Stentiranje srca: življenje po operaciji, rehabilitacija, prehrana in dieta

Ena od metod, ki se uporabljajo v endovaskularni kirurgiji za razširitev lumna koronarnih arterij v primeru njihove aterosklerotične stenoze ali okluzije, je srčno stentiranje oziroma natančneje stentiranje srčnih žil.

Gre za revaskularizacijo miokarda z namestitvijo posebnega ogrodja znotraj koronarnih arterij – stenta, ki je valjasta mrežasta struktura iz biokompatibilnih in nekorozivnih kovin, zlitin ali polimernih materialov. Z mehanskim pritiskom na žilno steno stent le-to podpira, s čimer se obnovi notranji premer žile in hemodinamika. Posledično se normalizira koronarni pretok krvi in zagotovi popolna trofika miokarda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacije za postopek

Glavne indikacije za ta endovaskularni poseg so zoženje žil zaradi ateromatoznih oblog na njihovih notranjih stenah, ki so značilne za aterosklerozo. To vodi do nezadostne prekrvavitve miokarda in stradanja njegovih celic s kisikom (ishemija). Za rešitev te težave se srčno stentiranje izvaja v primerih ishemične bolezni srca in stabilne angine pektoris, arterioskleroze koronarnih arterij srca, pa tudi v primerih aterosklerotičnih lezij koronarnih žil pri sistemskem vaskulitisu. Vendar pa se stentiranje izvaja, če zdravljenje z zdravili ne zmanjša intenzivnosti simptomov ishemije in ne stabilizira stanja.

Koronarna stentacija srčnih žil – torej stentiranje koronarnih arterij – se izvaja pri bolnikih z visokim tveganjem za miokardni infarkt. Intravaskularni stent se lahko vstavi nujno: neposredno med srčnim infarktom (v prvih nekaj urah po njegovem nastopu). Da bi zmanjšali verjetnost razvoja ponavljajoče se akutne ishemije z grožnjo kardiogenega šoka in obnovili funkcije srčne mišice, se po srčnem infarktu izvede stentiranje srca.

Poleg tega se stentiranje uporablja, kadar se pri bolniku, ki je bil predhodno podvržen balonski angioplastiki koronarne arterije ali njenemu obvodnemu presadku, pojavi nova zožitev žile.

Kot ugotavljajo strokovnjaki, se v primerih koarktacije aorte (prirojena srčna napaka) aortno stentiranje izvaja tudi pri dojenčkih.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Priprava

Pri pripravi na stentiranje srčnih žil bolniki z ustreznimi diagnozami opravijo krvne preiskave: klinične, biokemične, koagulogram; opravijo rentgensko slikanje prsnega koša, elektrokardiografijo in ultrazvok srca.

Za odločitev o potrebi po stentiranju je obvezna koronarna angiografija: na podlagi podatkov tega pregleda se ugotovijo posamezne anatomske značilnosti žilnega sistema srca, določi se natančna lokacija stenoze žile in njena stopnja.

Vendar pa brez rentgenskih kontrastnih sredstev, ki vsebujejo jod, koronarne angiografije srca ni mogoče izvesti, ta preiskava pa lahko povzroči zaplete, kot so reakcija na kontrastno sredstvo (v več kot 10 % primerov), srčna aritmija in ventrikularna fibrilacija s smrtnim izidom (v 0,1 % primerov).

Treba je opozoriti, da koronarna angiografija ni priporočljiva pri febrilnih stanjih, z anamnezo hipertenzije, odpovedi ledvic, sladkorne bolezni, hipertiroidizma, srpastocelične anemije, mieloma, trombocitoze ali hipokaliemije; ta postopek ni priporočljiv za starejše.

V zapletenih primerih se izvede intravaskularni ultrazvok (vizualizacija žilne stene in prikaz velikosti, količine in morfologije aterosklerotičnih plakov) ali optična koherentna tomografija.

Včasih, najpogosteje v nujnih primerih, se koronarna angiografija srca in stentiranje izvedeta v enem samem posegu. Nato se pred operacijo intravensko dajo antikoagulanti.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tehnika koronarno stentiranje

Koronarna balonska angioplastika in stentiranje srčnih žil sta perkutana (prekutana) koronarna posega za razširitev žil z uporabo balonskega katetra, namestitev stenta v lumen žile pa se dejansko zgodi po njeni razširitvi z uporabo balonske angioplastike.

Običajno je tehnika izvajanja stentiranja srčnih žil – z glavnimi fazami postopka – na splošno opisana takole. Po splošni sedaciji in lokalni anesteziji kirurg prebode majhen predel kože s hkratno punkcijo žilne stene. Stentiranje srčnih žil se lahko izvede skozi roko – transradialni dostop (punkcija radialne arterije podlakti), pa tudi skozi femoralno arterijo v predelu dimelj (transfemoralni dostop). Celoten postopek se izvaja pod fluoroskopsko vizualizacijo z angiografom z vnosom kontrastnega sredstva v kri.

Skozi luknjo v žili se v arterijsko strugo vstavi kateter – do ustja koronarne žile, v kateri je bila odkrita stenoza. Nato se vstavi vodilna žica, po kateri se kateter z balonom in pritrjenim stentom potisne naprej; takoj ko je balon točno na mestu zožitve, se napihne, zaradi česar se stene žile razširijo. Hkrati se stent zravna in se pod pritiskom balona tesno prilega endoteliju, pritisne na žilne stene in tvori močan okvir, ki postane ovira za zoženje lumna.

Po odstranitvi vseh pomožnih naprav se mesto vboda obdela z antiseptiki in prekrije s tlačnim povojem. Celoten postopek koronarnega stentiranja srčnih žil lahko traja od ene ure in pol do treh ur.

Kontraindikacije za postopek

Koronarna stenting srčnih žil je kontraindiciran v naslednjih primerih:

• akutna možganska kap (možganska kap);
• difuzna kardioskleroza;
• kongestivno (dekompenzirano) srčno popuščanje različnih etiologij (koronarna insuficienca presnovnega izvora);
• prisotnost akutnih nalezljivih bolezni, vključno z bakterijskim endokarditisom;
• huda funkcionalna odpoved jeter, ledvic ali pljuč;

V primerih lokalne notranje krvavitve in pri bolnikih z motnjami strjevanja krvi je namestitev stenta prav tako kontraindicirana.

Revaskularizacija miokarda s stentiranjem se ne izvaja:

• če je bolnik intoleranten na jod in zdravila, ki ga vsebujejo, povzročajo alergije;
• kadar se lumen koronarnih arterij zoži za manj kot polovico in je stopnja hemodinamskih motenj zanemarljiva;
• v prisotnosti obsežne difuzne stenoze v eni žili;
• če so zožene žile majhnega premera srca (običajno so to vmesne arterije ali distalne veje koronarnih arterij).

Obstajajo tveganja stentiranja srčnih žil, ki so povezana s poškodbo žilne stene, okužbo, nepravilno implantacijo stenta, razvojem srčnega infarkta in srčnega zastoja.

Strokovnjaki poudarjajo tveganje za razvoj alergijske ali anafilaktoidne reakcije (celo do šoka) na radiokontrastna sredstva, ki vsebujejo jod in se vbrizgajo v kri med stentiranjem. To poveča raven natrija in glukoze v krvi, kar povzroči njeno hiperosmolarnost in zgoščevanje, kar lahko izzove žilno trombozo. Poleg tega imajo te snovi toksičen učinek na ledvice.

Vse te dejavnike kardiologi upoštevajo, ko bolniku z motnjami koronarnega krvnega obtoka predlagajo namestitev stenta. Vendar se je treba posvetovati s specialisti s področja žilne kirurgije. Kje lahko dobim nasvet o srčnem stentiranju? V regionalnih kliničnih bolnišnicah, od katerih imajo številne (na primer v Kijevu, Dnipropetrovu, Lvovu, Harkovu, Zaporožju, Odesi, Čerkasih) centre za srčno kirurgijo ali oddelke za endovaskularno kirurgijo; v specializiranih medicinskih centrih za žilno in srčno kirurgijo, med katerimi sta največja Inštitut za srce Ministrstva za zdravje Ukrajine in Nacionalni inštitut za srčno kirurgijo po imenu N. Amosov.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Posledice po postopku

Možni zapleti po posegu vključujejo:

• nastanek hematoma na območju prebadanja žile;
• krvavitev po odstranitvi katetra iz arterije - v prvih 12-15 urah po namestitvi stenta (po nekaterih podatkih opažena pri 0,2-6% bolnikov);
• začasna, v prvih 48 urah, motnja srčnega ritma (v več kot 80 % primerov);
• disekcija intime (notranje obloge) žile;
• huda odpoved ledvic.

Smrtne posledice po posegu so povezane z razvojem miokardnega infarkta (statistika se v različnih virih razlikuje od 0,1 do 3,7 % primerov).

Eden ključnih zapletov stentiranja je restenoza, torej ponavljajoče se zoženje lumna več mesecev po koronarni intervenciji; opazimo jo v 18–25 % primerov, po mnenju strokovnjakov Ameriškega združenja za kardiovaskularno angiografijo in intervencije pa pri več kot tretjini bolnikov.

To je posledica dejstva, da se po namestitvi stenta - zaradi njegovega pritiska na žilno steno in razvoja vnetne reakcije - lahko trombociti usedejo in kopičijo na notranji površini strukture, kar povzroči nastanek tromba - trombozo stenta, hiperplazija endotelijskih celic pa vodi do intimalne fibroze.

Posledično se pri bolnikih po stentiranju srčnih žil pojavi zasoplost, občutek pritiska in stiskanja za prsnico. Po klinični statistiki približno 26 % bolnikov po stentiranju občuti mravljinčenje in bolečino v srcu, kar kaže na ponavljajočo se angino pektoris. V takih primerih se glede na visoko tveganje za ishemijo miokarda, ki se zlahka preoblikuje v srčni infarkt, priporoča ponovna stentacija srčnih žil ali operacija obvoda. Kaj je za določenega bolnika najboljše, odločijo kardiologi po ultrazvoku ali CT-ju srca.

Kakšna je razlika med obvodno operacijo in srčnim stentiranjem? Za razliko od stentiranja je koronarni bypass popolna srčna operacija v splošni anesteziji s torakalnim dostopom (odprtje prsnega koša). Med operacijo se vzame del druge žile (izvlečene iz notranje mamarne arterije ali femoralne safenske vene) in iz nje se oblikuje anamostoza, ki obide zoženi del koronarne žile.

Da bi se izognili nastanku trombov in restenozi, so bili razviti stenti z različnimi pasivnimi antitrombotičnimi premazi (heparin, nanoogljik, silicijev karbid, fosforilholin), pa tudi stenti z eluiranjem (stenti z eluiranjem zdravil) z aktivnim premazom, ki vsebuje počasi izpirajoča se zdravila (skupine imunosupresivov ali citostatikov). Klinične študije so pokazale, da se tveganje za ponovno stenozo po implantaciji takšnih struktur znatno zmanjša (do 4,5–7,5 %).

Za preprečevanje žilne tromboze morajo vsi bolniki po stentiranju srčnih žil dolgo časa jemati zdravila:

• Aspirin (acetilsalicilna kislina);
• Klopidogrel, druga trgovska imena - Plagril, Lopirel, Thrombonet, Zilt ali Plavix po stentiranju srčnih žil;
• Tikagrelor (Brilinta).

Pooperativno obdobje

V zgodnjem pooperativnem obdobju, ki vključuje bolnišnično bivanje od dva do tri dni (v nekaterih zdravstvenih ustanovah nekoliko dlje), naj bolniki po stentiranju srčnih žil ostanejo v postelji 10 do 12 ur.

Če se bolniki po stentiranju srčnih žil počutijo normalno, lahko do konca prvega dne hodijo, vendar mora biti telesna aktivnost prva dva tedna čim manjša. Po stentiranju srčnih žil je obvezno bolniško potrdilo.

Bolnike opozorimo, da se po stentiranju srčnih žil ne smejo tuširati ali kopati z vročo vodo, dvigovati težkih predmetov, kajenje pa je po stentiranju srčnih žil strogo prepovedano.

Upoštevati je treba, da se lahko temperatura po stentiranju srčnih žil nekoliko zviša zaradi heparina, ki ga dajemo pol ure pred začetkom operacije (uporablja se za zmanjšanje tveganja za nastanek krvnih strdkov). Vročinsko stanje pa je lahko povezano tudi z okužbo med vstavljanjem katetra.

Visok krvni tlak se opazi po stentiranju koronarnih žil, zlasti pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo: navsezadnje namestitev stenta v koronarno žilo ne reši težav s krvnim tlakom in aterosklerozo. Nihanja krvnega tlaka po stentiranju so pojasnjena tudi z vagalnim žilnim odzivom, ki ga posreduje tiroksin: radiokontrastna sredstva, ki vsebujejo jod, zvišajo raven tega ščitničnega hormona v krvi, acetilsalicilna kislina (aspirin), predpisana v velikih odmerkih, pa jo zniža.

Prehodno znižanje žilnega tonusa in nizek krvni tlak po stentiranju srčnih žil sta lahko tudi eden od stranskih učinkov kontrastnih sredstev, ki vsebujejo jod. Poleg tega je negativen dejavnik vpliv rentgenskega sevanja na telo, katerega povprečni odmerek med namestitvijo koronarnih stentov se giblje od 2 do 15 mSv.

Česa se ne sme storiti po stentiranju srčnih žil?

Po stentiranju srčnih žil je pomembno upoštevati določene previdnostne ukrepe in priporočila zdravnikov, da se zagotovi normalno okrevanje in preprečijo zapleti. Tukaj je nekaj pomembnih stvari, ki jih po tem posegu ni priporočljivo početi:

1. Telesna dejavnost: Zdravnik vam lahko priporoči omejitev telesne dejavnosti v prvih nekaj dneh ali tednih po stentiranju. To lahko vključuje dvigovanje težkih bremen, intenzivno vadbo in druge vrste telesne dejavnosti. Bolnikom je običajno dovoljeno postopno povečevati telesno dejavnost po posvetovanju z zdravnikom.
2. Kajenje: Kajenje je eden glavnih dejavnikov tveganja za srčne bolezni in ga je treba takoj prenehati po stentiranju. Kajenje lahko poveča tveganje za nastanek krvnih strdkov v stentu in druge zaplete.
3. Prehrana: Po stentiranju je pomembno vzdrževati zdravo prehrano ter nadzorovati raven holesterola in sladkorja v krvi. Zdravnik vam lahko priporoči dieto, ki omejuje maščobe in ogljikove hidrate.
4. Zdravila: Bolnikom po stentiranju pogosto predpišejo zdravila, kot so antikoagulanti, antitrombotiki, zaviralci beta in druga. Pomembno je, da dosledno upoštevate zdravnikova navodila glede jemanja zdravil in jih ne prenehate jemati brez zdravnikovega soglasja.
5. Izogibanje stresu: Stres lahko negativno vpliva na zdravje srca. Bolnikom svetujemo, naj se izogibajo stresnim situacijam in se po potrebi posvetujejo s strokovnjakom za obvladovanje stresa.
6. Redno zdravniško spremljanje: Po stentiranju je pomembno, da upoštevate zdravnikova priporočila in ga redno obiskujete na kontrolnih pregledih.

Poleg zgoraj navedenih previdnostnih ukrepov je treba po srčnem stentiranju upoštevati tudi naslednja priporočila:

1. Skrb za mesto vstavitve stenta: Če je bil stent vstavljen skozi arterijo v zapestju ali stegnu, je pomembno, da skrbite za mesto vstavitve. Zdravnik vam lahko priporoči, da območje ohranjate čisto in suho ter da se izogibate napenjanju ali dvigovanju na tej strani.
2. Prehrana: Prehrana po stentiranju mora biti bogata s sadjem, zelenjavo, magnezijem, kalijem in z nizko vsebnostjo natrija. To pomaga ohranjati zdravo srčno-žilno zdravje.
3. Raven holesterola: Če imate visoko raven holesterola v krvi, vam lahko zdravnik priporoči jemanje zdravil za njeno znižanje in spremljanje prehrane.
4. Spremljanje krvnega tlaka: Redno je treba meriti tudi raven krvnega tlaka in jo vzdrževati na optimalni ravni.
5. Izguba teže: Če ima bolnik prekomerno telesno težo ali je debel, sta lahko pomembna ukrepa nadzor telesne teže in prehranski nasveti.
6. Izogibanje alkoholu: Zdravnik vam lahko priporoči, da omejite vnos alkohola ali se mu popolnoma izognete.
7. Poiščite čim prej zdravniško pomoč: Če opazite kakršne koli nove ali poslabšane simptome, kot so bolečine v prsih, zasoplost, slabo počutje ali nenormalen srčni ritem, takoj poiščite zdravniško pomoč.

Ne pozabite, da se priporočila lahko razlikujejo od bolnika do bolnika in da je pomembno, da upoštevate individualna navodila svojega zdravnika. Če opazite kakršne koli nenavadne simptome, kot so bolečine v prsih, zasoplost, omotica ali šibkost, nemudoma poiščite zdravniško pomoč.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Rehabilitacija in okrevanje

Kako dolgo traja srčna rehabilitacija in okrevanje po namestitvi intravaskularnega stenta, je odvisno od številnih dejavnikov.

Najprej morate po stentiranju srčnih žil vestno upoštevati vsa zdravniška priporočila.

Predvsem zmerna telesna aktivnost in gimnastika po srčnem stentiranju bi morala postati sestavni del življenjskega sloga. Strokovnjaki pravijo, da so najboljše aerobne vaje – v obliki rednih sprehodov ali kolesarjenja, ki ne zahtevajo veliko napora, vendar obremenjujejo večino mišic in spodbujajo krvni obtok. Le spremljati morate pulz in se izogibati tahikardiji.

Tisti, ki se radi kopajo v pari, se bodo morali zadovoljiti s tuširanjem v kopalnici. Navadni vozniki naj se dva do tri mesece vzdržijo vožnje. In če je bil stent vstavljen med poslabšanjem koronarnega sindroma, grožnjo srčnega infarkta ali med njim, je malo verjetno, da bo delo voznika, povezano s stresom, po stentiranju srčnih žil mogoče. V takih primerih se lahko po srčnem stentiranju ugotovi invalidnost.

Ali je dieta po srčnem stentiranju potrebna? Da, saj je nemogoče dovoliti, da se raven holesterola v krvi zviša, in vseživljenjske omejitve v prehrani bi se morale nanašati na skupno kalorično vrednost (v smeri njenega zmanjšanja, da bi se izognili debelosti), pa tudi na uživanje živalskih maščob, kuhinjske soli in fermentirane hrane. Za več informacij o tem, kaj lahko jeste po srčnem stentiranju, preberite publikacijo - Dieta za visok holesterol in članek - Dieta za aterosklerozo.

Prepoved kajenja je bila omenjena zgoraj, vendar je občasno dovoljen alkohol po stentiranju srčnih žil - le visokokakovostno rdeče vino (suho) in le en kozarec.

V prvih štirih do petih mesecih po srčnem stentiranju kardiologi enačijo spolnost z intenzivno telesno aktivnostjo, zato je treba to upoštevati, da ne pretiravamo in ne povzročimo srčnega napada.

V primeru hudega napada, ko nitroglicerin ne lajša bolečin v prsih, kako ravnati po stentiranju srčnih žil? Pokličite rešilca, po možnosti kardiološkega!

Poleg tega dnevno jemanje klopidogrela (Plavixa) zmanjša agregacijo trombocitov, kar pomeni, da bo vsako nenamerno krvavitev težko ustaviti, in to morajo upoštevati vsi bolniki. Drugi neželeni učinki tega zdravila vključujejo: povečano krvavitev in krvavitve (nos, želodec); možgansko krvavitev; prebavne težave; glavobole, bolečine v sklepih in mišicah.

Na splošno kljub temu bolečine v srcu prenehajo v sedmih od desetih primerov, bolniki s koronarnim stentom pa se počutijo veliko bolje.

Življenjski slog po srčnem stentiranju

Kot trdijo strokovnjaki s področja endovaskularne kirurgije in kot dokazujejo ocene bolnikov o koronarnem stentiranju, se življenje po srčnem stentiranju spremeni na bolje.

Ko zdravnike vprašajo, koliko časa ljudje živijo po srčnem stentiranju, se izogibajo neposrednemu odgovoru: tudi pri popolnoma izvedenem endovaskularnem posegu obstaja veliko dejavnikov (vključno z imunskimi dejavniki), ki tako ali drugače vplivajo na stanje splošnega in koronarnega krvnega obtoka.

Če pa po srčnem stentiranju vodite zdrav način življenja, bo trajalo dlje in vam dalo možnost, da živite do petnajst let.