Sindrom osiromašenih jajčnikov

Primarna hipofunkcija jajčnikov vključuje tako imenovani sindrom izčrpanih jajčnikov. Za opis tega patološkega stanja je bilo predlaganih veliko izrazov: "prezgodnja menopavza", "prezgodnja menopavza", "prezgodnja odpoved jajčnikov" itd. Po mnenju V. P. Smetnika je izraz "sindrom izčrpanih jajčnikov" najbolj sprejemljiv, saj kaže na jajčnikovo genezo bolezni in nepovratnost procesa.

Epidemiologija

Sindrom izčrpanosti jajčnikov je kompleks patoloških simptomov (amenoreja, neplodnost, vročinski oblivi v glavi, povečano potenje itd.). Gre za precej redko bolezen, njena natančna pogostost še ni ugotovljena. Pojavlja se pri ženskah, mlajših od 37–38 let, ki so imele v preteklosti normalne menstrualne in generativne funkcije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki sindrom izčrpanih jajčnikov

Ugotovljeno je bilo, da pri razvoju te bolezni igrajo vlogo številni dejavniki, tako okoljski kot dedni. Več kot 80 % bolnic je bilo v obdobju intrauterinega razvoja, v predpubertetnem in pubertetnem obdobju izpostavljenih neugodnim dejavnikom: toksikoza nosečnosti in ekstragenitalna patologija pri materi, visok indeks okužb v otroštvu. Analiza genealoških podatkov je pokazala, da so imeli sorodniki prve in druge stopnje sorodstva v 46 % primerov menstrualne motnje in sorazmerno pogosto zgodnjo menopavzo (38–42 let). Očitno lahko na ozadju slabšega genoma kakršni koli eksogeni učinki (okužbe, zastrupitve, stres itd.) prispevajo k atreziji folikularnega aparata jajčnikov.

Spolni kromatin niha med 14 in 25 %. Večina bolnic ima normalen ženski kariotip 46/XX, mozaični nabor kromosomov pa se redko odkrije. Eden od vzrokov za zgodnjo odpoved jajčnikov so lahko genske mutacije, podedovane ali nastale de novo. Možnost avtoimunskih motenj ni izključena. Navsezadnje je patogeneza bolezni povezana s predpubertetnim in postpubertetnim uničenjem zarodnih celic jajčnikov.

Patološka anatomija sindroma odpovedi jajčnikov

Hipoplastični jajčniki so značilni za sindrom izčrpanih jajčnikov. So majhni (1,5-2x0,5x1-1,5 cm), tehtajo največ 1-2 g. Takšni jajčniki so pravilno oblikovani, plasti skorje ali medule so v njih jasno razločene, vendar je število primordialnih foliklov v prvi plasti močno zmanjšano. Ti folikli so običajno dovolj za 5-15 let reproduktivnega življenja. Obstoječi primordialni folikli normalno rastejo in se razvijajo.

Dosežejo stopnjo zrelega Graafovega folikla in ovulirajo z nastankom večinoma polnopravnih rumenih in nato belih teles. Folikli, ki niso dosegli stopnje zrelih Graafovih foliklov, so, tako kot v fizioloških pogojih, podvrženi cistični in nato fibrozni atreziji. Do obdobja dokončanja reproduktivne funkcije jajčnikov se v njih nahaja sterilna skorja z atrofičnim intersticijskim tkivom, saj so usode njenih celic in foliklov povezane. Izginotje slednjih spremlja močno zmanjšanje števila celic v intersticijskem tkivu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi sindrom izčrpanih jajčnikov

Praviloma se menstruacija pri bolnicah s sindromom izčrpanosti jajčnikov pojavi pravočasno, menstrualne in generativne funkcije niso motene 12-20 let. Bolezen se začne z amenorejo ali oligoopsomenorejo, ki traja od 6 mesecev do 3 let. 1-2 meseca po prenehanju menstruacije se pojavijo "vročinski oblivi" v glavi, nato se pridružijo šibkost, glavoboli, utrujenost, bolečine v srcu in zmanjša se delovna zmogljivost. Motnje v presnovi lipidov praviloma niso opažene. Vse bolnice s sindromom izčrpanosti jajčnikov imajo normalno telesno postavo. Antropometrija razkriva ženski fenotip. Hipoplazije mlečnih žlez ni. Ginekološki pregled razkriva hudo hipoplazijo maternice, zmanjšanje estrogenske reakcije sluznice in odsotnost simptoma "zenice".

Diagnostika sindrom izčrpanih jajčnikov

Pri preučevanju funkcije jajčnikov se pokaže njeno močno zmanjšanje: simptom "zenice" je vedno negativen, kolpocitološki pregled (CI) je znotraj 0-10%, v pregledu sluzi (ME) so prisotne bazalne in parabazalne celice vaginalnega epitelija. Rektalna temperatura je monofazna.

Pnevmopelviografija ali ultrazvočno skeniranje razkrije močno zmanjšano velikost maternice in jajčnikov. Te podatke lahko potrdimo z laparoskopijo, ki razkrije majhne, nagubane, rumenkaste jajčnike, brez rumenih telesc in brez vidnih foliklov. Histološki pregled biopsij jajčnikov ne razkrije foliklov.

Hormonski pregled kaže nizke (običajno nižje kot v zgodnji folikularni fazi) ravni estrogena. Pri določanju gonadotropnih hormonov opazimo opazno povečanje FSH, katerega vsebnost je 3-krat višja od ovulacijske ravni in 15-krat višja od bazalne ravni tega hormona pri zdravih ženskah iste starosti. Vsebnost LH pri bolnicah s sindromom izčrpanih jajčnikov se približa svoji ravni med ovulacijskim vrhom in je 4-krat višja od ravni bazalnega izločanja luteinizirajočega hormona. Raven prolaktina se v primerjavi z njegovo vsebnostjo pri zdravih ženskah zmanjša za 2-krat. Progesteronski test je pri vseh bolnicah negativen, kar odraža nezadostno estrogensko stimulacijo endometrija. Na ozadju estrogen-gestagenskega testa vse bolnice 3-5 dni po njegovem zaključku opazijo izboljšanje počutja in pojav menstrualni podobne reakcije. Ti podatki kažejo na izrazito hipofunkcijo jajčnikov in ohranitev občutljivosti ter funkcionalne aktivnosti endometrija.

Test s klomifenom (100 mg 5 dni) ne povzroči stimulacije delovanja jajčnikov. Pri uvajanju MCG (menopavzalni humani gonadotropin) ali hCG (horionski gonadotropin) aktivacije prav tako ne opazimo.

Za določitev rezervne zmogljivosti hipotalamično-hipofiznega sistema se izvede test z LH-RH (100 mcg intravensko). Pri dajanju LH-RH se opazi povečanje začetno povišanih ravni FSH in LH, kar kaže na ohranitev rezervne zmogljivosti hipotalamično-hipofiznega sistema pri sindromu izčrpanih jajčnikov.

Med preučevanjem narave električne aktivnosti možganov pri bolnicah s sindromom izčrpanih jajčnikov je bilo opaženo zmanjšanje alfa ritma. Pri nekaterih so bile opažene nepravilnosti EEG, značilne za patologijo hipotalamičnih jeder. Pri analizi rentgenskih slik niso bile ugotovljene izrazite spremembe v lobanji in turškem sedlu.

Estrogenski test omogoča razjasnitev patogenetskih mehanizmov motnje izločanja gonadotropnih hormonov. Njegovi rezultati kažejo na ohranitev in delovanje povratnih mehanizmov med hipotalamično-hipofiznimi strukturami in spolnimi steroidi, saj po uvedbi estrogenov opazimo redno zniževanje ravni gonadotropinov. Z uvedbo estrogenov se narava električne aktivnosti možganov obnovi tudi pri dokaj dolgem poteku bolezni. Pri nekaterih bolnicah je po mnenju istih avtorjev lahko izčrpanost funkcije jajčnikov posledica povečane nevrohormonske aktivnosti hipotalamičnih struktur, ki proizvajajo LH-RH. Njen vzrok je očitno neobčutljivost receptorskih mehanizmov na estrogene na eni strani in na gonadotropne hormone na drugi.

Po besedah zdravnice splošne medicine Korneve imajo bolnice s primarno odpovedjo jajčnikov, skupaj s povišanimi gonadotropnimi hormoni, znižano raven dopamina (DA) v krvi in nekoliko povišano raven serotonina (ST). Koeficient DA/ST je 1.

Diagnoza sindroma izčrpanosti jajčnikov torej temelji na pojavu amenoreje pri ženskah v rodni dobi, neplodnosti, vročinskih oblivih v glavi in povečanem potenju. Nekatera glavna diagnostična merila za sindrom izčrpanosti jajčnikov so znatno zvišanje ravni gonadotropinov, zlasti FSH, močno znižanje ravni estrogena, zmanjšanje velikosti maternice in jajčnikov ter odsotnost foliklov v njih. Progesteronski in testi stimulacije delovanja jajčnikov s klomifenom, MCG in hCG so negativni. Posebnost bolezni je izboljšanje splošnega stanja bolnic med zdravljenjem z estrogenskimi zdravili.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diferencialna diagnoza

Sindrom izčrpanosti jajčnikov je treba razlikovati od bolezni s podobnimi simptomi. Glavne metode za izključitev tumorja hipofize so kraniografija ter oftalmološki in nevrološki pregled.

Za razliko od žensk s sindromom izčrpanosti jajčnikov imajo bolnice s hipogonadotropnim hipogonadizmom nizke ravni gonadotropinov in nimajo vazomotoričnih motenj. Pri uporabi sredstev, ki spodbujajo delovanje jajčnikov (gonadotropini, klomifen), opazimo njegovo aktivacijo, česar pri bolnicah s sindromom izčrpanosti jajčnikov ne opazimo. Med laparoskopijo so jajčniki majhni, vendar so folikli vidni; odkrijejo jih tudi med histološkim pregledom vzorcev biopsije jajčnikov.

Sindrom izčrpanih jajčnikov je treba razlikovati od sindroma odpornih ali refraktornih jajčnikov, za katerega so prav tako značilni primarna ali sekundarna amenoreja, neplodnost, normalen razvoj sekundarnih spolnih značilnosti, hipergonadotropno stanje, zmerna hipoestrogenija. Sindrom je redek. Morfološko so pri tem sindromu jajčniki hipoplastični, čeprav pravilno oblikovani: skorja in medula sta jasno razločljivi; v skorji je zadostno število primordialnih foliklov in posameznih majhnih dozorevajočih foliklov z 1-2 vrstama granuloznih celic. Votli in atretični folikli, rumena in bela telesca praktično ne najdemo. Intersticijsko tkivo vsebuje več celic kot na primer pri hipogonadotropnem hipogonadizmu.

Predpostavlja se avtoimunska narava bolezni z nastankom protiteles proti gonadotropinskim receptorjem. Opisana je idiopatska oblika primarne odpovedi jajčnikov z visoko ravnjo FSH in prisotnostjo foliklov v jajčniku. Simptomi so heterogeni.

[ 16 ], [ 17 ]

Zdravljenje sindrom izčrpanih jajčnikov

Zdravljenje sindroma izčrpanosti jajčnikov obsega nadomestno zdravljenje s spolnimi hormoni. V primeru začetne ali dolgotrajne amenoreje je treba začeti z estrogenizacijo. Mikrofolin 0,05 mg na dan v 21-dnevnih tečajih s sedemdnevnimi odmori. Praviloma se menstrualni podobna reakcija pojavi že po prvem tečaju. Po 2-3 tečajih mikrofolina ali drugih estrogenov lahko preidete na kombinirana estrogensko-gestagenska zdravila, kot je bisekurin (nonovlon, rigevidon, ovidon). Vegetativni simptomi (vročinski oblivi, potenje) se hitro ublažijo, splošno počutje se izboljša. Zdravljenje je treba izvajati z minimalnimi odmerki, ki imajo pozitiven učinek. Po mnenju V. P. Smetnika je običajno dovolj 1/4 tablete navedenih zdravil, ne smete doseči menstrualni podobne reakcije, temveč si le prizadevati za zmanjšanje resnosti vegetativno-žilnih motenj. Zdravljenje je treba izvajati do naravne menopavze. V spomladanskih mesecih so priporočljivi tečaji vitaminske terapije. Zdravljenje bolnic s primarno insuficienco jajčnikov je neke vrste preprečevanje ateroskleroze, miokardnega infarkta, osteoporoze.

Preprečevanje

Preprečevanje sindroma izčrpanosti jajčnikov je sestavljeno iz izogibanja vplivu neugodnih dejavnikov, kot so toksikoza nosečnosti in ekstragenitalna patologija pri materi, nalezljive bolezni v otroštvu. Upoštevati je treba genetske dejavnike.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]