Variantna angina pektoris (Prinzmetalova angina pektoris)

Angina pektoris se pojavi zaradi povečane potrebe miokarda po kisiku ("sekundarna angina"). V tem primeru prizadete koronarne arterije ne morejo zagotoviti ustreznega povečanja koronarnega pretoka krvi. Spontana angina se pojavi v mirovanju, brez povečanja srčnega utripa in krvnega tlaka. Vzrok spontane angine je primarno zmanjšanje koronarnega pretoka krvi zaradi spazma koronarne arterije. Zato jo pogosto imenujemo "vazospastična" angina. Drugi sinonimi za spontano angino: "variantna angina", "posebna oblika angine".

Diagnozo spontane angine pektoris je veliko težje postaviti kot diagnozo angine pektoris napora. Manjka najpomembnejši znak - povezava s telesnim naporom. Ostane le še upoštevanje narave, lokalizacije in trajanja napadov, prisotnosti drugih kliničnih manifestacij ali dejavnikov tveganja za koronarno srčno bolezen. Lajšalni in profilaktični učinek nitratov in kalcijevih antagonistov je velikega diagnostičnega pomena.

Za diagnozo spontane angine pektoris je zelo pomembno snemanje EKG med napadom. Klasični znak spontane angine pektoris je prehodna elevacija ST segmenta na EKG. Snemanje kakršnih koli prehodnih sprememb EKG med napadom angine pektoris v mirovanju prav tako poveča zanesljivost diagnoze spontane angine pektoris. Če med napadi ni sprememb EKG, ostaja diagnoza spontane angine pektoris domnevna ali celo dvomljiva.

Klasična varianta spontane angine je Prinzmetalova angina (variantna angina). Pri bolnikih z angino, ki jo je opisal Prinzmetal (1959), so se napadi angine pojavljali v mirovanju, niso imeli angine napora. Imeli so "izolirano" spontano angino. Napadi Prinzmetalove angine se običajno pojavijo ponoči ali zgodaj zjutraj, ob istem času (od 1. do 8. ure zjutraj), napadi so običajno daljši kot pri angini napora (pogosto od 5 do 15 minut). Med napadi EKG zabeleži povečanje segmenta ST.

Med napadom angine pektoris opazimo močno izraženo elevacijo segmenta ST v odvodih II, III, aVF. V odvodih I, aVL, V1-V4 opazimo recipročno depresijo segmenta ST.

Po strogih merilih variantna angina vključuje le primere angine pektoris v mirovanju, ki jo spremlja elevacija ST segmenta. Poleg elevacije ST segmenta se pri nekaterih bolnikih med napadom pojavijo znatne motnje ritma, povečani valovi R in prehodni valovi Q.

Variantna angina je angina, ki se pojavi kot posledica arterijskega spazma (Prinzmetalova angina).

Vzroki za variantno angino pektoris

Prinzmetal je prvi predlagal, da spontano angino pektoris povzroča spazem koronarnih arterij, kar so potrdile tudi nadaljnje študije. Razvoj spazma koronarnih arterij se vizualizira s koronarno angiografijo. Vzrok za spazme je lokalizirana endotelijska disfunkcija s povečano občutljivostjo na vazokonstriktorske učinke. 70–90 % bolnikov s spontano angino pektoris je moških. Ugotovljeno je bilo, da je med bolniki s spontano angino pektoris veliko strastnih kadilcev.

Številne nadaljnje študije so pokazale tudi, da so bolniki z izolirano ("čisto") spontano angino zelo redki in predstavljajo manj kot 5 % vseh bolnikov z angino pektoris. Lahko delate več kot 10 let in ne srečate niti enega bolnika s Prinzmetalovo angino pektoris. Le na Japonskem je bila zabeležena zelo visoka incidenca spontane angine pektoris - do 20-30 %. Vendar se je trenutno incidenca spontane angine pektoris zmanjšala celo na Japonskem - na 9 % vseh primerov angine pektoris.

Veliko pogosteje (v 50–75 % primerov) imajo bolniki z napadi spontane angine sočasno angino napora (tako imenovana "mešana angina"), koronarna angiografija pa pri 75 % bolnikov razkrije hemodinamsko pomembne stenoze koronarnih arterij v približno 1 cm od mesta spazma. Tudi pri bolnikih s koronarno angiografijo, ki med koronarno angiografijo ni bila spremenjena, se z intrakoronarnim ultrazvokom na območju spazma razkrije nestenotična ateroskleroza.

Večina bolnikov ima pomembno proksimalno stenozo vsaj ene večje koronarne arterije. Spazem se običajno pojavi v 1 cm od obstrukcije (pogosto je povezan z ventrikularno aritmijo).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi variantne angine pektoris

Simptomi variantne angine pektoris vključujejo nelagodje v prsih, ki se pojavlja predvsem v mirovanju in zelo redko ter neenakomerno med naporom (razen če je prisotna tudi znatna obstrukcija koronarnih arterij). Napadi se običajno pojavljajo redno hkrati.

Diagnoza variantne angine pektoris

Domnevna diagnoza se postavi, če se med napadom pojavi elevacija ST segmenta. Med napadi angine pektoris so lahko EKG podatki normalni ali pa imajo trajne spremembe. Potrditev diagnoze je možna z izvedbo provokativnega testa z ergonovinom ali acetilholinom, ki lahko izzove krč koronarnih arterij s potrditvijo) izrazite elevacije ST segmenta ali reverzibilnega krča med srčno kateterizacijo. Najpogosteje se test izvaja v kateterizacijskem laboratoriju, redkeje - na kardiološkem oddelku.

Osnova za diagnosticiranje spontane angine pektoris je snemanje EKG-ja med napadom - elevacija ST segmenta se opazi pri 70-90 %. Pri 10-30 % bolnikov se elevacija ST segmenta na EKG-ju med napadi ne opazi, vendar se zabeleži depresija ST segmenta oziroma "psevdonormalizacija" negativnega vala T. Verjetnost snemanja spontane angine pektoris se znatno poveča z dnevnim spremljanjem EKG-ja. Spontano angino pektoris lahko diagnosticiramo s provokacijskimi testi. Najučinkovitejši način za izzivanje spazma je intravensko dajanje ergonovina. Vendar je ta test nevaren.

Uporablja se tudi intrakoronarna aplikacija ergononina ali acetilholina. Pri nekaterih bolnikih se med hiperventilacijskim testom pojavi spazem koronarnih arterij. Treba je opozoriti, da obstajajo bolniki, pri katerih se spazem pojavi po intrakoronarni aplikaciji ergononina ali acetilholina, vendar brez elevacije ST segmenta, in obratno, elevacija ST segmenta kot odziv na ergonovin brez spazma koronarne arterije. V slednjem primeru se domneva, da je vzrok elevacije ST zoženje majhnih distalnih koronarnih arterij.

Za spontano angino pektoris so značilne prehodne spremembe v aktivnosti bolezni - obdobja poslabšanja in remisije. Pri približno 30 % bolnikov se med stopnjevanjem spastičnih reakcij med telesnim naporom (zlasti če se stresni test izvaja zjutraj) opazi spontana angina pektoris in elevacija ST segmenta.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prognoza in zdravljenje variantne angine pektoris

Povprečna 5-letna stopnja preživetja je od 89 do 97 %, vendar je tveganje za smrtnost večje pri bolnikih z obema vrstama angine pektoris in aterosklerotično arterijsko obstrukcijo.

Pri 40–50 % bolnikov s spontano angino pektoris se remisija opazi v približno 1,5 meseca od začetka napadov spontane angine pektoris. Na ozadju jemanja kalcijevih antagonistov se remisija opazi pri 70–90 % bolnikov (z obdobjem opazovanja od 1 do 5 let). Pri mnogih bolnikih se napadi spontane angine pektoris ne ponovijo (in jih ne izzove intravensko dajanje ergononina) niti po prekinitvi jemanja kalcijevih antagonistov.

Običajno sublingvalni nitroglicerin hitro zmanjša simptome variantne angine pektoris. Zaviralci kalcijevih kanalčkov lahko učinkovito preprečijo napad. Teoretično lahko uporaba zaviralcev beta poveča krč z povzročanjem alfa-adrenergične vazokonstrikcije, vendar ta učinek ni klinično dokazan. Najpogosteje predpisana zdravila za peroralno uporabo so:

• diltiazem s podaljšanim sproščanjem v odmerku od 120 do 540 mg enkrat na dan;
• podaljšan verapamil od 120 do 480 mg enkrat na dan (odmerek je treba zmanjšati pri bolnikih z ledvično ali jetrno insuficienco);
• amlodipin 15–20 mg enkrat na dan (odmerek je treba zmanjšati pri starejših in bolnikih z odpovedjo jeter).

V neodzivnih primerih se lahko predpiše amiodaron. Čeprav ta zdravila zmanjšajo simptome, verjetno ne spremenijo prognoze.