Simptomi tuberkuloze pri otrocih

Pri zbiranju anamneze je treba ugotoviti vse dejavnike, ki prispevajo k okužbi in razvoju bolezni. Hkrati morajo splošni pediatri posebno pozornost nameniti otrokom in mladostnikom, okuženim z MBT, pri katerih so dejavniki, ki povečujejo tveganje za tuberkulozo:

• pogosto trpijo zaradi akutnih okužb dihal (gripa, parainfluenca, adenovirus, rinovirus, okužba s RS);
• otroci s kroničnimi, pogosto ponavljajočimi se boleznimi različnih delov dihal (kronični nazofaringitis, sinusitis, kronični tonzilitis, kronični bronhitis in pljučnica);
• otroci in mladostniki z drugimi kroničnimi nespecifičnimi boleznimi, vključno s sladkorno boleznijo:
• otroci in mladostniki, ki prejemajo glukokortikoidno zdravljenje.

Tveganje za okužbo in tuberkulozo se najbolj znatno poveča s kombinacijo dveh ali več zgoraj opisanih dejavnikov tveganja.

Če obstaja anamneza stika z bolnikom s tuberkulozo, je treba pojasniti njegovo trajanje, naravo in prisotnost bakterijskega izločanja. Prav tako je treba v primeru bakterijskega izločanja pojasniti občutljivost MBT na protituberkulozna zdravila. Zaradi pojava velikega števila migrantov iz sosednjih držav z visoko incidenco tuberkuloze je priporočljivo pojasniti kraj bivanja pregledane osebe, možnost stika z bolnimi ali nepregledanimi ljudmi. Zelo pomemben je otrokov stik z nepregledanimi odraslimi, ki so se vrnili iz zaporov. Treba je pojasniti življenjske razmere otroka ali najstnika, družinski proračun, kakovost in pravilnost prehrane ter prisotnost slabih navad pri starših.

Pri analizi bolnikovih pritožb je treba posebno pozornost nameniti upočasnitvi otrokovega telesnega razvoja, izgubi apetita, izgubi ali upočasnitvi pridobivanja telesne teže, spremembam v vedenju (solznost, muhavost), znojenju, subfebrilni telesni temperaturi, zasoplnosti, šibkosti, "letečim" bolečinam v sklepih, kašlju z izločanjem sluzi ali belkastega sputuma.

Razlog za stik s splošnimi zdravniki so najpogosteje le spremembe v otrokovem vedenju in znaki tuberkulozne zastrupitve.

Sindrom intoksikacije spremlja vse aktivne oblike tuberkuloznega procesa (infiltracijska faza). Še posebej je izrazit pri tuberkuloznem eksudativnem plevritisu, aktivnem diseminiranem procesu (miliarna tuberkuloza). Splošni simptomi specifične intoksikacije v obliki simptomov nevrovegetativne distonije in nevroendokrinih disfunkcij so v različnih stopnjah resnosti opaženi pri vseh oblikah primarne tuberkuloze. To se izraža v moteni termoregulaciji (nizka subfebrilna temperatura, ki traja od nekaj tednov do 3-4 mesecev), razdražljivosti (solzljivost, občutljivost) brez očitnega razloga, hitri utrujenosti, zmanjšani pozornosti, spominu in posledično zmanjšanem učnem uspehu v šoli. Pri dekletih so možne menstrualne nepravilnosti.

Temperaturna reakcija pri otrocih in mladostnikih z različnimi oblikami tuberkulozne okužbe je zaradi starostnih značilnosti nevroendokrinega in centralnega živčnega sistema značilna po izraziti variabilnosti. Pri otrocih s tuberkulozo intratorakalnih bezgavk je primarni tuberkulozni kompleks nezapletenega poteka in tuberkulozne zastrupitve telesna temperatura predvsem subfebrilna, z zvišanjem v večernih urah in po fizičnem naporu. Pri otrocih z aktivnimi oblikami primarne tuberkuloze se subfebrilna temperatura lahko pojavi le 2-3 krat na teden zvečer. Hektična narava temperaturne krivulje je značilna za kazeozne procese z gnojenjem eksudata. Konstantna febrilna telesna temperatura se pojavi pri tuberkuloznem meningitisu, eksudativnem plevritisu, miliarni tuberkulozi. Treba je opozoriti, da otroci običajno dobro prenašajo visoko telesno temperaturo pri tuberkulozi, za razliko od vročine in sindroma zastrupitve netuberkulozne geneze. To služi kot pomemben diferencialno-diagnostični znak.

Kašelj z izkašljevanjem se pojavlja le pri progresivnih, napredovalih oblikah aktivne tuberkuloze, sprva se pojavlja predvsem zjutraj, nato pa z razvojem endo- in peribronhitisa postane neproduktiven in obsesiven. Majhni otroci običajno pogoltnejo izkašljevanje. Pri znatnem povečanju bronhopulmonalnih in bifurkacijskih bezgavk pri majhnih otrocih (tumorska oblika) se pojavijo tako imenovani simptomi kompresije: sonoren bitonalni kašelj, obsesiven kašelj, podoben oslovskemu kašlju, s kovinskim odtenkom, ekspiratorni stridor (oster hrupen izdih z nespremenjenim vdihom).

Naloga splošnega pediatra, ko otroci iz rizičnih skupin za razvoj tuberkuloze pridejo k njemu z določenimi pritožbami, je izvesti diferencialno diagnozo specifične tuberkulozne zastrupitve s sindromom zastrupitve pri naslednjih boleznih, ki se pogosto pojavljajo v otroštvu in adolescenci:

• kronični tonzilitis, sinusitis; o revmatizem;
• hepatoholecistopatija;
• bolezni genitourinarnega sistema;
• hipertiroidizem;
• helmintske invazije.

Za izključitev vsake od zgoraj navedenih patologij se po potrebi opravijo posvetovanja z ustreznimi strokovnjaki, upoštevajo pa se tudi podatki laboratorijskih in instrumentalnih raziskovalnih metod.

Fizični pregled se mora začeti z ugotavljanjem otrokovega telesnega razvoja in postave. Pri tuberkulozi se lahko spremenijo specifični antropometrični indeksi (Erisman, Chulitskaya itd.), opazimo tanjšanje dolgih cevastih kosti, zmanjšanje mišične in podkožne maščobne plasti. Med pregledom je mogoče ugotoviti zaostanek prizadete strani pri sodelovanju pri dihanju, marmoriranje in bledico kože in sluznic, periorbitalno cianozo in cianozo nazolabialnega trikotnika, resnost podkožne venske mreže, paraspecifične spremembe v obliki keratokonjunktivitisa, fliktena, zmerne hiperemije sluznice žrela in nosu, poslabšanja nazofaringitisa. Pogosto se pri aktivni tuberkulozni okužbi na koži na simetričnih predelih goleni, stegen, redkeje pa na drugih predelih - vijolično rdeče zmerno boleče lise (infiltrati).

Če se pojavi kašelj, bodite pozorni na njegovo naravo - za tuberkulozo je značilen suh kašelj z izločanjem majhne količine sputuma, pri tuberkulozi intratorakalnih bezgavk se lahko pojavi bitonalni kašelj, manj pogosto - oslovski kašelj, pri destruktivnih oblikah tuberkuloze pa se pojavi hemoptiza.

Spremembe v hemogramu se razlikujejo glede na aktivnost in resnost tuberkuloznega procesa. Pri tuberkulozni zastrupitvi značilnih sprememb običajno ne zaznamo (opazimo zmerno limfocitozo in monocitozo, zmerno povečanje sedimentacije eritrocitov, hipoalbuminemijo). Pri aktivni tuberkulozi zaznamo levkocitozo različnih stopenj resnosti. Za subakutne nekonvencionalne oblike je značilno normalno ali rahlo povečano število levkocitov (6-10x109 ^/ l), pri akutnih hudih oblikah pa do 15x109 ^/ l. Poleg določanja skupnega števila levkocitov je treba oceniti tudi levkocitno formulo. Pri aktivni tuberkulozi pri odraslih in otrocih, starejših od 7 let, se poveča število pasovnih nevtrofilcev (levkocitna formula se premakne v levo); pri obsežnih destruktivnih procesih število pasovnih nevtrofilcev doseže 20 %, včasih s pojavom mladih oblik (promielociti in metamielociti). Lahko se zazna patološka granularnost nevtrofilcev, zlasti v primeru dolgotrajnega tuberkuloznega procesa (do 90 % nevtrofilcev); Po umiku aktivnosti tuberkuloze ta znak traja dlje kot druge spremembe. Za ugodno napredujoče, redke oblike tuberkuloze je značilna blaga eozinofilija; pri hudi tuberkulozi opazimo hipo- in aneozinofilijo. Limfocitoza je značilna za zgodnje obdobje primarne tuberkulozne okužbe; limfopenija (10 % in manj) se pojavi z napredovanjem procesa. Število monocitov pri bolnikih s tuberkulozo je normalno ali rahlo povečano. Vztrajna monocitoza se pojavi pri sveži hematogeni diseminaciji. Zmanjšanje števila monocitov se pojavi pri otrocih s hudo primarno tuberkulozo, kazeozno pljučnico.

Tuberkulinska diagnostika je glavna metoda za ugotavljanje okužb in tuberkuloze; delimo jo na množično in individualno (opis metode tuberkulinske diagnostike je predstavljen v ločenem poglavju priročnika).

• Masovna tuberkulinska diagnostika se izvaja z Mantouxovim testom z 2 TE prečiščenega proteinskega derivata Linnikove (PPD-L). Izvajajo jo ustanove splošne zdravstvene mreže. Masovna tuberkulinska diagnostika je namenjena doseganju naslednjih ciljev:
  • identifikacija rizične skupine za tuberkulozo (primarna okužba z MBT, povečana občutljivost na tuberkulin in hiperergična občutljivost na tuberkulin);
  • izbor kontingenta za imunizacijo s cepivom BCG;
  • določanje stopnje okužbe z MBT pri otroški populaciji.
• Individualno (klinično) tuberkulinsko diagnostiko je mogoče izvajati le na recept ftiziatra v otroških somatskih bolnišnicah, protituberkuloznih dispanzerjih, posvetovalnih in diagnostičnih centrih, bolnišnicah za tuberkulozo in sanatorijih. Takšna diagnostika ima naslednje cilje:
  • pojasnitev stopnje aktivnosti tuberkulozne okužbe in ustreznost predpisovanja kemoprofilakse;
  • določanje aktivnosti tuberkuloznega procesa;
  • določitev lokalizacije tuberkuloznega procesa;
  • ocena učinkovitosti zdravljenja tuberkuloze.

Indikacije za klinično tuberkulinsko diagnostiko so prisotnost kroničnih bolezni različnih organov in sistemov z torpidnim, valovitim potekom z neučinkovitostjo tradicionalnih metod zdravljenja in prisotnost dodatnih dejavnikov tveganja za okužbo z MBT in tuberkulozo (stik z bolnikom s tuberkulozo, pomanjkanje cepljenja proti tuberkulozi, socialni dejavniki tveganja itd.).

Za individualno diagnostiko se uporabljajo Mantouxov test z 2 TE prečiščenega tuberkulina v standardni razredčitvi, kožni graduirani test, intradermalni Mantouxovi testi z različnimi razredčitvami suhega prečiščenega tuberkulina in določanje titra intradermalnega tuberkulina. Tehnika izvajanja teh diagnostičnih metod je odražena v navodilih za uporabo prečiščenega suhega alergena tuberkuloze.

Mikrobiološke metode diagnosticiranja tuberkuloze. Odkrivanje MBT med pregledom patološkega materiala je "zlati standard" pri diagnosticiranju tuberkuloze. Pri otrocih s tuberkulozo je mogoče diagnozo na bakteriološki ravni preveriti le v 5-10 % primerov, pri mladostnikih pa v 50 %. V zvezi s tem se za mikrobiološko preiskavo uporablja kateri koli patološki material: sputum, izpiranje želodca, bronhialni material, urin, eksudat, biopsija (punkcija), cerebrospinalna tekočina.

Histološke in citološke metode pregleda se uporabljajo pri bolnikih s kliničnim in radiološkim sindromom, značilnim za tuberkulozo, če ni bakteriološke potrditve diagnoze. Za pregled se lahko uporabijo kateri koli biopsijski vzorci: bezgavke, koža, mehka tkiva, pljuča, plevra, bronhialna sluznica, pa tudi vzorci bezgavk, cerebrospinalna tekočina, plevralni ali perikardialni eksudat, kadar so v patološki proces vključeni ustrezni organi in tkiva. Te študije se lahko izvajajo tako v bolnišnicah splošne zdravstvene mreže kot v specializiranih ustanovah za tuberkulozo.

Pri zunajpljučnih oblikah bolezni lahko mikobakterije prizadenejo skoraj vsak organ, zato je za raziskave primeren širok spekter materiala, vključno z različnimi tkivnimi tekočinami (cerebrospinalno, plevralno, perikardialno, sinovialno, ascitno, krvjo, gnojem), punkcijami kostnega mozga, reseciranimi tkivi enega ali drugega organa, pridobljenimi med biopsijami ali kirurškimi posegi, gnojno-nekrotičnimi masami, granulacijami, strganjem sinovialnih membran, bezgavkami ali punkcijami njihove vsebine.

Med metodami sevalnega raziskovanja, ki se uporabljajo za diagnosticiranje tuberkuloze v pogojih protituberkulozne ustanove, so navedene naslednje:

• fluorografija (vključno z digitalno);
• fluoroskopija in radiografija (z uporabo tradicionalnih filmskih tehnik in digitalnih metod snemanja slik);
• tomografija (vključno z računalniško tomografijo);
• Ultrazvok.