Sifilitični keratitis

Parenhimatozni keratitis pri prirojenem sifilisu velja za pozno manifestacijo splošne bolezni. Sifilitični keratitis se običajno razvije med 6. in 20. letom starosti, vendar so znani primeri tipičnega parenhimatoznega keratitisa v zgodnjem otroštvu in odrasli dobi. Dolgo časa je bil globok stromalni keratitis obravnavan kot manifestacija tuberkuloze in šele s prihodom seroloških diagnostičnih metod je bilo ugotovljeno, da je vzrok bolezni prirojeni sifilis. Skoraj vsi bolniki s parenhimatoznim keratitisom (80–100 %) imajo pozitivno Wassermanovo reakcijo. Trenutno se celotna triada simptomov prirojenega sifilisa (parenhimatozni keratitis, spremembe sprednjih zob in gluhost) redko odkrije, vendar se poleg očesne bolezni vedno odkrijejo tudi nekatere druge manifestacije osnovne bolezni: spremembe v kosteh lobanje, nosu, ohlapnost in gubanje kože obraza, gumatozni osteomielitis, vnetje kolenskih sklepov.

Patogeneza sifilitičnega keratitisa

Kar zadeva patogenezo te bolezni, je tudi ta precej zapletena. Znano je, da je glavna povezava v patogenezi sifilitičnega vnetja vaskulitis, v roženici pa ni žil. Trenutno je natančno ugotovljeno, da parenhimatozni keratitis pri plodu in novorojenčku povzročajo spirohete, ki so prodrle v roženico v obdobju intrauterinega razvoja, ko so bile v njej žile. Druga patogeneza pri poznem prirojenem stromalnem keratitisu, ki se razvije v odsotnosti žil, je anafilaktična reakcija roženice.

Ob koncu intrauterinega razvojnega obdobja, ko se žile skrčijo, tkivo roženice postane senzibilizirano na produkte razpada spirohet. Posledično v prvih dveh desetletjih življenja, ko se aktivira prirojeni sifilis, ko se koncentracija produktov razpada spirohet v krvi poveča, vsak izzivalni dejavnik (travma, prehlad) povzroči razvoj anafilaktične reakcije v roženici. Obstajajo tudi drugi dokazi, ki kažejo, da sifilitični keratitis povzroča posebna oblika filtrirnih spirohet.

Simptomi sifilitičnega keratitisa

Vnetni proces se začne s pojavom komaj opaznih točkastih žarišč v perifernem delu roženice, pogosteje v zgornjem sektorju. Subjektivni simptomi in perikornealna žilna injekcija so šibko izraženi. Število infiltratov se postopoma povečuje, lahko zasedejo celotno roženico. Med zunanjim pregledom je roženica videti difuzno motna, kot matirano steklo. Biomikroskopija pokaže, da so infiltrati globoki, imajo neenakomerno obliko (pike, lise, proge); nahajajo se v različnih plasteh in se prekrivajo, zaradi česar se ustvari vtis difuzne motnosti. Površinske plasti praviloma niso poškodovane, epitelijske napake se ne tvorijo. Optični prerez roženice se lahko odebeli skoraj 2-krat.

Vnetni proces poteka v treh fazah. Začetno obdobje infiltracije traja 3-4 tedne. Sledi mu faza neovaskularizacije in širjenja patološkega procesa po roženici. Globoke žile se približajo prvim infiltratom, kar olajša resorpcijo motnosti, poleg njih pa se pojavijo nova žarišča vnetja, ki se jim po 3-4 tednih približajo tudi ščetke globokih žil. Tako se proces počasi širi od periferije proti središču. V bližini limbusa se motnosti resorbirajo, vendar se število žil, ki gredo do novih žarišč v središču, poveča. Do konca tega obdobja celotno roženico prežema gosta mreža globokih žil. V tem primeru se lahko pojavi tudi površinska neovaskularizacija.

V drugi fazi bolezni se običajno pojavijo simptomi iridociklitisa, poveča se perikornealna injekcija žil, vzorec šarenice postane zamegljen, zenica se zoži in pojavijo se oborine, ki jih je težko videti za senco roženičnih infiltratov.

Napredovanje bolezni se nadaljuje 2-3 mesece, nato pa nastopi III. faza - obdobje regresije, ki traja 1-2 leti. V tem obdobju, začenši od periferije, roženica postane prozorna, se izprazni in nekatere žile izginejo, vendar se ostrina vida dolgo ne obnovi, saj se osrednji del očisti zadnji.

Po parenhimskem keratitisu v stromi roženice ostanejo sledi zapuščenih in ločenih polzapuščenih žil, žarišča atrofije v šarenici in žilnici vse življenje. Pri večini bolnikov se ostrina vida povrne na 0,4-1,0, lahko berejo in delajo.

Če se pri otroku odkrije parenhimatozni keratitis, je posvet z venereologom potreben ne le za otroka, temveč tudi za člane njegove družine.

Parenhimatozni keratitis pri pridobljenem sifilisu. Bolezen se razvije izjemno redko, je enostranska z blagimi simptomi. Vaskularizacija roženice in iritis sta običajno odsotna. Proces okrevanja lahko izzveni brez sledi. Diferencialna diagnostika se izvaja z difuznim tuberkuloznim keratitisom.

Gumatozni keratitis je žariščna oblika vnetja, ki jo redko opazimo pri pridobljenem sifilisu. Guma se vedno nahaja v globokih plasteh. Postopek je zapleten zaradi iridociklitisa. Ko se lezija razgradi, se lahko tvori razjeda roženice. To obliko keratitisa je treba razlikovati od globokega žariščnega tuberkuloznega keratitisa.

Zdravljenje sifilitičnega keratitisa

Zdravljenje izvajata skupaj venereolog in oftalmolog, saj je glavna bolezen in vzrok keratitisa sifilis. Specifično zdravljenje ne preprečuje razvoja parenhimskega keratitisa v drugem očesu, vendar znatno zmanjša pogostost recidivov. Bolnikom se predpisujejo penicilin, bicilin, novarsenol, miarsenol, bijokinol, osarsol, jodni pripravki po obstoječih shemah, desenzibilizirajoči in vitaminski pripravki.

Lokalno zdravljenje sifilitičnega keratitisa je namenjeno razreševanju roženičnih infiltratov, preprečevanju iridociklitisa in občasnih erozij roženice. Za preprečevanje razvoja iridociklitisa se midriatične instilacije predpisujejo enkrat na dan ali vsak drugi dan pod nadzorom razširitve zenice. Če se pojavi iritis, se število instilacij poveča na 4-6-krat na dan (1% raztopina atropin sulfata). Če so nastale adhezije in se zenica ne razširi, se uporabi elektroforeza z atropinom, kapljice in turunde z adrenalinom (1:1000). Dober terapevtski učinek dajejo kortikosteroidi (deksazon, deksametazon) v obliki subkonjunktivalnih injekcij in instilacij. Ker zdravljenje poteka dlje časa (1-2 leti), je treba zdravila znotraj ene skupine zdravil izmenično uporabljati in jih občasno ukinjati. Za več dni je treba prekiniti tudi uvedbo midriatikov. Če se zenica sama ne skrči, se uporabijo miotiki. Takoj ko se zenica zoži, se ponovno razširi. Ta postopek se imenuje gimnastika šarenice. Preprečuje, da bi se imobilizirana široka zenica prilepila na lečo.

V obdobju regresije sifilitičnega keratitisa so predpisane kapljice in mazila za izboljšanje trofizma in preprečevanje nastanka erozij roženice.