Stillov sindrom pri odraslih in otrocih

Bolezen je prvi opisal pred skoraj 120 leti zdravnik George Still. Takrat je bil Stillov sindrom prepoznan kot oblika revmatoidnega artritisa. Šele v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja je Eric Bywaters medicinski skupnosti predstavil zbrane podatke, ki so omogočili ločitev Stillovega sindroma od bolezni s podobnimi simptomi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Po podatkih, ki so na voljo svetovni revmatologiji, bolezen prizadene 1 od 100.000 ljudi. Za bolezen so dovzetni tako ženske kot moški, vendar so otroci, mlajši od 16 let, pogosteje prizadeti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzroki Stillov sindrom

Številne študije niso dale jasnega odgovora o etiologiji Stillovega sindroma. Bolezen se pojavi akutno, spremljajo ga visoka temperatura, povečane bezgavke in povečanje števila levkocitov. To kaže na infekcijsko naravo bolezni. Vendar doslej ni bilo mogoče identificirati niti enega samega povzročitelja. Bolniki bi lahko imeli virus rdečk, citomegalovirus, parainfluenco, mikoplazmo ali virus Epstein-Barr.

Zdravniki domnevajo, da je bolezen lahko posledica dednih dejavnikov. Vendar to še ni bilo z gotovostjo potrjeno. Domneva se, da ima imunska pomanjkljivost določeno vlogo pri patogenezi bolezni. Obstaja različica, da je Stillov sindrom avtoimunska bolezen, vendar je potrjena le včasih: če krvni test pokaže prisotnost imunskih kompleksov v krvnem obtoku, ki vodijo do alergijskega vaskulitisa.

[ 12 ], [ 13 ]

Simptomi Stillov sindrom

Vročina. Temperatura se dvigne na 39 °C ali celo več, vendar ne ostane konstantna, kot pri drugih okužbah. Pogosto se temperatura enkrat hitro dvigne. V redkih primerih se v 24 urah pojavita dva temperaturna vrha. Pri večini bolnikov se temperatura med takimi dvigi normalizira in bolnik se počuti bolje. Pri približno 1/5 bolnikov temperatura ne doseže normalnih vrednosti.

Izpuščaj pri Stillovem sindromu se običajno pojavi na vrhuncu vročine, nato pa izgine in se ponovno pojavi. Videti je kot ploščate rožnate lise, ki se nahajajo na rokah ali nogah, kjer se stikajo s trupom, na samem trupu in včasih na obrazu. V približno tretjini primerov Stillovega sindroma je izpuščaj dvignjen na koži in se pojavi tam, kjer je bila koža poškodovana ali stisnjena. Zaradi motne barve izpuščaja, njegovega epizodnega izginotja in odsotnosti srbenja, suhosti in drugih manifestacij bolniki izpuščaj ne opazijo.

Včasih mora zdravnik pregledati bolnika po topli prhi ali uporabiti drugo toploto, da odkrije izpuščaje. Stillov sindrom pa ima lahko tudi atipične manifestacije: petehije, nodozni eritem, izpadanje las.

Bolečine v sklepih. Bolečine v sklepih, tako kot bolečine v mišicah, na začetku razvoja sindroma pripisujemo simptomom, ki jih povzroča povišanje temperature. Sprva se artritis lahko kaže le v enem sklepu. Čez nekaj časa prizadene tudi druge sklepe: ne le v okončinah, temveč tudi čeljust. Najbolj značilen za Stillov sindrom je artritis sklepov roke med falangami. Ta manifestacija omogoča razlikovanje bolezni od revmatoidnega artritisa, revmatične mrzlice, eritematoznega lupusa, pri katerih ti sklepi pri otrocih niso prizadeti.

Poškodba organov limfnega sistema. Gre za sočasno povečanje jeter in vranice ter vnetje bezgavk. Bezgavke se vnamejo pri 2/3 bolnikov. Povečanje vratnih bezgavk je značilno za ½ primerov. V tem primeru bezgavke ostanejo gibljive in zmerno goste. Huda zbitost bezgavke, povečanje samo ene bezgavke in adhezija na sosednja tkiva so razlog za posvet z onkologom. Včasih lahko vnetje spremljajo nekrotični pojavi.

2/3 bolnikov s Stillovim sindromom se pritožuje nad bolečinami v grlu. Bolečina se pojavi že na začetku bolezni: pekoč občutek v grlu ostane stalen.

Disfunkcija srca in pljuč. Pogosto se kaže kot serozitis, ko se serozna membrana teh organov vname. V 1/5 primerov se odkrije pnevmonitis, ki ni nalezljive narave in poteka kot bilateralna pljučnica: s kašljem, vročino in zasoplostjo, antibiotiki pa ne dajejo rezultatov. Manj pogosti pri Stillovem sindromu so srčna tamponada, vnetje srčne mišice, znaki mikrobne vegetacije na srčni zaklopki in akutna respiratorna odpoved.

Simptomi Stillovega sindroma pri otrocih se ne razlikujejo od simptomov pri odraslih, vendar morda niso tako očitni, zato se diagnoza in ustrezno zdravljenje odložita. Poliartritis lahko pri otroku povzroči invalidnost. Napredovali primeri Stillovega sindroma v otroštvu lahko povzročijo nesorazmerno rast rok in nog, kar je mogoče odpraviti le s kirurškim posegom.

Diagnostika Stillov sindrom

Patogeneza Stillovega sindroma nima specifičnih znakov, ki bi omogočili natančno identifikacijo bolezni. Bolnikom pogosto diagnosticirajo sepso, čeprav krvne preiskave ne kažejo prisotnosti bakterij. Opaženo je, da je zdravnik v nekaterih primerih sprva diagnosticiral vročino neznanega izvora.

Šele po več kurah antibiotikov in dodatnih pregledih zdravniki diagnosticirajo Stillov sindrom pri odraslih. Upoštevajo se tako manifestacije v obliki visoke temperature, otekanja sklepov, povečanih bezgavk in bolečega grla kot tudi instrumentalni diagnostični podatki: kardiogram, MRI in ultrazvok. Neerozivno zoženje karpometakarpalnih in interkarpalnih sklepov, značilno za Stillov sindrom, je mogoče odkriti z rentgenskim slikanjem.

Krvne preiskave kažejo nizko število rdečih krvničk in zelo visoko število belih krvničk. Bolniki imajo povišane ravni C-reaktivnega proteina in feritina, testi za antinuklearna protitelesa in revmatoidni faktor pa so negativni.

Za diagnozo je bilo predlaganih več skupin diagnostičnih znakov, vendar se v praksi uporabljajo Kaschovi kriteriji. Posebnost bolezni je, da skoraj vedno na začetku razvoja sindroma ni popolne klinične slike. Pogost prvi znak je vročina, drugi simptomi pa napredujejo v tednih ali celo mesecih. Pri bolniku z nizom simptomov, vključno z vročino, bolečinami v mišicah in sklepih, izpuščajem in povišanim številom belih krvničk, je malo verjetno, da se razvija še kakšna bolezen, razen Stillovega sindroma pri odraslih. Zato je ta diagnoza prva na seznamu bolezni diferencialne diagnoze. Skoraj vse druge bolezni je mogoče izključiti na podlagi kliničnih podatkov in preprostih diagnostičnih testov.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zdravljenje Stillov sindrom

Terapija med poslabšanjem

Običajno se predpisujejo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), vključno z acetilsalicilno kislino. To zdravljenje ne daje hitrih rezultatov, vendar lahko v skoraj vseh primerih govorimo o dobri prognozi.

• Acetilsalicilna kislina se predpisuje v odmerku 60–80 mg/kg/dan. Jemlje se po obroku 3–4-krat na dan. Trajanje zdravljenja je od enega do treh mesecev in je odvisno od tega, kako dobro ga bolnik prenaša.
• Indometacin se predpisuje v odmerku 2-3 mg/kg/dan.
• Diklofenak se jemlje v odmerku 2-3 mg/kg/dan, razdeljeno na 2 odmerka.
• Ibuprofen se predpisuje v odmerku od 200 do 1000 mg/dan. Odmerek je odvisen od bolnikove starosti in se izračuna na 40 mg/kg/dan. Zdravilo se jemlje v 3 odmerkih.
• Naproksen se predpisuje v odmerku 250–750 mg/dan, odvisno od starosti. Zdravljenje z zdravilom ni priporočljivo za bolnike, mlajše od 10 let. Zdravljenje traja od nekaj mesecev do nekaj let.

Glavna težava, ki spremlja uporabo teh zdravil, so strukturne in funkcionalne motnje jeter. Te posledice so morda manifestacije same bolezni, rezultati jetrnih testov pa se lahko vrnejo v normalno stanje kljub dolgotrajnemu zdravljenju z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Bolniki, ki se zdravijo, se spremljajo glede delovanja jeter tako v bolnišnici kot po zaključku zdravljenja. Ta zdravila povečajo verjetnost trombohemoragičnih zapletov.

Če zdravljenje s protivnetnimi zdravili ni bilo uspešno, če se pri bolniku na ozadju Stillovega sindroma razvije sistemska intravaskularna koagulopatija ali če testi delovanja jeter med zdravljenjem z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili pokažejo disfunkcijo jeter, bo morda potrebno zdravljenje s hormonskimi zdravili. Najprej se prednizon običajno predpiše v odmerku 0,5–1 mg na kilogram telesne teže na dan. Če pa se odmerek zmanjša, se lahko bolezen pojavi z novo močjo, dolgotrajno zdravljenje pa ne prepreči nadaljnjega uničenja sklepov.

Če se Stillov sindrom razvije v obliki, ki je lahko smrtno nevarna, se intraartikularno aplicira metilprednizolon ali betametazon. Odmerjanje zdravil je odvisno od velikosti sklepa. Zdravilo se injicira v sklep do 5-krat v presledku 5 dni, nato pa se lahko cikel ponovi.

Kako zdraviti kronični Stillov sindrom?

Pogosto je vzrok kroničnega Stillovega sindroma artritis.

Metotreksat. Za nadzor artritisa in kroničnega sistemskega procesa je priporočljivo jemati metotreksat tedensko v majhnih odmerkih. Priporočeni začetni odmerek zdravila je 7,5 mg. Lahko ga razdelimo na 3 odmerke z 12-urnim premorom ali pa ga vzamemo enkrat. Takoj ko je dosežen klinični učinek, se odmerek zmanjša na najmanjši učinkovit odmerek.

• Zdravilo negativno vpliva tudi na delovanje jeter, vendar je pri 70 % bolnikov to zdravljenje učinkovito. Zdravilo lahko poveča občutljivost kože na ultravijolično sevanje. Med zdravljenjem z metotreksatom se je treba izogibati dolgotrajni izpostavljenosti sončni svetlobi ali ultravijoličnemu sevanju. V ta namen morate nositi zaprta oblačila, sončna očala in uporabljati kozmetiko s kremo za sončenje.
• Hidroksiklorokin. V zmernih primerih kroničnega Stillovega sindroma (npr. utrujenost, vročina, izpuščaj, serozitis) je lahko zdravljenje s hidroksiklorokinom učinkovito. Zdravilo se lahko jemlje sočasno z metotreksatom. Dnevni odmerek zdravila je 400–600 mg, razdeljen na več odmerkov, nato se odmerek lahko zmanjša. Pri predpisovanju zdravila bolnikom z okvaro jeter in ledvic, prebavnimi motnjami, nevrološkimi boleznimi, luskavico, občutljivostjo na kinin je potrebna previdnost. Če bolnik jemlje zdravila, katerih neželeni učinki lahko vplivajo na kožo ali vid, je potrebna previdnost tudi pri predpisovanju hidroksiklorokina.

Obstajajo dokazi o povečani toksičnosti sulfasalazina, kar omejuje njegovo uporabo.

Če zdravljenje s temi zdravili ne prinese rezultatov, so predpisana zdravila, ki zavirajo imunski sistem:

• Azatioprin – 1,5–2 mg/kg v 2–4 odmerkih. Trajanje zdravljenja se določi posebej v vsakem primeru. Zdravilo je kontraindicirano v primeru hematopoetske disfunkcije, disfunkcije jeter. Zdravila se v nobenem primeru ne sme samovoljno prekiniti, saj se lahko bolezen poslabša.
• Ciklofosfamid. Za dosego imunosupresivnega učinka se zdravilo jemlje v odmerku 1-1,5 mg na kg teže dnevno. Med zdravljenjem s ciklofosfamidom je priporočljivo piti veliko tekočine. Bolnik mora strogo upoštevati navodila za jemanje zdravila; zdravljenje mora potekati pod nadzorom zdravnika. Pred začetkom zdravljenja je potrebno spremljati krvne slike, delovanje jeter in ledvic. Med zdravljenjem z imunosupresivi morate skrbno izvajati manikuro, se izogibati poškodbam kože, skrbno umivati zobe, se izogibati stiku z bolnimi in se ne cepiti.

Jemanje ciklofosfamida lahko povzroči lažno pozitivno reakcijo na kandidozo, tuberkulinski test in mumps.

• Ciklosporin A. Prvih 45 dni jemljite 3 mg na kilogram teže. Nato se odmerek lahko zmanjša na minimum, vendar tako, da se ohrani terapevtski učinek. Potek zdravljenja je do 3 mesece. Zdravilo zavira mehanizem nastajanja protiteles, upočasni reakcije T-pomožnih celic, selektivno in reverzibilno spremeni delovanje limfocitov. Zdravilo ne vpliva na procese hematopoeze ter število in funkcionalno aktivnost nevtrofilcev imunskega sistema.

Za zdravljenje se uporablja tudi imunoglobulin, bodisi samostojno bodisi v kombinaciji z mofetilmikofenolatom. Vendar to zdravljenje ni vedno uspešno.

Nedolgo nazaj so se pri zdravljenju Stillovega sindroma začela uporabljati zdravila, ki blokirajo encim monoaminooksidazo (TNF-alfa) tumorske nekroze. Ta zdravila iz te skupine (infliksimab, adalimumab, etanercept) pomagajo lajšati vnetje. To so najnovejši dosežki v terapiji, zdravila so zelo draga, ne dajejo vedno pričakovanega rezultata, včasih pa so lahko idealna za bolnike.

Pri Stillovi bolezni se pri zdravljenju prizadetih sklepov uporablja tudi lokalna terapija: v sklep se injicirajo zdravila, predvsem glukokortikoidi, sklep se za nekaj časa imobilizira z opornico, uporablja se širok spekter fizioterapevtskih metod zdravljenja, vadbena terapija in masaža. Če so prisotne kontrakture, se uporablja skeletna trakcija in mehanoterapija na specializiranih napravah.

Nekateri bolniki poskušajo podpirati svoje telo z vitamini in homeopatskimi zdravili, vendar učinkovitost teh zdravil v boju proti Stillovemu sindromu ni dokazana in jih je mogoče uporabljati le kot podporno terapijo.

Kirurško zdravljenje

Konzervativne metode zdravljenja se še naprej razvijajo, vendar se manifestacije Stillove bolezni pogosto zdravijo tudi kirurško. Kirurški poseg se izvede v zgodnji fazi, da se odstrani sinovialna membrana sklepa. To ustavi vnetni proces, hkrati pa ohrani hrustanec pred neizogibno poškodbo, kar vam omogoča, da rešite sklep in obnovite njegovo funkcijo.

Izločanje granulacijskega tkiva zmanjša avtoimunski odziv telesa, pozitivno vpliva na dobro počutje in zagotavlja stabilno remisijo.

Sinovektomija se uporablja, če kompleks antirevmatičnih konzervativnih zdravljenj v daljšem časovnem obdobju – šest mesecev ali več – ni prinesel pozitivnih rezultatov.

Ljudsko zdravljenje Stillovega sindroma

• Sol. Če vas bolijo sklepi, tradicionalna medicina priporoča, da jih namažete s soljo, ki jo predhodno raztopite v medu ali vodki.
• Glina. Za aplikacije se uporabljajo nekatere vrste gline, ki jih najdemo na določenih mestih. Za to je potrebna mastna, plastična glina. Razredčimo jo z vodo in mešamo, dokler ne doseže kremaste konsistence. Za aplikacije mora biti glina topla - 40-48 °C. Aplikacija se naredi do debeline 5 cm. Nanaša se 15-30 minut. Potek zdravljenja je 12-20 sej, ki se izvajajo vsak drugi dan.
• Parafin. Najprej se stopi v vodni kopeli in nato ohladi na zahtevano temperaturo. Najbolj sprejemljiva metoda domačega zdravljenja je, ko se stopljeni parafin vlije v posodo, da se naredi aplikacija debeline 1-2 cm. Strjujoča se, a še vedno plastična pogača (temperatura 50-55 °C) se vzame iz posode in se naredi aplikacija, ki se zavije v toplo krpo. Trajanje seanse je od pol ure do ene ure, priporočljivo je, da se parafinska terapija izvaja vsak drugi dan. Trajanje zdravljenja je 10-30 seans. Med vsako seanso se aplikacija nanaša na 2-3 sklepe hkrati - ne več, nato se izmenjuje.
• Med. Zmešajte med, sok aloe vere in vodko v razmerju 2:1:3. Uporabite kot obkladek, ki pomaga lajšati vnetje v sklepih.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Zeliščno zdravljenje

• Kopel iz borovega vonja. Borove veje, iglice in storže prelijemo z vodo, zavremo in kuhamo pol ure na majhnem ognju. Nato posodo zavijemo v toplo krpo in pustimo stati 10-12 ur. Iglasta prevretka mora biti rjave barve. Takoj lahko naredite terapevtsko inhalacijo tako, da v kopel dodate 20 kapljic eteričnega olja bora.
• Physalis vulgaris lajša vnetja in bolečine. Iz suhega sadja pripravimo poparek: 2 žlici na pol litra vrele vode in kuhamo 5 minut na minimalni temperaturi. Vzemite 100 ml 3-4-krat na dan 15-20 minut pred obroki.
• Kumarjeva trava ima protivnetni učinek. Dve žlici zelišča prelijemo z dvema kozarcema vode in pustimo stati 4-5 ur. Vzemite žlico 5-6-krat na dan.
• Češnja. Zeliščarji priporočajo, da češnjeve koščice razbijete, odstranite semena, posušite, zmletite in naredite obkladke za lajšanje bolečin v sklepih.
• Lovorjev list. 1/2 pakiranja suhega lovorjevega lista prelijte s 300 grami ohlajene vrele vode. Nato zavrite in kuhajte na minimalnem ognju 5 minut. Nekoliko ohladite in popijte celotno decokcijo naenkrat. Zdravljenje traja 3 dni.

Napoved

Izid Stillovega sindroma je lahko popolno okrevanje, razvoj ponavljajoče se ali kronične oblike. Približno 30 % bolnikov okreva, pogosto v nekaj mesecih od začetka bolezni. Približno 20 % bolnikov doživi dolgotrajno remisijo – do 1 leta. Pri 30 % bolnikov simptomi izginejo, nato pa se pojavi eno ali več poslabšanj. Ponavljajoča se oblika Stillovega sindroma pri 70 % bolnikov pomeni enkratno poslabšanje, ki se lahko pojavi po 10 mesecih ali celo po 10 letih. Nemogoče je napovedati, kdaj bo prišlo do ponovitve, vendar je pogosto lažja in hitrejša od prve epizode. Pri nekaterih bolnikih se lahko pojavi cikličen ponavljajoč se potek bolezni s ponavljajočimi se napadi. Najhujša je kronična oblika, ki se razvije pri drugih bolnikih. Pojavi se pri hudem poliartritisu. Po opažanjih je manifestacija simptomov artritisa v zgodnji starosti neugoden prognostični znak.

Pri odraslih bolnikih s Stillovo boleznijo je petletna stopnja preživetja 90–95 %. Bolniki lahko umrejo zaradi razvoja sekundarne okužbe: motenj strjevanja krvi, srčne in jetrne disfunkcije, vnetnih procesov v pljučih, tuberkuloze.

Stillov sindrom je redka, a resna bolezen, ki lahko povzroči invalidnost. Najpogosteje prizadene mlade ljudi, kar še poveča njegovo destruktivno naravo. Pri tem lahko odločilno vlogo odigra kompetenten in pozoren zdravnik. Ne pozabite, da se lahko simptomi umirijo več let po pojavu bolezni in da večina bolnikov živi polno življenje tudi leta po diagnozi.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]