Silikoza

Silikozo povzroča vdihavanje nekristaliziranega silicijevega prahu in je značilna po nodularni pljučni fibrozi. Kronična silikoza sprva ne povzroča simptomov ali le blago dispnejo, vendar lahko z leti napreduje in zajame velike pljučne volumne ter povzroči dispnejo, hipoksemijo, pljučno hipertenzijo in odpoved dihanja.

Diagnoza temelji na anamnezi in rentgenskem slikanju prsnega koša. Za silikozo ni učinkovitega zdravljenja, razen podporne oskrbe in v hujših primerih presaditve pljuč.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaj povzroča silikozo?

Silikoza, najstarejša znana poklicna pljučna bolezen, nastane zaradi vdihavanja drobnih delcev silikona v obliki prozornega "prostega" kremena (navadnega kremena) ali, redkeje, zaradi vdihavanja silikatov - mineralov, ki vsebujejo silicijev dioksid, pomešan z drugimi elementi (npr. smukec). Najbolj ogroženi so tisti, ki delajo s kamnino ali peskom (rudarji, delavci v kamnolomih, rezkarji kamna) ali ki uporabljajo orodja, ki vsebujejo kremen, ali brusilna kolesa za pesek (rudarji peska; steklopihalci; delavci v livarnah, zlatarjih in keramičarjih; lončarji). Rudarji so ogroženi zaradi mešane bolezni, silikoze in pnevmokonioze delavcev v premogovništvu.

Kronična silikoza je najpogostejša oblika in se običajno razvije šele po več desetletjih izpostavljenosti. Pospešena silikoza (redka) in akutna silikoza se lahko pojavita po intenzivnejši izpostavljenosti v več letih ali mesecih. Kremen je tudi vzrok za pljučnega raka.

Dejavniki, ki vplivajo na verjetnost razvoja silikoze, vključujejo trajanje in intenzivnost izpostavljenosti, obliko silikona (izpostavljenost bistri obliki predstavlja večje tveganje kot vezana oblika), površinske značilnosti (izpostavljenost neprevlečenim oblikam predstavlja večje tveganje kot prevlečenim oblikam) in stopnjo vdihavanja po tem, ko se prah zmelje in postane vdihljiv (izpostavljenost takoj po mletju predstavlja večje tveganje kot zapoznela izpostavljenost). Trenutna mejna vrednost za prosti silicijev dioksid v industrijskih atmosferah je 100 µg/m3, vrednost, izračunana na podlagi povprečne osemurne izpostavljenosti in odstotka silicijevega dioksida v prahu.

Patofiziologija silikoze

Alveolarni makrofagi zaužijejo vdihane proste delce silicijevega dioksida in vstopijo v limfatično in intersticijsko tkivo. Makrofagi sprožijo sproščanje citokinov (faktor tumorske nekroze TNF-alfa, IL-1), rastnih faktorjev (faktor tumorske rasti FGF-beta) in oksidantov, kar spodbuja vnetje parenhima, sintezo kolagena in končno fibrozo.

Ko makrofagi odmrejo, sprostijo silicijev dioksid v intersticijsko tkivo okoli majhnih bronhiolov, kar povzroči patognomoničen silikotični vozel. Ti vozlički sprva vsebujejo makrofage, limfocite, mastocite, fibroblaste z neorganiziranimi kepami kolagena in razpršenimi bikonveksnimi delci, ki jih je najbolje videti s polarizirano svetlobno mikroskopijo. Ko dozorijo, se središča vozlička spremenijo v goste globule vlaknatega tkiva s klasičnim videzom čebule, obdane z zunanjo plastjo vnetnih celic.

Pri nizki intenzivnosti ali kratkotrajni izpostavljenosti ti vozlički ostanejo ločeni in ne povzročajo sprememb v delovanju pljuč (preprosta kronična silikoza). Pri višji intenzivnosti ali dolgotrajnejši izpostavljenosti (zapletena kronična silikoza) pa se ti vozlički združijo in povzročijo progresivno fibrozo ter zmanjšanje pljučnega volumna (VLC, VC) pri testih pljučne funkcije ali pa se združijo in včasih tvorijo velike združene mase (imenovane tudi progresivna masivna fibroza).

Pri akutni silikozi, ki jo povzroči intenzivna izpostavljenost silicijevemu prahu v kratkem času, so alveolarni prostori napolnjeni s PAS-pozitivnimi beljakovinskimi substrati, podobnimi tistim pri pljučni alveolarni proteinozi (silikoproteinozi). Mononuklearne celice infiltrirajo alveolarne septume. Za razlikovanje silikoproteinoze od idiopatskih sprememb je potrebna poklicna anamneza kratkotrajne izpostavljenosti.

Simptomi silikoze

Kronični bolniki s silikozo so pogosto asimptomatski, vendar mnogi sčasoma razvijejo dispnejo ob naporu, ki napreduje v dispnejo v mirovanju. Produktivni kašelj, kadar je prisoten, je lahko posledica silikoze, sočasnega kroničnega poklicnega bronhitisa ali kajenja. Dihalni zvoki postajajo šibkejši z napredovanjem bolezni, razvijejo pa se lahko tudi pljučna konsolidacija, pljučna hipertenzija in respiratorna odpoved z ali brez odpovedi desnega prekata v napredovalih primerih.

Bolniki s hitro napredujočo silikozo imajo enake simptome kot tisti s kronično silikozo, vendar v krajšem obdobju. Podobne patološke spremembe in radiografske značilnosti se pogosto razvijejo v mesecih ali letih.

Bolniki z akutno silikozo doživljajo hitro napredujočo dispnejo, izgubo teže, utrujenost in difuzno bilateralno piskanje. Dihalna odpoved se pogosto razvije v 2 letih.

Konglomerat silikoze (zapleten) je huda oblika kronične ali progresivne bolezni, za katero so značilne razširjene fibrotične mase, običajno lokalizirane v zgornjih delih pljuč. Povzroča hude kronične respiratorne simptome silikoze.

Vsi bolniki s silikozo imajo povečano tveganje za pljučno tuberkulozo ali negranulomatozno mikobakterijsko bolezen, verjetno zaradi zmanjšane funkcije makrofagov in povečanega tveganja za aktivacijo latentne okužbe. Drugi zapleti vključujejo spontani pnevmotoraks, bronholitiazo in traheobronhialno obstrukcijo. Emfizem se pogosto nahaja na območjih, ki mejijo neposredno na združene vozličke, in na območjih progresivne masivne fibroze. Izpostavljenost kremenu in silikoza sta dejavnika tveganja za pljučnega raka.

Diagnoza silikoze

Diagnoza silikoze temelji na radiografskih podatkih v kombinaciji z anamnezo. Biopsija ima potrditveno vlogo, kadar radiografski podatki niso jasni. Za razlikovanje silikoze od drugih bolezni se izvajajo dodatne preiskave.

Kronično silikozo prepoznamo po večkratnih, okroglih, od 1 do 3 mm velikih infiltratih ali vozličkih na rentgenskem slikanju prsnega koša ali CT-ju, običajno v zgornjih pljučnih poljih. CT je občutljivejši od navadne radiografije, zlasti pri uporabi spiralnega ali visokoločljivostnega CT-ja. Stopnja resnosti se ocenjuje z uporabo standardizirane lestvice, ki jo je razvila Mednarodna organizacija dela, pri kateri usposobljeni pregledovalci ocenjujejo rentgenske slike prsnega koša glede velikosti in oblike infiltrata, koncentracije (števila) infiltratov in plevralnih sprememb. Za CT ni bila razvita enakovredna lestvica. Kalcificirane hilarne in mediastinalne bezgavke so pogoste in imajo včasih videz jajčne lupine. Plevralno odebelitev je redka, razen če huda parenhimska bolezen ni v bližini plevre. Redko se kalcificirane plevralne usedline pojavijo pri bolnikih z majhno količino parenhimske bolezni. Bule se običajno tvorijo okoli konglomeratov. Če konglomerati postanejo veliki in povzročijo izgubo volumna, se lahko pojavi odstopanje sapnika. Prave votline lahko kažejo na tuberkulozni proces. Številne motnje lahko na rentgenskem slikanju posnemajo kronično silikozo, vključno s siderozo varilcev, hemosiderozo, sarkoidozo, kronično berilijevo boleznijo, preobčutljivostnim pnevmonitisom, pnevmokoniozo premogovnikov, miliarno tuberkulozo, glivičnimi pljučnimi lezijami in metastatskimi neoplazmami. Kalcifikacija hilarnih in mediastinalnih bezgavk v obliki jajčne lupine lahko pomaga razlikovati silikozo od drugih pljučnih bolezni, vendar ni patognomonična in običajno ni prisotna.

Hitro napredujoča silikoza je na rentgenskem slikanju videti kot kronična silikoza, vendar se razvija hitreje.

Akutno silikozo prepoznamo po hitrem napredovanju simptomov in difuznih alveolarnih infiltratih v bazalnih predelih pljuč na rentgenskih slikah prsnega koša zaradi polnjenja alveolov s tekočino. Na CT-ju se pojavijo območja gostote matiranega stekla, ki jih sestavljajo retikularna infiltracija ter območja fokalne konsolidacije in heterogenosti. Več okroglih motnosti, ki jih opazimo pri kronični in progresivni silikozi, niso značilne za akutno silikozo.

Konglomerat silikoze prepoznamo po konfluentnem potemnjenju s premerom več kot 10 mm na ozadju kronične silikoze.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Dodatne študije za silikozo

CT prsnega koša se lahko uporabi za razlikovanje med azbestozo in silikozo, čeprav se to običajno opravi na podlagi anamneze izpostavljenosti in rentgenskega slikanja prsnega koša. CT je bolj uporaben pri odkrivanju prehoda iz preproste silikoze v konglomerat silikoze.

Tuberkulinski kožni test, pregled in citologija sputuma, CT, PET in bronhoskopija lahko pomagajo razlikovati silikozo od diseminirane tuberkuloze ali malignoma.

Preiskave pljučne funkcije (PFT) in izmenjava plinov (difuzijska kapaciteta ogljikovega monoksida (DL), analiza plinov v arterijski krvi) niso diagnostične, vendar pomagajo spremljati napredovanje bolezni. Zgodnja kronična silikoza se lahko kaže z zmanjšanim pljučnim volumnom, ki je na spodnji meji normale, z normalnim funkcionalnim preostalim volumnom in kapaciteto. PFT v silikotičnih konglomeratih razkrije zmanjšan pljučni volumen, DL in obstrukcijo dihalnih poti. Analiza plinov v arterijski krvi pokaže hipoksemijo, običajno brez zadrževanja CO2 _. Študije izmenjave plinov pri naporu z uporabo pulzne oksimetrije ali, po možnosti, arterijskega katetra, so med najbolj občutljivimi kriteriji za poslabšanje pljučne funkcije.

Pri nekaterih bolnikih se občasno odkrijejo antinuklearna protitelesa in povečan revmatoidni faktor, ki nakazujejo, vendar niso diagnostični za osnovno bolezen vezivnega tkiva. Pri bolnikih s silikozo obstaja dodatno tveganje za napredovanje v sistemsko sklerozo (sklerodermo), nekateri bolniki s silikozo pa razvijejo revmatoidni artritis s pljučnimi revmatoidnimi vozlički velikosti 3–5 mm, ki jih odkrijejo z rentgenskim slikanjem prsnega koša ali CT.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zdravljenje silikoze

Popolno izpiranje pljuč je lahko učinkovito v nekaterih primerih akutne silikoze. Popolno izpiranje pljuč lahko zmanjša skupno mineralno obremenitev v pljučih bolnikov s kronično silikozo. V nekaterih primerih so poročali o kratkotrajnem izboljšanju simptomov silikoze po izpiranju, vendar kontrolirane študije niso bile izvedene. Nekateri raziskovalci podpirajo uporabo peroralnih glukokortikoidov pri akutni in hitro napredujoči silikozi. Presaditev pljuč je zadnja možnost zdravljenja.

Bolnike z obstrukcijo je mogoče empirično zdraviti z bronhodilatatorji in inhalacijskimi glukokortikoidi. Bolnike je treba spremljati in zdraviti zaradi hipoksemije, da se prepreči pljučna hipertenzija. Pljučna rehabilitacija lahko bolnikom pomaga prenašati vsakodnevne telesne dejavnosti. Delavce, ki razvijejo silikozo, je treba izolirati pred nadaljnjo izpostavljenostjo. Drugi preventivni ukrepi vključujejo opustitev kajenja ter cepljenje proti pnevmokoknim okužbam in gripi.

Kako preprečiti silikozo?

Najučinkovitejši preventivni ukrepi so tisti, ki se izvajajo na poklicni in ne na klinični ravni; vključujejo nadzor prahu, izolacijske postopke, prezračevanje in uporabo abrazivov, ki ne vsebujejo silicijevega dioksida. Dihalne maske, čeprav so uporabne, ne zagotavljajo ustrezne zaščite. Priporočljivo je spremljanje izpostavljenih delavcev z vprašalniki, spirometrijo in rentgenskim slikanjem prsnega koša. Pogostost spremljanja je do neke mere odvisna od pričakovane intenzivnosti izpostavljenosti. Zdravniki morajo biti pozorni na visoko tveganje za tuberkulozo in netuberkulozne mikobakterijske okužbe pri bolnikih, izpostavljenih kremenu, zlasti pri rudarjih. Osebe, izpostavljene kremenu, vendar brez silikoze, imajo 3-krat večje tveganje za razvoj tuberkuloze v primerjavi s splošno populacijo. Rudarji s silikozo imajo več kot 20-krat večje tveganje za tuberkulozo in netuberkulozne mikobakterijske okužbe v primerjavi s splošno populacijo in imajo večjo verjetnost za pljučne in zunajpljučne manifestacije. Bolniki, izpostavljeni kremenu in s pozitivnim tuberkulinskim kožnim testom ter negativnimi kulturami sputuma za tuberkulozo, morajo prejemati standardno kemoprofilakso z izoniazidom. Priporočila za zdravljenje so enaka kot za druge bolnike s tuberkulozo. Silikoza se pri bolnikih s silikotuberkulozo ponavlja pogosteje in včasih zahteva daljše zdravljenje, kot je običajno priporočeno.