Terapevtska vaja pri osteoartritisu

Fizikalna terapija za osteoartritis prispeva k:

• preprečevanje ali odpravljanje periartikularne atrofije mišic (npr. Kvadriceps stegna pri bolnikih z gonartroza ),
• preprečevanje ali odpravljanje skupne nestabilnosti,
• zmanjša artralgijo, izboljša delovanje prizadetih sklepov,
• upočasnitev nadaljnjega napredovanja osteoartritisa,
• hujšanje.

Vaje za povečanje obsega gibanja

Vzroki okorelosti sklepov pri bolnikih s osteoartritis je lahko:

• raztezanje sklepne kapsule, ki je posledica povečanja volumna sinovialne tekočine,
• retrakcija sklepne kapsule, periartikularni ligamenti in kite,
• fibrozna ankiloza sklepov različne jakosti zaradi izgube sklepnega hrustanca,
• neskladnost sklepnih površin, prisotnost mehanskega bloka (osteofiti, sklepne "miši"),
• mišični krči
• bolečine v sklepih.

Poleg tega bi moral zdravnik upoštevati, da zmanjšanje obsega gibanja v enem sklepu vpliva na biomehaniko sosednjih distalnih in proksimalnih sklepov. Na primer, po mnenju S. Messierja in soavtorjev (1992) in D. Jesevarja ter soavtorjev (1993), je pri starejših bolnikih z gonartrozo obseg gibanja zmanjšan v vseh velikih sklepih obeh spodnjih okončin (kolka, kolena in gležnja) v primerjavi z osebami. Brez skupne bolezni. Kršitev biomehanike prizadetega sklepa vodi v spremembo normalnih gibov okončine, poveča obremenitev sklepov, poveča porabo energije med gibanjem, poveča bolečino in nestabilnost sklepov. Poleg tega omejevanje gibanja sklepov spodnjih okončin spremeni normalno kinematiko hoje. Na primer, pri bolnikih z gonartrozo se zmanjša kotna hitrost in volumen gibanja kolenskega sklepa, vendar je kotna hitrost kolčnega sklepa kompenzacijska povečana v primerjavi s kontrolnimi subjekti, primerljivimi po starosti, spolu in telesni teži brez osteoartroze. Poleg tega je pri bolnikih z gonartrozo opaziti povečanje obremenitve nespremenjenega okončine. Trenutno je splošno sprejeto, da imajo dolgoročna pasivna gibanja trofični učinek na sklepni hrustanec in lahko prispevajo k njegovemu obnavljanju. Zato je obnova funkcionalnega območja gibanja v prizadetih sklepih pomembna naloga zdravljenja brez zdravil in rehabilitacije bolnikov z osteoartritisom.

Za ponovno vzpostavitev gibanja v sklepih se trenutno uporabljajo različne vaje:

• pasivno (skupno mobilizacijo opravi metodolog ali njegov pomočnik),
• polaktivna (bolnik samostojno izvaja gibanje v sklepu, metodolog / asistent pomaga doseči največjo prostornino le na koncu vsakega premika),
• aktivno (bolnik samostojno izvaja gibanje v največjem obsegu).

Pred nizom vaj je možno opraviti masažo ali fizioterapijo (infrardeče, kratkovalovno, mikrovalovno, ultrazvočno), da se zmanjša togost prizadetih sklepov in olajša vadba.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vaje za krepitev periartikularnih mišic

V literaturi je veliko poročil o povezavi med osteoartritisom kolena in šibkostjo / podhranjenostjo kvadricepsa mišice stegna. Rezultati teh študij kažejo, da lahko pri bolnikih z gonartrozo bolečine v sklepih nastanejo zaradi slabosti periartikularnih mišic in njihove asimetrične aktivnosti, kar vodi v destabilizacijo sklepa. Obremenitev nestabilnega sklepa povzroča raztezanje inerviranih tkiv in povzroča bolečino, ki zavira refleksno aktivnost skeletnih mišic in s tem omejuje funkcijo okončine; tako je začarani krog zaprt. Pri bolnikih z očitnim osteoartritisom kolenskega sklepa se pogosto opazi slabost kvadricepsa mišice kolka, katerega neposredni vzrok je bolečina, ki omejuje zavestno gibanje v sklepu, kar vodi do razvoja atrofije periartikularnih mišic. Ta pojav se imenuje "artrogena depresija mišic" (AUM). P. Geborek s sodelavci (1989) so poročali o inhibiciji delovanja mišic v normalnem in osteoartritisu prizadetih kolenskih sklepov s povečanjem volumna intraartikularne tekočine in povečanjem hidrostatskega tlaka. V drugi študiji je bilo ugotovljeno, da se maksimalna izometrična moč periartikularnih mišic ob prisotnosti izliva bistveno zmanjša, aspiracija odvečne tekočine pa povzroči njeno povečanje. Hkrati je pri bolnikih opaziti AUM brez bolečin in sklepnega izliva, kar kaže na prisotnost drugih mehanizmov njegovega razvoja. Glede na histokemijske študije je bilo zmanjšanje relativnega števila fibril tipa II in premera fibril tipa I in II v mišicah gluteusov pri bolnikih s hudo koksartrozo, ki čakajo na operacijo (artroplastiko), v primerjavi s posamezniki v kontrolni skupini. Relativno povečanje števila fibril tipa I lahko povzroči okorelost mišic in prispeva k razvoju osteoartritisa. Opozoriti je treba, da je pri nekaterih bolnikih brez hipotrofije mišice kvadricepsa femoris ta mišica lahko šibka. Ta ugotovitev kaže, da mišična oslabelost ni vedno posledica periartikularne atrofije ali artralgije in prisotnosti sklepnega izliva in pogosteje mišične disfunkcije. Vzroki za slednje so lahko deformacija udov, utrujenost mišic ali spremembe v proprioceptorjih. Elektromiografska analiza kvadricepsa femorisa med izometrično kontrakcijo med upogibanjem kolenskega sklepa za 30 ° in 60 ° je pokazala bistveno večjo aktivnost (predvsem rektum femoris) pri bolnikih z varusno deformacijo kolenskega sklepa kot pri zdravih posameznikih. Ti podatki pojasnjujejo večjo potrebo po energiji in hitro utrujenost bolnikov z osteoartritisom s podaljšano motorično aktivnostjo.

Po mnenju nekaterih raziskovalcev je šibkost kvadricepsa mišice stegna primarni dejavnik tveganja za napredovanje osteoartritisa kolena. Po mnenju O. Madsna in soavtorjev (1997) lahko majhno povečanje mišične moči (za 19% povprečnega pri moških in 27% pri ženskah) vodi do zmanjšanja tveganja za napredovanje osteoartritisa za 20-30%.

Študija je izvedla kvantitativno oceno gibanja ekstenzorja in fleksorja kolenskega sklepa pri bolnikih z gonartrozo: tako izometrična kot izotonična kontrakcija kvadricepsa femorisa je bila manj izrazita pri bolnikih z osteoartritisom kolenskega sklepa kot pri zdravih prostovoljcih. Po L. Nordersjo et al. (1983) je bila krčilna aktivnost kolenskega fleksorja tudi nižja od normalne, vendar v manjšem obsegu kot ekstenzor. Izokinetična študija je pokazala, da se pri bolnikih z gonartrozo slabost kolenskega ekstenzorja pogosteje pojavi kot fleksorska šibkost.

Kot naravni amortizerji periartikularne mišice opravljajo zaščitno funkcijo. Kljub temu, da so številne klinične študije pokazale učinek vaj za krepitev kvadricepsa femoris na simptome osteoartritisa pri bolnikih z gonartrozo, je treba pred začetkom izvajanja prekiniti bolečine, otekanje mehkih tkiv, odstraniti sklepni izliv, da se čim bolj odpravi pojav AUM, ki ovira učinkovito rehabilitacijo. Poleg tega pritisk, ki ga povzroča aktivnost upogibne mišice v kolenskem sklepu z izlivom, vpliva na mikrocirkulacijo sklepne tekočine s stiskanjem kapilar.

Vaje za krepitev periartikularnih mišic lahko razdelimo v tri skupine:

• izometrična (krčenje mišic brez spremembe dolžine): krčenje mišic traja 6 s, sledi sprostitev, vadba se ponovi 5-10 krat; priporoča se tudi sočasna aktivacija antagonističnih mišic. S. Himeno et al. (1986) so ugotovili, da je obremenitev enakomerno porazdeljena na TFO površino kolenskega sklepa, če je moč agonističnih mišic uravnotežena z močjo antagonističnih mišic, kar zmanjša skupno obremenitev na površini sklepa in preprečuje lokalno poškodbo;
• izotonično (gibanje okončine v sklepu z dodatno odpornostjo ali brez nje, pri kateri so periartikularne mišice skrajšane ali podaljšane); izotonične vaje je treba izvajati brez premagovanja obstoječega gibanja in s submaksimalno odpornostjo;
• izokinetični (gibi v sklepu se izvajajo v celoti s konstantno hitrostjo); S pomočjo izokinetičnega dinamometra se upornost spreminja tako, da povečanje mišične moči prispeva k povečanju odpornosti, ne povečanju hitrosti gibanja in obratno.

O. Miltner in drugi (1997) so poročali o učinku izokinetičnih vaj na parcialni tlak kisika (pO ₂ ) v intraartikularnih tkivih pri bolnikih z osteoartrozo: hitrost 60 ° na _{sekundo je} povzročila zmanjšanje intraokularnega pO ₂ pod nivojem, opaženim v mirovanju, ker je hitrost 180 ° v 1 s povzročila izboljšanje presnove v intraartikularnih strukturah. Znano je, da ima patološko zmanjšanje intraartikularnega pO ₂ pogubne posledice v zvezi s presnovo hondrocitov. Najnevarnejša pa je ponovna oksidacija tkiva po hipoksiji. Rezultati študije, ki so jo izvedli D. Vlake in soavtorji (1989), kažejo, da pri poškodbah kolenskega sklepa (artritis različnih etiologij, vključno z osteoartritisom, zapleten sinovitis), telesna dejavnost povzroča poškodbe, ki jih povzročajo aktivni kisikovi radikali. Mehanizem sinovialne ishemije-reperfuzije je trenutno dobro znan. Pri gonartrozi se povprečna vrednost pO ₂ v mirovanju bistveno zmanjša. Vadba v kolenskem sklepu s sinovitisom vodi do izrazitega povečanja intraartikularnega tlaka, prekomernega pritiska kapilarne perfuzije in v nekaterih primerih na povečanje sistoličnega krvnega tlaka, ki povzroča hipoksijo tkiv. V tem obdobju povišan intraartikularni tlak zmanjša pO ₂ sinovialne tekočine. V mirovanju se intraartikularni tlak zniža, pride do reperfuzije. Prevladujoči viri kisikovih radikalov v sklepu, ki jih je prizadela osteoartroza, ki je posledica pojava hipoksije - reoksigenacije, so kapilarni endotelioti in hondrociti. Radikali kisika povzročajo poškodbe vseh komponent hrustančne matrice in zmanjšajo viskoznost sinovialne tekočine. Poleg tega hipoksija inducira sintezo in sproščanje endotelijskih celic citokina IL-1, ki je odgovoren za razgradnjo sklepnega hrustanca.

Namen vaj za raztezanje je obnoviti dolžino skrajšanih periartikularnih mišic. Vzroki za skrajšanje mišic so lahko dolgotrajni mišični krči, deformacija skeleta, omejitev gibanja v sklepih. Po drugi strani skrajšanje periartikularnih mišic povzroči omejitev obsega gibanja v sklepu. Po 4 tednih raztezanja in izometričnih vaj, J. Falconer in sodelavci (1992) so opazili povečanje obsega gibanja in okrevanja hoje pri bolnikih z osteoartritisom. G. Leivseth in sodelavci (1988) so proučevali učinkovitost pasivnega raztezanja trebušne mišice kolka pri 6 bolnikih s koksartrozo. Sprememba raztezanja (30 s) in pavza (10 s) je bila ponavljana 25 minut 5 dni na teden 4 tedne, kar je povzročilo povečanje volumna abdukcije kolka za povprečno 8,3 ° in zmanjšanje resnosti bolečine v sklepih. Biopsija mišičnega tkiva je pokazala hipertrofijo fibril tipa I in II ter povečanje vsebnosti glikogena.

Vaje za raztezanje so kontraindicirane v prisotnosti izliva v sklepu.

[7], [8], [9], [10], [11]

Aerobna vadba

Obstajajo dokazi, da so potrebni programi aerobne vadbe za osteoartrozo. Znano je, da je povečana poraba kisika in energije pri hoji pri bolnikih z osteoartrozo kolenskih sklepov. To je verjetno posledica spremembe normalne funkcije sklepov in mišic, kar vodi do neučinkovitega gibanja. Pogosto so bolniki z gonartrozo predebeli, imajo slabost periartikularnih mišic. M. Ries s sodelavci (1995) je poročal, da je resnost gonartroza povezana z nizko maksimalna poraba kisika (V ₀ max). To kaže na izčrpanost srčno-žilnega sistema pri bolnikih s hudo gonartrozo zaradi telesne nedejavnosti, povezane s hudim bolečinskim sindromom in omejitvijo funkcije prizadete okončine. Rezultati relativno nedavnih študij so pokazali izboljšanje telesne sposobnosti bolnikov z osteoartritisom (skrajšanje časa potovanja na določeno razdaljo itd.), Ki so sodelovali v programih aerobne vadbe.

Pri razvoju posameznih programov aerobne vadbe je treba razmisliti, katere skupine sklepov so okužene z osteoartritisom. Na primer, kolesarjenje (kolesarska ergometrija) se lahko priporoča bolnikom z gonartrozo z normalno fleksijo v kolenskem sklepu in brez pomembnih sprememb v PFD sklepu. Plavanje in vodne vaje učinkovito zmanjšajo obremenitev sklepov v spodnjih okončinah med koksartrozo in gonartrozo.

Vendar pa mora metodolog pri vajah za fizioterapijo upoštevati, da pretirana obremenitev prispeva k razvoju in napredovanju osteoartritisa. Čeprav, po podatkih W. Rejeskega in drugih (1997), intenzivna aerobna vadba izboljša simptome osteoartritisa učinkoviteje kot zmerne in nizke intenzivnosti. V vsakem primeru, pri oblikovanju priporočil za bolnika, je treba upoštevati osnovno načelo - usposabljanje ne sme biti več kot 3-krat na teden in traja največ 35-40 minut.

Glede na randomizirano primerjalno študijo učinkovitosti aerobnih vaj in programa usposabljanja pri starejših bolnikih z gonartrozo so opazili pomembnejše izboljšanje motorične funkcije in bolečine v fitnes skupini v primerjavi s skupino bolnikov, ki so sodelovali le v programu usposabljanja. V drugi študiji je bilo ugotovljeno, da je pri bolnikih z osteoartrozo, ki so sodelovali le pri aerobnem treningu (aerobna hoja, vadba v vodi) 12 tednov, izrazitejše povečanje aerobne zmogljivosti, povečanje hitrosti hoje, zmanjšanje anksioznosti / depresije v primerjavi s kontrolno skupina bolnikov, ki so izvajali samo pasivne vaje za ponovno vzpostavitev gibanja.

[12], [13], [14], [15],