Retinoblastom

Tumorji mrežnice predstavljajo 1/3 vseh intraokularnih neoplazem.

Benigni tumorji (hemangiom, astrocitni hamartom) so izjemno redki. Glavno skupino predstavlja edini maligni tumor mrežnice pri otrocih - retinoblastom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki retinoblastoma

Študija retinoblastoma ima več kot štiri stoletja dolgo zgodovino (prvi opis retinoblastoma je leta 1597 podal Petraus Pawius iz Amsterdama). Dolga leta je veljal za redek tumor - največ 1 primer na 30.000 živorojenih. V zadnjih letih se je incidenca retinoblastoma povečala za več kot 3-krat. Po podatkih Evropskega združenja oftalmologov je njegova pogostost v populaciji 1 na 10.000–13.000 živorojenih.

Ločimo dve obliki bolezni: dedno in sporadično. Pri 10 % bolnikov retinoblastom spremlja kromosomska patologija (delecije kromosomske regije 13ql4.1), pri preostalih pa strukturne in funkcionalne motnje v genu RB1, ki je bil v zadnjih letih izoliran in kloniran z uporabo molekularnih markerjev. Beljakovinski produkt tega gena deluje v normalnih tkivih in drugih tumorjih, spremenjen pa je le pri retinoblastomu. Tako je nagnjenost k razvoju retinoblastoma trenutno povezana s prisotnostjo terminalne mutacije v enem od alelov gena RB1, ki se deduje avtosomno dominantno in jo najdemo pri 60–75 % bolnikov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi retinoblastoma

Tumor se razvije pri majhnih otrocih (do 1 leta). Pri 2/3 bolnikov z dedno obliko retinoblastoma je dvostranski. Poleg tega je pri družinskih oblikah retinoblastoma gen RB1 poškodovan v vseh somatskih celicah, zato imajo taki bolniki visoko (približno 40 %) tveganje za razvoj tumorjev na drugih lokacijah. Trenutno preučevanje točkovnih mutacij v genu za retinoblastom s kromosomsko analizo omogoča ne le potrditev ali izključitev dedne oblike tega tumorja v družinah z obremenjeno dednostjo za retinoblastom, temveč tudi razlago razvoja te oblike pri otrocih z zdravimi starši. Odkrivanje retinoblastoma pri otroku, mlajšem od 10 mesecev, kaže na njegovo prirojeno naravo, retinoblastom, katerega simptomi se pojavijo po 30 mesecih, pa lahko štejemo za sporadičnega. Sporadična oblika predstavlja približno 60 % vseh retinoblastomov, je vedno enostranska in se pojavi 12–30 mesecev po rojstvu kot posledica de novo mutacij v obeh alelih gena RB1, ki se nahajata v celicah mrežnice.

Retinoblastom se razvije v katerem koli delu optično aktivnega dela mrežnice, na začetku rasti pa je videti kot kršitev jasnosti refleksa v fundusu. Kasneje se pojavi sivkasto, motno, ravno žarišče z nejasnimi konturami. Klinična slika se nato spreminja glede na značilnosti rasti retinoblastoma. Razlikujemo endofitsko, eksofitsko in mešano naravo rasti tumorja.

Endofitni retinoblastom se pojavi v notranjih plasteh mrežnice in je značilen po rasti v steklovino. Površina tumorja je neravna. Debelina vozlišča se postopoma povečuje, barva ostane belkasto rumena, žile mrežnice in lastne žile tumorja niso vidne. V steklovini nad tumorjem se pojavijo konglomerati tumorskih celic v obliki stearinskih kapljic, stearinskih sledi. Hitra rast tumorja, ki jo spremlja motena presnovna aktivnost v njem, vodi do pojava nekrotičnih con s sirastim razpadom, ki nato kalcificira z nastankom kalcifikacij. Ko je tumor lokaliziran v predekvatorialnem območju, njegove celice, ki se naselijo v zadnji in sprednji očesni komori, ustvarijo sliko psevdohipopiona, katerega barva je za razliko od barve pravega hipopiona belkasto siva. Zgodaj se pojavi everzija pigmentnega roba zenice. Na površini šarenice - tumorski vozlički, masivne sinehije, novonastale žile. Sprednja komora se zmanjša, njena vlaga postane motna. Z naraščanjem velikosti tumor zapolni celotno očesno votlino, uniči in raste v trabekularni aparat, kar povzroči zvišan intraokularni tlak. Pri majhnih otrocih se razvije buftalmus, sklerolimbalna cona se stanjša, kar olajša širjenje tumorja izven očesa. Ko tumor raste v beločnico za ekvatorjem, se pojavi slika celulitisa, katerega incidenca se giblje od 0,2 do 4,6 %.

Eksofitni retinoblastom nastane v zunanjih plasteh mrežnice in se širi pod mrežnico, kar vodi do njenega masivnega odstopa, katerega kupola je vidna za prozorno lečo. Med oftalmoskopijo se tumor odkrije kot eno ali več omejenih bezgavk z gladko površino. Tumorju se približujejo drenažne razširjene in vijugaste retinalne žile. Na površini tumorja so vidne nežne vijugaste, kaotično razporejene novo nastale žile.

Za retinoblastom je značilna multifokalna rast. Tumorski vozlički so lokalizirani na različnih področjih fundusa, imajo okroglo ali ovalno obliko, njihova debelina pa se razlikuje. Včasih se krvavitve na površini tumorja združijo in popolnoma prekrijejo tumor. V takih primerih je lahko pri periferni lokaciji retinoblastoma prvi simptom "spontano" nastali hemoftalmus.

Za mešani retinoblastom je značilna kombinacija oftalmoloških simptomov, skupnih obema opisanima oblikama. Znane znake retinoblastoma – zeničen »sijaj« in strabizem, heterokromija ali rubeoza šarenice, mikroftalmus, buftalmus, hifema, hemoftalmus – je treba obravnavati kot posredne, kar lahko opazimo tudi pri drugih boleznih. Pri 9,4 % bolnikov se retinoblastom pojavi brez posrednih znakov in se običajno odkrije med preventivnimi pregledi.

Za retinoblastom pri starejših otrocih je značilna zmanjšana ostrina vida. V klinični sliki prevladujejo znaki počasnega uveitisa, sekundarnega bolečega glavkoma, odstopa mrežnice, redko pa se razvije retinalna angiomatoza. Pojav retinoblastoma v tej starosti, ko je verjetnost njegovega razvoja majhna, otežuje diagnozo.

Trilateralni retinoblastom velja za bilateralni tumor, kombiniran z ektopičnim (vendar ne metastatskim!) intrakranialnim tumorjem primitivnega nevroektodermalnega izvora (pinealoblastom). Tretji tumor je običajno lokaliziran v pinealni žlezi, lahko pa zaseda tudi strukture srednjih možganov. Klinično se tumor manifestira 2-3 leta po odkritju bilateralnega retinoblastoma z znaki intrakranialne neoplazme. Trilateralni retinoblastom se pri otrocih odkrije v prvih 4 letih življenja. Pri majhnih otrocih lahko znake intrakranialne poškodbe opazimo še preden se pojavijo vidni znaki poškodbe oči.

Retinocitom velja za redko varianto retinoblastoma z bolj benignim potekom zaradi nepopolne mutacije gena retinoblastoma. Prognoza za retinocitom je ugodnejša zaradi prisotnosti jasnih znakov diferenciacije v obliki nastanka pravih rozet in nagnjenosti k spontani regresiji.

Diagnoza retinoblastoma

Za diagnozo retinoblastoma se uporablja oftalmoskopija, ki jo je treba izvajati z maksimalno razširitvijo zenic, pri majhnih otrocih pa med spanjem, povzročenim z zdravili. Pri pregledu fundusa na skrajni periferiji je treba uporabiti sklerokompresijo, ki omogoča podrobnejši pregled teh področij, ki jih je vizualno težko nadzorovati. Oftalmoskopijo je treba izvajati vzdolž vseh meridianov (!). V težkih primerih, s preekvatorialno lokacijo tumorja ali prisotnostjo psevdohipopiona, je indicirana tankoigelna aspiracijska biopsija. Ultrazvočno skeniranje omogoča določitev velikosti retinoblastoma in potrditev ali izključitev prisotnosti kalcifikacij.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zdravljenje retinoblastoma

Zdravljenje retinoblastoma je kompleksno, namenjeno ohranjanju življenja bolnega otroka in njegovega očesa, vedno individualno, načrtovano je glede na stopnjo procesa, splošno stanje otroka, tveganje za nastanek sekundarnih malignih tumorjev in končno zahtevo staršev po ohranitvi vida. Pri majhnih tumorjih uporaba metod lokalnega uničenja omogoča ohranitev očesa v 83 % primerov, v kombinaciji s polikemoterapijo pa doseganje 5-letne stopnje preživetja skoraj 90 %. Pri velikih tumorjih polikemoterapija v kombinaciji z enukleacijo zagotavlja 4-letno stopnjo preživetja več kot 90 %. Retinoblastom se širi vzdolž vidnega živca skozi intertekalni prostor, hematogeno se širi v kosti, možgane in limfogeno v regionalne bezgavke.

Prognoza za življenje pri retinoblastomu je odvisna od številnih dejavnikov (lokacija tumorja anteriorno od zobate črte, prisotnost več tumorskih bezgavk s skupnim premerom več kot 15 mm, volumen tumorja, ki doseže polovico volumna očesne votline ali več, širjenje tumorja v steklovino ali očnico, rast tumorja v žilnico, vidni živec). Tveganje za metastaze se poveča na 78 %, ko se tumor razširi v očnico. Seveda je dejavnik tveganja tudi dedna obremenitev. Standardizirane stopnje umrljivosti zaradi retinoblastoma v njegovih dednih oblikah so se v zadnjih letih povečale z 2,9 na 9, medtem ko je bilo pri sporadičnih primerih retinoblastoma opaženo njihovo zmanjšanje z 1,9 na 1,0.

Za odkrivanje zgodnjih ponovitev tumorja po enukleaciji zrkla ali pojavu tumorja v sosednjem očesu je obvezen kontrolni pregled otroka. V primeru enostranskega retinoblastoma ga je treba izvajati vsake 3 mesece 2 leti, v primeru dvostranskega retinoblastoma pa 3 leta. Pri otrocih, starejših od 12 mesecev po koncu zdravljenja, je priporočljivo enkrat letno opraviti CT glave, kar bo omogočilo spremljanje stanja mehkih tkiv orbite in izključilo metastaze tumorja v možgane. Ozdravljeni otroci morajo biti pod ambulantnim nadzorom vse življenje.