Sopor in koma

Stupor in koma sta motnji zavesti zaradi disfunkcije obeh možganskih hemisfer ali ascendentnega retikularnega aktivacijskega sistema. Stupor je stanje neodzivnosti, iz katerega lahko bolnika le za kratek čas prebudimo z intenzivno ponavljajočo se stimulacijo. Koma je stanje neodzivnosti, iz katerega bolnika ni mogoče prebuditi z stimulacijo. Vzroki so lahko lokalni organski in funkcionalni splošni možganski (pogosto presnovni). Diagnoza temelji na kliničnih podatkih; za določitev vzroka so potrebni laboratorijski testi in nevrološko slikanje. Zdravljenje je nujna stabilizacija stanja in ciljno usmerjeno delovanje na vzrok. V primeru dolgotrajne stupornosti ali kome podporna terapija vključuje pasivne gibe za povečanje obsega gibanja v vseh sklepih, enteralno prehrano in preprečevanje preležanin. Prognoza je odvisna od vzroka.

Stanje budnosti zahteva polno delovanje možganskih hemisfer in mehanizmov ascendentnega retikularnega aktivacijskega sistema (ARAS) – široke mreže jedrnih povezav v zgornjem delu ponsa, srednjih možganih in zadnjih delih diencefalona.

[ 1 ]

Kaj povzroča stupor in pri kom?

Stupor ali komo povzročajo različne organske in funkcionalne motnje osrednjega živčnega sistema. Depresija zavesti se pojavi zaradi disfunkcije VARS ali obeh možganskih hemisfer; poškodba ene možganske hemisfere vodi do razvoja hudega nevrološkega primanjkljaja, ne pa kome. Ko se poškodba poslabša, se stupor razvije v komo, koma pa v možgansko smrt. Druge oblike motene zavesti vključujejo delirij (običajno zanj značilna vznemirjenost in ne inhibicija), omedlevico in epileptične napade; v slednjih dveh primerih je izguba zavesti kratkotrajna.

Organske lezije vodijo v razvoj stuporja ali kome z neposrednim mehanskim uničenjem VARS ali posredno z učinkom mase (kompresija, premik) in/ali edemom. Enostranska masivna fokalna lezija hemisfere (npr. možganski infarkt v porečju leve srednje možganske arterije) ne poslabša zavesti, razen če je nasprotna hemisfera že ogrožena ali otekla. Infarkti zgornjega dela možganskega debla povzročajo različne stopnje stuporja ali kome, odvisno od obsega lezije.

Pogosti vzroki stuporja in kome

Razlogi	Primeri
Strukturne motnje	Ruptura anevrizme in subarahnoidna krvavitev Možganski absces Možganski tumor Travmatska poškodba možganov (kontuzije, rupture, zmečkanine možganskega tkiva, epiduralni ali subduralni hematom) Hidrocefalus (akutni) Infarkt ali krvavitev v zgornjem delu možganskega debla
Difuzne motnje	Vaskulitis s prizadetostjo osrednjega živčevja Zdravila in toksini (npr. barbiturati, ogljikov monoksid, etilni in metilni alkohol, opioidi) Hipotermija Okužbe (meningitis, encefalitis, sepsa) Presnovne motnje (npr. diabetična ketoacidoza, jetrna koma, hipoglikemija, hiponatremija, hipoksija, uremija)

Patogeneza soporja in kome pogosto vključuje hipoksijo in možgansko ishemijo. Duševne motnje (npr. mutizem) lahko posnemajo motnje zavesti, vendar jih od prave soporja ali kome običajno ločimo s fizičnim in nevrološkim pregledom.

Herniacijski sindromi: Po otroštvu je lobanja toga, tako da lezije, ki zavzemajo intrakranialni prostor, ali možganski edem vodijo do povečanega intrakranialnega tlaka, kar lahko povzroči protruzijo možganskega tkiva skozi naravne odprtine lobanjskih kosti ali dura mater.

Pri transtentorialni herniaciji (ki vključuje unkus parahipokampalnega girusa) se temporalni reženj izboči čez rob tentorium cerebelli (šotoraste strukture, na kateri običajno počiva temporalni reženj). Unkus, medialni rob izbočenega režnja, pritiska na diencefalon in zgornji del možganskega debla, kar povzroča ishemijo in infarkt tkiv, ki sestavljajo HA. Herniacija obeh temporalnih režnjev (centralna herniacija) je običajno povezana z bilateralnimi prostorsko zasedajočimi lezijami ali difuznim edemom ter povzroča simetrično kompresijo srednjih možganov in možganskega debla.

Hernija cerebelarnih tonzil je povezana z infra- ali supratentorialnimi (redkeje) lezijami, ki zasedajo prostor. Ko cerebelarni tonzili herniirajo v foramen magnum, stisnejo možgansko deblo in blokirajo pretok cerebrospinalne tekočine, kar povzroči akutni hidrocefalus. Hernijacije tako pod tentorijem kot v foramen magnum ogrožajo bolnikovo življenje.

Pri lateralni dislokaciji se cingularni girus zagozdi pod falx cerebri.

Simptomi kome in stuporja

Ponavljajoči se bolečinski dražljaji ne morejo prebuditi bolnikov v komi, bolniki v stuporju pa se zavestno zavejo le za kratek čas. V komi dražljaji povzročajo le primitivne refleksne gibe (na primer decerebracijo in dekortikacijo).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnoza kome in stuporja

Diagnostiko in stabilizacijo stanja je treba izvajati sočasno. Najprej je treba zagotoviti prehodnost dihalnih poti, normalizirati dihalno funkcijo in krvni obtok. Intubacija je indicirana v primeru redkih dihalnih gibov ali nizke nasičenosti z O2 ₍ v skladu s pulzno oksimetrijo ali merili za plinsko sestavo arterijske krvi). Potrebna je korekcija hipotenzije. Določi se vsebnost glukoze v periferni krvi. Če je raven glukoze nizka, se intramuskularno aplicira 100 mg tiamina (za preprečevanje razvoja Wernickejeve encefalopatije) in 50 ml 50 % glukoze. Če obstaja sum na preveliko odmerjanje opiatov, se intravensko aplicira 2 mg naloksona. V primeru znakov poškodbe se vrat stabilizira s togo ortopedsko ovratnico, dokler se z rentgenskim slikanjem ne izključi zloma.

Medialni del temporalnega režnja je zagozden skozi cerebelarni tentorij. Običajni vzrok je ipsilateralna prostorsko zasedajoča lezija. Primarno so stisnjeni ipsilateralni živec tretjega para (enostranska razširitev in fiksacija zenice, pareza okulomotornih mišic), posteriorna možganska arterija (homonimna hemianopsija) in kontralateralni možganski pedunkel (ipsilateralna hemipareza). Nato se razvije slika kompresije srednjih možganov in možganskega debla, ki se kaže z moteno zavestjo, nenormalnim dihanjem, fiksacijo zenic v osrednjem položaju, izgubo okulocefalnih in okulovestibularnih refleksov (oči se ne premikajo pri obračanju glave in med kaloričnim testom), razvojem simetrične pareze z decerebratno rigidnostjo ali mlahavim paralizo ter pojavom Cushingovega refleksa (arterijska hipertenzija, zlasti sistolična in bradikardija). Premik obeh temporalnih režnjev (centralna hernija) je običajno povezan z bilateralno prostorsko lezijo in vodi do simetrične kompresije srednjih možganov in možganskega debla z že opisanimi simptomi.

Herniacija cerebelarnih tonzil je posledica infra- ali supratentorialnih (redkeje) lezij, ki zavzemajo prostor. Z zagozditvijo v foramen magnum cerebelarni tonzili stisnejo možgansko deblo in blokirajo pretok cerebrospinalne tekočine z razvojem akutnega hidrocefalusa. Simptomi vključujejo: letargijo, zaspanost, glavobol, bruhanje, meningizem, nekoordinirane gibe oči, nenaden zastoj dihanja in srca.

Anamneza. Medicinske identifikacijske zapestnice, vsebina torbice ali denarnice lahko vsebujejo koristne informacije (npr. dokumente, zdravila). Sorodnike, reševalno osebje in policijo je treba zaslišati o okoliščinah incidenta (npr. epileptični napadi, glavobol, bruhanje, poškodba glave, uporaba zdravil ali drog) in okolju, v katerem je bil bolnik najden; posode s hrano, alkoholom, zdravili, drogami in strupi je treba pregledati in shraniti za kemično analizo in kot morebitne dokaze. Sorodnike je treba zaslišati o nedavnih okužbah bolnika, težavah z duševnim zdravjem in zdravstveni anamnezi. Priporočljivo je pregledati zdravstveno dokumentacijo.

Fizikalni pregled. Fizični pregled mora biti osredotočen in učinkovit. Znaki travmatske poškodbe možganov vključujejo periorbitalne hematome (rakunove oči, znane tudi kot "znak očal"), ekhimoze za ušesi (Battleov znak), hematotimpanon, maksilarno gibljivost, nazo- in/ali otolikvorejo. Kontuzije mehkih tkiv glave in majhne vstopne luknje od krogel so pogosto komaj opazne. Fundus je treba pregledati glede edema vidnega diska, krvavitve in eksudata. Pasivna fleksija vratu (če ni dokazane poškodbe!) lahko razkrije okorelost, ki nakazuje na subarahnoidno krvavitev ali meningitis. Vratno hrbtenico je treba imobilizirati, dokler se ne izključi zlom (na podlagi anamneze, fizičnega pregleda in rentgenskega posnetka).

Vročina ali petehialni izpuščaj kažeta na okužbo osrednjega živčevja. Sledi injiciranja sprožajo dvom o prevelikem odmerjanju zdravil (npr. opioidov ali insulina). Ugriznjen jezik kaže na epileptični napad. Specifičen vonj lahko kaže na alkoholno zastrupitev.

Nevrološki pregled. Nevrološki pregled ugotavlja, ali je možgansko deblo poškodovano in kje v osrednjem živčevju se lezija nahaja. Stanje zavesti, zenice, gibi oči, dihanje in motorična aktivnost pomagajo določiti stopnjo disfunkcije osrednjega živčevja.

Bolnika poskušamo najprej zbuditi z verbalnimi ukazi, nato z blago stimulacijo in na koncu z bolečimi dražljaji (npr. s pritiskom na obrv, nohtno ležišče ali prsnico). Po Glasgowski lestvici kome se odzivi na dražljaje ocenjujejo s številnimi točkami. Odpiranje oči, grimase in namensko umikanje okončin kot odziv na boleč dražljaj kažejo na relativno blago stopnjo motene zavesti. Asimetrična motorična aktivnost kot odziv na bolečo stimulacijo kaže na žariščno poškodbo možganskih hemisfer.

Ko stupor napreduje v komo, bolečinski dražljaji povzročijo le nastanek stereotipnih refleksnih položajev. Dekortikalna drža (fleksija in addukcija rok, izteg nog) kaže na poškodbo možganskih hemisfer, vključno s kortikospinalnimi trakti ob nepoškodovanem možganskem deblu. Decerebračna okorelost (vrat, hrbet, udi iztegnjeni, čeljusti stisnjene) kaže na poškodbo zgornjih delov možganskega debla. Ohlapna paraliza brez kakršnih koli gibov je manifestacija hude poškodbe vzdolž celotne živčne osi, to je najhujša vrsta motorične motnje. Asteriksis (fluttering tremor) in multifokalni mioklonus spremljata presnovne motnje, kot so uremija, odpoved jeter, hipoksija in zastrupitev z zdravili. Pri mutizmu ni motoričnega odziva, vendar so mišični tonus in refleksi ohranjeni.

Pri tentoralni herniji premik temporalnega režnja primarno stisne ipsilateralni živec tretjega para (enostranska razširitev in fiksacija zenice, pareza okulomotornih mišic); zadnjo možgansko arterijo (homonimna hemianopsija) in nasprotni možganski pecelj (ipsilateralna hemipareza). Nato se razvije slika kompresije srednjih možganov in možganskega debla, ki se kaže z moteno zavestjo, patološkim dihanjem, fiksacijo zenic v osrednjem položaju, izgubo okulocefalnih in okulovestibularnih refleksov (oči se ne premaknejo pri obračanju glave in med kalorijskim testom), razvojem bilateralne pareze z decerebračno rigidnostjo ali mlahavim paralizo, pojavi se Cushingov refleks (arterijska hipertenzija, zlasti sistolična, in bradikardija). Simptomi kompresije srednjih možganov se pojavijo tudi pri centralni herniji.

Ko so cerebelarni tonzili zagozdeni, simptomi vključujejo letargijo, glavobol, bruhanje, meningizem, nevezane gibe oči ter nenaden zastoj dihanja in srca.

Oftalmološki pregled nudi informacije o delovanju možganskega debla. Pregled vključuje zenične reflekse, analizo gibanja oči, oftalmoskopijo (za odkrivanje edema in krvavitve vidnega diska) ter oceno drugih nevrooftalmoloških znakov. Negibnost zenic je zgodnja manifestacija organske okvare, pri metabolni komi pa zenični refleksi ostanejo nedotaknjeni dolgo časa.

Če ni gibanja oči, se okulocefalni refleks preveri z manevrom "lutkinega očesa": opazovanje gibanja oči med pasivnim obračanjem pacientove glave z ene strani na drugo. Običajno pri zavestni osebi gibanje oči sledi gibanju glave. V primeru poškodbe se ta manever ne sme izvajati, dokler ni izključen zlom vratne hrbtenice. Če je zavest oslabljena in je možgansko deblo nedotaknjeno, se ob obračanju glave zdi, da je pogled uprt v strop. Če je možgansko deblo poškodovano, se oči premikajo skupaj z glavo, kot da bi bile pritrjene v očesnih jamicah.

V odsotnosti okulocefalnega refleksa se pregleda okulovestibularni refleks (hladna kalorična študija). Po potrditvi integritete bobniča se ta 30 sekund izpira skozi zunanji sluhovod z ledeno vodo v količini 10-40 ml z uporabo brizge in mehkega katetra. Kot odgovor je bolnik pri zavesti (na primer pri psihogeni komi), zrkla odstopata proti ušesu, kamor je bila vbrizgana voda, nistagmus pa utripa v nasprotni smeri. V komi, z ohranjenimi funkcijami možganskega debla, se obe očesi prav tako odstopata na stran draženja, vendar brez nistagmusa. V primeru organske poškodbe možganskega debla ali globoke presnovne kome reakcije ni ali pa je ta nedosledna.

Dihalni vzorec. Disfunkcija obeh hemisfer ali diencefalona se kaže s periodičnim cikličnim dihanjem (Cheyne-Stokes ali Biot); disfunkcijo srednjih možganov ali zgornjih delov ponsa spremlja centralna nevrogena hiperventilacija s frekvenco dihanja več kot 40 na 1 minuto. Lezije ponsa ali podolgovate hrbtenjače običajno vodijo do podaljšanih globokih vdihov (apneustično dihanje), ki se pogosto razvijejo v zastoj dihanja.

Preiskave. Začnejo s pulzno oksimetrijo, analizo glukoze v periferni krvi in spremljanjem srca. Opravijo klinično krvno preiskavo z določitvijo števila belih krvničk in trombocitov, biokemije, elektrolitov, koagulacije in sečnine. Določijo plinsko sestavo arterijske krvi in, če diagnoza ostane nejasna, preverijo raven karboksihemoglobina, sulfhemoglobina in methemoglobina.

Razmaze krvi in urina je treba obarvati po Gramu, odvzeti kulture, opraviti standardni toksikološki pregled in določiti raven alkohola. Pogosto se hkrati vzame več zdravil, zato se pri sumu na zastrupitev z zdravili običajno določi več hkrati (npr. salicilati, paracetamol, triciklični antidepresivi). Posneti je treba 12-odvodni EKG.

Kadar vzrok ni jasen, je indiciran nujni CT možganov brez kontrasta, da se izključi prostorsko lezijo, krvavitev, edem in hidrocefalus. Če vprašanja ostajajo, se doda kontrast, po katerem lahko CT ali MRI razkrije subduralni hematom v izodenzni fazi, več metastaz, trombozo sagitalnega sinusa, herpes encefalitis in druge možne vzroke, ki jih konvencionalni CT ne odkrije. Indiciran je tudi rentgenski posnetek prsnega koša.

Če obstaja sum na nalezljivo bolezen, se za oceno tlaka v cerebrospinalni tekočini (CSF) izvede lumbalna punkcija. CSF se analizira glede vrst in količine celic, beljakovin, glukoze, kultivira, obarva po Gramu in po potrebi se izvedejo posebni testi (npr. za kriptokokni antigen, VDRL za sifilis, PCR za odkrivanje virusa herpes simpleksa). Pri nezavestnih bolnikih je pred lumbalno punkcijo obvezen CT, da se izključi volumetrična intrakranialna tvorba ali okluzivni hidrocefalus, saj je v takih primerih močno znižanje tlaka v cerebrospinalni tekočini med lumbalno punkcijo polno tveganja za zagozditev s smrtnim izidom.

Če diagnoza ostane nejasna, je lahko v pomoč EEG: v redkih primerih ostri valovi ali kompleksi vrhov in počasnih valov kažejo, da je bolnik v statusu epilepticus, čeprav ni očitnih napadov. Vendar pa v večini primerov EEG v komi pokaže nespecifične počasne valove z nizko amplitudo, ki so pogosti pri metabolni encefalopatiji.

[ 5 ]

Prognoza in zdravljenje kome in stuporja

Prognoza za stupor ali komo je odvisna od vzroka, trajanja in stopnje depresije zavesti. Rezultat 3-5 na Glasgowski lestvici kome po travmi kaže na smrtno poškodbo možganov, zlasti če so zenice fiksirane ali ni okulovestibularnih refleksov. Če v 3 dneh po srčnem zastoju ni odziva zenic ali motoričnega odziva na bolečinske dražljaje, bolnik praktično nima možnosti za ugodno nevrološko prognozo. Kadar je koma povezana s prevelikim odmerkom barbituratov ali reverzibilno presnovno motnjo, tudi v primerih, ko so vsi refleksi možganskega debla izginili in ni motoričnih odzivov, ostaja možnost popolnega okrevanja.

Vzporedno z diagnostičnim postopkom je treba nujno stabilizirati stanje in podpirati vitalne funkcije. V večini primerov stuporja in kome je potrebna hospitalizacija na oddelku za intenzivno nego, da se zagotovi mehansko prezračevanje in spremlja nevrološki status. Specifično zdravljenje je odvisno od vzroka stanja.

V primerih herniacije je indicirano intravensko dajanje 25–100 gramov manitola, endotrahealna intubacija in mehansko prezračevanje, ki zagotavlja arterijski _PCO2 25–30 mm Hg. V primerih herniacije, povezane z možganskim tumorjem, so potrebni glukokortikoidi (npr. 16 mg deksametazona intravensko, nato 4 mg peroralno ali intravensko vsakih 6 ur). Kirurško dekompresijo lezij, ki zavzemajo prostor, je treba izvesti čim prej.

Bolniki v stuporju in komi potrebujejo skrbno in dolgotrajno oskrbo. Izogibati se je treba uporabi stimulansov in opiatov. Hranjenje se začne z ukrepi proti morebitni aspiraciji (na primer dvig vzglavja postelje); po potrebi se uporabi jejunostomija. Za preprečevanje preležanin je treba že od samega začetka paziti na celovitost kože na mestih povečanega pritiska na kožo. Za preprečevanje izsušitve veznice se uporabljajo lokalna zdravila. Za preprečevanje kontraktur okončin se izvajajo pasivni gibi v okviru zmožnosti sklepov.