Simptomi juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa

Ker juvenilni ankilozirajoči spondilitis služi kot prototip za celotno skupino juvenilnih spondiloartroz, se njegove značilne klinične manifestacije pojavljajo pri vseh boleznih te skupine v obliki posameznih simptomov ali njihovih kombinacij.

60–70 % otrok razvije juvenilni spondilitis v starosti nad 10 let, vendar se v redkih primerih pojavi zgodaj (pred 7. letom starosti), opisan je bil prvenec juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa v starosti 2–3 let. Starost ob začetku bolezni določa spekter kliničnih manifestacij ob prvem pojavu juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa in vzorce njegovega nadaljnjega poteka.

Klinični simptomatski kompleks juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa sestavljajo štirje glavni sindromi:

• periferni artritis (običajno oligoartritis s pretežno poškodbo spodnjih okončin, običajno asimetričen);
• entezopatije - vnetne spremembe na mestih pritrditve tetiv in vezi na kosti;
• zunajsklepne manifestacije s tipično poškodbo oči, srca, sluznic, kože in možno vpletenostjo notranjih organov v proces (na primer nefropatija, povezana z IgA);
• poškodbe aksialnega skeleta - sklepov, vezi in drugih anatomskih struktur hrbtenice ter sosednjih sklepov (sakroiliakalni, sramni, sternoklavikularni, klavikularno-akromialni, sternokostalni, kostovertebralni, manubrio-osternalni).

Različice debuta juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa Glede na primarno lokalizacijo patološkega procesa se običajno loči več različic debuta:

• izoliran periferni artritis;
• kombinacija artritisa in entezitisa (SEA sindrom);
• sočasna poškodba perifernih sklepov in aksialnega okostja (pri 1/4 bolnikov);
• izoliran entezitis;
• izolirana lezija aksialnega skeleta;
• izolirana očesna lezija.

Prve tri vrste nastopa se pojavijo pri 90 % bolnikov, zadnje tri pa v redkih primerih in le pri otrocih, starejših od 10 let.

V otroštvu in adolescenci je potek juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa na splošno relativno benigen, večinoma ponavljajoč se. Značilne so dolge remisije, ki včasih trajajo 8-12 let. Vendar pa bolezen s staranjem otroka pridobi kroničen, progresiven potek, zlasti zaradi povečanja simptomov poškodbe aksialnega skeleta in koksitisa; dolgoročno je za juvenilni ankilozirajoči spondilitis značilna hujša prognoza v primerjavi z ankilozirajočim artritisom pri odraslih.

Periferni artritis

Glavne klinične značilnosti perifernega artritisa pri juvenilnem spondiloartritisu:

• oligoartikularna ali omejena poliartikularna lezija,
• asimetrija;
• prevladujoča poškodba sklepov spodnjih okončin;
• kombinacija z entezitisom in drugimi simptomi, povezanimi s tetivami in ligamenti;
• nedestruktivna narava (razen tarzitisa in koksitisa);
• relativno benigni potek z možnostjo popolne regresije in nagnjenostjo k razvoju dolgotrajnih, vključno z večletnimi, remisijami.

Najpogostejša lokalizacija perifernega artritisa so kolenski in gleženjski sklepi. Če je asimetrična narava sklepnega sindroma jasno izražena ali pa je artritis najbolj vztrajen le v enem sklepu in v veliko manjši meri v drugih, draženje epifiznih rastnih con (najpogosteje v kolenskem sklepu) pogosto vodi do podaljšanja prizadete okončine. Ta mehanizem nastanka razlike v dolžini je treba razlikovati od relativnega skrajšanja noge pri artritisu kolčnega sklepa, ki se lahko pojavi zaradi več razlogov: fleksijsko-addukcijske kontrakture, subluksacije ali uničenja glavice stegnenice. Koksitis je prognostično najbolj resna manifestacija perifernega artritisa, ki lahko v dokaj kratkem času povzroči invalidnost bolnikov in potrebo po endoprotetiki.

Poraz sklepov tarzusa z nastankom tako imenovanega ankilozirajočega tarzitisa je tipičen klinični simptom bolezni kroga juvenilnega spondilitisa pri otrocih, zlasti juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa. Ta svojevrstna poškodba sklepnega in tetivno-ligamentnega aparata stopala se klinično kaže z izrazito defiguracijo tarzusnega predela, praviloma z izrazito bolečinsko komponento, spremembo barve kože zaradi vnetnih sprememb, običajno v kombinaciji z okvaro periartikularnih mehkih tkiv (ahiloburzitis, plantarni fasciitis, tenosinovitis v predelu zunanjega in notranjega maleola), ki ga spremljajo motnje hoje, včasih do izgube sposobnosti podpiranja okončine. Radiografsko se tarzitis kaže z osteopenijo, pogosto izrazito, erozijo sklepnih površin tarzalnih kosti, včasih v kombinaciji s kostnimi izrastki in periostalnimi plastmi, pri dolgem poteku pa z razvojem ankiloze v sklepih tarzusa. Prisotnost takšne poškodbe sklepov omogoča skoraj popolno izključitev diagnoze juvenilnega revmatoidnega artritisa in napoved razvoja spondiloartritisa pri bolniku.

V eni ali drugi fazi razvoja bolezni so lahko v patološki proces vključeni kateri koli sklepi, čeprav ostaja nagnjenost k prevladi artritisa spodnjih okončin in prizadetosti sklepov "hrustančnega" tipa, ki spadajo v strukture aksialnega okostja: sternoklavikularni, klavikularno-akromialni, kostosternalni, manubriosternalni, sramni sklepi itd. Nekateri bolniki imajo lahko izolirane lezije sklepov prvega prsta roke, kar otroka običajno ne moti preveč, vendar se to razkrije med kliničnim pregledom.

Formalno je periferni artritis redko omejen na meje resnično oligoartikularne lezije in pogosto prizadene več kot pet sklepov, vendar se vztrajnost artritisa pojavi le v določenem številu sklepov. Pri večini bolnikov je sklepni sindrom nestabilen in se nato popolnoma obrne, pogosto brez kakršnih koli preostalih sprememb. Torpidni potek artritisa je značilen za kolčne, gleženjske in tarzalne sklepe, v manjši meri za kolenske in prstne sklepe, običajno pa v tistih sklepih, kjer se je bolezen prvič pojavila.

Periferni artritis v drugih sklepih je pretežno neerozivne narave, vendar se lahko pri 10 % bolnikov razvije destruktivni koksitis, katerega narava se bistveno razlikuje od destruktivnega koksitisa pri "klasičnem" juvenilnem revmatoidnem artritisu. Za razliko od aseptične nekroze femoralnih glavic, značilne za juvenilni revmatoidni artritis, zlasti za njegovo sistemsko varianto, se osteoliza in fragmentacija glavice pri juvenilnem ankilozirajočem spondilitisu skoraj nikoli ne razvijeta. Značilni znaki destruktivnega koksitisa pri juvenilnem ankilozirajočem spondilitisu so nagnjenost k postopnemu zoženju kolčnega sklepnega prostora z razvojem ankiloze in proliferacije kosti. Pri nekaterih bolnikih z juvenilnim spondiloartritisom se lahko v distalnih delih stopal pojavijo posamezne erozije, običajno lokalizirane na mestih pritrditve sklepne kapsule, kar v bistvu predstavlja varianto entezopatij.

Periferni artritis pri juvenilnem spondiloartritisu je pogosto povezan s poškodbo periartikularnih tkiv v obliki tenosinovitisa, tendinitisa, pa tudi različnih lokalizacij entezopatij, ki služijo kot dokaj specifična manifestacija juvenilnega spondiloartritisa.

Entezopatije (zunajsklepni mišično-skeletni simptomi)

Večina avtorjev ugotavlja, da se ta simptom pri otrocih odkrije veliko pogosteje kot pri ankilozirajočem spondilitisu pri odraslih, prevalenca entezopatij pa je 30–90 %, pri čemer ima približno 1/4 bolnikov te simptome že na začetku. Dodatek tega simptoma je možen v skoraj kateri koli fazi bolezni, vendar ga izjemno redko odkrijemo pri bolnikih, mlajših od 10 let.

Najpriljubljena lokalizacija entezopatij je področje petnice. Klinične manifestacije Ahilovega burzitisa in petnice olajšajo njihovo odkrivanje, medtem ko je za odkrivanje entezopatij drugih lokalizacij potreben temeljit fizični pregled. Palpatorna bolečina na mestih pritrditve vezi in tetiv mišic na kosti, kot tudi znaki tendinitisa, se najpogosteje odkrijejo na področju izboklin golenice, pogačice, zunanjih in notranjih maleolov, glav metatarzalnih kosti, velikih in malih trohanterjev, iliakalnih grebenov, sedničnih izboklin, lopatičnih trnov in olekranonnih odrastkov. V praksi lahko opazimo tudi nenavadne simptome tetivno-ligamentne motnje, zlasti z lokalizacijo na področju dimeljskih vezi, ki jih lahko spremlja močna bolečina in lokalna mišična napetost v predelu dimelj, kar simulira akutno kirurško patologijo. V redkih primerih se lahko v predelu okcipitalne izbokline pojavi osificirajoči tendinitis.

Radiološki znaki entezopatij so najpogosteje osteofiti vzdolž spodnjega roba petne kosti ali erozija kosti na mestih fiksacije tetive, katerih začetne znake lahko zaznamo z računalnikom in magnetno resonanco. V posameznih primerih so možne erozije in periostitis na območju iliakalnih grebenov, sedničnih kosti, trohantrov in drugih mest entezitisa.

Daktilitis, ki se kaže v "klobasasti" defiguraciji prstov zaradi sočasne vnetne poškodbe sklepnega in tetivno-ligamentnega aparata, ki se pojavlja tako na zgornjih kot spodnjih okončinah, je svojevrstna manifestacija entezitisa. Daktilitis je tipičen simptom juvenilnega psoriatičnega artritisa, vendar ga je mogoče odkriti tudi pri drugih juvenilnih spondiloartritisih. Pri perzistentnem daktilitisu se lahko razvije periostalna reakcija, kar zahteva diferencialno diagnozo z nerevmatičnimi stanji. Bolečina v zadnjici, značilna za juvenilni spondiloartritis, je običajno povezana z vnetjem v sakroiliakalnih sklepih, vendar obstajajo dokazi, ki pojasnjujejo ta simptom z vključenostjo periartikularnih mehkih tkiv in polientezitisa v patološki proces.

Zunajsklepne manifestacije

Okvara oči je eden najpomembnejših zunajsklepnih simptomov juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa, najpogosteje pa jo predstavlja akutni anteriorni uveitis (iridociklitis), ki se pojavi pri 7–10 % bolnikov v otroštvu in pri 20–30 % v adolescenci in odrasli dobi. Značilni so svetli klinični simptomi z nenadno rdečico zrkla, bolečino in fotofobijo, vendar imajo nekateri bolniki lahko uveitis z nizkimi simptomi. V posameznih primerih patološki proces prizadene vse dele žilnice (panuveitis), ne le sprednji segment uvealnega trakta. Z redkimi izjemami se uveitis pojavi pri nosilcih antigena HLA-B27. Nekateri bolniki imajo lahko episkleritis v obliki kratkotrajnih in benignih epizod.

Prizadetost srca je redka manifestacija juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa, ki se pojavlja pri manj kot 3–5 % bolnikov z juvenilnim ankilozirajočim spondilitisom. Pojavlja se izolirano ali kot kombinacija naslednjih simptomov:

• lezija proksimalne aorte, diagnosticirana le z ehokardiografijo;
• aortna insuficienca;
• atrioventrikularni blok I-II stopnje.

Perikarditis se pojavlja izjemno redko.

Okvara ledvic pri bolnikih z juvenilnim ankilozirajočim spondilitisom je lahko posledica več vzrokov:

• sekundarna amiloidoza, redek zaplet nenadzorovanega napredovanja procesa pri bolnikih s perzistentno visoko aktivnostjo bolezni;
• Nefropatija, povezana z IgA, opažena pri 5–12 % bolnikov:
  • se kaže kot izolirana hematurija ali v kombinaciji z blago proteinurijo;
  • razvija se v ozadju visoke aktivnosti bolezni;
  • zanj so značilne visoke ravni serumskega IgA;
• neželeni učinki zdravil (NSAID) - nesteroidna protivnetna zdravila ali sulfasalazin;
• ascendentna okužba pri urogenitalnem reaktivnem artritisu.

Aksialna skeletna motnja

Aksialna skeletna prizadetost je patognomonična manifestacija juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa, katerega glavna značilnost je, za razliko od ankilozirajočega spondilitisa pri odraslih, zapozneli razvoj aksialnih simptomov. Za juvenilni ankilozirajoči spondilitis je značilna tako imenovana faza predspondilolisteze, katere trajanje pred prvimi simptomi prizadetosti hrbtenice je lahko več (včasih več kot 10-15) let. Možna je kratka faza predspondilolisteze, klinična slika spondilitisa pa se pojavi sočasno z drugimi manifestacijami, če je otrok zbolel v starosti 12-16 let. Pri majhnih otrocih (do 5-6 let) je lahko zamuda med prvimi simptomi bolezni in razvojem tipične klinične slike juvenilnega ankilozirajočega spondilitisa 15 let ali več. Ta ugotovljeni vzorec kaže, da so ključni patogenetski mehanizmi razvoja ankilozirajočega spondilitisa v tesni interakciji s fiziološkimi procesi zorenja, predvsem nevroendokrinimi ali genetskimi dejavniki, ki jih določajo.

Prvi klinični znak aksialne prizadetosti je običajno bolečina v projekciji sakroiliakalnih sklepov in zadnjice, ki se kaže tako z aktivnimi pritožbami kot tudi med fizičnim pregledom. Včasih so simptomi sakroiliitisa kombinirani s poškodbo ledvenega in spodnjega torakalnega ali vratnega dela hrbtenice. Intenzivne, predvsem nočne bolečine v hrbtu, značilne za odrasle, niso značilne za otroštvo. Najpogosteje imajo otroci občasne pritožbe zaradi utrujenosti in napetosti v hrbtnih mišicah z vnetnim ritmom, tj. pojavljajo se v zgodnjih jutranjih urah in se po telesni vadbi zmanjšujejo. Včasih se odkrije lokalna bolečina, omejen obseg gibanja, glajenje fizioloških krivulj hrbtenice, zlasti ledvene lordoze, in regionalna mišična hipotrofija. Pri nekaterih bolnikih se ti simptomi po ustreznem zdravljenju znatno zmanjšajo ali popolnoma izginejo, ponavljajoči se recidivi pa se lahko pojavijo šele po nekaj letih.

Klinične simptome aksialne poškodbe skeleta potrjujejo radiografski znaki sakroiliitisa in zgornjih delov hrbtenice. Pri juvenilnem ankilozirajočem spondilitisu se sindesmofiti, za razliko od ankilozirajočega spondilitisa pri odraslih, pojavljajo veliko manj pogosto in v veliko poznejši fazi, vendar je mogoče zaznati zbijanje sprednje vzdolžne vezi (zlasti njenih stranskih delov na ravni spodnjih torakalnih segmentov hrbtenice), ki se vse bolj manifestira z rastjo in razvojem skeleta, pa tudi z napredovanjem spondilitisa. Medvretenčni sklepi so prizadeti z enako pogostostjo, tako pri juvenilnem ankilozirajočem spondilitisu kot pri ankilozirajočem spondilitisu pri odraslih, vendar praviloma v poznejših fazah bolezni. Včasih radiografska manifestacija artritisa medvretenčnih sklepov, na primer pri ankilozirajočih sklepih v vratni hrbtenici, presega klinične manifestacije. Spondilodiscitis lahko deluje tudi kot eden od kliničnih in radiografskih znakov poškodbe hrbtenice, značilnih za juvenilni ankilozirajoči spondilitis.

Dinamiko razvoja bolezni pri juvenilnem ankilozirajočem spondilitisu zaznamuje jasna odvisnost spektra kliničnih manifestacij od starosti s postopno delno regresijo nekaterih simptomov in manifestacijo drugih. Z otrokovo rastjo in dozorevanjem se pojavlja tendenca postopnega zmanjševanja pogostosti in resnosti recidivov perifernega artritisa in entezitisa ter obratno večja manifestacija poškodb oči in aksialnega skeleta. S starostjo povezan razvoj kliničnih simptomov bolezni vodi do tipične klinične slike ankilozirajočega spondilitisa po 20. letu starosti.

Juvenilni psoriatični artritis zavzema posebno mesto med juvenilnim ankilozirajočim spondilitisom. Kožna luskavica ni vedno obvezen kriterij za diagnozo juvenilnega psoriatičnega artritisa, če ima bolnik specifične sklepne manifestacije in obstajajo natančni podatki o prisotnosti luskavice pri sorodnikih prve stopnje. Pojav kožnih sprememb in/ali lezij sluznice, značilnih za luskavico, se lahko pojavi tako sočasno s sklepnim sindromom kot tudi več let (do 10-15) po pojavu artritisa. Praviloma vzporednosti v času in resnosti perifernega artritisa in kožne luskavice pri juvenilnem psoriatičnem artritisu ni opaziti.

Juvenilni psoriatični artritis se lahko pojavi v kateri koli starosti, kar praviloma določa značilnosti kliničnih manifestacij bolezni.

• Otroci, mlajši od 7 let, pogosto razvijejo oligoartritis (ki lahko prizadene tako spodnje kot zgornje okončine) v kombinaciji z daktilitisom.
• Pri otrocih, starejših od 7 let, se s splošno prevlado oligoartikularnih variant sklepnega sindroma pogosto pojavi poliartritis, vse do destruktivnega mutilirajočega artritisa.
• Spondiloartritična varianta, ki je pri otrocih relativno redka, se razvije skoraj izključno pri mladostnikih in jo zaznamujejo enake klinične značilnosti kot celotno skupino juvenilnih spondiloartritidov.
• Redka in najhujša mutilirajoča varianta juvenilnega psoriatičnega artritisa se pojavlja predvsem z zgodnjim (do 5 let) nastopom bolezni, pri čemer se razvijejo večsmerne subluksacije, dislokacije, večkratne deformacije in kontrakture, zlasti v distalnih delih okončin. Značilne sklepne manifestacije juvenilnega psoriatičnega artritisa:
  • artritis distalnega interfalangealnega sklepa;
  • aksialna lezija treh sklepov na enem prstu;
  • daktilitis;
  • periostitis;
  • intraartikularna osteoliza tipa "svinčnik v skodelici" ("svinčnik v skodelici");
  • akralna osteoliza;
  • mutilirajoči artritis.

Zunajsklepne manifestacije juvenilnega psoriatičnega artritisa se ne razlikujejo od manifestacij drugih spondiloartritisov.

Klinične značilnosti okvare sklepov pri enteropatskem artritisu (povezanem s Crohnovo boleznijo, nespecifičnim ulceroznim kolitisom) so enake juvenilnemu spondilitisu in se ne razlikujejo po nobeni specifičnosti.

Kar zadeva periferni artritis, obstaja določena podobnost z juvenilnim spondilitisom pri dveh redkih patoloških stanjih, povezanih s kožnimi manifestacijami in osteitisom - kroničnem ponavljajočem se multifokalnem osteomielitisu in SAPHO sindromu (okrajšava za "S" - sinovitis, "A" - aspe conglobata, okrogle globoke akne, "P" - pustuloza, "H" - hiperostoza, "O" - osteitis). Posebnost te patologije so večkratne kostne lezije na zunajsklepnih mestih, zlasti v ključnicah, medeničnih kosteh, vretenčnih telesih itd. V tem primeru je osteomielitis aseptične narave, v vsakem primeru pa so poskusi izolacije patogenega povzročitelja iz lezije običajno neuspešni.

[ 1 ], [ 2 ]