Sopor in koma

Sopor in koma - oslabljena zavest zaradi disfunkcije možganov obeh hemisfer ali naraščajočega aktivacijskega mrežnega sistema. Sopor je stanje areaktivnosti, od koder se lahko bolnik za kratek čas umakne samo z intenzivno restimulacijo. Koma je stanje areaktivnosti, iz katere bolnika ni mogoče odstraniti s stimulacijo. Vzroki so lahko lokalni organski in funkcionalni možgani (pogosto presnovni). Diagnoza temelji na kliničnih podatkih; Za določitev vzroka so potrebni laboratorijski testi in nevroznanitev slik. Zdravljenje je nujna stabilizacija stanja in usmerjen učinek na vzrok. S podaljšanim stuporjem ali komo podporno zdravljenje vključuje pasivno gibanje v območju gibanja v vseh sklepih, enteralno prehrano in preprečevanje preležanin. Napoved je odvisna od vzroka.

Stanje budnosti zahteva popolno delo možganskih hemisfer in mehanizme vzpenjalnega aktivacijskega rektularnega sistema (VARS) - široko mrežo jedrskih povezav v zgornjem delu mostu, srednjem in posteriornem delu intersticijskih možganov.

[1]

Kaj povzroča kašo in komu?

Različne organske in funkcionalne motnje v delovanju centralnega živčnega sistema povzročajo sopor ali komo. Depresija zavesti se pojavi zaradi disfunkcije VARS ali obeh polobli možganov; poraz ene možganske poloble vodi v razvoj hudega nevrološkega pomanjkanja, ne pa v komi. Z poslabšanjem lezije se koma spremeni v komo, koma pa povzroči možgansko smrt. Med drugimi oblikami motenj zavesti so delirij (ki je pogosto značilen za agitacijo in ne za inhibicijo), sinkopo in konvulzivne napade; v zadnjih dveh primerih je izguba zavesti kratkotrajna.

Organske poškodbe vodijo do razvoja podorja ali kome z neposrednim mehanskim uničenjem VARS ali posredno preko masnega učinka (kompresija, premik) in / ali edema. Enostranska masivna žariščna lezija hemisfere (npr. Cerebralni infarkt v bazenu leve srednje možganske arterije) ne moti zavesti, če nasprotna hemisfera ni ogrožena ali nabrekne. Srčni napadi zgornjega dela debla v skladu z obsegom lezije dajejo različne stopnje stuporja ali kome.

Pogosti vzroki Sopor in Coma

Razlogi	Primeri
Strukturne kršitve	Razpoka aneurizme in subarahnoidna krvavitev Možganski absces možganskega tumorja Travmatska poškodba možganov (modrice, solze, zdrobitev možganske snovi, epiduralni ali subduralni hematom) Hydrocephalus (akutno) Infarkt ali krvavitev v zgornjih delih možganskega stebla
Difuzne motnje	Vaskulitis s prizadetostjo CNS Pripravki in toksini (npr. Barbiturati, ogljikov monoksid, etilni alkohol, metilni alkohol, opioidi) \ t Hipotermija Okužbe (meningitis, encefalitis, sepsa) \ t Presnovne motnje (na primer diabetična ketoacidoza, jetrna koma, hipoglikemija, hiponatremija, hipoksija, uremija) \ t

Hipoksija in cerebralna ishemija sta pogosto vključena v patogenezo soporja in kome. Duševne motnje (na primer mutizem) lahko posnemajo motnje zavesti, običajno pa se med fizičnim in nevrološkim pregledom razlikujejo od pravega stupa ali koma.

Sindromi klini. Po otroštvu je lobanja trda, tako da intrakranialne masne tvorbe ali možganski edem vodijo v povečanje intrakranialnega pritiska, ki je preplavljen z izbočenjem možganskega tkiva skozi naravne odprtine kosti lobanje ali dura mater.

S transtentorialno vstavitvijo (ki vključuje parahipokampalni gyrus kavelj) se časovni lobelj iztegne iz roba majhnega šotora (šotorska struktura, na kateri običajno počiva časovni režnja). Kavelj - medialni rob štrlečega režnja - pritisne na diencefalon in zgornji del trupa, kar povzroča ishemijo in infarkt tkiv, ki so del VARS. Vstavljanje obeh časovnih rež (osrednje vstavljanje) je običajno povezano z dvostranskimi volumetričnimi masami ali difuznim edemom in povzroča simetrično kompresijo srednjega možganov in debla.

Vpletenost cerebralnih tonzil je povezana z infra- ali supratentorialnimi (manj pogosto) volumetričnimi formacijami. S tonzile cerebeluma, ko se vstavi v velik okcipitalni foramen, stisnemo možgansko deblo in blokiramo tok cerebrospinalne tekočine, kar povzroča akutno hidrocefalus. Vklineniya in pod parado, in v velikih okcipitalnih foramen ogrožajo bolnikovo življenje.

Pri lateralni dislokaciji cingularni girus prodre pod velik srp srca možganov.

Simptomi kome in stuporja

Ponavljajoči se boleči dražljaji ne morejo prebuditi komatnih pacientov in pacienti, ki so v stuporju, ostanejo le za kratek čas. V ozadju v komi samo stimulativni refleksni gibi (npr. Prenare- danje in dekorativizacija) povzročajo stimulacijo.

[2], [3], [4],

Diagnoza komo in stupor

Diagnozo in stabilizacijo je treba izvajati sočasno. Najprej je treba zagotoviti prehodnost dihalnih poti, normalizirati funkcijo dihanja in krvnega obtoka. Z redkimi dihalnimi gibanji ali nizko O ₂ nasičenostjo (v skladu z merili pulzne oksimetrije ali plinske sestave arterijske krvi) je indicirana intubacija. Potrebna je korekcija hipotenzije. Določite vsebnost glukoze v periferni krvi. Z nizko koncentracijo glukoze se intramuskularno injicira 100 mg tiamina (da se prepreči razvoj Wernickeove encefalopatije) in 50 ml 50% glukoze. Če obstaja sum na preveliko odmerjanje opiatov, se intravensko daje 2 mg naloksona. Z znaki poškodbe radiološke izključitve zloma se vrat stabilizira s togo ortopedsko ovratnico.

Medialni del temporalnega režnja se vstavi skozi cerebelarno ustnico. Običajen razlog je ipsilateralno surround izobraževanje. Ipsilateralni živci tretjega para (enostranska ekspanzija in fiksacija zenice, pareza očesnih mišic), posteriorna cerebralna arterija (enakozvočna hemianopsija) in kontralateralna stopalka možganov (ipsilateralna hemipareza) so primarno stisnjeni. Nato se razvije slika stiskanja srednjega in debla, ki se kaže v oslabljeni zavesti, patološkem dihanju, fiksaciji učenca v osrednjem položaju, izgubi okulocefalnih in očesno-vestibularnih refleksov (oči se ne premikajo, ko se glava zavrti in kalorični test), razvoj simetrične pareze z deformacijsko strogostjo. Pojavi se Cushingov refleks (arterijska hipertenzija, predvsem sistolična in bradikardija). Premik obeh časovnih rež (centralni incizija) je običajno povezan z dvostransko volumetrično formacijo in vodi do simetrične kompresije srednjega možganskega trupa in trupa s že opisanimi simptomi.

Vpletenost cerebralnih tonzil je posledica infra- ali supratentorialnih (manj pogosto) obsežnih struktur. Ko vstopijo v velik okcipitalni foramen, tonzile malih možganov stisnejo možgansko deblo in blokirajo tokokrog CSF z razvojem akutnega hidrocefalusa. Simptomi so: zaspanost, zaspanost, glavobol, bruhanje, meningizem, neprijetni gibi oči, nenadna prekinitev dihanja in delovanje srca.

Anamneza Medicinske identifikacijske zapestnice, vsebina torbice ali denarnice lahko vsebujejo koristne informacije (npr. Dokumente, droge). Rodbino, osebje s pomembno tržno močjo, policijo je treba zaslišati o okoliščinah incidenta (npr. Konvulzije, glavobol, bruhanje, poškodbe glave, zdravila ali droge), da bi ugotovili, kje je bil bolnik najden; za pakiranje hrane, alkohol, droge, narkotične in strupene snovi je treba pregledati in shraniti za kemijsko analizo in kot možne materialne dokaze. Za nedavne okužbe bolnikov, duševne težave in zdravstveno anamnezo je treba zaslišati sorodnike. Priporočljivo je, da si ogledate zdravstveno dokumentacijo.

Objektivni pregled. Zdravniški pregled mora biti osredotočen in učinkovit. Med znaki travmatične poškodbe možganov so paraorbitalne hematome ("rakunske oči", sinonim za "simptom očal"), modrice za ušesi (znak Battlel), hematotimpanum, gibljivost zgornje čeljusti, nos in / ali otolikvoreya. Občutki mehkih tkiv glave in majhne vhodne luknje so pogosto subtilni. Potrebno je pregledati fundus očesa za edem diskov optičnih živcev, krvavitev in izcedka. S pasivno upogibnostjo vratu (če je dokazano, da ni poškodb!), Se lahko določi togost, ki kaže na subarahnoidno krvavitev ali meningitis. Do izločitve zloma (glede na anamnezo, fizični pregled in rentgensko slikanje) je treba maternično vratno hrbtenico imobilizirati.

Povišana telesna temperatura ali petehijski izpuščaj kaže na prisotnost okužbe CNS. Sledi injiciranja sprožajo vprašanje prevelikega odmerjanja zdravil (na primer opioidov ali insulina). Ugrizni jezik kaže konvulzivno prileganje. Poseben vonj lahko kaže na zastrupitev z alkoholom.

Nevrološki pregled. Nevrološki pregled določa, ali je možgansko deblo poškodovano ali ne in kje se lezija nahaja v osrednjem živčevju. Stanje zavesti, učenci, gibi oči, dihanje in motorična aktivnost pomagajo določiti raven disfunkcije CNS.

Skušamo najprej zbuditi bolnika z verbalnimi ukazi, nato z rahlim draženjem in končno z bolečimi dražljaji (npr. S pritiskanjem na obrvi, postelji za nohte ali prsnico). Na lestvici Glasgow Coma so odzivi na dražljaje ocenjeni s številom točk. Odpiranje oči, grimase in namensko odvzemanje udov kot odziv na boleče dražljaje kažejo na relativno blago stopnjo prizadetosti zavesti. Asimetrična lokomotorna aktivnost kot odziv na draženje bolečine kaže na fokalne lezije možganske hemisfere.

Ko sopor preide v komo, bolečine povzročajo le nastanek stereotipnih refleksnih drž. Odlaganje dekortikacije (upogibanje in vstavljanje rok, raztezanje nog) kaže na poškodbe možganskih hemisfer, vključno s kortikospinalnimi trakti, pri čemer ohranja možgansko deblo. Decerebralna togost (vrat, hrbet, okončine, odtrgane čeljusti) pomeni poraz zgornjih delov možganskega stebla. Počasna paraliza brez gibanja je manifestacija hude poškodbe vzdolž celotne živčne osi, kar je najslabša varianta motene gibljivosti. Asterixis (tresenje z drhtanjem) in multifokalni mioklonus spremljajo presnovne motnje, kot so uremija, odpoved jeter, hipoksija in zastrupitev z zdravilom. V primeru mutizma je motorni odziv odsoten, vendar se ohrani mišični tonus in refleksi.

Ko je začasna vstavitev začasnega režnja premik na prvem mestu, stisne ipsilateralnega živca tretjega para (enostranska ekspanzija in fiksacija zenice, pareza očesnih mišic); posteriorna možganska arterija (enakozvočna hemianopsija) in nasprotna noga možganov (ipsilateralna hemipareza). Potem razvije sliko kompresije srednjega možganov in debla, ki se kaže v oslabljeni zavesti, nenormalnem dihanju, fiksaciji učenca v osrednjem položaju, izgubi oculocefalnih in oculovestibularnih refleksov (oči se ne premikajo, ko se vrtijo glave in kalorični testi), razvoj dvostranske pareze s kronično rigorno orkemijo. Cushingov refleks (arterijska hipertenzija, zlasti sistolični in bradikardija). Simptomi stiskanja srednjega možgana se kažejo tudi s centralno implantacijo.

Pri vstavitvi cerebralnih tonzil so simptomi letargija, glavobol, bruhanje, meningizem, nekonjugirani gibi oči, nenaden zastoj dihanja in srčna aktivnost.

Oftalmološki pregled zagotavlja informacije o delovanju možganskega debla. Študija vključuje zenične reflekse, analizo gibov oči, oftalmoskopijo (za edeme diskov optičnih živcev in krvavitve), vrednotenje drugih nevrotalmoloških znakov. Nepokretnost učencev je zgodnja manifestacija organske lezije, z metabolno komo pa še dolgo ostanejo nepoškodovani refleksi zenice.

Če ni nobenih premikov oči, preverite oculocefalni refleks s tehniko "oči za punčko": opazujte gibanje oči med pasivnimi obrni bolnikove glave od ene do druge. Običajno oseba v zavesti gibanja oči sledi gibanju glave. V primeru poškodbe, te tehnike ni mogoče izvesti, dokler ni izločen zlom vratne hrbtenice. Če je zavest depresivna in možgansko steblo ni poškodovano, potem se ob obračanju glave pogled zdi pritrjen na strop. S porazom možganskega debla se oči premaknejo z glavo, kot da so pritrjene v vtičnice.

V odsotnosti oculocefalnega refleksa se proučuje oculo-vestibularni refleks (študija hladne kalorije). Po potrditvi celovitosti timpanične membrane se namakamo 30 s skozi zunanji zvočni kanal z ledeno vodo v količini 10-40 ml, z uporabo brizge in mehkega katetra. Kot odziv na pacienta, ki je pri zavesti (na primer v psihogeni komi), se zrkala odbijejo na stran, kjer se vbrizga voda, nistagmus pa v nasprotni smeri. V komi, ob ohranjanju funkcij debla, se obe očesi prav tako pomakneta na stran draženja, vendar brez nistagmusa. Z organsko poškodbo debla ali globoko presnovno komo ni nobene reakcije ali pa je neprijazna.

Narava dihanja. Disfunkcija obeh hemisfer ali diencefalona se kaže v periodičnem cikličnem dihanju (Cheyne-Stokes ali Bio); disfunkcijo srednjega ali zgornjih delov mostu spremlja centralna nevrogena hiperventilacija z dihalno hitrostjo več kot 40 v 1 min. Poškodba ponsa ali medulle oblongata običajno vodi do dolgih globokih vdihov (apneastičnega dihanja), ki se pogosto spremeni v apnejo.

Raziskave. Začnite s pulzno oksimetrijo, analizo periferne krvi za glukozo in spremljanjem srčne aktivnosti. Vzamejo klinični krvni test z definicijo levkocitne formule in trombocitov, vzorce za biokemijo, elektrolite, strjevanje in sečninski dušik. Določite sestavo plina arterijske krvi in, če je diagnoza nejasna, preverite raven karboksihemoglobina, sulfhemoglobina in methemoglobina.

Krv in madeže v urinu je treba obarvati po Gramu, vzeti rastline, opraviti standardne toksikološke preglede, določiti raven alkohola. Pogosto se vzame več kot eno zdravilo hkrati, zato, če sumite na zastrupitev z zdravilom, se običajno naenkrat določi več zdravil (npr. Salicilati, paracetamol, triciklični antidepresivi). Potrebno je odstraniti EKG v 12 vodih.

Kadar vzrok ni jasen, je indiciran nujni CT možganov brez kontrasta, da se izključi tvorba volumna, krvavitev, edemi in hidrocefalus. Če ostanejo vprašanja, dodajte kontrast, potem pa lahko CT ali MRI razkrije subduralni hematom v izosensualni fazi, večkratne metastaze, trombozo sagitalnega sinusa, herpetični encefalitis in druge možne vzroke, ki jih konvencionalni CT ne odkrije. Prikazana je tudi radiografija prsnega koša.

Če obstaja sum na nalezljivo bolezen, se izvede lumbalna punkcija, da se oceni pritisk CSF. V cerebrospinalni tekočini so sejane vrste celic in njihova količina, beljakovine, glukoza, po Gramu, izvajajo se posebne indikacije (npr. Kriptokokni antigen, VDRL za sifilis, PCR za odkrivanje virusa herpes simplex). Pri nezavestnih bolnikih pred izvajanjem lumbalne punkcije je potrebna CT za izključitev obsežne intrakranialne tvorbe ali okluzivne hidrocefalije, saj je v takih primerih močno zmanjšanje pritiska cerebrospinalne tekočine med lumbalno punkcijo preobremenjeno z nevarnostjo smrtne nesreče.

Če je diagnoza nejasna, lahko EEG pomaga: v redkih primerih ostri valovi ali kompleksi vrhov - počasen val kažejo, da je bolnik v epistatu, čeprav ni zunanjih krčev. Toda v večini primerov se v komi na EEG-u pojavijo nespecifični počasni valovi nizke amplitude, ki so skupni za presnovno encefalopatijo.

[5]

Prognoza in zdravljenje kome in stuporja

Prognoza za sopor ali komo je odvisna od vzroka, trajanja in stopnje depresije zavesti. Rezultat 3-5 na Glasgowovi skali v komi po poškodbi kaže na smrtno poškodbo možganov, še posebej, če so učenci fiksni ali ne z očesnimi vestibularnimi refleksi. Če se 3 dni po srčnem zastoju reakcija učencev ne pojavi, motorni odzivi na boleče dražljaje, pacient nima praktično nobene možnosti za pozitivno prognozo v nevroloških izrazih. Ko je koma povezana s prevelikim odmerkom barbituratov ali reverzibilne presnovne motnje, tudi v primerih, ko so izginili vsi stebni refleksi in ni motornih reakcij, se ohrani možnost popolnega okrevanja.

Vzporedno z diagnostičnim postopkom je v nujnem načinu potrebno stabilizirati stanje in vzdrževati vitalne funkcije. V večini primerov stupor in koma je hospitalizacija v enoti intenzivne nege nujna za zagotovitev mehanske ventilacije in spremljanje nevrološkega statusa. Posebno zdravljenje je odvisno od vzroka bolezni.

Intravensko dajanje 25-100 gramov manitola, endotrahealne intubacije in mehanske ventilacije, ki zagotavljajo PC0 ₂ v arterijski krvi 25-30 mm Hg, so prikazane pri vstavitvi. Če je tumor povezan z možganskim tumorjem, je potrebna injekcija glukokortikoida (na primer 16 mg deksametazona intravensko, nato 4 mg peroralno ali intravensko vsakih 6 ur). Kirurško dekompresijo v masi je treba izvesti čim prej.

Bolniki v soporju in komi potrebujejo skrbno in dolgotrajno oskrbo. Treba se je izogibati uporabi stimulansov in opiatov. Hranjenje se začne z ukrepanjem proti možni aspiraciji (npr. Dvig vzglavja); če je potrebno, naložite eynostoma. Za preprečevanje pritiska na rane je treba paziti na neoporečnost kože na mestih pod visokim pritiskom na koži od samega začetka bolezni. Za preprečevanje sušenja veznice se uporabljajo topikalni pripravki. Da bi preprečili kontrakture okončin, opravite pasivne premike v zmožnostih sklepov.