Nestabilna angina pektoris

Nestabilna angina pektoris velja za izjemno nevarno stopnjo poslabšanja ishemične bolezni srca, ki grozi z razvojem miokardnega infarkta ali nenadne smrti. Glede na klinične manifestacije in prognostično vrednost zavzema nestabilna angina pektoris vmesno mesto med stabilno angino pektoris in akutnim miokardnim infarktom, vendar za razliko od infarkta pri nestabilni angini pektoris stopnja in trajanje ishemije nista zadostna za razvoj miokardne nekroze.

Kaj povzroča nestabilno angino pektoris?

Zgodi se, da se miokardni infarkt razvije nenadoma, brez predhodnih simptomov. Pogosteje pa se pri bolnikih nekaj dni ali celo tednov prej pojavijo simptomi, ki jih lahko razumemo kot znake nastopa ali poslabšanja koronarne insuficience. To je lahko sprememba narave obstoječe angine pektoris, torej napadi lahko postanejo pogostejši, se intenzivirajo, spremenijo ali razširijo območje obsevanja in se pojavijo z manj stresa. Lahko se pridružijo nočni napadi ali epizode aritmije.

Razvoj nestabilne angine pektoris je običajno povezan z rupturo aterosklerotičnega plaka in posledično nastankom tromba v koronarnih arterijah. V nekaterih primerih je vzrok povečan tonus koronarnih arterij ali njihov krč.

Včasih je predinfarktno obdobje značilno po simptomih, ki so relativno nespecifični za koronarno insuficienco, kot sta povečana utrujenost ali splošna šibkost. Interpretacija takšnih znakov je več kot težka, razen če jih spremljajo elektrokardiografske spremembe pri miokardni ishemiji.

Kako se manifestira nestabilna angina?

Nestabilna angina vključuje:

• novo razvita angina pektoris (v 28-30 dneh od trenutka prvega napada bolečine);
• progresivna angina pektoris (pogojno - v prvih 4 tednih). Napadi bolečine se pojavljajo pogosteje, postajajo hujši, toleranca na stres se zmanjša, napadi angine pektoris se pojavijo v mirovanju, učinkovitost prej uporabljenih antianginalnih zdravil se zmanjša, dnevna potreba po nitroglicerinu se poveča;
• zgodnja postinfarktna angina (v 2 tednih od razvoja miokardnega infarkta);
• spontana angina pektoris (pojav hudih bolečinskih napadov v mirovanju, ki pogosto trajajo več kot 15-20 minut in jih spremlja potenje, občutek pomanjkanja sape, motnje ritma in prevodnosti ter znižanje krvnega tlaka).

Novo razvita angina pektoris ne potrebuje dodatne opredelitve. Progresivna angina pektoris je nenadno poslabšanje kliničnega poteka angine pektoris: pojav napadov angine pektoris napora z lažjo obremenitvijo, povečanje njihovega trajanja, pojav angine pektoris v mirovanju, pojav sprememb EKG, ki vztrajajo po prenehanju angine pektoris. Pri progresivni angini pektoris napadi pogosto trajajo več kot 20 minut, se pojavijo ponoči, pojavijo se dodatni simptomi: strah, potenje, slabost, palpitacije).

Ločena varianta je angina pektoris, ki se pojavi v zgodnjem obdobju po miokardnem infarktu (v 2 tednih do 1 mesecu od začetka miokardnega infarkta) ali po koronarnem bypassu.

Smernice za diagnozo in zdravljenje nestabilne angine pektoris, razvite v ZDA (1994), predlagajo razlikovanje med naslednjimi kliničnimi različicami nestabilne angine pektoris:

1. angina pektoris v mirovanju (napadi običajno trajajo več kot 20 minut;
2. Novo razvita angina pektoris (vsaj funkcionalni razred III);
3. Progresivna angina pektoris - povečanje resnosti angine pektoris iz razreda 1 v FC III ali IV.

Klasifikacija nestabilne angine pektoris, ki jo je predlagal J. Braunwald (1989), je splošno znana:

Raven tveganja	Možnost
I - huda angina pektoris (novo razvita ali progresivna)	A - sekundarni
II - subakutna angina v mirovanju (remisija v zadnjih 48 urah)	B - primarni
III - Akutna angina pektoris v mirovanju (napadi v zadnjih 48 urah)	C - po miokardnem infarktu

Sekundarna nestabilna angina vključuje primere, ko je vzrok nestabilnosti zunajkardialni dejavniki (anemija, okužba, stres, tahikardija itd.)

Pri nestabilni angini pektoris se tveganje za miokardni infarkt močno poveča. Največja verjetnost miokardnega infarkta je v prvih 48 urah nestabilne angine pektoris (razred III - akutna nestabilna angina pektoris v mirovanju).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kako prepoznamo nestabilno angino pektoris?

Običajno pri nestabilni angini pektoris ni trajnih elevacij ST segmenta na elektrokardiogramu in ni sproščanja biomarkerjev miokardne nekroze (srčno specifični encimi) v krvni obtok. V nekaterih primerih pri nestabilni angini pektoris sploh ni sprememb, ki bi kazale na ishemijo in poškodbo miokarda. Neugodni prognostični znaki pri nestabilni angini pektoris:

• Depresija ST segmenta;
• prehodna elevacija ST segmenta;
• Inverzija T vala (zamenjava polarnosti).

Ehokardiografski pregled bolnikov z nestabilno angino pektoris lahko razkrije oslabljeno gibljivost ishemičnih področij miokarda. Stopnja teh sprememb je neposredno odvisna od resnosti kliničnih manifestacij bolezni.

Zelo pomembno je, da se EKG snema med napadi in v interiktalnem obdobju. Čeprav odsotnost sprememb na EKG ne omogoča izključitve prisotnosti ishemije, je tveganje za miokardni infarkt pri takih bolnikih običajno relativno nizko. Po drugi strani pa snemanje kakršnih koli sprememb na EKG in vztrajanje sprememb EKG po prenehanju napadov kaže na visoko tveganje za miokardni infarkt in zaplete. Najpogosteje imajo bolniki z nestabilno angino pektoris depresijo ST segmenta ali negativne valove T. Pri nekaterih bolnikih se nestabilna angina pektoris kaže v obliki napadov spontane angine pektoris z elevacijo ST segmenta. Treba je opozoriti, da je lahko novonastala angina pektoris stabilna (ali "pogojno stabilna") v svojem kliničnem poteku, na primer novonastala angina pektoris napora FC II.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]