Relaksacije

Ta etomidat je derivat karboksiliranega imidazola. Sestoji iz dveh izomerov, vendar je le 11 (+) - izomer aktivna snov. Kot midazolam, ki vsebuje imidazolni obroč, so preparati izpostavljeni intramolekularni preureditvi pri fiziološkem pH, zaradi česar se prstan zapre in molekula pridobi topnost maščob. Zaradi netopnosti v vodi in nestabilnosti nevtralne raztopine se zdravilo večinoma sprošča kot 2-odstotna raztopina, ki vsebuje 35-odstotni volumen propilenglikola. Za razliko od tiopentalnega natrija je etomidat kemično kompatibilen z mišičnimi relaksanti, lidokainom, vazoaktivnimi zdravili.

Etomidat: prostor v terapiji

V klinični praksi, uvedenem leta 1972, je zaradi ugodnih farmakodinamičnih in farmakokinetičnih lastnosti etomidat hitro postal priljubljen med anesteziologi. Kasneje so pogosti neželeni učinki povzročili omejitev njegove uporabe. Vendar pa je v zadnjih letih prišlo do pregleda razmerja med koristmi in neželenimi učinki in to se ponovno uporablja v kliniki, ker:

• etomidat povzroči hiter začetek spanja in minimalno vpliva na hemodinamiko
• verjetnost in resnost neželenih učinkov sta bila pretiravana;
• racionalna kombinacija z drugimi zdravili nevtralizira njegove neželene učinke;
• pojav novega topila (maščobne emulzije), ki omogoča zmanjšanje pogostnosti neželenih učinkov.

Trenutno se uporablja predvsem za potrebo po hitri zaporedni indukciji in intubaciji pri bolnikih s kardiovaskularno patologijo, reaktivnimi respiratornimi boleznimi, intrakranialno hipertenzijo.

Prej je bil ta etimidat uporabljen tudi v fazi vzdrževanja anestezije. Zdaj, zaradi neželenih učinkov za ta namen, se uporablja le za kratkotrajne posege in diagnostične postopke, kjer je hitrost prebujenja še posebej pomembna. Hitrost izterjave psihomotoričnih funkcij se približuje methoheksitu. Trajanje spanja po eni sami indukciji je linearno odvisno od odmerka - vsaka 0,1 mg / kg injiciranih zdravil zagotavlja približno 100 sekund spanja. Čeprav ni nobenega prepričljivega dokaza, ki podpira antieksemične lastnosti etomidata, se ga pogosto uporablja pri nevrokirurških vaskularnih posegih. Hkrati se upošteva tudi njegova sposobnost zmanjšanja zvišanega intrakranialnega tlaka. Pri bolnikih s travmo, povezano z uporabo alkohola in / ali drog, etomidat ne povzroča depresije hemodinamike in ne otežuje post-operativne ocene duševnega stanja. Če se uporablja med elektrokonvulzivno terapijo, se lahko epileptični napadi podaljšajo kot po dajanju drugih hipnotikov.

Sedacija z neprekinjeno infuzijo etomidata je zdaj omejena na časovni okvir. Kratkotrajna sedacija je prednostna pri srčnih bolnikih s hemodinamsko nestabilnostjo.

Ta etimidat ni zaželen za vzdrževanje anestezije in podaljšano sedacijo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Vpliv na osrednji živčni sistem

Etomidat ima hipnotični učinek, ki je šestkrat močnejši od methoheksitola in 25-krat večji od koncentracije tiopentalnega natrija. Analgetična aktivnost ne. Po intravenski injekciji indukcijskega odmerka LS hitro spi (za en cikel podlakti - možgani).

Vplivi na cerebralni pretok krvi

Etomidat ima vazokonstrikcijski učinek na posodo možganov in zmanjša MK (za približno 30%) in PMOA (za 45%). Na začetku se je zvišan intrakranialni tlak znatno zmanjšal (na 50% po dajanju velikih odmerkov), se približal normalni in ostane tako po intubaciji. BP se ne spremeni, zato se CPU ne spremeni ali poveča. Ohranjena je reakcija krvnih žil na raven ogljikovega dioksida. Indukcijski odmerek etomidata zmanjša intraokularni tlak (za 30-60%) za obdobje hipnotičnega delovanja zdravil.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Vpliv na kardiovaskularni sistem

Najmanjši učinek etomidata na krvni obtok je njegova glavna prednost pred drugimi indukcijskimi zdravili. Glavni parametri hemodinamike pri uporabi običajnih indukcijskih odmerkov (0,2-0,4 mg / kg) ostanejo nespremenjeni z neskardnimi kirurškimi posegi v bolnikih s srcem. Z uvedbo velikih odmerkov in pri bolnikih z ishemično boleznijo srca so hemodinamske spremembe minimalne. Krvni tlak se lahko zmanjša za 15% zaradi zmanjšanja OPSS. Učinki na funkcijo kontraktilnosti in prevodnosti so zanemarljivi. Pri bolnikih z mitralnim ali aortnim lezijam ventilov se krvni tlak zmanjša za približno 20% in se lahko pojavi tahikardija. Pri geriatričnih bolnikih indukcija z etomidatom in njegova vzdrževalna infuzija povzročata 50-odstotno zmanjšanje pretokov krvi in porabo kisika v miokardiju.

Stabilnost hemodinamike delno določa šibka stimulacija etimidata simpatičnega živčnega sistema in baroreceptorjev. Zaradi pomanjkanja analgetičnih lastnosti v LS, simpatični odziv na laringoskopijo in intubacijo sapnika med indukcijo z etomidatom ni preprečen.

Vpliv na dihala

Učinek etomidata na dihanje je veliko šibkejši kot pri barbituratih. Obstaja kratka (3-5 min) hiperventilacija zaradi tahipneje. Včasih opazimo kratko obdobje apneje, zlasti pri hitrem dajanju zdravil. To nekoliko poveča PaCO2, PaO2 pa se ne spremeni. Verjetnost apneje se znatno poveča po premedikaciji in s ko-indukcijo.

Vplivi na prebavni trakt in ledvice

Ta etimidat ne vpliva na delovanje jeter in ledvic tudi po večkratnem dajanju.

[17], [18], [19], [20]

Učinek na odziv na endokrine bolezni

Podatki, ki so se pojavili v osemdesetih letih o sposobnosti etomidata za zaviranje sinteze steroidov, so bili glavni razlog za skepticizem glede uporabe tega zdravila. Vendar so novejše primerjalne študije privedle do sklepa, da:

• po indukciji z etomidatom je adrenokortikalna supresija relativno kratkotrajni pojav;
• Ni dokazov o neželenem kliničnem izidu, ki je povezan z indukcijo etomidata;
• etomidat je varen za uporabo pri velikih travmatičnih operacijah glede na nastanek infekcijskih zapletov, miokardnega infarkta, hemodinamičnih motenj.

[21], [22]

Učinek na živčno-mišični prenos

Obstajajo dokazi o učinku etomidata na nevromuskularni blok, ki ga povzročajo nedepolarizirajoči mišični relaksanti.

Zlasti se učinek pankuronija zmanjša in povečuje rocuronium.

[23], [24], [25], [26], [27]

Farmakokinetika

Etomidat se daje samo v / in, po katerem se hitro porazdeli v telesu, 75% pa v plazemske proteine. Mastnost topnosti zdravil je zmerna, pri fiziološki pH vrednost krvi zdravila ima nizko stopnjo ionizacije. Volumen porazdelitve v ravnovesnem stanju je velik in se giblje od 2,5 do 4,5 l / kg. Kinetiko etomidata bolje opisuje tridesetni model. Začetna razporeditev faza T1 / 2 je enaka približno 2,7 minutah, prerazporeditev faznih - 29 minut in v fazi izločanja. - 2,9-3,5 h Presnova etomidate pojavlja v jetrih, predvsem esterazo hidrolizo v ustrezno karboksilno kislino ( glavni neaktivni metabolit), pa tudi z N-dealkilacijo. Hipotermija in zmanjšan jetrni pretok lahko močno upočasni presnavljanje etomidata.

Zaradi intenzivnega metabolizma je očistek jeter precej visok (18-25 ml / min / kg). Celoten očistek etomidata je približno 5-krat večji od koncentracije natrijevega tiopentona. Oko 2-3% zdravil se izloča v ledvicah, ostali se presnavljajo v urinu (85%) in žolču (10-13%).

Hipoproteinemija lahko povzroči povečanje prostega deleža etomidata v krvi in izboljša farmakološki učinek. Pri cirozi jeter Vdss podvoji, vendar se očistek ne spremeni, zato se T1 / 2beta poveča približno dvakrat. S starostjo se volumen porazdelitve in očistka etomidata zmanjša. Glavni mehanizem za hitro prenehanje hipnotičnega učinka etomidata je njegova prerazporeditev v druga, manj perfuzijska tkiva. Zato jetrna disfunkcija nima pomembnega vpliva na trajanje učinka. Kumulacija drog je zanemarljiva. Intenzivni metabolizem v kombinaciji z že naštetimi značilnostmi etomidata vam omogoča injiciranje zdravila z večkratnimi odmerki ali podaljšano infuzijo.

Elektroencefalografska slika

EEG v anesteziji z etomidatom spominja na učinek barbituratov. Začetno povečanje amplitude alfa valov nadomesti z gama valovanjem. Nadaljnje poglabljanje anestezije spremlja periodični pojav izbruhov supresivov. Za razliko od tiopentalnega natrija B-valovi niso zabeleženi. Ta etomidat povzroči od odmerka odvisno povečanje latence in zmanjšanje amplitude zgodnjih odzivov kortike na slušne impulze. Amplituda in zakasnitev SSEP se povečujeta, kar povečuje zanesljivost njihovega spremljanja. Pozni odziv možganskega stebla se ne spremeni. Amplituda MWP se v manjši meri zmanjša kot pri uporabi propofola.

Ta etomidat povzroči povečanje konvulzivne aktivnosti v epileptičnem oziru in lahko povzroči epileptične napade. Uporablja se za topografsko prefinjenost lokacij, ki so predmet operativne odstranitve. Visoka frekvenca mioklonskih gibov pri uporabi etomidata ni povezana z epileptiformno podobno aktivnostjo. Predpostavlja se, da je lahko razlog neravnovesje vzbujanja in inhibicijo v thalamocortical interakciji odprava zatirati vpliv globokih subkortikalno struktur ekstrapiramidne gibalne aktivnosti.

Ta etomidat tudi zmanjša sproščanje glutamata in dopamina v ishemični coni. Aktivacija NMDA receptorjev je vpletena v ishemično poškodbo možganov.

[28], [29]

Interakcija

Pomanjkanje analgetičnega učinka v etomidati določa potrebo po njegovi skupni uporabi z drugimi zdravili, predvsem z opioidi. Opioidi nevtralizirajo nekatere neželene učinke etomidata (bolečine po dajanju, mioklonija), vendar derivati fentanila upočasnijo izločanje etomidata. OBD-ji prav tako prispevajo k zmanjšanju verjetnosti mioklonusa in, za razliko od opioidov, ne povečujejo tveganja za zdravilo POND. V kombinaciji z etomidatom je mogoče intenzivirati učinke antihipertenzivnih zdravil.

Kombinirana uporaba etomidata s ketaminom s titracijo odmerkov zmanjša nihanje krvnega tlaka, srčnega utripa in koronarnega perfuzijskega tlaka pri bolnikih z ishemično boleznijo srca. Delitev z drugimi intravenskimi ali inhalacijskimi anestetiki, opioidi, antipsihotiki, pomirjevalci spreminjajo časovne značilnosti okrevanja navzgor. Glede na vnos alkohola se delovanje etomidata okrepi.

Posebne reakcije

Bolečina pri uporabi

Bolečina prizadene 40-80% bolnikov z uporabo etomidata, raztopljenega v propilenglikolu (primerljivo z diazepamom). Po 48-72 urah se lahko razvije površinski tromboflebitis. Kot pri drugih pomirjevalo-hipnotičen drog (diazepam, propofol), je verjetnost bolečine zmanjšati z uporabo večje žile in predhodno dajanje manjših odmerkov lidokaina (20-40 mg) ali opioidi. Nenamerno intra-arterijsko dajanje etomidata ne spremljajo lokalne ali žilne lezije.

Znaki vzburjenja in mioklonusa

Uporaba etomidata spremlja pojav mišičnih gibov med indukcijo anestezije, katere pogostnost se zelo razlikuje (od 0 do 70%). Pojav mioklonija je učinkovito preprečen s premedikacijo, vključno z DB ali opioidi (vključno s tramadolom). Premedikacijo tudi zmanjša verjetnost psihomotorične agitacije in postoperativni delirij, etomidate ki je med uporabo pogosto pojavijo (do 80%), kot po aplikaciji kakršnega koli drugega vidika v / hipnotiki. Pogostost mioklonije, bolečina pri uporabi in tromboflebitis se zmanjšata s tehniko infundiranja uporabe etomidata. Kašelj in kokoš so pri približno 0-10% bolnikov opaženi.

Pri dajanju propofol mioklonusa se pojavlja manj pogosto kot pri dajanju etomidata ali metoheksita, vendar pogosteje kot pri tiopentalnem natriju. Na kratko so opazovani v času indukcije anestezije ali ob ohranjanju anestezije v ozadju samostojnega dihanja. Razburjenje je redko.

Zaviranje dihanja

Etomidat redko povzroča apnejo in rahlo zavira zračenje in izmenjavo plinov.

Apneja z uporabo natrijevega oksibata se pojavi, ko je stopnja kirurškega spanca (odmerek zdravila 250-300 mg / kg). Zaradi zapoznelega prebujanja po kratkotrajnih posegih postane potrebno vzdrževati prehodnost dihalnih poti in pomožno prezračevanje.

Hemodinamične spremembe

Etomidat nekoliko vpliva na parametre hemodinamike.

Alergijske reakcije

Pri uporabi etomidata se redko pojavljajo alergijske reakcije in so omejene na kožne izpuščaje. Zdravilo ne povzroča sproščanja histamina v zdravih ali pri bolnikih z reaktivnimi respiratornimi boleznimi. Pogostnost pojavljanja kašlja in hiccoughov je primerljiva s pogostnostjo indukcije z metoheksitalom.

[30], [31]

Sindrom pooperativne navzee in bruhanja

Tradicionalno se je etomidat štel za zdravilo, ki pogosto povzroča POND sindrom. Po prejšnjih študijah je bila incidenca tega sindroma 30-40%, kar je dvakrat večja kot po uporabi barbituratov. Delitev z opioidi je samo povečala verjetnost POT. Vendar pa so nedavne študije spraševale o visoki emetogenosti etomidata.

Reakcija prebujenja

Pri anesteziji z etomidatom se prebuja najhitreje, z jasno usmeritvijo, jasno obnovo zavesti in duševnimi funkcijami. V redkih primerih so možne vzhajanje, nevrološke in duševne motnje.

Drugi učinki

Neprekinjeno infuzijo visokih odmerkih lahko povzroči etomidate hiperosmolarna stanje zaradi propilen glikola topilu (PM enaka 4640-4800 osmolarnost mOsm / L). Ta neželeni učinek se bistveno zmanjša v novem dozirna oblika etomidate (še ni registriran v ruski), ki na podlagi srednjeverižni trigliceridi, pri čemer PM zmanjšal osmolalnost do 390 mOsm / l.

Opozorila

Upoštevati je treba naslednje dejavnike:

• starost. S starostjo se lahko trajanje delovanja etomidata nekoliko poveča. Pri otrocih in pri starejših bolnikih indukcijski odmerek etomidata ne sme preseči 0,2 mg / kg;
• trajanje intervencije. Pri dolgotrajni uporabi etomidatskega zatiranja steroidogeneze v nadledvičnih žlezah so možne hipotenzije, neravnovesje elektrolitov in oligurija;
• sočasne kardiovaskularne bolezni. Pri bolnikih s hipovolemijo in z uporabo velikih indukcijskih odmerkov etomidata (0,45 mg / kg) je zmanjšanje krvnega tlaka lahko pomembno in ga spremlja zmanjšanje CB. Za izvedbo kardioverzije je prednost etomidata z vidika hemodinamske stabilnosti, vendar lahko otežuje ovrednotenje elektrokardiograma (EKG) pri pojavu mioklonusa;
• sočasne bolezni dihalne naprave nimajo bistvenega vpliva na režim odmerjanja etomidata;
• sočasna jetrna bolezen. Pri cirozi se volumen porazdelitve etomidata poveča, očistek pa se ne spremeni, zato se lahko T1 / 2 znatno poveča;
• bolezni, ki jih spremlja hipoalbuminemija, so vzrok povečanih učinkov etomidata. GHB lahko posredno poveča diurezo;
• podatki o varnosti etomidata za plod niso na voljo. Posamezne reference kažejo na njegove kontraindikacije za uporabo med nosečnostjo in dojenjem. Za analgezijo pri porodu je njegova uporaba nepraktična zaradi pomanjkanja analgetičnih učinkov;
• intrakranialna patologija. Paziti je treba na uporabo etomidata pri bolnikih s konvulzivnim sindromom v preteklosti;
• anestezija na ambulantni osnovi. Kljub odličnim farmakokinetičnim značilnostim je razširjena uporaba etomidata v poliklinikah omejena z visoko frekvenco reakcij ekscitacije. Skupna uporaba opioidov in DB podaljša čas okrevanja. To lajša ugodnosti etomidata, ko ga enkrat uporabljamo v bolnišnicah;

[32], [33]