Vnetje slepiča

Apendicitis je akutno vnetje slepiča, za katerega so običajno značilne bolečine v trebuhu, anoreksija in občutljivost trebuha.

Diagnoza se postavi klinično, pogosto pa jo dopolni CT ali ultrazvok. [ 1 ]

Zdravljenje apendicitisa vključuje kirurško odstranitev slepiča. [ 2 ], [ 3 ]

Anatomija slepiča

Uradno ime slepiča je "Appendix Vermiformis". Slepič je pravi divertikul, ki izhaja iz posteromedialnega roba cekuma in se nahaja v neposredni bližini ileocekalne zaklopke. Dno slepiča je mogoče zanesljivo določiti blizu konvergence taeniae coli na vrhu cekuma. Izraz "vermiformis" je latinski izraz za "črvast" [ 4 ] in ga pojasnjuje njegova dolga cevasta arhitektura. Za razliko od pridobljenega divertikula je to pravi divertikul debelega črevesa, ki vsebuje vse plasti debelega črevesa: sluznico, submukozo, vzdolžno in krožno mišično ovojnico ter serozo. Histološka razlika med debelim črevesom in slepičem je odvisna od prisotnosti limfoidnih celic B in T v sluznici in submukozi slepiča. [ 5 ]

Struktura in funkcije

Slepič ima lahko spremenljivo dolžino od 5 do 35 cm, s povprečjem 9 cm. [ 6 ] Funkcija slepiča je bila tradicionalno predmet razprav. Nevroendokrine celice sluznice proizvajajo amine in hormone, ki pomagajo pri izvajanju različnih bioloških kontrolnih mehanizmov, medtem ko limfoidno tkivo sodeluje pri zorenju limfocitov B in proizvodnji protiteles IgA. Za njegovo delovanje pri ljudeh ni jasnih dokazov. Prisotnost limfoidnega tkiva, povezanega s črevesjem, v lamini proprii je vodila do prepričanja, da ima imunsko funkcijo, čeprav natančna narava tega ni bila nikoli ugotovljena. Posledično je organ v veliki meri ohranil sloves rudimentalnega organa. Vendar pa se je z izboljšanjem razumevanja črevesne imunosti v zadnjih letih pojavila teorija, da je slepič "zatočišče" za simbiotske črevesne mikrobe. [ 7 ] Hude napade driske, ki lahko očistijo črevesje komenzalnih bakterij, lahko nadomestijo zdravila, ki jih vsebuje slepič. To kaže na evolucijsko prednost pri ohranitvi slepiča in slabi teorijo, da je organ rudimentalen. [ 8 ]

Fiziološke variante

Čeprav je lokacija odprtine apendiksa na dnu cekuma stabilna anatomska značilnost, položaj njegove konice ni. Spremembe v položaju vključujejo retrocekalni (vendar intraperitonealni), subcekalni, pre- in postilealni, medenični in vse do hepatorenalne vrečke. Poleg tega lahko na položaj apendiksa vplivajo dejavniki, kot so drža, dihanje in napihnjenost sosednjega črevesja. Retrocekalni položaj je najpogostejši. To lahko povzroči klinično zmedo pri diagnozi apendicitisa, saj lahko spremembe položaja povzročijo različne simptome. Ageneza apendiksa, pa tudi podvajanje ali potrojenje, so v literaturi redko opisane. Z napredovanjem nosečnosti naraščajoča maternica premakne apendicitis kranialno, tako da se do konca tretjega trimesečja bolečina zaradi apendicitisa lahko čuti v desnem zgornjem kvadrantu.

Klinični pomen

Patogeneza akutnega apendicitisa je podobna patogenezi drugih votlih viskoznih organov in naj bi jo najpogosteje povzročila obstrukcija. Žolčni kamen ali včasih žolčni kamen, tumor ali črv zamaši odprtino slepiča, kar povzroči povečan intraluminalni tlak in oslabljen venski odtok. Pri mladih odraslih je obstrukcija pogosteje posledica limfoidne hiperplazije. Slepič se oskrbuje s krvjo iz apendikularne arterije, ki je končna arterija. Ko intraluminalni tlak preseže perfuzijski tlak, pride do ishemične poškodbe, ki spodbuja prekomerno rast bakterij in povzroča vnetni odziv. To zahteva nujno kirurško oskrbo, saj lahko perforacija vnetega slepiča povzroči uhajanje bakterijske vsebine v peritonealno votlino.[ 9 ]

Ko se stena slepiča vname, se stimulirajo visceralna aferentna vlakna. Ta vlakna vstopijo v hrbtenjačo na T8-T10, kar povzroča klasično difuzno periumbilikalno bolečino in slabost, ki ju opazimo pri zgodnjem apendicitisu. Z napredovanjem vnetja se parietalni peritoneum razdraži, kar stimulira somatska živčna vlakna in povzroča bolj lokalizirano bolečino. Lokacija je odvisna od položaja vrha slepiča. Na primer, retrocekalni slepič lahko povzroči bolečino v desnem boku. To bolečino lahko povzroči izteg bolnikovega desnega kolka. Bolečina, ki se pojavi, ko se iliopsoas mišica raztegne z iztegovanjem kolka v levem bočnem položaju, je znana kot "psoas znak". Drug klasičen znak akutnega apendicitisa je McBurneyjev znak. Ta se izzove s palpacijo trebušne stene na McBurneyjevi točki (dve tretjini razdalje od popka do desne sprednje superiorne iliakalne hrbtenice), ko se pojavi bolečina. Žal ti znaki in simptomi niso vedno prisotni, zaradi česar je klinična diagnoza težka. Klinična slika pogosto vključuje slabost, bruhanje, nizko telesno temperaturo in rahlo povišano število belih krvničk.

Epidemiologija

Akutna bolečina v trebuhu predstavlja 7–10 % vseh obiskov urgentnega oddelka.[ 10 ] Akutno vnetje slepiča je eden najpogostejših vzrokov za bolečine v spodnjem delu trebuha, zaradi katerih se bolniki pojavijo na urgenci, in je najpogostejša diagnoza, ki jo postavijo mladim bolnikom, sprejetim v bolnišnico z akutnim trebuhom.

Incidenca akutnega apendicitisa se od konca štiridesetih let prejšnjega stoletja vztrajno zmanjšuje. V razvitih državah se akutni apendicitis pojavlja s stopnjo 5,7–50 bolnikov na 100.000 prebivalcev na leto, z vrhuncem med 10. in 30. letom starosti.[ 11 ],[ 12 ]

Poročali so o geografskih razlikah, pri čemer je življenjsko tveganje za razvoj akutnega apendicitisa 9 % v Združenih državah Amerike, 8 % v Evropi in 2 % v Afriki.[ 13 ] Poleg tega obstajajo velike razlike v predstavitvi, resnosti bolezni, radiološkem pregledu in kirurškem zdravljenju bolnikov z akutnim apendicitisom, kar je povezano z dohodkom države.[ 14 ]

Incidenca perforacij se giblje od 16 % do 40 %, pri čemer je večja incidenca v mlajših starostnih skupinah (40–57 %) in pri bolnikih, starejših od 50 let (55–70 %).[ 15 ]

Nekateri avtorji poročajo o spolni predispoziciji v vseh starostnih obdobjih, nekoliko višji pri moških, z incidenco v življenju 8,6 % pri moških in 6,7 % pri ženskah.[ 16 ] Vendar pa je pri ženskah stopnja apendektomije zaradi različnih ginekoloških bolezni, ki posnemajo apendicitis, običajno višja.[ 17 ]

Glede na etnično statistiko prebivalstva je apendicitis pogostejši pri belcih, nehispanskih in hispanskih skupinah ter manj pogost pri temnopoltih in drugih rasno-etničnih skupinah.[ 18 ] Vendar pa podatki kažejo, da so manjšinske skupine bolj izpostavljene tveganju za perforacijo in zaplete.[ 19 ],[ 20 ]

Vzroki vnetje slepiča

Domneva se, da se apendicitis razvije zaradi obstrukcije lumna slepiča, običajno zaradi hiperplazije limfoidnega tkiva, včasih pa zaradi blata, tujkov ali celo helmintov. Obstrukcija vodi do širjenja slepiča, hitrega razvoja okužbe, ishemije in vnetja.

Če se ne zdravi, se pojavijo nekroza, gangrena in perforacija. Če perforacijo prekrije omentum, nastane apendikularni absces.

V Združenih državah Amerike je akutni apendicitis najpogostejši vzrok akutne bolečine v trebuhu, ki zahteva kirurško zdravljenje.

Tumorji slepiča, kot so karcinoidni tumorji, adenokarcinom slepiča, črevesni paraziti in hipertrofično limfatično tkivo, so znani vzroki za obstrukcijo slepiča in apendicitis. Slepič lahko prizadene tudi Crohnova bolezen ali ulcerozni kolitis s pankolitisom.

Ena najbolj priljubljenih zmotnih predstav je zgodba o smrti Harryja Houdinija. Po nepričakovanem udarcu v trebuh se govori, da mu je slepič počil, kar je povzročilo takojšnjo sepso in smrt. Dejstva so, da je Houdini zaradi počenega slepiča res umrl zaradi sepse in peritonitisa, vendar to ni imelo nobene zveze z udarcem v trebuh. Bolj je bilo povezano z razširjenim peritonitisom in omejeno razpoložljivostjo učinkovitih antibiotikov. [ 21 ], [ 22 ] Slepič vsebuje aerobne in anaerobne bakterije, vključno z Escherichia coli in Bacteroides spp. Vendar pa so nedavne študije z uporabo sekvenciranja naslednje generacije odkrile bistveno več bakterijskih vrst pri bolnikih z zapletenim perforiranim slepičem.

Drugi vzroki vključujejo kamne, semena, parazite, kot je Enterobius vermcularis (gliste), in nekatere redke tumorje, tako benigne (mucinozni tumorji) kot maligne (adenokarcinom, nevroendokrini tumorji).[ 23 ]

Dejavniki tveganja

Raziskave dejavnikov tveganja, povezanih z akutnim apendicitisom, so omejene. Vendar pa nekateri dejavniki, ki bi lahko vplivali na verjetnost razvoja te bolezni, vključujejo demografske dejavnike, kot so starost, spol, družinska anamneza ter okoljski in prehranski dejavniki. Raziskave kažejo, da lahko akutni apendicitis prizadene ljudi vseh starosti, čeprav se zdi, da je pogostejši pri mladostnikih in mladih odraslih, z večjo incidenco pri moških.[ 24 ],[ 25 ] Kot pri mnogih drugih boleznih ima družinska anamneza pomembno vlogo pri akutnem apendicitisu; dokazi kažejo, da imajo ljudje s pozitivno družinsko anamnezo akutnega apendicitisa večje tveganje za razvoj bolezni.[ 26 ] Z apendicitisom je povezanih več prehranskih dejavnikov tveganja, kot so prehrana z nizko vsebnostjo vlaknin, povečan vnos sladkorja in zmanjšan vnos vode.[ 27 ] Okoljski dejavniki, ki sodelujejo pri razvoju apendicitisa, vključujejo izpostavljenost onesnaženemu zraku, alergenom, cigaretnemu dimu in okužbam prebavil.[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Novi dokazi kažejo na možno povezavo med povišano temperaturo in akutnim vnetjem slepiča, kar kaže na to, da lahko visoke temperature povečajo verjetnost razvoja stanja zaradi dehidracije.[ 31 ]

Študije so tudi pokazale, da imajo bolniki z duševnimi motnjami, ki jim dnevno predpisujejo visoke odmerke antipsihotičnih zdravil, večje tveganje za razvoj zapletenega apendicitisa.[ 32 ]

Simptomi vnetje slepiča

Klasični simptomi akutnega apendicitisa so bolečina v epigastričnem ali periumbilikalnem predelu, ki jo spremlja kratkotrajna slabost, bruhanje in anoreksija; po nekaj urah se bolečina preseli v desni spodnji kvadrant trebuha. Bolečina se poslabša s kašljanjem in gibanjem. [ 33 ]

Klasični znaki apendicitisa so lokalizirani neposredno v desnem spodnjem kvadrantu trebuha in na McBurneyjevi točki (točka, ki se nahaja navzven na 1/3 črte, ki povezuje popek in sprednjo superiorno iliakalno hrbtenico), kjer se bolečina zazna z nenadnim zmanjšanjem pritiska med palpacijo (npr. simptom Shchetkin-Blumberg). [ 34 ]

Dodatni znaki vključujejo bolečino, ki se pojavi v desnem spodnjem kvadrantu pri palpaciji levega spodnjega kvadranta (Rovsingov znak), povečano bolečino pri pasivni fleksiji desnega kolčnega sklepa, ki krči iliopsoas mišico (psoas znak), ali bolečino, ki se pojavi pri pasivni notranji rotaciji upognjenega kolka (obturatorni znak). Pogosta je blago povišana telesna temperatura [rektalna temperatura 37,7–38,3 °C (100–101 °F)]. [ 35 ]

Žal so ti klasični znaki opaženi pri nekaj več kot 50 % bolnikov. Obstajajo različne različice simptomov in znakov.

Bolečina pri apendicitisu morda ni lokalizirana, zlasti pri dojenčkih in otrocih. Občutljivost je lahko razpršena ali redko odsotna. Blato je običajno redko ali odsotno; če se pojavi driska, je treba posumiti na retrocekalno lokacijo slepiča. V urinu so lahko prisotne rdeče ali bele krvničke. Atipični simptomi so pogosti pri starejših bolnikih in nosečnicah; zlasti bolečina in lokalna občutljivost sta lahko blagi.[ 36 ]

Anatomski vidiki manifestacije akutnega apendicitisa

Slepič je cevasta struktura, ki se pritrdi na dno cekuma na mestu, kjer vanj vstopi bakterija taeniae coli. Pri odraslih je dolg približno 8–10 cm in predstavlja nerazvit distalni konec velikega cekuma, ki ga vidimo pri drugih živalih. Pri ljudeh velja za rudimentalni organ, akutno vnetje te strukture pa imenujemo akutni apendicitis.

Retrocekalni/retrokolični (75 %) – pogosto se kaže z bolečino v desni ledveni strani in občutljivostjo pri pregledu. Mišična rigidnost in občutljivost pri globoki palpaciji pogosto nista prisotni zaradi zaščite s prekrivajočim cekumom. V tem položaju je lahko psoas mišica razdražena, kar povzroči upogibanje kolka in povečano bolečino pri iztegovanju kolka (znak nategnjenja psoas mišice).

Subcekum in medenična regija (20 %) – prevladujeta lahko suprapubična bolečina in pogosto uriniranje. Driska je lahko posledica draženja rektuma. Občutljivost trebuha je lahko odsotna, lahko pa je prisotna občutljivost rektuma ali vagine na desni strani. Pri analizi urina so lahko prisotni mikroskopska hematurija in levkociti.

Pred- in postilealni (5 %) – znaki in simptomi so lahko odsotni. Bruhanje je lahko hujše, driska pa je lahko posledica draženja distalnega ileuma.

Simptomi apendicitisa pri otrocih

Pri otrocih se apendicitis pojavlja različno glede na starostne skupine. [ 37 ] Pri novorojenčkih in dojenčkih je redek in ga je težko diagnosticirati. [ 38 ] Običajno se kaže z napihnjenostjo trebuha, bruhanjem, drisko, otipljivo trebušno maso in razdražljivostjo. [ 39 ] Pri fizičnem pregledu pogosto odkrijejo dehidracijo, hipotermijo in dihalno stisko, zaradi česar je diagnoza apendicitisa za zdravnika malo verjetna. Predšolski otroci do 3. leta starosti se običajno pojavijo z bruhanjem, bolečinami v trebuhu, pretežno difuzno vročino, drisko, težavami pri hoji in okorelostjo v desnem dimeljskem predelu. [ 40 ] Pri rektalnem pregledu lahko pride do napihnjenosti trebuha, okorelosti ali mase. [ 41 ] Pri otrocih, starih 5 let in več, je pogosteje prisotni klasični simptomi, vključno z migrirajočimi bolečinami v trebuhu, anoreksijo, slabostjo in bruhanjem. Klinična ocena razkrije vročino in tahikardijo, zmanjšane črevesne zvoke in občutljivost v desnem spodnjem kvadrantu, kar poveča verjetnost diagnoze v tej starostni skupini.[ 42 ] Pojav akutnega apendicitisa pri majhnih otrocih je običajno netipičen, s prekrivajočimi se simptomi, ki posnemajo druge sistemske bolezni, kar pogosto vodi do napačne diagnoze in zapletov, ki vodijo v obolevnost. Poleg tega je mlajša starost dobro znan dejavnik tveganja za neželene izide zaradi zapletenega apendicitisa.[ 43 ]

Tipična predstavitev apendicitisa pri odraslih vključuje migrirajočo bolečino v desni iliakalni jami, anoreksijo, slabost z bruhanjem ali brez njega, vročino in lokalizirano okorelost/generalizirano okorelost.[ 44 ],[ 45 ] Klasično zaporedje simptomov vključuje nejasno popkovnično bolečino, anoreksijo/slabost/prehodno bruhanje, migrirajočo bolečino v desnem spodnjem kvadrantu in blago vročino.

Atipični znaki in simptomi apendicitisa

Poleg tipične slike apendicitisa se lahko pojavijo tudi atipični znaki in simptomi. Mednje spadajo bolečine na levi strani trebuha, lokalizirane v levem zgornjem kvadrantu. Čeprav je apendicitis na levi strani relativno redek in se pojavlja pri približno 0,02 % odrasle populacije, je pogostejši pri ljudeh z malrotacijo črevesja ali obrnjenim črevesjem.[ 46 ] Apendicitis je povezan tudi z drisko kot atipičnim simptomom pri diseminiranem apendicitisu, zlasti pri bolnikih z interintestinalnimi abscesi.[ 47 ]

Pri otrocih so simptomi običajno nejasni, zaradi česar je diagnoza na podlagi anamneze in pregleda težka. Atipična predstavitev apendicitisa pri otrocih lahko vključuje bolečino in občutljivost po celotnem desnem boku, ki se razteza od desnega zgornjega kvadranta do desne iliakalne jame. To je lahko posledica zaustavitve slepiča zaradi spusta cekuma, pri čemer je cekum v subhepatičnem položaju.[ 48 ] Odrasli moški se lahko pojavijo z atipičnimi simptomi apendicitisa, kot je huda hemiplegična bolečina v desni, ki kasneje preide v blago difuzno bolečino v trebuhu. Nasprotno pa se lahko ženske pojavijo z urogenitalnimi težavami, kot sta občutljivost stegen z maso in driska.[ 49 ],[ 50 ] Pri starejših se apendicitis lahko atipično pojavi kot ukleščena dimeljska kila z nespecifičnimi simptomi.[ 51 ]

Nosečnice pogosteje doživljajo atipične težave, kot so gastroezofagealni refluks, slabo počutje, bolečine v medenici, nelagodje v epigastriju, prebavne motnje, napenjanje, disurija in spremembe v odvajanju blata.[ 52 ] Poleg tega so ugotovitve fizičnega pregleda zahtevne in nenormalne, ker je trebuh napihnjen, kar poveča razdaljo med vnetim slepičem in peritoneumom, kar povzroči prikrivanje togosti in zmanjšano občutljivost. V pozni nosečnosti se lahko slepič zaradi povečane maternice premakne kranialno v zgornji del trebuha, kar povzroči bolečino v križnem prehodu (RUQ).[ 53 ] Vendar pa bolečina v križnem prehodu (RLQ) ostaja ne glede na gestacijsko starost najpogostejša klinična manifestacija akutnega slepiča med nosečnostjo.[ 54 ] Levkocitoza morda ni zanesljiv pokazatelj akutnega slepiča pri nosečnicah zaradi fiziološke levkocitoze med nosečnostjo. Študije so pokazale, da imajo nosečnice manjšo incidenco slepiča kot nenosečnice. Vendar pa obstaja večje tveganje za razvoj akutnega slepiča v drugem trimesečju.[ 55 ]

Zapleti in posledice

Prevladujoča mikrobna flora, povezana z akutnim apendicitisom, so E. coli, Kleibciella, Proteus in Bacteroides (Altemeier 1938 [ 56 ]; Leigh 1974 [ 57 ]; Bennion 1990 [ 58 ]; Blewett 1995 [ 59 ]). Ti mikrobi lahko povzročijo pooperativno okužbo, odvisno od stopnje vnetja apendiksa, kirurške tehnike in trajanja operacije. [ 60 ]

Perforacija slepiča

Perforacija slepiča je povezana s povečano obolevnostjo in umrljivostjo v primerjavi z neperforirajočim akutnim apendicitisom. Tveganje umrljivosti pri akutnem, a negangrenoznem akutnem apendicitisu je manjše od 0,1 %, pri gangrenoznem akutnem apendicitisu pa se tveganje poveča na 0,6 %. Po drugi strani pa ima perforirani akutni apendicitis višjo stopnjo umrljivosti, približno 5 %. Vedno več dokazov kaže, da perforacija ni nujno neizogiben rezultat obstrukcije apendiksa, in vse več dokazov kaže, da ne le, da vsi bolniki z apendicitisom ne bodo napredovali do perforacije, ampak da je lahko celo pogosta razrešitev.[ 61 ]

Okužba pooperativne rane

Incidenca pooperativne okužbe rane je odvisna od intraoperativne kontaminacije rane. Incidenca okužbe se giblje od < 5 % pri preprostem apendicitisu do 20 % pri perforaciji in gangreni. Dokazano je, da uporaba perioperativnih antibiotikov zmanjša incidenco pooperativnih okužb ran.

Intraabdominalni ali medenični abscesi

V pooperativnem obdobju se lahko pojavijo intraabdominalni ali medenični abscesi, če je peritonealna votlina močno kontaminirana. Pacient ima vročino, diagnozo pa je mogoče potrditi z ultrazvokom ali CT-jem. Abscese je mogoče zdraviti radiografsko z drenažo tipa pigtail, čeprav lahko medenični abscesi zahtevajo odprto ali rektalno drenažo. Dokazano je, da uporaba perioperativnih antibiotikov zmanjšuje pojavnost abscesov.

Peritonitis

Če slepič poči, se sluznica trebuha (peritoneum) okuži z bakterijami. To stanje imenujemo peritonitis.

Simptomi peritonitisa lahko vključujejo:

• hude, stalne bolečine v trebuhu;
• počutiti se slabo ali biti bolan;
• visoka temperatura;
• povečan srčni utrip;
• kratka sapa s hitrim dihanjem;
• napihnjenost.

Če se peritonitis ne zdravi takoj, lahko povzroči dolgotrajne težave in je celo usoden.

Diagnostika vnetje slepiča

Alvaradova lestvica se lahko uporabi za stratifikacijo bolnikov s simptomi, ki kažejo na apendicitis; zanesljivost lestvice v specifičnih skupinah bolnikov in na različnih točkah še vedno ni jasna. Alvaradova lestvica je uporabna diagnostična "izključitvena" lestvica z mejno vrednostjo 5 za vse skupine bolnikov. Pri moških je dobro kalibrirana, pri otrocih nedosledna in preveč napoveduje verjetnost apendicitisa pri ženskah v vseh rizičnih skupinah.[ 62 ]

Alvaradova lestvica omogoča stratifikacijo tveganja pri bolnikih z bolečinami v trebuhu, tako da verjetnost apendicitisa poveže s priporočili za odpust, opazovanje ali operacijo.[ 63 ] Nadaljnje preiskave, kot sta ultrazvok in računalniška tomografija (CT), so priporočljive, kadar je verjetnost apendicitisa v srednjem območju.[ 64 ] Vendar pa časovni zamik, visoki stroški in spremenljiva dostopnost slikovnih postopkov pomenijo, da je Alvaradova lestvica lahko dragocena diagnostična pomoč, kadar obstaja sum, da je apendicitis osnovni vzrok akutnega trebuha, zlasti v okoljih z omejenimi viri, kjer slikovna diagnostika ni na voljo.

Čeprav Alvaradova lestvica ni specifičnosti za diagnozo AA, je mejna vrednost <5 dovolj občutljiva, da izključi akutni apendicitis (99-odstotna občutljivost). Tako se Alvaradova lestvica lahko uporabi za skrajšanje časa bivanja na urgenci in izpostavljenosti sevanju pri bolnikih s sumom na akutni apendicitis. To podpira velika retrospektivna kohortna študija, ki je ugotovila, da je imelo 100 % moških z Alvaradovo lestvico 9 ali več in 100 % žensk z Alvaradovo lestvico 10 akutni apendicitis potrjen s kirurško patologijo. Nasprotno pa je bilo 5 % ali manj bolnic z Alvaradovo lestvico 2 ali manj in 0 % moških bolnikov z Alvaradovo lestvico 1 ali manj diagnosticiran akutni apendicitis v času operacije.[ 65 ]

Vendar pa Alvaradojeva lestvica ne razlikuje med zapletenim in nezapletenim akutnim apendicitisom pri starejših bolnikih in se zdi manj občutljiva pri bolnikih, okuženih z virusom HIV.[ 66 ],[ 67 ]

RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleh appendicitis) je pokazala boljšo občutljivost in specifičnost kot Alvarado lestvica v azijskih in bližnjevzhodnih populacijah. Malik in sodelavci so nedavno objavili prvo študijo, ki je ocenila uporabnost RIPASA lestvice pri napovedovanju akutnega apendicitisa v zahodni populaciji. Z vrednostjo 7,5 (rezultat, ki kaže na akutni apendicitis v vzhodni populaciji) je RIPASA pokazala razumno občutljivost (85,39 %), specifičnost (69,86 %), pozitivno napovedno vrednost (84,06 %), negativno napovedno vrednost (72,86 %) in diagnostično natančnost (80 %) pri irskih bolnikih s sumom na AA ter je bila natančnejša od Alvarado lestvice.[ 68 ]

Sistem za oceno tveganja za akutni apendicitis pri odraslih (AAS) razvršča bolnike v tri skupine: visoko, srednje in nizko tveganje za razvoj akutnega apendicitisa. Izkazalo se je, da je ta sistem zanesljivo orodje za stratifikacijo bolnikov za selektivno slikanje, kar ima za posledico nizko stopnjo negativnih apendektomij. V prospektivni študiji 829 odraslih s kliničnim sumom na akutni apendicitis je imelo 58 % bolnikov s histološko potrjenim akutnim apendicitisom rezultat vsaj 16 in so bili razvrščeni v skupino z visoko verjetnostjo s specifičnostjo 93 %. Bolniki z rezultatom pod 11 so bili razvrščeni v skupino z nizko verjetnostjo akutnega apendicitisa. Le 4 % bolnikov z akutnim apendicitisom je imelo rezultat pod 11 in nobeden od njih ni imel zapletov akutnega apendicitisa. Nasprotno pa je imelo 54 % bolnikov brez AA rezultat pod 11. Površina pod krivuljo ROC je bila bistveno večja z novim rezultatom 0,882 v primerjavi z AUC po Alvaradovi lestvici 0,790 in AIR 0,810.[ 69 ]

Alvaradova lestvica je lahko pri nosečnicah višja zaradi višjih vrednosti levkocitov in pojavnosti slabosti in bruhanja, zlasti v prvem trimesečju, kar ima za posledico manjšo natančnost v primerjavi s populacijo, ki ni noseča. Študije kažejo, da je občutljivost Alvaradove lestvice (mejna vrednost 7 točk) pri nosečnicah 78,9 %, specifičnost pa 80,0 %.[ 70 ],[ 71 ] Specifičnost lestvice RIPASA (mejna vrednost 7,5 točke) je 96 %, vendar jo je treba preveriti v večjih študijah. Ni študij o Alvaradovi lestvici, ki bi lahko razlikovale med nezapleteno in zapleteno AA med nosečnostjo.

Ob prisotnosti klasičnih simptomov in znakov se diagnoza postavi klinično. Pri takih bolnikih odlašanje z laparotomijo zaradi dodatnih instrumentalnih preiskav le poveča verjetnost perforacije in posledičnih zapletov. Pri bolnikih z atipičnimi ali vprašljivimi podatki je treba instrumentalne preiskave opraviti nemudoma.

CT s kontrastom ima razumno natančnost pri diagnosticiranju apendicitisa in lahko potrdi tudi druge vzroke akutnega trebuha. Stopnjevan kompresijski ultrazvok je običajno mogoče izvesti hitreje kot CT, vendar je preiskava včasih omejena zaradi prisotnosti plina v črevesju in je manj informativna pri diferencialni diagnozi vzrokov bolečine, ki ni povezana s apendiksom. Uporaba teh preiskav je zmanjšala odstotek negativnih laparotomij.

Za diagnozo se lahko uporabi laparoskopija; študija je še posebej uporabna pri ženskah z nepojasnjenimi bolečinami v spodnjem delu trebuha. Laboratorijske preiskave običajno pokažejo levkocitozo (12.000–15.000/μl), vendar so te ugotovitve zelo spremenljive; število levkocitov se ne sme uporabljati kot merilo za izključitev apendicitisa.

Zdravnik na urgenci naj se vzdrži predpisovanja kakršnih koli zdravil proti bolečinam, dokler ga ne pregleda kirurg. Analgetiki lahko prikrijejo peritonealne znake in povzročijo zamudo pri diagnozi ali celo rupturo slepiča.

Laboratorijsko testiranje

Laboratorijske meritve, vključno s skupnim številom belih krvničk (WBC), odstotkom nevtrofilcev in koncentracijo C-reaktivnega proteina (CRP), so bistvene za nadaljevanje diagnostične obdelave pri bolnikih s sumom na akutni apendicitis.[ 72 ] Klasično je prisotno povišano število belih krvničk (WBC) z ali brez premika v levo ali bandemije, vendar ima do tretjina bolnikov z akutnim apendicitisom normalno število levkocitov. Ketoni se pogosto odkrijejo v urinu, ravni C-reaktivnega proteina pa so lahko povišane. Kombinacija normalnih rezultatov WBC in CRP ima specifičnost 98 % za izključitev akutnega apendicitisa. Poleg tega imajo rezultati WBC in CRP pozitivno napovedno vrednost za razlikovanje med nevnetnim, nezapletenim in zapletenim apendicitisom. Zvišanje ravni CRP in WBC se ujema s pomembno povečano verjetnostjo zapletenega apendicitisa. Verjetnost razvoja apendicitisa pri bolniku z normalnimi vrednostmi WBC in CRP je izjemno nizka. [ 73 ] Število levkocitov 10.000 celic/mm^3 je pri bolnikih z akutnim apendicitisom dokaj predvidljivo; vendar pa se bo raven povečala pri bolnikih z zapletenim apendicitisom. Zato je število levkocitov, enako ali večje od 17.000 celic/mm^3, povezano z zapleti akutnega apendicitisa, vključno s perforiranim in gangrenoznim apendicitisom.

Vizualizacija

Apendicitis je tradicionalno klinična diagnoza. Vendar pa se za usmerjanje diagnostičnih korakov uporablja več slikovnih tehnik, vključno s CT trebuha, ultrazvokom in MRI.

Računalniška tomografija

CT trebuha ima natančnost >95 % za diagnozo apendicitisa in se vse pogosteje uporablja. CT merila za apendicitis vključujejo povečan slepič (premera >6 mm), odebeljeno steno apendicitisa (>2 mm), kopičenje periapendicalne maščobe, povečanje stene apendicitisa in prisotnost apendikolita (pri približno 25 % bolnikov). Pri apendicitisu je nenavadno videti zrak ali kontrastno sredstvo v lumnu zaradi razširitve lumna in morebitne obstrukcije v večini primerov apendicitisa. Če slepiča ni mogoče videti, to ne izključuje apendicitisa. Ultrazvok je manj občutljiv in specifičen kot CT, vendar je lahko koristen za izogibanje ionizirajočemu sevanju pri otrocih in nosečnicah. Magnetna resonanca (MRI) je lahko uporabna tudi pri nosečnicah s sumom na apendicitis in nedoločenim ultrazvočnim izvidom. Klasično je najboljši način za diagnozo akutnega apendicitisa dobra anamneza in temeljit fizični pregled izkušenega kirurga; vendar je CT zelo enostavno opraviti na urgenci. Postalo je običajna praksa, da se za postavitev diagnoze akutnega apendicitisa zanašamo predvsem na CT. Občasno se apendikoliti odkrijejo po naključju med rutinskimi rentgenskimi slikami ali CT preiskavami.

CT preiskava pokaže vnetno maso v desni iliakalni jami, ki jo povzroča akutni apendicitis.

Primarna skrb pri CT-ju trebuha in medenice je izpostavljenost sevanju; vendar povprečna izpostavljenost sevanju pri tipičnem CT-preiskavi ne bo presegla 4 mSv, kar je nekoliko več od sevanja ozadja skoraj 3 mSv. Kljub višji ločljivosti CT-slik, pridobljenih z največjim odmerkom sevanja 4 mSv, nižji odmerki ne bodo vplivali na klinične izide. Poleg tega je treba CT trebuha in medenice z intravenskim kontrastom pri bolnikih s sumom na akutni apendicitis omejiti na sprejemljivo hitrost glomerularne filtracije (GFR) 30 ml/min ali več. Ti bolniki imajo večje tveganje za razvoj apendicitisa kot splošna populacija. Pri teh bolnikih je treba razmisliti o profilaktični apendektomiji. Študije so tudi pokazale, da se incidenca apendikolitov v vzorcih apendektomije, opravljenih zaradi akutnega apendicitisa, giblje od 10 % do 30 %. [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultrazvočna ehografija

Ultrazvok trebuha je široko uporabljena in cenovno dostopna začetna ocena bolnikov z akutno bolečino v trebuhu. Za izključitev apendicitisa se uporablja specifični indeks stisljivosti, manjši od 5 mm v premeru. Nasprotno pa nekatere ugotovitve, vključno z anteroposteriornim premerom, večjim od 6 mm, apendikoliti in nenormalno povečano ehogenostjo periapendicitisa, kažejo na akutni apendicitis. Glavne skrbi pri uporabi ultrazvoka trebuha za oceno potencialne diagnoze akutnega apendicitisa vključujejo inherentne omejitve sonografije pri debelih bolnikih in odvisnost od izvajalca pri odkrivanju sugestivnih značilnosti. Poleg tega je stopnjevana kompresija težko prenašana pri bolnikih z zapleti peritonitisa.[ 77 ]

MRI

Kljub visoki občutljivosti in specifičnosti magnetne resonance (MRI) pri odkrivanju akutnega apendicitisa obstajajo znatne težave pri izvajanju abdominalne magnetne resonance. Izvajanje abdominalne magnetne resonance ni le drago, ampak zahteva tudi visoko raven strokovnega znanja za interpretacijo rezultatov. Zato so indikacije zanjo večinoma omejene na posebne skupine bolnikov, vključno z nosečnicami, ki imajo nesprejemljivo tveganje za izpostavljenost sevanju. [ 78 ]

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza vključuje Crohnov ileitis, mezenterični adenitis, vnetje divertikla cekuma, Mittelschmerz, salpingitis, rupturo ciste na jajčniku, zunajmaternično nosečnost, tuboovarijski absces, mišično-skeletne motnje, endometriozo, medenično vnetno bolezen, gastroenteritis, kolitis desne strani črevesja, ledvično koliko, ledvične kamne, bolezen razdražljivega črevesja, torzijo testisov, torzijo jajčnikov, sindrom okroglega ligamenta, epididimitis in druge neopisljive prebavne težave. Za izključitev diferencialnih diagnoz sta potrebna podrobna anamneza in fizični pregled, usmerjen na težavo. Zato nedavna virusna okužba običajno kaže na akutni mezenterični adenitis in poslabšanje hude občutljivosti pri gibanju materničnega vratu med transvaginalnim pregledom, kar se pogosto kaže pri medenični vnetni bolezni. Ena od težkih diferencialnih diagnoz je akutna Crohnova bolezen. Čeprav lahko pozitivna anamneza Crohnove bolezni v preteklosti prepreči nepotrebne kirurške posege, se lahko Crohnova bolezen prvič pojavi akutno in posnema akutni apendicitis. Prisotnost vnetega ileuma v času operacije bi morala vzbuditi sum na Crohnovo bolezen skupaj z drugimi bakterijskimi vzroki akutnega ileitisa, vključno z ileitisom, ki ga povzročata Yersinia ali Campylobacter. Prednostni pristop je apendektomija, tudi če ni znakov akutnega apendicitisa. Vendar pa je pri bolnikih z znaki ileitisa skupaj z vnetjem cekala apendektomija kontraindicirana, saj bo postopek še dodatno zapletla. [ 79 ]

Zdravljenje vnetje slepiča

Cilj neoperativnega zdravljenja (NOM) je omogočiti bolnikom, da se izognejo operaciji z uporabo antibiotikov.[ 80 ] Zgodnje študije v petdesetih letih prejšnjega stoletja so poročale o uspešnem zdravljenju akutnega apendicitisa samo z antibiotiki in priporočale zdravljenje apendicitisa s simptomi, ki trajajo manj kot 24 ur.[ 81 ],[ 82 ] V zadnjih letih se je ponovno pojavilo zanimanje za NOM nezapletenega akutnega apendicitisa, saj je več študij poročalo o uspešnem zdravljenju približno 65 % primerov samo z antibiotiki. Vendar pa so študije, kot so APPAC, ACTUAA in metaanalize, pokazale mešane rezultate, s kratkoročno in dolgoročno stopnjo neuspeha NOM od 11,9 % do 39,1 %.[ 83 ] Poleg tega so študije o uporabi NOM pri zapletenem apendicitisu omejene, vendar so pokazale, da je čeprav je lahko uspešen, povezan s povečanimi stopnjami ponovnega sprejema in daljšim bivanjem v bolnišnici.[ 84 ],[ 85 ]

Zdravljenje akutnega apendicitisa obsega odstranitev vnetega slepiča; ker se umrljivost povečuje z odlašanjem z zdravljenjem, se 10-odstotna negativna stopnja apendektomije šteje za sprejemljivo. Kirurg običajno odstrani slepič, tudi če je perforiran. Včasih je težko določiti lokacijo slepiča: v teh primerih se slepič običajno nahaja za cekumom ali ileumom ali mezenterijem desnega boka debelega črevesa.

Kontraindikacije za apendektomijo vključujejo vnetno črevesno bolezen, ki prizadene cekum. V primerih terminalnega ileitisa z intaktnim cekumom pa je treba slepič odstraniti.

Pred odstranitvijo slepiča je treba dati intravenske antibiotike. Prednost imajo cefalosporini tretje generacije. Pri nezapletenem apendicitisu nadaljnji antibiotiki niso potrebni. Če pride do perforacije, je treba zdravljenje z antibiotiki nadaljevati, dokler se bolnikova temperatura in število belih krvničk ne normalizirata (približno 5 dni). Če operacija ni mogoča, antibiotiki, čeprav niso zdravljenje, znatno izboljšajo preživetje. Brez operacije ali antibiotične terapije smrtnost doseže več kot 50 %.

Na urgenci bolnik ne sme piti tekočine in mora biti hidriran intravensko s kristaloidi, antibiotike pa je treba dajati intravensko po navodilih kirurga. Soglasje je odgovornost kirurga. Zlati standard zdravljenja akutnega apendicitisa je apendektomija. Laparoskopska apendektomija ima prednost pred odprtim pristopom. Večina nezapletenih apendektomij se izvede laparoskopsko. Več študij je primerjalo izide skupine z laparoskopsko apendektomijo z izidi bolnikov, ki so jim opravili odprto apendektomijo. Rezultati so pokazali nižjo stopnjo okužbe rane, zmanjšano potrebo po pooperativnih analgetikih in krajši pooperativni čas hospitalizacije v prvi skupini. Glavna pomanjkljivost laparoskopske apendektomije je daljši operativni čas.[ 86 ]

Čas delovanja

Nedavna retrospektivna študija ni pokazala pomembne razlike v zapletih med zgodnjo (<12 ur po predstavitvi) in pozno (12–24 ur) apendektomijo.[ 87 ] Vendar pa ta študija ne upošteva dejanskega časa od pojava simptomov do predstavitve, kar lahko vpliva na stopnjo perforacije.[ 88 ] Po prvih 36 urah od pojava simptomov je povprečna stopnja perforacije od 16 % do 36 %, tveganje za perforacijo pa je 5 % za vsakih naslednjih 12 ur.[ 89 ] Zato je treba po postavitvi diagnoze apendektomijo opraviti brez nepotrebnega odlašanja.

Laparoskopska apendektomija

V primerih abscesa ali napredovale okužbe je lahko potreben odprt pristop. Laparoskopski pristop ponuja manj bolečin, hitrejše okrevanje in možnost pregleda večjega dela trebuha skozi majhne zareze. V primerih, ko je znan absces perforiranega slepiča, je lahko potrebna perkutana drenaža, ki jo običajno izvede intervencijski radiolog. To stabilizira bolnika in omogoči čas, da se vnetje umiri, kar omogoča manj zapleteno laparoskopsko apendektomijo pozneje. Zdravniki bolnikom predpisujejo tudi antibiotike širokega spektra. Glede predoperativne uporabe antibiotikov pri nezapletenem apendicitisu obstajajo določene polemike. Nekateri kirurgi menijo, da rutinska uporaba antibiotikov v teh primerih ni primerna, drugi pa jih predpisujejo rutinsko.

Pri bolnikih z apendikularnim abscesom nekateri kirurgi nadaljujejo z antibiotiki več tednov in nato izvedejo elektivno apendektomijo. V primeru rupture slepiča se postopek lahko izvede laparoskopsko, vendar je potrebno obsežno izpiranje trebuha in medenice. Poleg tega je morda treba mesta za vstavitev trokarja pustiti odprta. Precejšnje število bolnikov s sumom na akutni apendicitis je mogoče zdraviti brez zapletov z laparoskopskim pristopom. Vendar pa več dejavnikov napoveduje potrebo po prehodu na odprt pristop. Edini predoperativni neodvisni dejavnik, ki napoveduje prehod na laparoskopsko apendektomijo, je prisotnost komorbidnosti. Poleg tega so številne intraoperativne ugotovitve, vključno s prisotnostjo periapendikularnega abscesa in difuznega peritonitisa, neodvisni napovedovalci ne le višje stopnje konverzije, temveč tudi znatnega povečanja pooperativnih zapletov.[ 90 ]

Odprta apendektomija

Čeprav se laparoskopska apendektomija v mnogih centrih pogosto uporablja kot prednostna kirurška metoda zdravljenja akutnega apendicitisa, se odprta apendektomija še vedno lahko izbere kot praktična možnost, zlasti pri zdravljenju zapletenega apendicitisa s celulitisom in pri bolnikih, ki so bili kirurško pretvorjeni iz laparoskopskega pristopa, predvsem zaradi morebitnih težav, povezanih s slabo vidljivostjo.

Alternativni kirurški pristopi

Nedavno je bilo uvedenih več drugih alternativnih kirurških pristopov, vključno s transluminalno endoskopsko kirurgijo naravnega ustja (NOTES) in laparoskopsko kirurgijo z enim rezom (SILS). Zamisel o uporabi fleksibilnega endoskopa za vstop v prebavila ali vaginalni trakt in nato prerezu omenjenega organa za vstop v trebušno votlino je zanimiva alternativa za bolnike, ki so občutljivi na kozmetične vidike posegov. Kasneje je bila preizkušena v uspešni transgastrični apendektomiji pri skupini desetih indijskih bolnikov. Glavni potencialni prednosti apendektomije z NOTES sta odsotnost brazgotin in omejitev pooperativne bolečine. Glede na omejeno število bolnikov, ki so bili podvrženi apendektomiji z NOTES, podrobna primerjava pooperativnih izidov še ni mogoča. Zato je glavna pomanjkljivost uporabe te tehnike potreba po kombinaciji z laparoskopskim pristopom, da se zagotovi ustrezna retrakcija med postopkom in potrdi zaprtje vstopnega mesta. [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ] Kot kirurška tehnika se SILS za apendektomijo izvaja skozi popkovnični rez ali že obstoječo trebušno brazgotino. Med možnimi koristmi SILS so zmanjšanje pooperativne bolečine, zapletov po posegu in posledično krajša obdobja bolniške odsotnosti. [ 94 ] Vendar pa se do 40 % bolnikov med postopkom še vedno preusmeri na tradicionalno laparoskopijo. Glavna pomanjkljivost SILS pri apendektomiji je večji dolgoročni zaplet, povezan z incizijsko kilo.

V primeru odkritja velike vnetne lezije, ki zavzema prostor in zajema slepič, distalni ileum in cekum, sta bolj zaželena resekcija celotne lezije in ileostomija.

V napredovalih primerih, ko je perikolični absces že nastal, se slednji drenira s cevko, vstavljeno perkutano pod ultrazvočnim nadzorom, ali z odprto operacijo (s poznejšo odloženo odstranitvijo slepiča). Mecklov divertikul se odstrani vzporedno z odstranitvijo slepiča, vendar le, če vnetje okoli slepiča ne ovira tega postopka.

Napoved

S pravočasnim kirurškim posegom je stopnja umrljivosti manjša od 1 %, okrevanje pa je običajno hitro in popolno. V primeru zapletov (perforacija in razvoj abscesa ali peritonitisa) je prognoza slabša: možne so ponavljajoče se operacije in dolgotrajno okrevanje.