Spremenljiva angina (angina Prinzmetalnega tipa)

Stenokardija stresa izhaja iz povečanja povpraševanja po miokardnem kisiku ("sekundarna angina"). V tem primeru prizadete koronarne arterije ne morejo zagotoviti zadostnega povečanja koronarnega pretoka krvi. Spontana angina se pojavi v stanju počitka, brez povečanja srčnega utripa in krvnega tlaka. Vzrok spontane angine je primarno zmanjšanje koronarnega pretoka krvi zaradi krči koronarne arterije. Zato se pogosto imenuje "vazospastična" angina. Druge sopomenke za spontano angino pektoris so: "variantna angina", "posebna oblika angine".

Diagnozo spontane angine je veliko težje ugotoviti kot diagnoza angine pektoris. Ni najpomembnejšega znaka - povezave s telesno dejavnostjo. Očitno je le narava, kraj in trajanje napadov, prisotnost drugih kliničnih manifestacij ali dejavnikov tveganja za IHD. Zelo pomembna diagnostična vrednost je ustavljanje in preventivni učinek nitratov in antagonistov kalcija.

Za diagnozo spontane angine je zelo pomembno, da zabeležite EKG med napadom. Klasični znak spontane angine je prehodni vzpon ST segmenta na EKG. Registracija katere koli prehodne spremembe EKG med angino v mirovanju poveča tudi zanesljivost diagnoze spontane angine. V odsotnosti sprememb EKG med epilepticnimi napadi je diagnoza spontane angine ostaja sumljiva ali celo vprašljiva.

Klasična varianta spontane angine je angina tipa Prinzmetal (variantna angina). Pri bolnikih z angino pektorisom, ki jih je opisal Princemetal (1959), so se v mirovanju pojavile napadi angine, niso imeli angine pektoris. Imeli so "izolirano" spontano angino pektoris. Prinzmetalove angine napadi pojavijo, ponavadi ponoči ali zgodaj zjutraj, ob istem času (od 1. Do 8. Uro zjutraj), običajno napadi so bolj obstojni kot z angino (pogosto 5 do 15 minut). Na EKG med epilepticnimi napadi se zabeleži vzpon ST segmenta.

Med napadom angine je izrazito zvišanje ST segmenta v vodi II, III, aVF. V vodih I, aVL, V1-V4 obstaja vzajemna depresija segmenta ST.

V skladu s strogimi merili so v variantni angini pektoris vključeni samo primeri stenokardije v mirovanju, ki jih spremlja elevacija segmenta ST. Poleg povišanja ST segmenta so pri nekaterih bolnikih v času napada značilne motnje ritma, povečanje valov R in pojav prehodnih zob Q.

Varianta angina pektoris je angina zaradi spazem arterije (Prinzmetal angina).

Vzroki variantne angine pektoris

Prinzmetal je najprej predlagal, da je vzrok spontane angine krce koronarne arterije, v poznejših študijah pa je bilo potrjeno. Razvoj koronarnega arterijskega spazma se vizualizira v koronarni angiografiji. Vzrok krčev je lokalna disfunkcija endotelija z zvišanjem občutljivosti na vazokonstriktorske učinke. 70-90% bolnikov s spontano angino pektoris so moški. Pri bolnikih s spontano angino pektoris je veliko malignih kadilcev.

V številnih nadaljnjih študijah je bilo ugotovljeno tudi, da so bolniki z izolirano ("čisto") spontano angino zelo redko in predstavljajo manj kot 5% vseh bolnikov z angino pektoris. Delate lahko več kot 10 let in ne srečate enega bolnika s stenokardijo, kot je Prinzmetal. Samo na Japonskem je bila zabeležena zelo visoka incidenca spontane angine pektoris - do 20-30%. Vendar se je trenutno pojavnost spontane angine zmanjšala tudi na Japonskem - do 9% vseh primerov angine pektoris.

Bolj pogosto (v 50-75% primerov), bolnikih s spontanimi napadi angine s sočasnim angine (tako imenovani "mešani angina"), in pri 75% koronarnih bolnikov je pokazala hemodinamsko pomembne koronarne arterije stenoze v približno 1 cm od mesta krč . Tudi pri bolnikih z nespremenjeno med koronarno angiografijo koronarnih arterij, ki uporabljajo intrakoronarne ultrazvok v krču nestenoziruyuschy prepoznajo ateroskleroze.

Večina bolnikov kaže znatno proksimalno zožitev vsaj ene glavne koronarne arterije. Spazma se običajno pojavi v 1 cm od mesta obstrukcije (pogosto spremlja ventrikularna aritmija).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Simptomi variante angine pektoris

Simptomi variante angine so neugodje v prsnem košu, ki se pojavljajo predvsem v mirovanju, zelo redko in ne dosledno med vadbo (razen v primeru hude ovire koronarne arterije). Napadi se ponavadi pojavljajo hkrati.

Diagnoza variantne angine pektoris

Nadzorna diagnoza se izvede, če pride do zvišanja ST segmenta med napadom . Med napadi angine pektoris so lahko podatki EKG normalni ali imajo trajne spremembe. Potrditev diagnozo je možno z izvedbo provokativen testa z ergonovin ali acetilholina, ki lahko sproži krč koronarnih arterij s potrditvijo) izraženo dviga spojnice ST ali reverzibilno krč med srčno kateterizacijo. Test se najpogosteje izvaja v kateterizacijskem laboratoriju, manj pogosto v kardiološki enoti.

Osnova za diagnozo spontane angine je registracija EKG med napadom - 70-90% segmenta ST je označeno. Pri 10-30% bolnikov, ki so med napadom na EKG ni elevacijo zabeležili ST in ST segmenta depresija ali "pseudonormalization" negativen T val verjetnost bistveno odkrivanje spontano poveča angina med dnevnim spremljanjem EKG. Spontano angino lahko diagnosticiramo s provokativnimi vzorci. Za provokacijo spazem je najučinkovitejša intravenska uporaba ergonovina. Vendar pa je ta test nevaren.

Uporablja se tudi intrakoronarno dajanje ergonovine ali acetilholina. Pri nekaterih bolnikih se krvni koronarni arzipi pojavi, ko se vzame vzorec s hiperventilacijo. Opozoriti je treba, da so bolniki z indukcijskim krč v intrakoronarne upravljanju acetilholina ali ergonovin, vendar brez dvigom segmenta ST, in obratno, dvigom spojnice ST v odgovor na ergonovin brez koronarne krč arterije. V zadnjem primeru se predlaga, da je vzrok za povečanje ST zoženje majhnih distalnih koronarnih arterij.

Pri spontani angini, za katero so značilne prehodne spremembe v delovanju bolezni - obdobja poslabšanja in remisije. Pri približno 30% bolnikov se med fizičnim naporom med intenziviranjem spastičnih reakcij opazita spontana angina in elevacija segmenta ST (še posebej, če se vaja izvaja zjutraj).

[8], [9], [10],

Prognoza in zdravljenje variantne angine pektoris

Povprečna 5-letna stopnja preživetja je 89 do 97%, vendar je tveganje smrtnosti pri bolnikih z obema variantama angine in obstrukcijo aterosklerotične arterije večje.

Pri 40-50% bolnikov s spontano odpovedjo angine se opazijo v približno 1,5 mesecih po začetku spontanih napadov angine pektoris. V ozadju kalcijevih antagonistov remisijo opazimo pri 70-90% bolnikov (s trajanjem opazovanja od 1 do 5 let). Pri mnogih bolnikih se spontani napadi angine ne nadaljujejo (in jih tudi pri jemanju ergonovine ne sproži), tudi po izločanju antagonistov kalcija.

Običajno jemanje nitroglicerina pod jezikom hitro zmanjša pojavnost variantne angine pektoris. Zaviralci kalcijevih kanalov lahko učinkovito preprečijo napad. Teoretično lahko uporaba b-adrenoblockov poveča spazem, kar povzroči a-adrenergično vazokonstrikcijo, vendar ta učinek ni bil klinično dokazan. Najpogosteje predpisana zdravila za oralno uporabo so:

• Podaljšan diltiazem v odmerku od 120 do 540 mg enkrat dnevno;
• Podaljšani verapamil od 120 do 480 mg enkrat na dan (odmerek je treba zmanjšati pri bolnikih z ledvično ali jetrno insuficienco);
• Amlodipin 15-20 mg enkrat dnevno (odmerek je treba zmanjšati pri starejših in bolnikih z jetrno insuficienco).

V ognjevzdržnih primerih lahko določite amiodaron. Kljub dejstvu, da ta zdravila zmanjšujejo simptome, verjetno ne spreminjajo prognoze.