Fizikalna terapija za osteoartritis

Fizioterapija za osteoartritis pomaga pri:

• preprečevanje ali odpravljanje atrofije periartikularnih mišic (na primer kvadricepsa stegna pri bolnikih z gonartrozo ),
• preprečevanje ali odpravljanje nestabilnosti sklepov,
• zmanjšanje artralgije, izboljšanje delovanja prizadetih sklepov,
• upočasnitev nadaljnjega napredovanja osteoartritisa,
• zmanjšanje telesne teže.

Vaje za povečanje obsega gibanja

Vzroki za okorelost sklepov pri bolnikih z osteoartritisom so lahko:

• raztezanje sklepne kapsule zaradi povečanega volumna sinovialne tekočine,
• retrakcija sklepne kapsule, periartikularnih vezi in tetiv,
• vlaknasta ankiloza sklepa različne stopnje zaradi izgube sklepnega hrustanca,
• neskladje sklepnih površin, prisotnost mehanske blokade (osteofiti, sklepne "miši"),
• mišični krči,
• bolečine v sklepih.

Poleg tega mora lečeči zdravnik upoštevati, da zmanjšanje obsega gibanja v enem sklepu vpliva na biomehaniko sosednjih distalnih in proksimalnih sklepov. Na primer, po podatkih S. Messierja in sodelavcev (1992) in D. Jesevarja in sodelavcev (1993) je bil pri starejših bolnikih z gonartrozo obseg gibanja zmanjšan v vseh velikih sklepih obeh spodnjih okončin (kolk, koleno in gleženj) v primerjavi s posamezniki v kontrolni skupini brez bolezni sklepov. Okvarjena biomehanika prizadetega sklepa vodi do sprememb v normalnem gibanju okončin, poveča obremenitev sklepov, poveča porabo energije med gibanjem ter poveča bolečino in nestabilnost sklepov. Poleg tega omejitev obsega gibanja sklepov spodnjih okončin spremeni normalno kinematiko hoje. Na primer, bolnik z gonartrozo ima zmanjšano kotno hitrost in obseg gibanja kolenskega sklepa, vendar kompenzacijsko povečanje kotne hitrosti kolčnega sklepa v primerjavi s posamezniki v kontrolni skupini, primerljivimi po starosti, spolu in telesni teži, brez osteoartroze. Poleg tega imajo bolniki z gonartrozo povečano obremenitev neprizadetega uda. Trenutno je splošno sprejeto, da imajo dolgotrajni pasivni gibi trofični učinek na sklepni hrustanec in lahko spodbujajo njegovo obnovo. Zato je obnovitev funkcionalnega obsega gibanja v prizadetih sklepih pomembna naloga nefarmakološkega zdravljenja in rehabilitacije bolnikov z osteoartrozo.

Trenutno se za obnovitev obsega gibanja v sklepih uporabljajo različne telesne vaje:

• pasivno (sklep mobilizira terapevt ali njegov asistent),
• polaktivno (pacient samostojno izvaja gibe v sklepu, metodolog/asistent pomaga le na koncu vsakega giba, da doseže največji volumen),
• aktiven (pacient samostojno izvaja gibe v največji možni meri).

Pred vadbenim kompleksom se lahko izvede masaža ali fizioterapija (infrardeče, kratkovalovno, mikrovalovno sevanje, ultrazvok), ki zmanjša okorelost v prizadetih sklepih in olajša izvajanje vaj.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vaje za krepitev periartikularnih mišic

V literaturi je veliko poročil o povezavi med osteoartritisom kolena in šibkostjo/hipertrofijo kvadricepsa femorisa. Rezultati teh študij kažejo, da je pri bolnikih z gonartrozo bolečina v sklepu lahko posledica šibkosti periartikularnih mišic in njihove asimetrične aktivnosti, kar vodi v destabilizacijo sklepa. Obremenitev nestabilnega sklepa povzroči raztezanje oživčenih tkiv in izzove bolečino, ki zavira refleksno aktivnost skeletnih mišic in s tem omejuje delovanje okončine; tako se sklene »začarani krog«. Pri bolnikih z manifestno osteoartritisom kolenskega sklepa pogosto opazimo šibkost kvadricepsa femorisa, katere neposredni vzrok je bolečina, ki omejuje hotene gibe v sklepu, kar vodi v razvoj atrofije periartikularnih mišic. Ta pojav se imenuje »artrogena mišična inhibicija« (AMI). P. Geborek in sod. (1989) so poročali o zaviranju mišične funkcije v normalnih in z osteoartrozo prizadetih kolenskih sklepih s povečanjem volumna intraartikularne tekočine in povečanjem hidrostatičnega tlaka. Druga študija je pokazala, da se maksimalna izometrična moč periartikularnih mišic ob prisotnosti izliva znatno zmanjša, aspiracija odvečne tekočine pa vodi do njenega povečanja. Hkrati se AUM opazi pri bolnikih brez bolečin in sklepnega izliva, kar kaže na prisotnost drugih mehanizmov njegovega razvoja. Glede na histokemijsko študijo je bilo ugotovljeno zmanjšanje relativnega števila fibril tipa II in premera fibril tipa I in II v mišici gluteus medius pri bolnikih s hudo koksartrozo, ki čakajo na operacijo (artroplastiko), v primerjavi s posamezniki v kontrolni skupini. Relativno povečanje števila fibril tipa I lahko povzroči okorelost mišic in prispeva k razvoju osteoartroze. Treba je opozoriti, da imajo nekateri bolniki brez hipotrofije kvadricepsa stegna lahko šibkost te mišice. To opažanje kaže, da mišična šibkost ni vedno posledica periartikularne mišične atrofije ali artralgije in prisotnosti sklepnega izliva, temveč pogosteje mišične disfunkcije. Slednjo lahko povzročijo deformacija okončin, mišična utrujenost ali spremembe proprioceptorjev. Elektromiografska analiza štiriglave stegenske mišice med izometrično kontrakcijo s fleksijo kolena pri 30° in 60° je pokazala bistveno večjo aktivnost (predvsem rektus femoris) pri bolnikih z varusno deformacijo kolenskega sklepa kot pri zdravih posameznikih. Ti podatki pojasnjujejo večjo potrebo po energiji in hitro utrujenost bolnikov z osteoartritisom med dolgotrajno motorično aktivnostjo.

Po mnenju nekaterih raziskovalcev je šibkost štiriglave stegenske mišice glavni dejavnik tveganja za napredovanje osteoartritisa kolenskih sklepov. Po O. Madsenu in sodelavcih (1997) lahko že majhno povečanje mišične moči (za 19 % povprečja pri moških in za 27 % pri ženskah) zmanjša tveganje za napredovanje osteoartritisa za 20–30 %.

Študija je vključevala kvantitativno oceno gibanja ekstenzorja in fleksorja kolena pri bolnikih z gonartrozo: tako izometrična kot izotonična kontrakcija kvadricepsa femorisa je bila pri bolnikih z osteoartritisom kolena manj izrazita kot pri zdravih prostovoljcih. Po L. Nordersjo in sodelavcih (1983) je bila aktivnost kontrakcije fleksorja kolena prav tako nižja od normalne, vendar v manjši meri kot ekstenzorja. Izokinetična študija je pokazala, da je pri bolnikih z gonartrozo šibkost ekstenzorja kolena pogostejša kot šibkost fleksorja.

Kot naravni amortizerji periartikularne mišice opravljajo zaščitno funkcijo. Kljub temu, da so številne klinične študije pokazale učinek vaj za krepitev štiriglave stegenske mišice na simptome osteoartritisa pri bolnikih z gonartrozo, je pred začetkom njihovega izvajanja potrebno lajšati bolečino, otekanje mehkih tkiv in odstraniti sklepni izliv, da se čim bolj odpravi pojav AUM, ki preprečuje učinkovito rehabilitacijo. Poleg tega pritisk, ki ga povzroča aktivnost mišice upogibalke v kolenskem sklepu z izlivom, vpliva na mikrocirkulacijo sinovialne tekočine s stiskanjem kapilar.

Vaje za krepitev periartikularnih mišic lahko razdelimo v tri skupine:

• izometrična (krčenje mišice brez spreminjanja njene dolžine): krčenje mišice traja 6 s, nato sledi sprostitev, vaja se ponovi 5–10-krat; vzporedno se priporoča koaktivacija mišic antagonistov. S. Himeno in sodelavci (1986) so ugotovili, da se obremenitev enakomerno porazdeli po površini TFO kolenskega sklepa, če je sila mišic agonistov uravnotežena s silo mišic antagonistov, kar posledično zmanjša skupno obremenitev sklepne površine in prepreči lokalne poškodbe;
• izotonične (gibi okončine v sklepu z dodatnim uporom ali brez njega, pri katerih se periartikularne mišice skrajšajo ali podaljšajo); izotonične vaje je treba izvajati brez premagovanja obstoječega obsega gibanja in s submaksimalnim uporom;
• izokinetično (gibi sklepov se izvajajo v polnem volumnu s konstantno hitrostjo); s pomočjo izokinetičnega dinamometra se upor spreminja tako, da povečanje mišične moči prispeva k povečanju upora in ne k povečanju hitrosti gibanja in obratno.

O. Miltner in sodelavci (1997) so poročali o vplivu izokinetične vadbe na parcialni tlak kisika (pO2 ₎ v intraartikularnih tkivih pri bolnikih z osteoartrozo: hitrost 60° v 1 s je povzročila znižanje intraartikularnega pO2 _pod raven, opaženo v mirovanju, medtem ko je hitrost 180° v 1 s povzročila izboljšanje presnove v intraartikularnih strukturah. Znano je, da ima patološko znižanje intraartikularnega pO2 _destruktivne posledice za presnovo hondrocitov. Vendar pa je najnevarnejša reoksigenacija tkiva, ki se pojavi po hipoksiji. Rezultati študije D. Blakea in sodelavcev (1989) kažejo, da v primerih poškodbe kolenskega sklepa (artritis različnih etiologij, vključno z osteoartrozo, zapleten sinovitis) telesna vadba povzroča poškodbe, ki jih posredujejo aktivni kisikovi radikali. Mehanizem sinovialne ishemije-reperfuzije je trenutno dobro znan. Pri gonartrozi se povprečna vrednost pO2 _v mirovanju znatno zmanjša. Telesne vaje v kolenskem sklepu s sinovitisom vodijo do izrazitega povečanja intraartikularnega tlaka, presežnega kapilarnega perfuzijskega tlaka in v nekaterih primerih do povečanja sistoličnega krvnega tlaka, kar povzroča hipoksijo tkiva. V tem obdobju povečanega intraartikularnega tlaka se pO2 _sinovialne tekočine zmanjša. V mirovanju se intraartikularni tlak zmanjša in pride do reperfuzije. Prevladujoči viri kisikovih radikalov v sklepu, ki ga je prizadela osteoartroza, ki nastanejo kot posledica pojava hipoksije-reoksigenacije, so kapilarne endotelijske celice in hondrociti. Kisikovi radikali povzročajo poškodbe vseh komponent hrustančnega matriksa in zmanjšujejo viskoznost sinovialne tekočine. Poleg tega hipoksija povzroči sintezo in sproščanje IL-1, citokina, odgovornega za razgradnjo sklepnega hrustanca, s strani endotelijskih celic.

Namen razteznih vaj je obnoviti dolžino skrajšanih periartikularnih mišic. Vzroki za skrajšanje mišic so lahko dolgotrajni mišični krči, deformacija skeleta in omejeno gibanje sklepa. Skrajšanje periartikularnih mišic posledično povzroči omejitev obsega gibanja v sklepu. Po 4 tednih razteznih vaj in izometričnih vaj so J. Falconer in sodelavci (1992) opazili povečanje obsega gibanja in obnovitev hoje pri bolnikih z osteoartrozo. G. Leivseth in sodelavci (1988) so preučevali učinkovitost pasivnega raztezanja abduktorske mišice stegna pri 6 bolnikih s koksartrozo. Izmenično raztezanje (30 sekund) in pavze (10 sekund) so ponavljali 25 minut 5 dni na teden 4 tedne, kar je privedlo do povečanja obsega abdukcije kolka v povprečju za 8,3° in zmanjšanja resnosti bolečine v sklepu. Biopsija mišičnega tkiva je pokazala hipertrofijo fibril tipa I in II ter povečano vsebnost glikogena.

Raztezne vaje so kontraindicirane v prisotnosti sklepnega izliva.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Aerobna vadba

Obstajajo nekateri dokazi o potrebi po aerobnih vadbenih programih pri osteoartrozi. Znano je, da se pri bolnikih z osteoartrozo kolenskih sklepov poraba kisika in energije med hojo poveča. To je verjetno posledica spremembe normalne funkcije sklepov in mišic, kar vodi v neučinkovito gibanje. Bolniki z gonartrozo imajo pogosto prekomerno telesno težo in šibkost periartikularnih mišic. M. Ries in sodelavci (1995) so ugotovili, da je resnost gonartroze povezana z nizko maksimalno porabo kisika (V0max ₎. To kaže na detreniranost srčno-žilnega sistema pri bolnikih s hudo gonartrozo zaradi telesne neaktivnosti, povezane s hudim bolečinskim sindromom in omejitvijo delovanja prizadetega okončine. Rezultati relativno nedavnih študij so pokazali izboljšanje telesne sposobnosti bolnikov z osteoartrozo (skrajšanje časa hoje na določeno razdaljo itd.), ki so sodelovali v terapevtskih aerobnih vadbenih programih.

Pri razvoju individualnih programov aerobne vadbe je treba upoštevati, katere skupine sklepov prizadene osteoartritis. Na primer, kolesarjenje (kolesarska ergometrija) se lahko priporoči bolnikom z gonartrozo z normalnim obsegom upogiba v kolenskem sklepu in brez pomembnih sprememb v PFO sklepa. Plavanje in vodne vaje učinkovito zmanjšajo obremenitev telesne teže na sklepe spodnjih okončin pri koksartrozi in gonartrozi.

Vendar pa mora specialist fizioterapije upoštevati, da prekomerne obremenitve prispevajo k razvoju in napredovanju osteoartroze. Čeprav so po mnenju W. Rejeskega in sodelavcev (1997) visokointenzivne aerobne vaje učinkovitejše pri izboljšanju simptomov osteoartroze kot zmerne in nizkointenzivne vaje. V vsakem primeru se je treba pri oblikovanju priporočil za pacienta držati osnovnega načela - vadba naj bo največ 3-krat na teden in ne sme trajati več kot 35-40 minut.

Glede na randomizirano primerjalno študijo o učinkovitosti aerobne vadbe in izobraževalnega programa pri starejših bolnikih z gonartrozo so v skupini, ki je izvajala vadbo, opazili pomembnejše izboljšanje motoričnih funkcij in zmanjšanje bolečine v primerjavi s skupino bolnikov, ki so sodelovali le v izobraževalnem programu. V drugi študiji so ugotovili, da so bolniki z osteoartritisom, ki so 12 tednov sodelovali le v aerobni vadbi (aerobna hoja, vaje v vodi), opazili izrazitejše povečanje aerobne zmogljivosti, povečanje hitrosti hoje in zmanjšanje anksioznosti/depresije v primerjavi s kontrolno skupino bolnikov, ki so izvajali le pasivne vaje za obnovitev obsega gibanja.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]