Simptomi nediferencirane displazije vezivnega tkiva

Fenotipske značilnosti displazije vezivnega tkiva:

• ustavne značilnosti (astenični tip telesa, primanjkljaj telesne teže);
• Sindrom CTD sam (anomalije v razvoju obrazne lobanje in okostja, okončin, vključno s kifoskoliozo, deformacijo prsnega koša, hipermobilnostjo sklepov, hiperelastičnostjo kože, ravnimi stopali);
• manjše razvojne anomalije, ki same po sebi nimajo kliničnega pomena, vendar delujejo kot stigme.

Ugotovljena je bila tesna povezava med številom zunanjih fenotipov, stopnjo izražanja zunanjih displastičnih motenj in spremembami v vezivnotkivnem ogrodju notranjih organov - notranjimi fenotipskimi značilnostmi sindroma.

Eden od pomembnih znakov nediferencirane displazije vezivnega tkiva je astenična konstitucija, ki je običajno kombinirana z deformacijami kosti in hipermobilnostjo sklepov. Opažene so tanjšanje kože, hiperelastičnost in ranljivost ter žarišča depigmentacije in subatrofije. Med pregledom srčno-žilnega sistema se pogosto odkrije sistolični šum. Pri polovici bolnikov diagnosticirajo motnje srčnega ritma, najpogosteje blok desne veje in ekstrasistole. EKG razkriva prolapse zaklopk, anevrizme interatrialnega septuma in Valsalvinih sinusov, dilatacijo aortne korenine in tako imenovane manjše srčne anomalije: dodatne akorde v levi votlini, papilarno mišično distonijo. Okvara srca običajno poteka relativno ugodno.

Obstaja določena povezava med številom in stopnjo izražanja fenov nediferencirane displazije vezivnega tkiva ter številom manjših srčnih anomalij. Generalizirana oblika nediferencirane displazije vezivnega tkiva se imenuje primeri, pri katerih je mogoče ugotoviti znake klinično pomembne prizadetosti 3 ali več organov in sistemov.

Pogosta je kombinacija manjvrednosti vezivnotkivnih struktur srca z odstopanji v delovanju avtonomnega živčnega sistema. Pogosti simptomi so psihovegetativne motnje: povečana anksioznost, čustvena nestabilnost. Pri otrocih z nediferencirano displazijo vezivnega tkiva z motnjami ritma in prevodnosti se sindrom avtonomne disfunkcije pojavlja predvsem po vagotoničnem tipu, v obliki sinkopalnih in asteničnih stanj, kardialgije, tenzijskih glavobolov in ga pogosto spremljajo psihopatološke motnje. Glede na kardiointervalografijo imajo skoraj vsi otroci s CTD srca manifestacije vegetativne disregulacije, kar kaže na zmanjšanje sposobnosti prilagajanja. Z naraščanjem sindroma CTD opazimo spremembe osebnosti in karakteroloških značilnosti, kar odraža povečano nagnjenost k duševni maladaptaciji.

Traheobronhialna diskinezija se v številnih primerih zabeleži zaradi kršitve elastičnosti sapnika in bronhijev; obstruktivni sindrom je hud in dolgotrajen.

Prebavila, kot ena najbogatejših s kolagenom, so vključena v patološki proces pri CTD, ki se kaže z mikrodivertikulozo črevesja, motenim izločanjem prebavnih sokov in peristaltiko. Skoraj vsi bolniki z dednimi boleznimi vezivnega tkiva imajo površinske vnetne spremembe v želodčni sluznici, patološke reflukse v kombinaciji s kolonizacijo s Helicobacterjem in moteno gibljivostjo želodca.

Iz sečil so diagnostično pomembni nefroptoza, povečana gibljivost ledvic, pieloektazija, podvojitev ledvic, ortostatska proteinurija, povečano izločanje oksiprolina in glikozaminoglikanov.

Klinična slika vključuje hemoragični sindrom zaradi motenj trombocitov in zmanjšane sinteze von Willebrandovega faktorja. Pogoste krvavitve iz nosu, petehialno-pikasti kožni izpuščaji, krvavenje dlesni in dolgotrajne krvavitve iz ureznin. Razvoj hemoragičnega sindroma ni povezan le z manjvrednostjo žilnega vezivnega tkiva, temveč tudi z odpovedjo kontraktilnega aparata trombocitov in je povezan z avtonomnimi motnjami. Te spremembe so pogosto kombinirane z razvojem levkopenije in trombocitopenije, z moteno hemostazo trombocitov in pomanjkanjem koagulacije. Pogoste so kršitve imunološke kompetence zaradi distrofičnih sprememb v timolimfoidnem tkivu. Značilno je veliko število žarišč kronične okužbe. Pri DST so ugotovili nagnjenost bolnikov k razvoju avtoimunskih procesov.

Pri večini bolnih otrok se odkrije nevrološka patologija (vertebrobazilarna insuficienca na ozadju nestabilnosti ali displazije vratne hrbtenice, juvenilna osteohondroza, spina bifida, intrakranialna hipertenzija, migrene, motnje termoregulacije). Pri otrocih v puberteti se simptomi transformirajo, glavna ciljna organa sta hrbtenica in organ vida.

Proces poenotenja medicinske terminologije je privedel do odobritve mednarodnega izraza "sindrom hipermobilnosti". Čeprav ta izraz ne izčrpa celotne raznolikosti kombinacij nevnetnih lezij vezivnega tkiva, ga je danes treba priznati kot uspešnega. Prednosti izraza so identifikacija generalizirane hipermobilnosti sklepov kot najbolj značilnega in lahko prepoznavnega kliničnega znaka te skupine bolezni, odsotnost besede "sklep" v definiciji pa zdravnika usmerja k zunajsklepnim (sistemskim) manifestacijam sindroma. Pomemben razlog za sprejetje tega imena s strani mednarodne medicinske skupnosti je bil razvoj diagnostičnih meril za sindrom hipermobilnosti in obstoj preprostega sistema točkovanja (Beightonova lestvica), ki omogoča oceno prisotnosti generalizirane hipermobilnosti. Standardni pregled artroloških bolnikov (rentgensko slikanje prizadetega sklepa, krvni test za indekse akutne faze) ne razkrije znakov patologije. Ključ do diagnoze je odkrivanje hipermobilnosti sklepov ob izključitvi drugih revmatičnih bolezni (slednje je predpogoj). Pomembno si je zapomniti, da lahko oseba s hipermobilnostjo razvije katero koli drugo bolezen sklepov.

Prepoznavanje generalizirane hipermobilnosti sklepov (Beighton P.)

	Sposobnost	Na desni	Levo
1	Izteg mezinca > 90'	1	1
2	Palec potisnite vstran in nazaj, dokler se ne dotakne podlakti	1	1
3	Hiperekstenzija komolca > 25 cm	1	1
4	Hiperekstenzija kolena > 10"	1	1
5	Pritisnite roke na tla, ne da bi upognili kolena (1 točka)	1

Največje število točk - 9

Stopnja gibljivosti sklepov ima v populaciji normalno porazdelitev. Hipermobilnost sklepov opazimo pri približno 10 % ljudi, le pri majhnem delu je patološka. Prisotnost hipermobilnosti je pogosto mogoče ugotoviti pri krvnih sorodnikih (predvsem s podobnimi težavami). V 75 % primerov se klinične manifestacije pojavijo v šolski dobi, najpogostejša varianta v tem primeru je artralgija kolenskih sklepov. Povečan obseg gibanja zmanjša stabilnost sklepov in poveča pogostost izpahov.

Hipermobilnost je posledica šibkosti in raztegljivosti vezi, ki so dedne. V zvezi s tem so še posebej pomembni geni, ki kodirajo sintezo kolagena, elastina, fibrilina in tenaskina. Klinični pomen je določen s pogostimi izpahi in subluksacijami, artralgijo in avtonomnimi disfunkcijami. Tako formula R. Grahama (2000) pomaga razumeti povezavo med hipermobilnostjo sklepov in sindromom hipermobilnosti sklepov:

Hipermobilnost sklepov + simptomi = sindrom hipermobilnosti.

Pri mehanski preobremenitvi na ozadju zmanjšane odpornosti hrustanca in drugih vezivnotkivnih struktur se lahko pojavijo področja mikronekroze in vnetja (artritis s sinovitisom ali burzitisom), nosilna artropatija z displazijo osteohondralne naprave. Večina bolnikov trpi zaradi nevnetnih bolezni sklepov (artroza, kronične bolezni hrbtenice).

Značilni znaki artropatije, ki jo povzroča obremenitev:

• družinske oblike zgodnje osteoartritisa ali osteohondroze;
• anamneza poškodb in ruptur vezi, sklepov, subluksacij, bolečin v sklepih in kosteh;
• razmerje med sindromom bolečine in telesno aktivnostjo;
• nizka aktivnost vnetja, njegovo umirjanje z zmanjšanjem obremenitve, hitro lajšanje bolečin in obnovitev gibanja;
• poškodba enega ali dveh sklepov vzdolž osi;
• omejen izliv;
• prisotnost lokalnih bolečin v sklepih;
• prisotnost osteoporoze, hipermobilnosti sklepov in drugih znakov displazije vezivnega tkiva.

Vendar pa se bolniki z "nejasnimi" znaki UCTD pojavljajo pogosteje. Prepoznavanje fenotipskih znakov UCTD v kombinaciji z zgoraj omenjenimi manifestacijami bi moralo zdravnika spodbuditi k premisleku o možnosti klinično pomembne sistemske okvare vezivnega tkiva.

Diagnostični znaki displazije vezivnega tkiva, odkriti med pregledom

Anamneza	Počasno celjenje ran in brazgotin Bolečine v sklepih Bolečine v hrbtu Kardialgija Občutek pomanjkanja sape Povečana utrujenost Modrice, krvavitve iz nosu, krvavitve žilnega tipa trombocitov
Splošni pregled	Dolžina telesa > 95. percentil Razmerje med razponom rok in dolžino telesa > 1,03 Kile, mišična diastaza Astenična postava Hipoplazija mišičnega in maščobnega tkiva
Usnje	Atrofične strije, vidna žilna mreža Povečana elastičnost kože Žarišča depigmentacije Pigmentne lise Hipertrihoza Hemangiomi, angioektazije Ekhimoza, pozitiven ščipni test Suha nagubana koža Prečne gube na trebuhu
Glava	Dolihocefalija, asimetrija lobanje Dolg ali kratek vrat Anomalije ušesnih rež (nizek položaj in asimetrija; nenormalen razvoj vijačnic; majhne ali zraščene ušesne mečice; velika, majhna ali štrleča ušesa) Visoko ali gotsko brbončico Razcepljen jezik Anomalije ugriza Proge na jeziku Motena rast zob in njihove anomalije Deviiran septum
Trup	Deformacija prsnega koša (lijakasta, kobiličasta, zmanjšanje anteriorno-posteriorne velikosti) Skolioza zaradi displazije ligamentnega aparata Torakalna lordoza
Obraz	Široko ali tesno postavljene oči Kratke ali ozke palpebralne reže Očesna patologija (izpah leče, keratokonus, anizokorija, modra beločnica, kolobomi) Poševna brada Majhna ali velika usta
Roke	Hipermobilnost sklepov (hiperekstenzija, simptom pozitivnega palca) Dolgi prsti, pozitivni simptomi palca Zadebelitev nohtnih falang, sin- in polidaktilija, oslabljena rast nohtov Kratki ali ukrivljeni mali prsti Četrti prst je krajši od drugega.
Noge	Povečana dolžina stopal, ploska stopala Hipermobilnost sklepov (hiperekstenzija kolenskih sklepov, fleksija stopala > 45') Krčne žile, insuficienca venskih zaklopk Navadne dislokacije in subluksacije sklepov Reža v obliki sandale Ukrivljenost nog v obliki črke X in O

Opomba. Vsak fenotip se ocenjuje od 0 do 3 točk, odvisno od njegove resnosti (0 - brez fenotipa; 1 - manjša; 2 - povprečna; 3 - pomembna resnost fenotipske značilnosti). Otroci z oceno več kot 30 imajo diagnostično pomemben kompleks znakov CTD. Pri izračunu se ocenjujejo le točke, pridobljene med objektivnim pregledom. Ocena več kot 50 nam omogoča, da razmišljamo o diferencirani CTD.

Najštevilčnejše pritožbe so bile povezane s srčnimi in vegetativnimi simptomi. V strukturi simptomov bolezni so prevladovali glavoboli (28,6 %), ponavljajoča se bronhialna obstrukcija (19,3 %), kašelj (19,3 %), težave z dihanjem skozi nos (17,6 %), bolečine v trebuhu (16,8 %), kožni izpuščaji (12,6 %), bolečine v sklepih (10,9 %), povečana utrujenost (10,9 %), subfebrilna temperatura (10,1 %).

V strukturi glavnih diagnoz opozarjamo na visoko pogostost alergijskih bolezni, ki so jih odkrili pri 25,2 % otrok (večina je bila bronhialna astma – 18,5 % skupine); druga najpogostejša je bila nevrocirkulatorna disfunkcija – 20,2 %. Na tretjem mestu so bile bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva, odkrite pri 15,1 % (splošne bolezni so predstavljale 10,9 % skupine). Bolezni prebavil so bile odkrite pri 10,1 % otrok. Vsi otroci so imeli sočasne diagnoze, velika večina – več kot eno. Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva so se pojavile pri 37,0 %, nenalezljive bolezni so bile diagnosticirane pri 19,3 %, nalezljive bolezni dihal pri 27,7 %, alergijske bolezni pri 23,5 %, bolezni prebavil pri 20,2 %, bolezni živčevja pri 16,8 %.

EKG značilnosti so bile odkrite pri 99,1 % (v povprečju 2,2 EKG pojava na otroka). Presnovne motnje - pri 61,8 %, blok vejnega snopa rVica - pri 39,1 %, sinusna aritmija - pri 30,1 %, ektopični ritem - pri 27,3 %, premik električnega položaja - pri 25,5 %, sindrom zgodnje repolarizacije prekatov - pri 24,5 %, premik električne osi v desno - pri 20,0 %. Manjše srčne anomalije so bile z ehokardiografijo odkrite pri 98,7 % (v povprečju 1,8 na otroka). Najpogostejše anomalije so bile prisotnost akordov v levem prekatu (60,0 %), prolaps mitralne zaklopke I. stopnje (41,9 %), prolaps trikuspidalne zaklopke I. stopnje (26,7 %), prolaps pljučne zaklopke (10,7 %) in razširitev Valsalvinih sinusov (10,7 %), kar znatno presega populacijsko pogostost najdb na ehokardiografiji.

Ultrazvočni pregled prebavil je pokazal spremembe pri 37,7 % (povprečno 0,72 ugotovitve na bolnika). Deformacija žolčnika - pri 29,0 %, pomožni režnji vranice - pri 3,5 %, povečana ehogenost trebušne slinavke in stene žolčnika, diskinezija, hipotenzija žolčnika - pri po 1,76 %, druge spremembe - pri 7,9 %. Ultrazvočni pregled ledvic je diagnosticiral motnje pri 23,5 % otrok (povprečno 0,59 ugotovitve). Ugotovljena je bila hipermobilnost ledvic - pri 6,1 %, pieloektazija - pri 5,2 %. Podvojitev ledvičnega meha in čašičnega sistema ter nefroptoza - pri po 3,5 %, hidronefroza - pri 2,6 %, druge spremembe - pri 7 %.

Nevrosonografske nepravilnosti so bile odkrite pri 39,5 % (0,48 na pregledanega): bilateralna dilatacija lateralnih prekatov - pri 19,8 %, njihova asimetrija - pri 13,6 %, enostranska dilatacija - pri 6,2 %, druge spremembe - pri 8,6 %. Radiografija in ultrazvok sta pokazala visoko pogostost nepravilnosti v vratni hrbtenici (81,4 %, povprečno 1,63 na pregledanega): nestabilnost je bila odkrita pri 46,8 %, cervikalna skolioza - pri 44,1 %, kranialna subluksacija C, C2 pri 22,0 %, hipoplazija C1 - pri 18,6 %, Kimmerlejeva anomalija - pri 15,3 %, druge spremembe - pri 17,0 % otrok. Ultrazvočna dopplerografija glavnih žil glave je pokazala nepravilnosti pri 76,9 % (1,6 ugotovitve na pregledano osebo). Asimetrija pretoka krvi v vertebralnih arterijah je bila odkrita pri 50,8 %, v notranjih karotidnih arterijah pri 32,3 %, v skupnih karotidnih arterijah pri 16,9 %, asimetrija odtoka v jugularnih venah pri 33,8 % in druge nepravilnosti pri 23,1 %. Pri registraciji funkcije agregacije trombocitov so bile nepravilnosti odkrite pri 73,9 % otrok, povprečne vrednosti za skupino pa so bile pod referenčnimi vrednostmi.

Rezultate pregleda lahko tako označimo kot večorganske motnje, najpogosteje s strani srčno-žilnega, živčnega in mišično-skeletnega sistema. Poleg kompleksa fenotipskih znakov CTD je imel vsak otrok znake več motenj s strani organov in sistemov: spremembe EKG, manjše anomalije srca, spremembe vratne hrbtenice in asimetrija pretoka krvi, strukturne značilnosti notranjih organov, zmanjšana BMD. V povprečju ima otrok več kot 8 teh ali onih značilnosti (4 - s strani srca; 1,3 - s strani trebušnih organov; 3,2 - s strani vratnih vretenc in žil). Nekatere od njih lahko uvrstimo med funkcionalne (spremembe EKG, prisotnost asimetrij pretoka krvi na ultrazvočnem Dopplerju, nestabilnost vratne hrbtenice, deformacije žolčnika), druge pa so morfološke narave (hipoplazija in subluksacija vratnih vretenc, manjše srčne anomalije, zmanjšana BMD).

Zmanjšanje mineralne gostote kosti (MKG) je lahko pomembno pri razvoju zgodnje osteohondroze, skolioze in cervikalnih žilnih motenj. UCTD ima pomembno etiološko vlogo pri nastanku nevrocirkulacijske disfunkcije pri otrocih. Začetno ozadje za njen razvoj je šibkost subendotelijske plasti krvnih žil, razvojne anomalije in oslabitev ligamentnega aparata vretenc. Posledično so krvavitve in poškodbe vratne hrbtenice med porodom pogoste. Procesi preoblikovanja in tvorbe kosti so v 75–85 % pod genetskim nadzorom. Nujni poskusi za zmanjšanje plazu zlomov kosti v starosti (od katerih je v tej starosti 2/3 vretenc in stegnenic) se morajo začeti v adolescenci in si prizadevati za preprečevanje pozne osteoporoze.