Izolirana hipogonadotropna hipofunkcija jajčnikov

Pojavi se kot posledica nezadostne stimulacije delovanja jajčnikov z gonadotropnimi hormoni (GH) hipofize. Zmanjšano ali nezadostno izločanje GH s strani hipofize se lahko opazi, kadar so njeni gonadotropi poškodovani ali kadar je stimulacija gonadotropov z luteinizirajočim hormonom hipotalamusa zmanjšana, tj. sekundarna hipofunkcija jajčnikov je lahko hipofizne geneze, hipotalamusa in pogosteje mešane - hipotalamus-hipofize. Zmanjšanje gonadotropne funkcije hipotalamus-hipofiznega sistema (HPS) je lahko primarno ali odvisno, tj. nastane na ozadju drugih endokrinih in neendokrinih bolezni.

[ 1 ]

Vzroki izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajčnikov

Z primarnim zmanjšanjem gonadotropne funkcije HGS se oblikuje klinični simptomski kompleks, imenovan izolirana hipogonadotropna hipofunkcija jajčnikov (IHGO). Pogostost te bolezni je nizka. Pogosteje prizadene mlade ženske.

Vzrok in patogeneza izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajčnikov. Izolirana hipogonadotropna hipofunkcija jajčnikov je lahko prirojena ali pridobljena. IG Dzenis in EA Bogdanova sta razkrili pomembno vlogo dednih dejavnikov. Pri analizi rodovnikov in podatkov zgodnje anamneze se je pokazalo, da so pri deklicah z različnimi oblikami hipogonadizma v 76,9 % primerov matere imele motnje reproduktivnega sistema; iste motnje so bile z veliko pogostostjo opažene pri sorodnikih druge do tretje stopnje sorodstva tako po materini kot po očetovi strani.

Znižanje ravni LH je lahko povezano z motnjo regulacije na ravni kateholaminov v centralnem živčnem sistemu. GP Koreneva meni, da lahko pri bolnikih z nizkim izločanjem LH, vendar s povečanim izločanjem dopamina, domnevamo prisotnost bodisi primarne motnje na ravni nevrosekretornih celic hipotalamusa, ki se ne odzivajo na zadostne dopaminergične dražljaje, bodisi motnje na ravni hipofize.

Vloga inhibina v patogenezi centralnih oblik hipofunkcije jajčnikov ni bila v celoti raziskana. Inhibini so peptidi, izolirani iz folikularne tekočine in granuloznih celic, ki zavirajo sintezo in izločanje FSH na ravni hipofize ter izločanje luliberina na ravni hipotalamusa.

Spolni kromatin pri bolnicah z izolirano hipogonadotropno hipofunkcijo jajčnikov je pozitiven, kariotip 46/XX.

Patološka anatomija izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajčnikov. Sekundarno hipogonadotropno hipofunkcijo zaznamuje prisotnost pravilno oblikovanih jajčnikov z normalnim številom primordialnih foliklov, ki se, če se razvijejo, razvijejo le do stopnje majhnih dozorevajočih oblik z 1-2 vrstama granuloznih celic. Nastanek cističnih foliklov, ki hitro doživijo atrezijo, je izjemno redek. Rumena in bela telesca običajno ne zaznamo. V intersticijskem tkivu skorje se zmanjša število celičnih elementov. Vse te značilnosti vodijo do hipoplazije jajčnikov. Pri pomanjkanju pretežno LH je hipoplazija izražena v manjši meri kot pri insuficienci obeh GT; v njih najdemo cistične in atretične folikle.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Simptomi izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajčnikov

Simptomi izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajčnikov. Pritožbe bolnic so omejene na primarno ali sekundarno amenorejo s posledično neplodnostjo. Vročinskih oblivov običajno ne opazimo. Somatskih nepravilnosti ne odkrijemo. Bolnice so srednje ali visoke rasti. Ženske postave, redko z evnuhoidnimi proporci.

Med ginekološkim pregledom so zunanji spolni organi normalne strukture, včasih z znaki hipoplazije. Maternica in jajčniki so zmanjšani, kar potrjujejo objektivne raziskovalne metode (pnevmopelviografija, ultrazvok). Sekundarne spolne značilnosti so dobro razvite, hipoplazija mlečnih žlez se redko opazi. Telesna teža je običajno normalna.

Značilnosti poteka bolezni so v glavnem določene s časom izklopa gonadotropne funkcije in stopnjo zmanjšanja GG. V predpubertetnem primeru sindroma izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajčnikov so simptomi hipogonadizma najbolj izraziti, vse do evnuhoidizma, odsotnosti razvoja sekundarnih spolnih značilnosti, osteoporoze. V pozni manifestaciji bolezni so klinični simptomi praviloma šibko izraženi. Hkrati sta tako stopnja hipoestrogenizma kot stopnja zmanjšanja ravni GG manj izraziti. Te razlike v veliki meri določajo taktiko zdravljenja in prognozo bolezni. Zapletov, ki vodijo do zmanjšanja delovne zmogljivosti, ne opazimo.

Na rentgenskem posnetku lobanje patologija bodisi ni razkrita bodisi so odkriti znaki povečanega intrakranialnega tlaka in endokrianoze v obliki področij kalcifikacije dura mater v frontalno-parietalnem predelu in za hrbtom turškega sedla, njegove majhnosti in ravnosti hrbta ("juvenilizacija"). Najpogostejši rentgenski znak hipogonadizma je hipertrofična osteoporoza, ki se običajno nahaja v kosteh zapestnega sklepa in hrbtenice.

EEG razkriva znake organske možganske patologije, diencefalne motnje in značilnosti nezrelosti. Vendar odsotnost sprememb v EEG ne izključuje diagnoze izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajčnikov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajčnikov

Diagnostika izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajčnikov. Pregled cervikalne sluzi razkrije hipoestrogenizem, simptom "zenice" je negativen in šibko izražen. CI niha od 0 do 10 %, IS razkriva predvsem vmesne celice vaginalnega epitelija, najdemo bazalne in parabazalne celice (npr. 10/90/0). Rektalna temperatura je monofazna.

Hormonski pregled razkrije zmerno, redkeje izrazito hipoestrogenizem. Ravni estrogena so nizke in monotone. Ravni HG (LH in FSH) so bodisi znižane bodisi so na spodnji meji normalne bazalne ravni in so monotone. Ravni prolaktina so nespremenjene.

Progesteronski test je običajno negativen, kar kaže na stopnjo hipoestrogenizma. Test z estrogensko-gestagenimi zdravili je pozitiven in kaže na funkcionalno ohranjenost endometrija.

Hormonski testi, ki spodbujajo delovanje jajčnikov, so pozitivni. Dajanje 75–150 enot MCG intramuskularno ali 1500 enot hCG intramuskularno 2–3 dni povzroči zvišanje ravni estrogena v krvi, povečanje izpuščajnega tlaka (CI), premik izpuščajnega tlaka v desno (pojavijo se površinske celice), opazimo pa tudi simptom »zenice« in praprotenje. Lahko se pojavi tudi subjektivna reakcija v obliki občutka teže in bolečine v predelu jajčnikov ter povečane levkoreje.

Pozitiven klomifenski test (100 mg/dan 5 dni). Skupaj s povišanjem ravni estrogena se ugotovi povišanje ravni LH in FSH v krvi. Vendar pa pri hudi obliki bolezni z močnim znižanjem ravni estrogena, LH in FSH klomifenski test daje negativen rezultat.

Za diagnosticiranje okvare hipotalamusa ali hipofize pri izolirani hipogonadotropni hipofunkciji jajčnikov je predlagan test z LH-RH (luliberinom) 100 mcg intravensko, s curkom. Povečanje ravni LH in FSH kot odziv na njegovo dajanje naj bi kazalo na hipotalamični izvor bolezni, odsotnost gonadotropnega odziva pa na hipofizni izvor. Vendar pa je znano, da gonadotropni odziv hipofize določajo številni dejavniki in je v veliki meri odvisen od funkcionalnega stanja jajčnikov, zlasti od ravni estrogenov v krvi. Ta okoliščina nam omogoča, da sklepamo, da v primeru globokega hipoestrogenizma odsotnost povečanega izločanja gonadotropnih hormonov po dajanju luliberina ni zanesljiv pokazatelj okvare gonadotropne funkcije na ravni gonadotropov.

V nekaterih primerih se za razjasnitev diagnoze uporablja laparoskopija z biopsijo jajčnikov.

Diferencialna diagnostika. Sindrom izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajčnikov je treba najprej razlikovati od sekundarne hipofunkcije jajčnikov na ozadju različnih endokrinih bolezni (hipotiroidizem, adenomi hipofize, Sheehanov sindrom, funkcionalne oblike intersticijsko-hipofizne insuficience itd.).

Tako imenovani hiperprolaktinemični hipogonadizem, ki vključuje funkcionalne oblike hiperprolaktinemije in tumorje (mikro- in makroprolaktinome), ima zelo podobno klinično sliko. Glavno diferencialno diagnostično merilo je raven prolaktina in radiološke metode preiskave.

Poleg tega je treba sindrom izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajčnikov razlikovati od vseh oblik primarne hipofunkcije jajčnikov. Pri tem je glavni diagnostični kazalnik raven FSH in LH.

[ 8 ], [ 9 ]

Zdravljenje izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajčnikov

Zdravljenje izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajčnikov obsega stimulacijo hipotalamo-hipofiznega sistema, da se aktivira gonadotropna funkcija. Za oceno stopnje endogene estrogenizacije je treba zdravljenje začeti s progesteronskim testom: 1 % pripravek, 1 ml intramuskularno 6 dni. Nadaljnja menstrualni podobna reakcija kaže na zadostno raven estrogenov v telesu in možnost učinkovite uporabe klostilbegita. Uporaba gestagenov kot monoterapije za izolirano hipogonadotropno hipofunkcijo jajčnikov je običajno neučinkovita.

Treba je opozoriti, da uporaba sintetičnih estrogensko-gestagenskih zdravil, kot je bisekurin, pri pozitivnem progesteronskem testu s pričakovanjem povratnega učinka prav tako ne vodi do obnovitve ovulacijske funkcije jajčnikov. Zdravljenje s temi zdravili je indicirano pri negativnem progesteronskem testu za pripravo endometrijskih receptorjev in hipotalamično-hipofiznega sistema. Za estrogensko pripravo receptorskega aparata se lahko mikrofolin uporablja v odmerku 0,05 mg (1/2-1/4 tablete na dan) od 5. do 25. dneva induciranega cikla.

Običajno se izvede 3-6 ciklusov, po katerih je mogoče preiti na stimulativno terapijo. V ta namen se najpogosteje uporablja klostilbegit, ki se daje v odmerku 100-150 mg/dan 5-7 dni, začenši od 5. dneva induciranega cikla. Učinkovitost zdravljenja spremljamo s funkcionalnimi diagnostičnimi testi (FDT). Obnovitev dvofazne bazalne temperature kaže na pozitiven učinek. Pojav menstrualni podobni reakciji na ozadju enofazne in močno hipolutealne temperature kaže na delni učinek, ki ga je v tem primeru mogoče okrepiti z dodatnim dajanjem hCG v odmerku 3000-9000 ie intramuskularno v obdobju pričakovane ovulacije 14.-16. dan cikla. Zdravljenje se nadaljuje, dokler se ne dosežejo polni dvofazni cikli (lahko se izvede do 6 ciklusov zapored). Ko je učinek dosežen, je treba zdravljenje prekiniti in ohranitev učinka spremljati z rektalno temperaturo. V primeru ponovitve se zdravljenje ponovi.

Če je terapija s klostilbegitom neučinkovita in je raven HG znatno znižana, je možna uporaba menopavzalnega humanega gonadotropina ali njegovega analoga, pergonala-500. Od 3. dneva induciranega cikla se HMG daje v odmerku 75-300 ie intramuskularno dnevno 10-14 dni, dokler ni dosežen predovulatorni vrh estrogenov pri 1104-2576 pmol/l. Učinkovito je spremljanje zorenja foliklov do stopnje Graafovega folikla z ultrazvokom. Vzporedno se spremljanje izvaja s TFD (simptom "zenice", arborizacija, CI, IS).

Ko je dosežena predovulacijska faza, se vzame enodnevni odmor od zdravljenja, po katerem se enkratno da velik odmerek hCG (4500–12000 ie), kar povzroči ovulacijo in nastanek rumenega telesca. Zdravljenje z MCCG predstavlja določene težave, saj je možna hiperstimulacija jajčnikov, potrebne so hormonske preiskave ali uporaba ultrazvoka. Pri uporabi MCCG je potrebno dnevno ginekološko spremljanje. Učinkovitost stimulacije ovulacije doseže 70–90 %, obnovitev plodnosti pa 30–60 %. Možne so večplodne nosečnosti.

Obetavna in najučinkovitejša metoda zdravljenja izolirane hipogonadotropne hipofunkcije jajčnikov je uporaba luliberina. Običajno se 50-100 mcg zdravila daje intramuskularno ali intravensko, možna je tudi intranazalna uporaba. Luliberin se daje 10-14 dni pred ovulacijo, katere čas določimo s TFD, ultrazvokom in hormonskimi preiskavami.

Napoved

Prognoza je ugodna. Delovna sposobnost ni zmanjšana. Bolniki so predmet ambulantnega pregleda, da bi se izognili pojavu tumorjev hipotalamično-hipofiznega sistema in pravočasno odkrili hiperplastične procese v reproduktivnem sistemu med hormonsko terapijo. V primeru nosečnosti so vključeni v skupino tveganja za njeno rojstvo.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]