Sindrom več endokrinih tumorjev

Izraz "multiplo endokrino tumorji sindrom" (SMEO) kombinirana bolezni, pri katerih tumorske razkrila nevro-ektodermalnih izvor (adenomov ali raka) in / ali hiperplazijo (razpršeno, gomoljev) v več kot dveh endokrinih organov. 

Vzroki sindrom več endokrinih tumorjev

Večina primerov sindromov več endokrinih tumorjev se pojavlja v družinah z avtosomalno prevladujočo izraženostjo določenih genov, zato jih imenujemo tudi sindromi družinskih endokrinih tumorjev (SSMEO).

Prvo predpostavko o vključevanju številnih endokrinih organov v sindromu je izrazil N. Erdheim leta 1904. Opisal je bolnika z adenomom hipofize in hiperplazijo obščitničnih žlez. Poleg tega so opisane različne kombinacije tumorjev endokrinih žlez. 

[1], [2], [3], [4]

Simptomi sindrom več endokrinih tumorjev

Do danes obstajajo tri glavne vrste SSSEO: I, IIa in IIb, III.

Glavni klinični simptomi sindroma več endokrinih tumorjev

I (Vermeerov sindrom)	II		III
	IIa (Simple Syndrome)	IIb
Tumori obščitničnih žlez (samoten, redko večkratnik) ali hiperplazija vseh žlez Ostrovski tumorji (insulinom, glukono, gastrinom, VIPoma itd.) Tumorji (somatotropinoma, prolaktinoma, kortikotropinoma itd.)	Medularni rak ščitnice Feohromocitom Hiperparatiroidizem (50% primerov)	Medularni rak ščitnice Feohromocitom Hiperparatiroidizem (redko) Neuroni sluzničnih membran Patologija mišic in okostja Nevropatija	Hiperpatiroza Feohromocitom Karcinoid dvanajsternika

Sindrom več endokrinih tumorjev tipa I

Ta skupina bolezni vključuje bolnike predvsem z družinsko obliko hiperparatiroidizma. V tem sindromom zaznal hiperplazija obščitnic v kombinaciji s tumorjem trebušne slinavke in / ali hipofize, ki lahko izločajo gastrin, ki presegajo, inzulin, glukagon, VIP, PRL, GH, ACTH, ki povzroča razvoj ustreznih kliničnih manifestacij. Več lipomov in karcinomov je mogoče kombinirati s sindromom več endokrinih tumorjev tipa I. Hiperparatiroidizem - najbolj izražena endokrinopatija v sindroma multiple tipa endokrine tumorjev I, in je opaziti pri več kot 95% bolnikov. Manj pogosti so gastrinomi (37%) in prolaktinomi (23%). Bolj redko, v 5% primerov razvije insulinom, somatotropinoma, ki proizvajajo ACTH hipofize tumor, VIPoma, karcinoide in drugi.

Značilnost hiperparatiroidizma v sindromu več endokrinih tumorjev tipa I je njeno hitro ponovitev po prvotni resekciji obščitničnih žlez. Hiperparatiroidizem je pogosto prva manifestacija sindroma. Bolniki odkrivanje hiperplazijo obščitnic je razlog za pregledovanje opredeliti druge motnje nevroendokrinih (prepoznavanje patologije trebušne slinavke in hipofiza). V tem sindromu se pri hudi paralizi v starosti 15 let pojavi en hiperparatiroidizem. Hiperplazija obščitničnih žlez humoralnega izvora, kot v zadnjih letih je bilo dokazano, da plazma teh pacientov vsebuje faktor, ki spodbuja rast paratiroidnih celic in vitro. Ugotovljeno je bilo tudi, da je njegova mitogenska aktivnost v povprečju za 2500% višja od plazme zdravih ljudi in je večkrat višja kot pri bolnikih s sporadičnim primerom enega hiperparatiroidizma. Ugotovljeno je bilo, da je ta dejavnik povezan z glavnimi vzroki za rast fibro- klastov in očitno sodeluje pri hiperplaziji epitelijskih celic obščitničnih žlez. In, morda, tudi na nastanek tumorjev v trebušni slinavki in hipofizi.

Patologije trebušne slinavke v tumorju sindrom dedni tipa I je multifokalna nevroendokrine proliferacija celic Langerhansovih otočkov in duktusu predhodnih sestavin. Okoli% primerov v patološkem postopku sodeluje predvsem beta celic povečano proizvodnjo insulina in hipoglikemijo. Insuloma lahko večkratno in izločajo ne samo insulin, ampak tudi glukagon, somatostatina, pankreasa polipeptid (II), in drugi. Zaradi vpletenosti v patoloških procesov drugih neiroendokrinnyh otočkov celic kliničnih manifestacij Langerhansovih se razlikujejo in so odvisne od vrste eutopic in zunajmaternične hormona, ki povzroča neoplastične celice . Pri oblikovanju večjih količin gastrina razvoju peptični ulkus (Zollinger-Ellison sindrom) s pribitkom VIP - vodena driska (Werner-Morrison sindrom), in ki presegajo glukagon - sindroma glucagonoma. Znani so primeri zunajmaternične nastajanja teh tumorjev GH-RH, ki vodi do razvoja klinične slike akromegalije. Pri teh bolnikih vzorec z STH-RH negativno: uvedena STG-WG ali njen analog ne vpliva na nivo rastnega hormona v krvi, ki je zanesljivo diferencialno diagnostiko merilo, ki omogoča razlikovanje ektopična formaciji GH-RH.

Poškodba hipofize (hiperplastične spremembe ali adenomi) se pojavi pri 1/3 bolnikov s sindromom več endokrinih tumorjev tipa I. V tem primeru so lahko klinični znaki hipofizne insuficience ali sindromov, ki jih povzroča presežek različnih hipofiznih hormonov.

Za identifikacijo družine z multiplo tipa endokrinih tumorjev sindrom I izvedli letne člane presejanja, ki obsega določanje koncentracije kalcija v krvi in serumskega obščitničnega hormona v krvi za zgodnje odkrivanje poškodb obščitnicah. To je treba izvesti radioimunskega določanje koncentracije gastrina in drugih pankreatičnih hormonov v krvi za zgodnje diagnosticiranje pankreatičnih otočkov naprav lezij. Za zgodnje odkrivanje lezij sprednjega hipofize je primerno za določanje ravni PRL in drugih hormonov hipofize, kot tudi za izvedbo rentgenski regijo Sella.

Sindrom več endokrinih tumorjev tipa IIa

Zanj je značilna prisotnost pri bolnikih z medularnim rakom ščitnice, feohromocitomom in hiperplazijo ali tumorji obščitničnih žlez. Kombinacija medularni karcinom ščitnice s feokromocitoma prvim podrobnostmi Sipple (1961), vendar je ta izvedba sindrom večkratne endokrinih tumorjev imenujemo Sipple sindrom. Podedovan je tudi v avtosomalnem prevladujočem tipu z visoko penetracijo, vendar z drugačnim izrazom. Mutacija v večini primerov sindroma več endokrinih tumorjev tipa IIa in IIb se zmanjša na črtanje kratkega kraka kromosoma 20.

Hiperparatiroidizem se pojavi pri večjem številu bolnikov (približno 50% primerov) in je pogosto prvi klinični simptom bolezni. Hiperplazija paratiroidne žleze se včasih vidi tudi v odsotnosti kliničnih znakov okvare njihove funkcije med operacijo medularnega raka ščitnice. Huda  hiperkalciemija  pri teh bolnikih je redka in, kot v sindromu več endokrinih tumorjev tipa I, spremlja tudi nastanek ledvičnih kamnov.

Medularni rak ščitnice C-celičnega izvora, ga pogosto spremlja hiperplazija C-celic. Ta tumor proizvaja amiloid in različne polipeptide. Bolj redko ti tumorji izločajo serotonin, kar povzroči razvoj karcinoidnega sindroma, ACTH z razvojem Itenko-Cushingovega sindroma. 32% bolnikov z medularnim ščitničnim rakom ima drisko zaradi izločanja tumorja pri VIP. Medularni ščitnice raka - maligni, večinoma dvostranski tumorji (v nasprotju z občasnimi primerov), pogosto metastaze na materničnem vratu in mediastinalne bezgavke, pljuča in jetra. Tipični tumorski markerji so kalcitonin in histamin. V krvi bolnikov se določijo visoke ravni kalcitonina, karcinoembrionalnega antigena (KEA), histamina itd.

Za diagnozo medularnega raka ščitnice se uporablja določitev ravni kalcija v krvi v bazalnih pogojih in v pogojih izvajanja vzorcev s pentagastrinom in intravensko dajanje kalcija. Te spojine spodbujajo sproščanje kalcitonina in omogočajo diagnozo C-celične hiperplazije in MTC. Najbolj informativni test s pentagastrinom (s hitrostjo 0,5 μg / kg pri 5-10 ml fiziološke raztopine), injicirajte intravensko 60 sekund. Krv za preiskavo jemlje pred testom pri 2-, 5-, 10-, 15-, 20- in 30-ih minutah po injiciranju.

Rokovanje kalcijev: kalcijev klorid raztopimo v 50 ml fiziološke raztopine do končne koncentracije 3 mg / kg telesne mase kot počasno intravensko injekcijo 10 min. Kri za določitev nivoja kalcitonina zavzemajo, na koncu injiciranja in pri 5, 10 in 20 minut. Med pregledom se medularni rak ščitnice ponavadi pojavi kot hladno vozlišče ali ostrenje. Kot feokromocitom, lahko medularni rak ščitnice včasih absorbiranje  ¹³¹ 1-metilyodbenzilguanidin da, po eni strani, kaže na njihovo sposobnost za proizvodnjo kateholaminov, na drugi strani - da se ta drog lahko uporabimo v diagnostične in terapevtske namene, v takih izvedbah rak medularni ščitnična žleza. Zdravljenje bolnikov z medularnim rakom ščitnice je kirurško. Prikazana je skupna tiroidektomija z odstranitvijo regionalnih bezgavk.

Feokromocitom v sindroma multiple endokrine tumorjev tipa IIa pogosto (70% bolnikov), multipla dvostranski. Tudi v primeru enostranskih tumorjev v nasprotni adrenalne hiperplazije pogosto pojavlja deblo celic, kar je vir tumorja ali tumorjev. Feokromocitom opredeljene v družinah z tipa II sindrom večkratne endokrinih tumorjev pri približno 50% primerov in 40% gospodinjstev, v katerih je bil zaznan rak medularni ščitnice. Feokromocitom pretežno izločajo adrenalin, za razliko sporadični primeri, v katerih je glavni hormon proizvaja tumor norepinefrin. Dvostransko nadledvične feokromocitoma lokalizacija je mogoče kombinirati z paragangliomoi Tsukkerkandlya telesa. Veliko feokromocitom v sindroma multiple endokrine tipa II benigne tumorje. Njihovi klinični znaki se zelo razlikujejo in v večini primerov jim ne omogočajo diagnosticiranja hitro. Večina bolnikov nima klasičnih paroksizmov v kombinaciji s hipertenzivnimi krizami. Mnogi se pritožujejo zaradi hitre utrujenosti, napetosti tahikardije in znojenja. Za diagnostične namene, z uporabo običajnih metod za določanje ravni kateholaminov v krvi in urinu z merjenjem razmerje adrenalina / noradrenalina ter provokativnih testov z inhibicijo (klonidin) in stimulacije (pentolaminom in histamin) sproščanje kateholaminov. Da bi se izognili resnim zapletom, slednji niso široko uporabljeni. Še več, klonidin ima omejeno uporabo za feokromocitom odkrivanje pri sindromu multiple tipa endokrine tumorji II zaradi dejstva, da so ti tumorji, v nasprotju z naključnim primerom, proizvajajo predvsem adrenalin in noradrenalin ne, katerega primarno inhibira izločanje klonidina. To se uporablja kot preprost preizkus neinvazivno provokacijo s telesno aktivnostjo, ki se lahko uporablja pri bolnikih vseh starosti in fizičnem stanju. To se proizvaja z uporabo podmaksimalne vajo v električno kolo, ki se postopoma povečuje, dokler bolnik ne začne, da bodo imeli stanje blagega nelagodja in utrujenost. V tem času izmerite srčni utrip, krvni tlak, EKG. Kri za študij, sprejetih pred vzorca po lahkem zajtrku z venskega katetra, po 30 minutah počitka in takoj po prenehanju dela v ležečem položaju. Pri bolnikih, ki imajo vrednosti povečanje feokromocitoma adrenalinskih bistveno višja kot pri tistih brez feokromocitom. Enako je značilno za razmerje adrenalin-  dopamina. Računalniška tomografija omogoča, da prepoznajo premer feokromocitoma večjo od 1 cm in  ¹³¹ 1-metilyod benzilguanidin bi določili metastaz in feokromocitoma. Kirurško zdravljenje je praviloma bilateralna adrenalektomija.

Pregled o sindroma tipa II številnimi endokrinih tumorjev vključuje tri komponente:. Zgodovino (podrobno zgodovino življenja za 2-3 generacij) se s preverjanjem bolnika, vključno z določitvijo znakov ščitničnih tumorjev, chromaffin tkivo, itd; manifestacije sindroma v različnih variantah; laboratorijski pregled pacienta in njegove bližnje družine.

Sindrom več endokrinih tumorjev tipa IIb

Glede kliničnih simptomov je sindrom podoben sindromu več endokrinih tumorjev tipa IIa, vendar se od nje genetsko razlikuje. Pojavijo se pri ljudeh mlajše starosti, obščitnice so redko prizadete. Bolniki običajno imajo normokalcemijo in normalno raven imunoreaktivnega paratiroidnega hormona (PTH). Hkrati se raven PTH pri intravenskem dajanju kalcija ne zmanjša, kar pa pri bolnikih s sindromom več endokrinih tumorjev tipa II ni opaziti.

Glavna razlika med sindroma multiple endokrine tumorjev tip IIb je prisotnost več nevro ustne sluznice, ustnice, veke, so pogosto ugotovljene v otroštvu. Posebej so vidne na konici in bočni površini jezika v obliki večih vozličev do premera 1 cm. Nevroni se tvorijo skoraj po celotnem LCG do anusa. Veliko bolnikov s tem sindromom marfanopodobnaya videzu in drugih skeletnih in mišične manifestacij: strephopodia, zdrs glavice stegnenice, kifoza, skolioza, deformacije na sprednjo stran prsnega koša. Vse te fenotipske spremembe dajejo pacientu poseben videz. Napoved s tem sindromom je slabša kot v sindromu več endokrinih tumorjev tipa IIa zaradi agresivne narave rasti tumorja. Pri bolnikih s sindromom več endokrinih tumorjev tipa IIb se pogosto pojavljajo klinični znaki, povezani s prisotnostjo medularnega ščitničnega raka. Slednji v teh primerih je najpogostejši vzrok smrti bolnikov.

Izraženo je mnenje, da obstaja sindrom tipa I večkratnih endokrinih tumorjev, ki združuje številne bolezni: feohromocitom, Recklinghausenovo bolezen, duodenalni karcinoid. Obstajajo tudi podatki o mešanih sindromih več endokrinih tumorjev. S temi sindroma se specifična specifična komponenta ene od jasnih vrst sindroma več endokrinih tumorjev združuje z elementi drugega. Torej, da so družine, v kateri otoček rak trebušne slinavke v kombinaciji z feokromocitom, ki prihajajo iz sredice nadledvične žleze, in v teh primerih je bolezen dedna v avtosomnem prevladujoči način. Adenomov hipofize se lahko kombinirajo s paragangliomi. Pri nekaterih od teh bolnikov so v patološkem procesu vpletene obščitnične žleze. V teh primerih se odkrije hiperkalciemija. Adenomi hipofize se lahko kombinirajo tudi z drugimi različicami sindromov več endokrinih tumorjev tipa IIa in IIb.

Kombinirani različni sindromi več endokrini tumorji potrjujejo teorijo o obstoju enega samega matičnih celic do vseh celic Apud-sistem, čeprav ni izključena možnost, da se pojavi rast malignih celic dedifferentiation, med katerim se tumorske celice začeli proizvajati različnih polipeptidov.

Napoved

Pravočasno odkrivanje posameznikov z več endokrinimi tumorji v različnih manifestacijah in ustreznim kirurškim zdravljenjem izboljša napoved bolezni in podaljša življenjsko dobo bolnikov.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]