Stentiranje koronarnih arterij: indikacije, tehnika stentiranja

Število primerov srčno-žilnih bolezni vsako leto narašča, s tem pa se prilagaja tudi statistika smrtnih izidov, povezanih s srčnim popuščanjem, miokardnim infarktom in drugimi srčnimi patologijami. Navsezadnje govorimo o organu, ki zagotavlja prekrvavitev celotnega človeškega telesa, in okvare v njegovem delovanju nujno vplivajo na stanje drugih organov in sistemov. Vendar se zgodi, da srce samo trpi zaradi pomanjkanja hranil. In razlog za to je lahko zoženje žil, ki hranijo organ. Ni veliko učinkovitih metod za obnovitev prekrvavitve srca, izboljšanje prehodnosti prizadete žile, ena od njih pa je koronarna stenting.

Patogeneza arterijske stenoze

Srce ni zaman primerjano s črpalko, saj se zaradi nje kri lahko premika po žilah. Ritmične kontrakcije srčne mišice zagotavljajo gibanje fiziološke tekočine, ki vsebuje snovi in kisik, potrebne za prehrano in dihanje organov, nato pa je vse odvisno od stanja žil.

Krvne žile so votli organi, omejeni z močno in elastično steno. Običajno nič ne bi smelo preprečevati gibanja krvi s hitrostjo, ki jo določa srce, znotraj arterij, ven in majhnih kapilar. Toda zoženje lumna žil, nastanek krvnih strdkov in holesterolskih plakov na njihovih stenah ovira gibanje fiziološke tekočine.

Takšne ovire upočasnijo pretok krvi, kar vpliva na organe, ki jih je stenotična žila oskrbovala s krvjo, saj ne prejemajo več dovolj hranil in kisika, potrebnih za normalno delovanje.

Če človeško srce primerjamo s črpalko, lahko razumemo, da tudi ta organ za opravljanje svoje pomembne funkcije potrebuje energijo. Srce jo prejema iz krvi, ki zagotavlja prehrano in dihanje miokarda. Srce dovaja kri prek mreže koronarnih arterij, katerih kakršne koli spremembe v stanju, vključno z žilno stenozo, negativno vplivajo na oskrbo s krvjo in delovanje srca, kar povzroča miokardno ishemijo, srčno popuščanje in infarkt.

Kateri so vzroki za zoženje lumna koronarnih arterij? Zdravniki menijo, da je najpogostejši vzrok za to stanje ateroskleroza žil, torej nastanek holesterolskih oblog na notranji plasti njihovih sten, ki se postopoma povečujejo in puščajo vedno manj prostega prostora za kri.

Drugi pogosti vzroki vključujejo blokado koronarnih arterij s krvnimi strdki (tromboza) ali krč srčnih žil zaradi prebavnih bolezni, infekcijskih in alergijskih patologij, revmatoidnih in sifilitičnih lezij.

Dejavniki tveganja za takšne težave vključujejo telesno neaktivnost (sedeči način življenja), prekomerno telesno težo (debelost), slabe navade (na primer kajenje), starost nad 50 let, pogost stres, jemanje določenih zdravil, dedno nagnjenost in nacionalne značilnosti.

Pojav žarišč patološkega zoženja krvnih žil, pri zdravljenju katerih se uporablja koronarno stentiranje, lahko poleg zgoraj opisanih povzročijo tudi nekatere druge bolezni. Sem spadajo presnovne bolezni, endokrine bolezni, bolezni krvi in ožilja (na primer vaskulitis), zastrupitev telesa, arterijska hipertenzija, anemija, prirojene malformacije srca in ožilja (na primer počasi napredujoča srčna bolezen s prevlado stenoze).

Ker je naše srce razdeljeno na dva dela, katerih ventrikla oskrbujejo s krvjo, zdravniki ločijo stenozo levega in desnega koronarnega debla. V prvem primeru so prizadeti skoraj vsi človeški organi, saj levi prekat srca oskrbuje sistemski krvni obtok s krvjo. Najpogostejši vzrok stenoze leve srčne arterije je ateroskleroza, pri kateri pride do postopnega zmanjševanja lumna žile.

Če govorimo o dejstvu, da arterijska votlina zavzema manj kot 30 % prvotnega lumna, govorimo o kritični stenozi, ki je polna srčnega zastoja ali razvoja miokardnega infarkta.

Pri stenozi desne srčne arterije najprej in predvsem trpi sam organ, saj je motena oskrba s krvjo v sinusnem vozlu, kar vodi do motenj srčnega ritma.

V nekaterih primerih zdravniki diagnosticirajo sočasno zoženje desne in leve koronarne arterije (tako imenovano tandemsko stenozo). Če se je pri enostranski stenozi sprožil kompenzacijski mehanizem in je nepoškodovani prekat prevzel večino dela, potem je pri tandemski zožitvi to nemogoče. V tem primeru lahko človeku reši življenje le kirurško zdravljenje, katerega nežnejša možnost je stentiranje.

Koncept zdravljenja žilne stenoze z razširitvijo stenotičnega dela arterij z uporabo posebnega okvirja je pred več kot pol stoletja predlagal ameriški radiolog Charles Dotter, vendar je bila prva uspešna operacija izvedena šele leto dni po njegovi smrti. Toda dokazna baza o učinkovitosti stentiranja je bila pridobljena šele 7 let po prvi izkušnji. Zdaj ta metoda pomaga rešiti življenja mnogih bolnikov, ne da bi se zatekli k travmatski abdominalni operaciji.

Indikacije za postopek

Običajno se bolniki s srčnimi boleznimi pritožujejo nad bolečino za prsnico. Če se ta simptom stopnjuje s fizičnim naporom, lahko specialist posumi na zoženje koronarnih arterij, kar povzroči moteno oskrbo srca s krvjo. Hkrati pa manjši kot je lumen žile, pogosteje bo oseba občutila nelagodje v prsih in bolj izrazita bo bolečina.

Najbolj neprijetno je, da pojav prvih znakov stenoze ni dokaz za začetek bolezni, ki bi lahko bila dolgo časa latentna. Nelagodje med telesnim naporom se pojavi, ko lumen žile postane bistveno manjši od normalnega in miokard začne doživljati pomanjkanje kisika v trenutku, ko mora aktivno delati.

Simptomi, na katere je vredno biti pozoren, so tudi zasoplost in napadi angine pektoris (kompleks simptomov, ki vključuje: hiter srčni utrip, bolečine v prsih, hiperhidrozo, slabost, občutek pomanjkanja kisika, omotico). Vsi ti znaki lahko kažejo na koronarno stenozo.

Treba je povedati, da ima ta patologija, ne glede na njene vzroke, slabo prognozo. Če govorimo o aterosklerozi koronarnih žil, se konzervativno zdravljenje s statini, ki uravnavajo raven holesterola v krvi, in zdravili, ki zmanjšujejo potrebo miokarda po kisiku, predpisuje le v začetnih fazah bolezni, ko se oseba dejansko ne pritožuje nad ničemer. Ko se pojavijo simptomi stenoze, tradicionalno zdravljenje morda ne bo dalo rezultatov, nato pa se zdravniki zatečejo k kirurškemu posegu.

Huda zožitev žil povzroči napade angine pektoris, in več žil kot je prizadetih, bolj očitna postane bolezen. Napade angine pektoris je običajno mogoče ustaviti z zdravili, če pa ni izboljšanja, ni drugega izhoda kot zateči se k operaciji koronarnega bypassa ali manj travmatičnemu stentiranju.

Premostitev koronarne arterije je ustvarjanje obvoda za pretok krvi, če se krvna žila tako zoži, da ne more več pokrivati potreb miokarda. Ta operacija zahteva odprtje prsnice in vse manipulacije se izvajajo na odprtem srcu, kar velja za zelo nevarno.

Hkrati, če se uporablja varnejša minimalno invazivna operacija, imenovana stentiranje, ki ne zahteva velikih rezov in dolgega obdobja okrevanja, ni presenetljivo, da se zdravniki v zadnjem času veliko pogosteje zatekajo k slednjemu.

Poleg tega se stentiranje lahko uspešno izvede tako v primeru ene same stenoze kot v primeru zožitve več arterij.

Če so žile zožene za več kot 70 % ali je pretok krvi popolnoma blokiran (zamašen), obstaja veliko tveganje za razvoj akutnega miokardnega infarkta. Če simptomi kažejo na predinfarktno stanje, bolnikov pregled pa kaže na akutno tkivno hipoksijo, povezano z motenim pretokom krvi v koronarnih žilah, lahko zdravnik bolnika napoti na operacijo za obnovitev arterijske prehodnosti, ena od teh je arterijsko stentiranje.

Operacija koronarne stente se lahko izvede tudi med zdravljenjem srčnega infarkta ali v obdobju po infarktu, ko je oseba prejela nujno pomoč in je bila srčna aktivnost obnovljena, torej lahko bolnikovo stanje imenujemo stabilno.

Stentiranje po srčnem infarktu je predpisano v prvih urah po napadu (največ 6 ur), sicer takšna operacija ne bo prinesla posebne koristi. Najbolje je, da od pojava prvih simptomov srčnega infarkta do začetka kirurškega posega ne mine več kot 2 uri. Takšno zdravljenje pomaga preprečiti sam napad in zmanjšati območje ishemične nekroze miokardnega tkiva, kar bo omogočilo hitrejše okrevanje in zmanjšalo tveganje za ponovitev bolezni.

Obnovitev prehodnosti žil v 2-6 urah po srčnem infarktu bo le preprečila ponovitev. Vendar je to pomembno tudi zato, ker je vsak naslednji napad hujši in lahko kadar koli konča bolnikovo življenje. Poleg tega aortokoronarno stentiranje pomaga obnoviti normalno dihanje in prehrano srčne mišice, kar ji daje moč, da si hitreje opomore po poškodbi, saj normalna prekrvavitev tkiv pospeši njihovo regeneracijo.

Stentiranje žil pri aterosklerozi se lahko izvaja tako kot preventivni ukrep proti srčnemu popuščanju in miokardni ishemiji kot tudi v terapevtske namene. Tako lahko pri kroničnih oblikah koronarne srčne bolezni, ko so žile napol blokirane zaradi holesterolskih oblog, stentiranje pomaga ohraniti zdravo srčno tkivo in podaljšati bolnikovo življenje.

Koronarna stenting se predpisuje tudi v primerih pogosto ponavljajočih se napadov angine pektoris ob najmanjšem fizičnem naporu, da ne omenjamo obstrukcije koronarnih žil. Vendar je pomembno razumeti, da hudih primerov ishemične bolezni srca (nestabilne ali dekompenzirane angine pektoris) na ta način ni mogoče pozdraviti. Operacija le olajša bolnikovo stanje in izboljša prognozo bolezni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priprava

Vsaka operacija, tudi najmanj travmatična, velja za resen poseg v telo, kaj pa lahko rečemo o operacijah srca, ki veljajo za potencialno nevarne za človeško življenje. Jasno je, da mora imeti srčni kirurg za izvajanje takšnih manipulacij tehtne razloge. Samo želja bolnika ni dovolj.

Najprej mora bolnika pregledati kardiolog. Po fizičnem pregledu, preučevanju bolnikove anamneze in pritožb, avskultaciji (poslušanju) srca, merjenju srčnega utripa in krvnega tlaka lahko zdravnik v primeru suma na stenozo koronarne arterije predpiše naslednje preiskave:

• splošna in biokemijska analiza krvi,
• EKG in ehokardiogram sta študiji delovanja srca z beleženjem električnih impulzov, ki prehajajo skozenj (v mirovanju in pod obremenitvijo).
• Rentgensko slikanje ali ultrazvok prsnega koša, ki omogoča beleženje lokacije srca in krvnih žil, njihove velikosti in sprememb oblike,

Najbolj informativna v tem primeru pa je študija, imenovana koronarna angiografija (koronarna angiografija), ki vključuje pregled lumna žil, ki hranijo miokard srca, z določitvijo resnosti koronarne srčne bolezni. Prav ta diagnostična študija nam omogoča, da ocenimo izvedljivost operacije srca in izberemo ustrezno tehniko ter določimo območja, kjer bodo nameščeni stenti.

Če bolnikovo stanje dopušča, zdravnik predpiše načrtovano operacijo in pojasni, kako se nanjo pravilno pripraviti. Priprava na operacijo vključuje:

• Zavrnitev jemanja določenih zdravil:
  • nesteroidnih protivnetnih zdravil in antikoagulantov (varfarin itd.), ki vplivajo na strjevanje krvi, ni priporočljivo jemati v enem tednu pred operacijo (ali vsaj nekaj dni),
  • nekaj dni pred operacijo boste morali prenehati jemati zdravila za zniževanje sladkorja ali spremeniti čas njihovega jemanja (o teh vprašanjih se je treba pogovoriti z endokrinologom),
  • V primeru srčne ishemije in srčnega popuščanja morajo bolniki redno jemati zdravila na osnovi aspirina, ni treba spreminjati njihovega režima. Poleg tega se bolniku 3 dni pred operacijo lahko predpišejo antitrombotična zdravila (na primer klopidogrel). Redkeje se jih daje v velikih odmerkih neposredno v predoperativni sobi, kar je polno želodčnih težav.
• Večer pred operacijo jesti ni prepovedano, vendar naj bo večerja lahka. Po polnoči je potrebna popolna abstinenca od hrane in tekočine. Operacija se izvaja na tešče.
• Pred postopkom koronarnega stentiranja je priporočljivo, da se stuširate z antibakterijskimi sredstvi in si obrijete dlake v predelu dimelj (običajno se stent vstavi v femoralno arterijo v medeničnem predelu, saj dostop skozi predel dimelj velja za zanesljivejšega in varnejšega kot prebadanje velike arterije v roki).

V hudih primerih akutne koronarne insuficience in miokardnega infarkta, ko ni časa za popoln pregled in pripravo na operacijo, bolnik preprosto opravi potrebne teste in se začne nujna operacija, med katero se srčni kirurg odloči o stentiranju ali operaciji obvoda žil.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tehnika stentiranje koronarnih arterij

Najpomembnejša diagnostična metoda, ki omogoča ne le odkrivanje stenoze, temveč tudi določitev natančne velikosti in lokacije prizadetega območja, je koronarografija. To je vrsta rentgenskega pregleda krvnih žil z uporabo kontrasta, ki omogoča vizualizacijo morebitnih sprememb v strukturi srčnih arterij. Slike so posnete iz različnih zornih kotov in arhivirane na računalniškem zaslonu, tako da se zdravnik med operacijo lažje orientira, saj človeško oko ne more videti, kaj se dogaja v telesu.

Koronarna stenting se za razliko od bypass operacije izvaja brez velikih rezov v telesnih tkivih in vključuje perkutano vstavitev tanke cevke, skozi katero se na mesto operacije dostavijo vsi potrebni instrumenti (kot pri endoskopiji). Izkaže se, da srčni kirurg dela na slepo in ne more videti rezultata svojega dela. Zato se takšne operacije izvajajo pod nadzorom rentgena ali ultrazvoka.

V idealnem primeru bi bilo treba pri rutinskih operacijah diagnostično testiranje opraviti dan pred posegom, v hujših primerih, ki zahtevajo nujno oskrbo, pa se lahko koronarna angiografija in koronarno stentiranje izvedeta hkrati. Na ta način zdravnikom ni treba izgubljati dragocenega časa za diagnostiko, hkrati pa imajo možnost aktivnega spremljanja napredka operacije.

Bistvo koronarne operacije stentiranja je razširitev stenotične žile s pomočjo posebnega fleksibilnega kovinskega okvirja, ki spominja na mrežo. Stent se vstavi v prepognjeni obliki, vendar se na mestu zožitve arterije razširi in nato ostane poravnan znotraj žile, kar preprečuje nadaljnje zoženje lumna.

Za vstavitev stenta je treba narediti punkcijo v veliki arteriji, ki poteka v dimljah ali roki. Lajšanje bolečin zagotavlja lokalna anestezija, lahko pa se dajo tudi pomirjevala (bolnik ostane pri zavesti in lahko vidi kirurgove manipulacije, zato takšna priprava ni problem) in protibolečinska zdravila. Najprej se mesto vboda zdravi z antiseptikom, nato pa se da anestetik. Običajno se uporablja novokain ali lidokain.

Med operacijo se delo srca nenehno spremlja z EKG-jem, za kar se elektrode namestijo na zgornje in spodnje okončine pacienta.

Najpogosteje se punkcija izvede v femoralni arteriji, kar je bolj priročno in omogoča izogibanje različnim zapletom. Na mestu punkcije se v arterijo vstavi plastična cev, imenovana uvajalnik, ki bo nekakšen tunel za dovajanje instrumentov do mesta lezije žile. V notranjost uvajalnika se vstavi druga fleksibilna cev (kateter), ki se pomakne naprej do mesta stenoze, in skozi to cev se napelje zložen stent.

Pri sočasni koronarni angiografiji in stentiranju se pred vstavitvijo stenta v kateter vbrizgajo jodovi pripravki, ki služijo kot kontrastno sredstvo, ki ga zajamejo rentgenski žarki. Informacije se prikažejo na računalniškem monitorju. To omogoča nadzor katetra in njegovo natančno namestitev na mesto stenoze žile.

Po namestitvi katetra se vanj vstavi stent. V notranjost stenta se najprej namesti izpraznjen poseben balon, ki se uporablja za angioplastiko. Že pred razvojem stentiranja se je razširitev stenotičnih žil izvajala z balonsko angioplastiko, ko se je v žilo vstavil izpraznjen balon, nato pa se je z napihovanjem arterije obnovila prehodnost. Res je, da je bila takšna operacija običajno učinkovita šest mesecev, po tem pa so diagnosticirali restenozo, torej ponavljajoče se zoženje lumna žile.

Koronarna angioplastika s stentiranjem zmanjša tveganje za takšne zaplete, saj oseba morda ne bo preživela ponovnih operacij, ki so v tem primeru potrebne. Izpihnjen balon se namesti v stent. Ko ga premaknemo do mesta zoženja žile, se balon napihne in stent se ustrezno poravna, ki po odstranitvi balona in cevk ostane v arteriji in preprečuje njeno zoženje.

Med postopkom lahko pacient komunicira z zdravnikom, sledi njegovim navodilom in poroča o morebitnih nelagodjih. Običajno se nelagodje v prsih pojavi ob približevanju stenotičnemu območju, kar je normalna različica. Ko se balon začne napihovati in se stent stisne v stene žile, lahko pacient občuti bolečino, povezano z motenim pretokom krvi (enako kot napad angine pektoris). Nelagodje lahko nekoliko zmanjšate z zadrževanjem diha, kar vas lahko zdravnik tudi prosi.

Trenutno zdravniki uspešno izvajajo stentiranje leve in desne koronarne arterije ter zdravljenje tandemskih in večkratnih stenoz. Poleg tega je učinkovitost takšnih operacij veliko večja kot pri balonski angioplastiki ali aortokoronarnem bypassu. Najmanj zapletov se pojavi pri uporabi stentov, ki sproščajo zdravila.

Kontraindikacije za postopek

Koronarna stenting je operacija, ki pomaga rešiti življenje osebe v primeru smrtno nevarnih patologij. In ker ni hujših posledic od smrti, ni absolutnih kontraindikacij za postopek. Še posebej, če je stenting indiciran za miokardni infarkt. Resne težave se lahko pojavijo le, če ni možnosti za izvajanje antitrombotičnega zdravljenja, saj se tveganje za nastanek krvnih strdkov po operaciji poveča.

Postopek ima nekaj relativnih kontraindikacij, ki so dejavniki tveganja za zaplete po ali med operacijo. Vendar pa so nekatere motnje lahko začasne in po njihovem uspešnem zdravljenju je operacija mogoča. Takšne motnje vključujejo:

• vročično stanje, visoka telesna temperatura,
• nalezljive bolezni v aktivni fazi,
• krvavitve v prebavilih,
• akutna oblika možganske kapi,
• hudo nevropsihiatrično stanje, pri katerem je stik med pacientom in zdravnikom nemogoč,
• zastrupitev s srčnimi glikozidi,
• huda anemija itd.

V tem primeru je priporočljivo, da se datum operacije, če je le mogoče, preloži, dokler se bolnikovo stanje ne stabilizira. Vendar pa obstaja še en del bolezni, ki lahko vpliva na izid operacije:

• huda akutna in kronična odpoved ledvic,
• dihalna odpoved,
• krvne patologije, pri katerih je motena njena koagulabilnost,
• intoleranca na kontrastno sredstvo, ki se uporablja za koronarografijo,
• arterijska hipertenzija, ki je ni mogoče odpraviti,
• hudo elektrolitsko neravnovesje,
• srčno popuščanje v fazi dekompenzacije,
• sladkorna bolezen,
• pljučni edem,
• sočasne bolezni, ki lahko povzročijo zaplete po koronarni angiografiji,
• vnetje notranje obloge srca in njegovih zaklopk (endokarditis).

V teh primerih odločitev o izvedbi operacije sprejme lečeči zdravnik, ki postopek prilagodi glede na morebitne zaplete (na primer, študija žil se izvaja brez kontrasta ali pa se namesto joda uporabljajo druge snovi s podobnimi lastnostmi).

Druga ovira za operacijo je bolnikova nepripravljenost na nadaljnje zdravljenje, če je potrebno. Navsezadnje je stentiranje srčnih žil resen poseg, ki od kirurga zahteva porabo energije, živcev in moči, zato če bolnik trenutno ni v smrtni nevarnosti in se ne želi bati za svojo prihodnost, ali naj bi zdravnik zaradi tega skrbel? Navsezadnje lahko kirurg hkrati nudi pomoč bolniku, ki jo resno potrebuje.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Skrbi po postopku

Po operaciji, ki običajno traja približno 1-2 uri, pacienta premestijo na intenzivno nego. Uvajalni aparat ostane v arteriji še nekaj časa. Nekaj ur po posegu se nenehno spremljajo bolnikove krvne slike, krvni tlak, delovanje srca in mesto vstavitve katetra. Če je vse normalno, se cev odstrani, na mesto vboda pa se namesti tlačni povoj. Šivi niso potrebni, majhna rana se običajno zaceli v nekaj dneh.

Bolnik lahko takoj po operaciji je in pije. To ne bo na noben način vplivalo na njegovo stanje. Koronografija med koronarnim stentiranjem vključuje vnos kontrastnega sredstva. Za hitro odstranitev iz telesa je priporočljivo piti mineralno vodo v prostornini vsaj 1 litra.

Za vstavitev stenta, ki bo nato ohranil zadosten lumen žile, ni treba odpirati prsnice ali delati velikih rezov na telesu, ki se celijo dlje časa in omejujejo bolnikovo telesno aktivnost. Majhen vbod ne nalaga takšnih omejitev, vendar na dan operacije bolnik ne sme upogniti noge.

Naslednji dan, ko bo pacient premeščen na redni oddelek, bo lahko hodil in skrbel zase. Vendar se bo moral nekaj časa vzdržati aktivne telesne dejavnosti, ki močno obremenjuje noge in krvne žile.

Običajno se bolnik po nekaj dneh, če se počuti normalno, odpusti domov. Okrevanje telesa je za vsakega drugačno. Nekaterim je dovolj nekaj dni, medtem ko se drugim življenje izboljša po 3-4 mesecih. V tem obdobju se je treba izogibati preobremenjenosti, podhladitvi ali pregrevanju telesa, držati se uravnotežene prehrane (po možnosti delne), poskušati manj skrbeti in se izogibati stresnim situacijam.

Če je bil pacientu pred operacijo predpisan kakšen drug zdravilo, ga lahko zdravnik prekliče in pusti le zdravila, ki zmanjšujejo viskoznost krvi in preprečujejo nastanek krvnih strdkov. Nato bo moral pacient redno obiskovati kardiologa s potrebnimi pregledi: kardiogram, stresni test, preiskave itd. Kako si bo telo opomoglo po operaciji, je v veliki meri odvisno od bolnikovega upoštevanja zdravnikovih priporočil.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]