Simptomi slepiča: na kaj je treba biti pozoren?

Prvi znaki apendicitisa vključujejo periumbilikalno koliko. Lokalizirana bolečina sovpada z draženjem parietalnega peritoneuma. Bolečina se stopnjuje v 24 urah, spremljajo pa jo slabost, bruhanje in izguba apetita. [ 1 ] V 3,5 % primerov apendicitisa globoka palpacija leve iliakalne jame povzroči bolečino v desni iliakalni jami, kar imenujemo Rovsingov znak. [ 2 ] Če ima bolnik pozitiven Rovsingov znak, se za potrditev diagnoze uporabi požiranje barija. Sprva se je izkazalo, da je metoda požiranja barija 95-odstotno natančna. [ 3 ]

Simptomi, ki omogočajo diagnozo

Bolečine v trebuhu so glavna pritožba bolnikov z akutnim apendicitisom. Diagnostično zaporedje količnih bolečin v osrednjem delu trebuha, ki jim sledi bruhanje in selitev bolečine v desno iliakalno jamo, je prvi opisal Murphy, vendar je lahko prisotno le pri 50 % bolnikov. Običajno bolnik opisuje periumbilikalno koliko, ki se v prvih 24 urah stopnjuje, postane konstantna in ostra ter se seli v desno iliakalno jamo. Začetna bolečina je refleksna bolečina, ki je posledica visceralne inervacije srednjega črevesa, lokalizirana bolečina pa je posledica prizadetosti parietalnega peritoneuma po napredovanju vnetnega procesa. Izguba apetita je pogosto prevladujoča značilnost, zaprtje in slabost pa sta pogosti. Obilno bruhanje lahko kaže na razvoj generaliziranega peritonitisa po perforaciji, vendar je redko glavna značilnost preprostega apendicitisa. Metaanaliza simptomov in znakov, povezanih s pojavom akutnega apendicitisa, ni odkrila nobene diagnostične značilnosti, vendar je pokazala, da je selitev bolečine povezana z diagnozo akutnega apendicitisa.[ 4 ]

Na to klasično predstavitev lahko vplivata starost bolnika in anatomska lega slepiča. Bolniki v skrajni starosti lahko predstavljajo diagnostične težave zaradi nespecifične predstavitve, pogosto s subtilnimi kliničnimi značilnostmi. Dojenčki in majhni otroci so pogosto videti zadržani, starejši odrasli pa so lahko videti zmedeni. Pri teh bolnikih je potreben visok sum na akutni apendicitis.

Anatomski vidiki manifestacije akutnega apendicitisa

Slepič je cevasta struktura, ki se pritrdi na dno cekuma na mestu, kjer vanj vstopi bakterija taeniae coli. Pri odraslih je dolg približno 8–10 cm in predstavlja nerazvit distalni konec velikega cekuma, ki ga vidimo pri drugih živalih. Pri ljudeh velja za rudimentalni organ, akutno vnetje te strukture pa imenujemo akutni apendicitis.

• Retrocekalni/retrokolični (75 %) – pogosto se kaže z bolečino v desni ledveni strani in občutljivostjo pri pregledu. Mišična rigidnost in občutljivost pri globoki palpaciji pogosto nista prisotni zaradi zaščite s prekrivajočim cekumom. V tem položaju je lahko psoas mišica razdražena, kar povzroči upogibanje kolka in povečano bolečino pri iztegovanju kolka (znak nategnjenja psoas mišice).
• Subcekum in medenična regija (20 %) – prevladujeta lahko suprapubična bolečina in pogosto uriniranje. Driska je lahko posledica draženja rektuma. Občutljivost trebuha je lahko odsotna, lahko pa je prisotna občutljivost rektuma ali vagine na desni strani. Pri analizi urina so lahko prisotni mikroskopska hematurija in levkociti.
• Pred- in postilealni (5 %) – znaki in simptomi so lahko odsotni. Bruhanje je lahko hujše, driska pa je lahko posledica draženja distalnega ileuma.

Študija daje dokaj jasno sliko v obliki specifičnih simptomov. Opisanih jih je več kot dvesto, vendar vsi nimajo absolutne diagnostične zanesljivosti, vendar sočasna kombinacija treh ali štirih od njih že jasno kaže na razvoj apendicitisa.

Anketa

Bolnik se pogosto pojavi z rdečico, suhim jezikom in s tem povezanim neprijetnim zadahom iz ust. Vročina (do 38 °C) s tahikardijo ni redka. Pregled trebuha razkrije lokalizirano občutljivost in mišično okorelost po lokalizaciji bolečine v desni iliakalni jami. Prisotna je povratna občutljivost, vendar je ne smemo izzvati, da ne bi vznemirili bolnika. Bolniki pogosto ugotovijo, da gibanje poveča bolečino, in če jih prosimo, naj kašljajo, je bolečina pogosto lokalizirana v desni iliakalni jami. Mesto največje občutljivosti se pogosto nahaja nad McBurneyjevo točko, ki je dve tretjini poti vzdolž črte, ki poteka od popka do sprednje superiorne iliakalne hrbtenice. Rektalni in vaginalni pregledi so lahko normalni, čeprav je lahko na desni strani občutljivost, zlasti v medeničnem odrastku. Občutljivost pri rektalnem pregledu lahko nakazuje na apendicitis, vendar ni diagnostična zanj. Perkusijska občutljivost, zaščitna in povratna občutljivost so najbolj zanesljive klinične ugotovitve, ki kažejo na diagnozo akutnega apendicitisa.

Vodilni in absolutno patognomonični med njimi sta napetost sprednje trebušne stene (obrambni simptom) in pozitiven Shchetkin-Blumbergov simptom v desnem iliakalnem predelu. Od drugih simptomov apendicitisa so najbolj prepoznavni naslednji:

• Bartomier-Michelsonov simptom. Pacienta položimo na levo stran. Pri palpaciji desne iliakalne regije se pojavi bolečina, ki se v primerjavi z začetno lokalizacijo premakne bolj medialno.
• Voskresenski simptom. Bolnik leži na hrbtu. Z levo roko dvigne srajco, z desno pa jo premakne iz epigastrija na desno stran, v predelu slepiča se pojavi bolečina.
• Karavanova simptom. Z dlanjo pritisnite desno spodnjo stran, držite, dokler bolečina ne popusti, nato pa prosite bolnika, naj kašlja. Pri vnetju slepiča se bolečina ponovno pojavi. Kušnirenko opisuje isto tehniko brez pritiska.
• Lennanderjev simptom. Razlika v temperaturi v pazduhi in rektumu je večja od 1°.
• Simptom Obraztsova. Povečana bolečina na desni pri dvigovanju desne spodnje okončine. Opaženo z retrocekalno lociranim slepičem.
• Razdolskyjev simptom. Previdno tapkanje s kladivom ali upognjenim prstom na desni povzroči bolečino. To je najzgodnejši simptom.
• Rovsingov simptom. Pritisk v levi iliakalni predel povzroči povečano bolečino v desnem predelu zaradi izpodrivanja plina in raztezanja cekuma.
• Sitkovskyjev simptom. Če bolnika, ki leži na hrbtu ali desni strani, obrnemo na levo, se bo bolečina na desni strani spodaj bodisi razvila bodisi okrepila.
• Simptom Yaure-Rozanove. Bolečina se pojavi pri pritisku s prstom v Petitov trikotnik.

Gabai je predlagal opredelitev simptoma Shchetkin-Blumberg v Petitovem trikotniku.

V vseh dvomljivih primerih je bolje izvesti diagnostično laparotomijo kot spregledati apendicitis, katerega simptomi so pogosto atipični in omogočajo razvoj peritonitisa. Klinično sliko, podobno akutnemu apendicitisu, dajejo tiflitis, terminalni ileitis (Crohnova bolezen) in Mecklov divertikulitis, vendar se diferenciacija v večini primerov doseže šele med operacijo. Diferencialno diagnozo je treba v večini primerov izvajati natančno s patologijo ženskega spolovila, ginekologi pa jo tudi po posvetovanju s pacientko ponovno vrnejo kirurgu z zahtevo po izključitvi apendicitisa. V tem primeru se uporablja več precej informativnih simptomov.

• Zelheimov simptom. Pri digitalnem rektalnem pregledu odebelitev, napetost in občutljivost v desnem uterosakralnem ligamentu kažejo na salpingitis.
• Karlov simptom. Pacienta prosijo, naj leži na levi strani, in pritisnejo na McBurneyjevo točko (na sredini spinozno-umbilikalne črte). Pri akutnem apendicitisu bolnik občuti bolečino, pri salpingooforitisu pa je ne bo.
• Simptom Kruglova. Pri apendicitisu je rast ESR počasna, pri vnetju prilog pa zelo hitra.
• Posnerjev simptom. Med vaginalnim pregledom se maternični vrat prime z dvema prstoma in se izvajajo nihalni gibi. Pri boleznih ženskega spolovila se pojavi precej ostra bolečina.
• Promtov simptom. Pri pregledu skozi rektum pritisnite na dno Douglasovega prostora. Pri akutnem apendicitisu se pojavi bolečina, pri vnetju prilog pa bolečine ne bo, vendar se bo pojavila, ko se maternica dvigne.

Katere raziskave lahko pomagajo?

Specializirane preiskave za potrditev diagnoze akutnega apendicitisa so redko potrebne, diagnoza pa je predvsem klinična. Specifičnega diagnostičnega testa za apendicitis ni, vendar bi morala preudarna uporaba preprostih preiskav urina in krvi, zlasti vnetnega odziva, omogočiti izključitev drugih patologij in zagotoviti dodatne dokaze v podporo klinični diagnozi apendicitisa.

Preiskava akutnega apendicitisa:

• Analiza urina - do 40 % ima lahko odstopanja.
• Test nosečnosti – za izključitev nosečnosti.
• Splošna krvna analiza: nevtrofilna (>75%), levkocitoza prevladuje v 80–90 %.
• C-reaktivni protein - je lahko povišan, vendar njegova odsotnost ne sme izključevati diagnoze apendicitisa.

Obvezni kompleks preiskav vključuje krvne preiskave z izračunom LII, urina in biokemije krvi. Poleg tega so v dvomljivih primerih obvezni dinamično opazovanje in ponavljajoče se študije. V zelo dvomljivih primerih in za diferencialno diagnozo s patologijo ženskega spolovila se lahko izvede punkcija zadnjega vaginalnega forniksa ali laparoskopija; ultrazvočne in radiološke metode, vključno z laterografijo, so neinformativne.

Trenutno se diagnoza postavlja z uporabo spiralne CT in barvnega Dopplerja s stopenjsko kompresijo.[ 5 ] Diagnozo je mogoče postaviti na podlagi vztrajne bolečine v desnem spodnjem kvadrantu in vizualiziranega slepiča, večjega od 6 mm.[ 6 ] Nove študije kažejo na učinkovitost MRI, saj poročajo o občutljivosti 96–96,8 % in specifičnosti 96–97,4 %.[ 7 ],[ 8 ] Vključitev te nove metode bo bolnikom, kot so otroci, omogočila, da se izognejo izpostavljenosti sevanju in intravenskemu kontrastu, hkrati pa ohranijo diagnostično natančnost. To odkritje predvideva prihodnje testiranje prve izbire pri otrocih in morda tudi pri splošni populaciji.

Alvaradov sistem točkovanja je eden najpogosteje uporabljenih sistemov točkovanja za določanje potrebe po kirurškem posegu pri apendicitisu.

Ocena 1–4 pomeni »odpust domov«, 5–6 pomeni »opazovanje« in 7–10 pomeni potrebo po »nujni operaciji«.[ 9 ] Občutljivost in specifičnost Alvaradovega sistema točkovanja sta po poročilih 93,5 % oziroma 80,6 %.[ 10 ] Poenostavljen sistem točkovanja, znan kot sistem točkovanja vnetnega odziva apendicitisa, vključuje osem spremenljivk. Te spremenljivke so bruhanje, bolečina v desnem spodnjem kvadrantu, občutljivost ob ponovnem pojavu bolečine, mišična zaščita, število belih krvničk, odstotek nevtrofilcev, C-reaktivni protein (CRP) in telesna temperatura.[ 11 ]

Rezultat od 0 do 4 pomeni »odpust domov«, 5–8 pomeni »opazovanje« in 9–12 pomeni potrebo po »operaciji«. V študiji, ki je primerjala sistem ocenjevanja vnetnega odziva apendicitisa s sistemom ocenjevanja Alvarado, je bila občutljivost sistema ocenjevanja vnetnega odziva apendicitisa 93 % v primerjavi z 90 % pri uporabi sistema ocenjevanja Alvarado, specifičnost pa 85 % v primerjavi s 55 %. [ 12 ]. Pojavili so se tudi drugi sistemi ocenjevanja, vključno s sistemi Fenyo, Eskelinen, Tzakis in Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

Diferencialna diagnostika se pri otrocih izvaja zelo skrbno, zlasti ob prisotnosti angine ali tonzilitisa, pri katerih bolečine v trebuhu povzročata mesadenitis in solaritis.

Diferencialna diagnoza akutnega apendicitisa

Kirurški razlogi

• Črevesna obstrukcija
• Invaginacija
• Akutni holecistitis
• Perforirana peptična razjeda
• Mezenterični adenitis
• Mecklov divertikulitis
• Divertikulitis debelega črevesa/apendikularni divertikulitis
• Pankreatitis
• Hematom ovojnice rektusa

Urološki vzroki

• Desna ureteralna kolika
• Desnostranski pielonefritis
• Okužba sečil

Ginekološki vzroki

• Zunajmaternična nosečnost
• Ruptura jajčnega folikla
• Invertirana cista na jajčniku
• Salpingitis/vnetna bolezen medenice

Terapevtski razlogi

• Gastroenteritis
• Pljučnica
• Terminalni ileitis
• Diabetična ketoacidoza
• Predherpetična bolečina v predelu 10. in 11. spinalnega živca na desni.
• Porfirija