Sindrom podaljšanega združevanja: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Sindrom zdroba (sinonimi: travmatska toksikoza, sindrom zdroba, sindrom zdroba, miorenalni sindrom, sindrom "sproščanja", Bywatersov sindrom) je specifična vrsta poškodbe, povezana z masivnim dolgotrajnim zdrobljenjem mehkih tkiv ali stiskanjem glavnih žilnih debel okončin, za katero je značilen hud klinični potek in visoka smrtnost.

Koda MKB-10

• T79.5. Travmatska anurija.
• T79.6. Travmatska mišična ishemija.

Epidemiologija sindroma zmečkanine

Pojavijo se v 20–30 % primerov izrednih uničenj stavb, med potresi, skalnimi podori in v rudnikih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kaj povzroča sindrom zmečkanine?

Glavni dejavniki patogeneze sindroma zmečkanine so travmatska toksemija, izguba plazme in boleče draženje. Prvi dejavnik nastane kot posledica vstopa razgradnih produktov poškodovanih celic v krvni obtok, kar povzroči intravaskularno koagulacijo krvi. Izguba plazme je posledica znatnega otekanja okončin. Faktor bolečine moti koordinacijo procesov vzbujanja in zaviranja v centralnem živčnem sistemu.

Dolgotrajna kompresija vodi do ishemije in venske kongestije celotnega okončine ali njenega segmenta. Poškodovana so živčna debla. Pride do mehanskega uničenja tkiva z nastankom velikega števila strupenih produktov celičnega metabolizma, predvsem mioglobina. Metabolična acidoza v kombinaciji z mioglobinom vodi do intravaskularne koagulacije krvi, medtem ko je filtracijska sposobnost ledvic blokirana. Končna faza tega procesa je akutna ledvična odpoved, ki se v različnih obdobjih bolezni izraža različno. Toksemijo poslabša hiperkaliemija (do 7-12 mmol/l), pa tudi histamin, produkti razgradnje beljakovin, kreatinin, fosfor, adenilna kislina itd., ki prihajajo iz poškodovanih mišic.

Zaradi izgube plazme se razvije zgostitev krvi, pojavijo se masivni edemi poškodovanih tkiv. Izguba plazme lahko doseže 30 % volumna krvi v krvnem obtoku.

Simptomi sindroma zmečkanja

Potek sindroma zmečkanine lahko razdelimo na tri obdobja.

Obdobje I (začetno ali zgodnje), prva 2 dni po sprostitvi kompresije. Ta čas je značilen za obdobje lokalnih sprememb in endogene zastrupitve. V klinični sliki prevladujejo manifestacije travmatskega šoka: sindrom hude bolečine, psihoemocionalni stres, hemodinamska nestabilnost, hemokoncentracija, kreatinemija; v urinu - proteinurija in cilindrurija. Po konzervativnem in kirurškem zdravljenju se bolnikovo stanje stabilizira v obliki kratkega bistrega intervala,
po katerem se bolnikovo stanje poslabša - razvije se naslednje obdobje.

Obdobje II je obdobje akutne ledvične odpovedi. Traja od 3. do 8.-12. dne. Edem poškodovanega uda se poveča, na koži se pojavijo mehurji in krvavitve. Hemokoncentracijo nadomesti hemodilucija, anemija se poveča, diureza močno pade v anurijo. Najvišja je hiperkaliemija in hiperkreatinemija. Kljub intenzivnemu zdravljenju smrtnost doseže 35 %.

Obdobje III - okrevanje, se začne od 3. do 4. tedna. Delovanje ledvic, vsebnost beljakovin in elektrolitov v krvi se normalizirajo. Pojavijo se infekcijski zapleti, lahko se razvije sepsa.

Kliniki so na podlagi izkušenj opazovanja žrtev potresa v Armeniji prišli do zaključka, da je resnost kliničnih manifestacij podaljšanega stiskanja odvisna predvsem od stopnje stiskanja, območja poškodbe in prisotnosti sočasnih poškodb. Kombinacija kratkotrajnega stiskanja okončine z zlomi kosti, kraniocerebralno travmo in poškodbo notranjih organov močno poslabša potek travmatske bolezni in poslabša prognozo.

Klasifikacija sindroma zmečkanine

Glede na vrste stiskanja ločimo stiskanje (pozicijsko ali neposredno) in drobljenje.

Po lokalizaciji lezije: glava (prsni koš, trebuh, medenica, okončine).

Zaradi kombinacije poškodb mehkih tkiv:

• s poškodbo notranjih organov;
• s poškodbami kosti in sklepov;
• s poškodbo glavnih žil in živčnih debel.

Po resnosti stanja:

• blaga stopnja - stiskanje do 4 ure;
• zmerna stopnja - razvija se s stiskanjem do 6 ur;
• huda oblika - pojavi se, ko je celoten ud stisnjen 7-8 ur; značilni so znaki akutne ledvične odpovedi in hemodinamskih motenj;
• izjemno huda oblika - stiskanje enega ali obeh okončin z izpostavljenostjo več kot 8 ur.

Po obdobjih kliničnega poteka:

• obdobje kompresije;
• obdobje po kompresiji: zgodnje (1-3 dni), vmesno (4-18 dni) in pozno.

Po kombinaciji:

• z opeklinami, ozeblinami;
• z akutno radiacijsko boleznijo;
• s poškodbami zaradi kemičnih bojnih snovi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zapleti sindroma zmečkanine

Najpogostejši zapleti, ki se razvijejo, so:

• iz organov in sistemov telesa - miokardni infarkt, pljučnica, pljučni edem, peritonitis, nevritis, psihopatološke reakcije itd.;
• nepovratna ishemija okončin;
• gnojno-septični zapleti;
• trombemboličnih zapletov.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnoza sindroma zmečkanine

Anamneza

V začetnem obdobju - pritožbe zaradi bolečin na območju poškodbe, šibkost, slabost. V hujših primerih - bruhanje, hud glavobol, možna depresija, evforija, motnje zaznavanja itd.

Strupeno obdobje. Pritožbe ostajajo enake, dodajajo se bolečine v ledvenem predelu.

Obdobje poznih zapletov. Pritožbe so odvisne od zapletov, ki so se razvili.

Inšpekcijski pregled in fizični pregled

V začetnem obdobju je koža bleda, v hujših primerih - siva. Krvni tlak in centralni venski tlak sta običajno znižana, včasih znatno (krvni tlak - 60/30 mm Hg, kazalniki centralnega venskega tlaka so negativni). Zaznajo se tahikardija, aritmija, lahko se razvije asistola. Če poškodovano okončino sprostimo brez predhodne uporabe podveze, se bolnikovo stanje močno poslabša, krvni tlak pade, zavest se izgubi, pojavi se nehoteno uriniranje in odvajanje blata. Na koži so lokalno vidne odrgnine in mehurji s serozno in hemoragično vsebino. Okončina je hladna in modrikasta.

Toksično obdobje. Bolnik je zaviran, v hujših primerih pride do izgube zavesti. Razvije se izrazit edem in anasarka. Telesna temperatura se dvigne na 40 °C, z razvojem endotoksinskega šoka se lahko zniža na 35 °C. Hemodinamika je nestabilna, krvni tlak je pogosto znižan, centralni venski tlak je znatno povišan (do 20 cm H2O), značilna je tahikardija (do 140 na minuto). Razvijejo se aritmije (zaradi hude hiperkaliemije), toksični miokarditis in pljučni edem. Razvije se driska ali paralitični ileus. Zaradi nekroze ledvičnih tubulov - izrazita oligurija, do anurije. Lokalno - žarišča nekroze na mestih stiskanja, gnojenje ran in erodiranih površin.

Obdobje poznih zapletov. Z ustreznim in pravočasnim zdravljenjem se znatno zmanjšajo zastrupitev, simptomi akutne ledvične odpovedi in srčno-žilne odpovedi. Glavne težave so različni zapleti (npr. imunska pomanjkljivost, sepsa itd.) in lokalne spremembe (npr. gnojenje ran, atrofija živih mišic okončin, kontrakture).

Laboratorijska in instrumentalna diagnostika sindroma zmečkanine

Rezultati laboratorijskih preiskav so odvisni od trajanja sindroma zmečkanine.

• Začetno obdobje - hiperkaliemija, metabolična acidoza.
• Toksično obdobje. V krvi se pojavijo anemija, levkocitoza s pomembnim premikom levkocitne formule v levo, hipoproteinemija, hiperkaliemija (do 20 mmol/l), kreatinin do 800 μmol/l, sečnina do 40 mmol/l, bilirubin do 65 μmol/l, povečana aktivnost transferaz za 3-krat ali več, mioglobin, bakterijski toksini (iz prizadetega območja in črevesja), motnje strjevanja krvi (do razvoja DIC). Urin je lahkotno rdeče ali rjave barve (visoka vsebnost mioglobina in Hb), izrazit albumin in kreatinurija.
• Obdobje poznih zapletov. Podatki laboratorijskih in instrumentalnih študij so odvisni od vrste zapletov, ki so se razvili.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Zdravljenje sindroma zmečkanine

Indikacije za hospitalizacijo

Vse žrtve so hospitalizirane.

Prva pomoč

Po odstranitvi kompresije se ud povije, imobilizira, nanese se mraz ter predpišejo protibolečinska in pomirjevala. Če je ud stisnjen več kot 10 ur in obstaja dvom o njegovi sposobnosti preživetja, je treba na višini kompresije namestiti podvezo.

Prva pomoč

Prva pomoč obsega korekcijo ali manipulacije, ki niso bile izvedene v prvi fazi, in vzpostavitev infuzijske terapije (ne glede na hemodinamske parametre). Za infuzijo so zaželeni dekstran [mol. masa 30.000–40.000], 5 % raztopina dekstroze in 4 % raztopina natrijevega bikarbonata.

Konzervativno zdravljenje sindroma zmečkanine

Zdravljenje sindroma podaljšanega zmečkanja je kompleksno. Njegove značilnosti so odvisne od obdobja bolezni. Vendar pa je mogoče izpostaviti splošna načela konzervativnega zdravljenja.

• Infuzijska terapija z infuzijo sveže zamrznjene plazme do 1 l/dan, dekstran [mol. masa 30.000–40.000], razstrupljevalna sredstva (natrijev bikarbonat, natrijev acetat + natrijev klorid). Plazmafereza z ekstrakcijo do 1,5 l plazme v enem postopku.
• Hiperbarična kisikova terapija za zmanjšanje hipoksije perifernih tkiv.
• Zgodnja uporaba arteriovenskega šanta, hemodialize, hemofiltracije - dnevno med akutno ledvično odpovedjo.
• Sorpcijska terapija - povidon peroralno, lokalno po operaciji - ogljena tkanina AUG-M.
• Strogo upoštevanje asepse in antisepse.
• Dietni režim - omejitev vode in izključitev sadja med akutno odpovedjo ledvic.

Specifično zdravljenje sindroma zmečkanine je pri vsakem bolniku odvisno od stopnje oskrbe in kliničnega obdobja sindroma zmečkanine.

I. obdobje.

Kateterizacija velike vene, določitev krvne skupine in Rh faktorja. Infuzijsko-transfuzijska terapija vsaj 2000 ml/dan: sveže zamrznjena plazma 500-700 ml, 5% raztopina dekstroze do 1000 ml z askorbinsko kislino, vitamini skupine B, 5-10% albumin - 200 ml, 4% raztopina natrijevega bikarbonata - 400 ml, mešanica dekstrozeprokaina - 400 ml. Količina in vrsta transfuzijskih sredstev se določita glede na bolnikovo stanje, laboratorijske parametre in diurezo. Obvezno je strogo vodenje evidenc izločenega urina.

Seanse HBO terapije - 1-2 krat na dan.

Plazmafereza je indicirana v primeru očitnih znakov zastrupitve, izpostavljenosti kompresiji več kot 4 ure in izrazitih lokalnih sprememb na poškodovanem okončini.

Zdravljenje sindroma zdrobljenosti z zdravili:

• furosemid do 80 mg/dan, aminofilin 2,4 % 10 ml (stimulacija diureze);
• natrijev heparin 2,5 tisoč injekcij pod kožo trebuha 4-krat na dan;
• dipiridamol ali pentoksifilin, nandrolon enkrat na 4 dni;
• kardiovaskularna zdravila, antibiotiki (po kulturi mikroflore za ugotavljanje občutljivosti na antibiotike).

Po kirurškem zdravljenju sindroma zmečkanine (če je bil izveden) se volumen infuzijske terapije na dan poveča na 3000-4000 ml, vključuje do 1000 ml sveže zamrznjene plazme, 500 ml 10% albumina. HBO terapija - 2-3-krat na dan. Razstrupljanje - infuzija natrijevega bikarbonata do 400 ml, vnos povidona in aktivnega oglja. Lokalno se uporablja ogljikova tkanina AUG-M.

II. obdobje. Vnos tekočine je omejen. Hemodializa je indicirana, ko se diureza zmanjša na 600 ml/dan. Nujne indikacije zanjo vključujejo anurijo, hiperkaliemijo nad 6 mmol/l, pljučni ali možganski edem. V primeru hude hiperhidracije je indicirana hemofiltracija 4-5 ur s primanjkljajem tekočine 1-2 l.

V meddializnem obdobju se infuzijska terapija izvaja z istimi zdravili kot v prvem obdobju, s skupnim volumnom 1,2-1,5 l/dan, v primeru kirurških posegov pa do 2 l/dan.

S pravočasnim in ustreznim zdravljenjem se odpoved ledvic olajša do 10. do 12. dne.

III. obdobje. Zdravljenje obsega terapijo lokalnih manifestacij podaljšanega sindroma zmečkanine, gnojnih zapletov in preprečevanje sepse. Zdravljenje infekcijskih zapletov se izvaja v skladu s splošnimi zakoni gnojne kirurgije.

Kirurško zdravljenje sindroma zmečkanine

Splošna načela kirurškega zdravljenja so strogo upoštevanje asepse in antisepse, fasciotomija ("lampasni rezi"), nekrektomija, amputacija (po strogih indikacijah).

Kirurško zdravljenje sindroma zmečkanine je odvisno od stanja in stopnje ishemije poškodovanega okončine.

• Stopnja I - blagi indurativni edem. Koža je bleda, dvignjena nad zdravo kožo na meji kompresije. Konzervativno zdravljenje je učinkovito, zato ni potrebe po kirurškem posegu.
• II stopnja - zmerno otekanje in napetost tkiva. Koža je bleda, z območji cianoze. Lahko se pojavijo mehurji s prozorno-rumenkasto vsebino, pod katerimi je vlažna rožnata površina.
• Stopnja III - izrazit indurativni edem in napetost tkiva. Koža je cianotična ali "marmorirana", njena temperatura se zniža. Po 12-24 urah se pojavijo mehurji s hemoragično vsebino, pod njimi - vlažna temno rdeča površina. Znaki motnje mikrocirkulacije se progresivno stopnjujejo. Konzervativno zdravljenje je neučinkovito, vodi v nekrozo. Indicirani so Lampasovi rezi z disekcijo fascialnih ovojnic.
• IV. stopnja - zmeren edem, tkiva so močno napeta. Koža je modrikasto-vijolična, hladna. Mehurji s hemoragično vsebino, pod njimi - modrikasto-črna suha površina. Nato se edem ne poveča, kar kaže na globoke motnje krvnega obtoka. Konzervativno zdravljenje je neučinkovito. Široka fasciotomija zagotavlja maksimalno možno obnovo krvnega obtoka, omogoča omejitev nekrotičnega procesa v bolj distalnih delih, zmanjšuje intenzivnost absorpcije strupenih produktov. V primeru poznejše amputacije bo njena raven bistveno nižja.

Ocenjeno obdobje invalidnosti in prognoza

Obdobje invalidnosti in prognoza sta odvisna od pravočasnosti nudene pomoči, obsega lezije, značilnosti poteka sindroma zdrobljenosti in individualnih značilnosti (na primer starosti, prisotnosti hudih kroničnih bolezni) vsakega posameznega bolnika.