Zdravljenje z insulinom pri sladkorni bolezni

Inzulinska terapija je indicirana za kompenzacijo motenj presnove ogljikovih hidratov v telesu. Oglejmo si značilnosti te metode, pravila in načela izvajanja ter zdravila.

Če s pomočjo tablet, zdravega načina življenja ali pravilne prehrane ni mogoče obnoviti normalne ravni sladkorja v krvi, je potreben vnos insulina. Njegova uporaba je neposredno povezana z izčrpanostjo trebušne slinavke. Organ vsebuje beta celice, ki proizvajajo hormon. Pod vplivom določenih dejavnikov se žleza izčrpa, med drugim:

1. Raven glukoze je več kot 9 mmol/l. Visok sladkor ima uničujoč učinek na trebušno slinavko, ki preneha proizvajati hormone in vodi do takšne patologije, kot je glukozna toksičnost.
2. Dolgotrajna uporaba visokih odmerkov sulfonilsečnine. Spremembe ravni sladkorja se pojavijo na prazen želodec, vendar žleza ohrani sposobnost proizvodnje insulina kot odziv na jemanje zdravil sulfonilsečnine (Maninil, Diabeton, Amaral), ki spodbujajo njeno delo.
3. Neupoštevanje zdravniških priporočil za zdravljenje endokrinih bolezni. Če raven glukoze ostane povišana dlje časa in se oseba ne drži diete, temveč jemlje zdravila za normalizacijo krvnega sladkorja, potem beta celice trebušne slinavke odpovedo. Organ se izčrpa, glukoza pa je povišana ne glede na vnos hrane.

Glede na opravljene raziskave trebušna slinavka odpove 6-8 let po diagnozi sladkorne bolezni tipa 2. Uvedba insulina v telo je namenjena odpravi sindroma glukozne toksičnosti. Zdravilo razbremeni prizadeti organ in spodbuja njegovo okrevanje.

V klinični praksi se inzulinska terapija ne uporablja le za zdravljenje sladkorne bolezni, temveč tudi za nekatere duševne bolezni. Ta metoda je indicirana pri sladkorni bolezni tipa 2 pred načrtovano operacijo, pa tudi za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 1.

Prednosti uporabe insulinskih pripravkov:

• Raven glukoze se v daljšem časovnem obdobju ne spreminja in ostaja v normalnih mejah.
• Bolnik samostojno določi količino zdravila, ki ga bo dal.
• Glede režima jemanja zdravila ni jasnih priporočil.
• Napredovanje sladkorne bolezni in razvoj njenih zapletov se upočasni.

Kar zadeva slabosti, ta metoda zdravljenja zahteva redno spremljanje ravni sladkorja v krvi z glukometrotom. Pri blagi sladkorni bolezni obstaja tveganje za njeno napredovanje.

Danes je na farmacevtskem trgu veliko insulinskih pripravkov, ki se razlikujejo po farmakoloških lastnostih, stopnji čiščenja in trajanju delovanja. Na podlagi tega naj vsa zdravila in priporočila za njihovo uporabo daje le lečeči endokrinolog.

Načela insulinske terapije

Kot mnoge metode zdravljenja ima tudi inzulinska terapija določena načela, ki jih bomo obravnavali:

1. Dnevni odmerek zdravila mora čim bolj ustrezati fiziološkemu. Čez dan je treba zaužiti do 70 % odmerka, preostalih 30 % pa pred spanjem. To načelo omogoča simulacijo dejanske slike proizvodnje hormonov v trebušni slinavki.
2. Na izbiro optimalnega odmerka vplivajo dnevne potrebe po zdravilu. Odvisne so od fizioloških značilnosti telesa. Tako ena oseba potrebuje ½ enote insulina za asimilacijo ene krušne enote, druga pa 4.
3. Za določitev odmerka je potrebno po jedi izmeriti raven glukoze v krvi, pri čemer je treba upoštevati število zaužitih kalorij. Če je glukoza višja od normalne, se odmerek zdravila poveča za več enot, dokler se ta kazalnik ne vrne v normalno stanje.
4. Odmerek zdravila se lahko prilagodi glede na glikemični indeks. Po tej metodi je treba za vsakih 0,28 mmol/l glukoze, ki presega 8,25 mmol/l, dodati 1 enoto zdravila. To pomeni, da vsaka dodatna enota sladkorja zahteva 2–3 enote zdravila.

Izvedene študije in povratne informacije bolnikov kažejo, da je najrelevantnejši in najprimernejši način za vzdrževanje normalne ravni sladkorja v krvi samospremljanje glukoze. Za to se uporabljajo individualni glukometri in stacionarne naprave.

Indikacije za postopek

Uporaba zdravil za kompenzacijo motenj presnove ogljikovih hidratov v telesu ima določene indikacije za uporabo, razmislimo o njih:

• Od insulina odvisna sladkorna bolezen tipa 1.
• Dekompenzacija sladkorne bolezni tipa 2.
• Diabetična ketoacidoza.
• Diabetična koma.
• Kompleksno zdravljenje shizofrenije.
• Izguba teže pri endokrinih patologijah.
• Diabetična nefropatija.
• Hiperosmolarna koma.
• Nosečnost in porod s sladkorno boleznijo.

Sladkorna bolezen tipa 2 je neodvisna od insulina, čeprav gre za presnovno bolezen. Patologija se pojavi pri kronični hiperglikemiji zaradi motene interakcije insulina s celicami trebušne slinavke. Inzulinska terapija za sladkorno bolezen tipa 2 ima naslednje indikacije:

• Individualna intoleranca ali neučinkovitost zdravil, ki znižujejo raven sladkorja v krvi.
• Novo diagnosticirana bolezen z visokimi ravnmi glukoze v 24 urah.
• Poslabšanje kroničnih bolezni.
• Nalezljive bolezni.
• Znaki pomanjkanja insulina v telesu.
• Huda disfunkcija ledvic in jeter.
• Dehidracija.
• Prekoma in koma.
• Bolezni hematopoetskega sistema.
• Odkrivanje ketonskih teles v urinu.
• Načrtovani kirurški poseg.

Na podlagi zgornjih indikacij endokrinolog pripravi načrt zdravljenja, izbere optimalen odmerek in priporočila glede terapije z insulinom.

[ 1 ]

Priprava

Pred dajanjem insulina mora bolnik opraviti posebno pripravo. Najprej izberite način dajanja - z uporabo injekcijskega peresnika ali insulinske brizge z majhno iglo. Predel telesa, kamor je predvidena injekcija, je treba zdraviti z antiseptikom in ga temeljito gnetiti.

Najkasneje pol ure po injiciranju morate jesti. Hkrati je kontraindicirano dajati več kot 30 enot insulina na dan. Optimalni režim zdravljenja in natančen odmerek izbere lečeči zdravnik individualno za vsakega bolnika. Če se bolnikovo stanje poslabša, se odmerek prilagodi.

Priporočila za zdravljenje z insulinom

Glede na izvedene študije je čas delovanja insulinskih pripravkov na telo individualen za vsakega bolnika. Na podlagi tega obstajajo različna trajanja delovanja zdravila. Pri izbiri optimalnega zdravila zdravniki priporočajo, da se osredotočite na raven glikemije, hkrati pa upoštevate predpisano dieto in se držite telesne dejavnosti.

Bistvo zdravljenja sladkorne bolezni z zdravili je posnemanje normalnega izločanja hormonov trebušne slinavke. Zdravljenje je sestavljeno iz uživanja hrane in bazalnega izločanja. Slednje normalizira raven glikemije med obroki, med nočnim počitkom in spodbuja tudi odstranjevanje sladkorja, ki v telo vstopi zunaj obrokov. Telesna aktivnost in lakota zmanjšata bazalno izločanje za 1,5-2-krat.

Maksimalna kompenzacija presnove ogljikovih hidratov s pomočjo pravilno sestavljene sheme insulinske terapije omogoča znatno zmanjšanje tveganja za zaplete bolezni. Manj kot so nihanja krvnega sladkorja čez dan, boljše je bolnikovo stanje. Mnogi zdravniki svetujejo vodenje posebnega dnevnika, v katerem so navedeni odmerek uporabljenega zdravila, število zaužitih krušnih enot in raven telesne aktivnosti. To vam omogoča, da sladkorno bolezen ohranite pod nadzorom.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tehnika zdravljenje z inzulinom

Sladkorna bolezen tipa 1 je ena najpogostejših in najnevarnejših bolezni endokrinega sistema. Zaradi motenj v delovanju trebušne slinavke in proizvodnje hormonov se glukoza, ki vstopa v telo, ne absorbira in ne razgradi. V tem ozadju pride do močnega zmanjšanja imunskega sistema in razvoja zapletov.

Uvedba sintetičnih analogov hormona omogoča ponovno vzpostavitev normalne ravni sladkorja v krvi in izboljšanje delovanja telesa. Zdravila za insulinsko terapijo se praviloma dajejo subkutano, v nujnih primerih pa je možno intramuskularno/intravensko dajanje.

Tehnika izvajanja insulinske terapije z brizgo je naslednji algoritem dejanj:

• Pripravite stekleničko z zdravilom, brizgo in razkužilo za kožo.
• Predel telesa, kamor boste dali injekcijo, obdelajte z antiseptikom in ga rahlo pregnetite.
• Z brizgo odvzemite potreben odmerek zdravila in ga injicirajte pod kožo (intramuskularno za velike odmerke).
• Mesto injiciranja ponovno obdelajte.

Brizgo lahko nadomestite z bolj priročno napravo za injiciranje – injekcijskim peresom. Ima posebno iglo, ki bolečino zaradi injiciranja zmanjša na minimum. Zaradi enostavnosti uporabe lahko injicirate kadar koli in kjer koli. Poleg tega imajo nekateri injekcijski peresniki viale z insulinom, kar omogoča kombiniranje zdravil z različnimi terapevtskimi režimi.

Če se zdravilo injicira pod kožo v trebuh (desno ali levo od popka), se absorbira veliko hitreje. Pri injiciranju v stegno je absorpcija počasna in nepopolna. Injiciranje v zadnjico in ramo je po hitrosti absorpcije vmes med injiciranjem v trebuh in stegno. Dolgodelujoči inzulin je treba injicirati v stegno ali ramo, kratkodelujoči inzulin pa v trebuh.

Dolgotrajno dajanje zdravila na isto mesto povzroči degenerativne spremembe v podkožnem maščobnem tkivu, kar negativno vpliva na proces absorpcije in učinkovitost zdravljenja z zdravili.

Pravila za zdravljenje z insulinom

Kot vsaka metoda zdravljenja ima tudi inzulinska terapija številna pravila, ki jih je treba upoštevati med njenim izvajanjem.

1. Količina sladkorja v krvi zjutraj in po obroku mora biti v normalnih mejah, ki so individualne za vsako osebo. Na primer, za nosečnice mora biti glukoza v območju 3,5-6.
2. Uvedba hormona je namenjena simulaciji njegovih normalnih nihanj v zdravi trebušni slinavki. Kratki inzulin se uporablja pred obroki, srednji ali dolgi inzulin pa čez dan. Kratki in srednji inzulin se daje po spanju, kratki inzulin se daje pred večerjo, srednji inzulin pa pred spanjem.
3. Poleg upoštevanja odmerka zdravila je potrebno vzdrževati zdravo prehrano in vzdrževati telesno aktivnost. Endokrinolog praviloma razvije prehranski načrt za pacienta in zagotovi glikemične tabele, ki omogočajo spremljanje procesa zdravljenja.
4. Redno spremljanje ravni glukoze. Postopek je bolje izvesti pred in po obroku, pa tudi v primeru hipoglikemije/hiperglikemije. Za meritve je treba kupiti osebni glukometer in filtrirne lističe zanj.
5. Odmerek insulina se mora spreminjati glede na količino zaužite hrane, čas dneva, telesno aktivnost, čustveno stanje in prisotnost sočasnih bolezni. To pomeni, da odmerek ni fiksen.
6. O vseh spremembah glede vrste uporabljenega zdravila, njegovega odmerka, načina uporabe in vašega počutja se je treba pogovoriti z zdravnikom. Stiki z endokrinologom morajo biti stalni, zlasti če obstaja tveganje za nujne primere.

Zgornja pravila vam omogočajo ohranjanje normalnega stanja telesa pri tako resni presnovni motnji, kot je sladkorna bolezen.

Inzulinska terapija v psihiatriji

Zdravljenje z inzulinskimi pripravki v psihiatriji ima naslednje indikacije za uporabo:

• Psihoze.
• Shizofrenija.
• Halucinacije.
• Deluzijsko stanje.
• Katatonija.
• Hebefrenija.

Terapija z inzulinskim šokom ima izrazit antidepresivni učinek, zmanjšuje ali popolnoma odpravlja simptome apatične abulije in avtizma. Pomaga normalizirati energijski potencial in čustveno stanje.

Zdravljenje shizofrene motnje s to metodo je sestavljeno iz več faz. Prva injekcija se bolniku da zjutraj na tešče z začetnim odmerkom 4 enot in se dnevno poveča na 8 enot. Posebnost te sheme je, da se injekcije dajejo pet dni zapored z dvodnevnim premorom, nato pa se tečaj nadaljuje.

1. Prva faza je sestavljena iz uvajanja pacienta v stanje hipoglikemije za 3 ure. Za obnovitev ravni glukoze se pacientu da čajni napitek, ki vsebuje vsaj 150 g sladkorja. Potrebna je tudi prehrana, bogata z ogljikovimi hidrati, ki bo stanje končno normalizirala.
2. Druga faza zdravljenja je povečanje odmerka zdravila in daljše obdobje nezavesti bolnika. Za normalizacijo bolnikovega stanja se daje kapalna infuzija za intravensko dajanje 20 ml 40% raztopine glukoze. Takoj ko se bolnik zave, mu dajo sladkorni sirup in obilen zajtrk.
3. Tretja faza terapije vključuje nadaljnje povečanje odmerka. To izzove stanje, ki meji na stupor (popolno depresijo) in komo. Bolnik lahko v tem položaju ostane največ 30 minut, saj obstaja tveganje za razvoj nepopravljivih posledic. Za odpravo hipoglikemije se uporabljajo glukozne infuzije.

Med zdravljenjem je treba upoštevati, da terapija z insulinskim šokom bolniku grozi z naslednjimi težavami:

• Konvulzije, podobne epileptičnim napadom.
• Dolgotrajna koma.
• Ponavljajoče se komatozno stanje po okrevanju od insulinske kome.

Potek zdravljenja obsega 20-30 sej, med katerimi bolnik pade v uspavalno-komatozno stanje. Zaradi nevarnosti te metode in tveganja za nastanek resnih zapletov v psihiatriji ni bila široko razširjena.

Kontraindikacije za postopek

Zdravljenje insulinsko odvisnih oblik sladkorne bolezni ima, tako kot vsako zdravljenje z zdravili, določene omejitve. Oglejmo si glavne kontraindikacije za uporabo insulina:

• Akutne oblike hepatitisa.
• Ciroza.
• Ulcerozna lezija želodca in dvanajstnika.
• Urolitiaza.
• Hipoglikemija.
• Nefritis.
• Pankreatitis.
• Dekompenzirane srčne napake.

Posebna previdnost je potrebna pri zdravljenju bolnikov s cerebrovaskularnimi dogodki, boleznijo ščitnice, odpovedjo ledvic in Addisonovo boleznijo.

Upoštevati je treba tudi individualno intoleranco na določene vrste zdravila in tveganje za razvoj alergijskih reakcij na sestavine insulina. Inhalacijske oblike zdravila so kontraindicirane pri pediatričnih bolnikih, pa tudi pri bronhitisu, bronhialni astmi, emfizemu in bolnikih, ki so kadili v zadnjih 6 mesecih.

Med zdravljenjem z insulinom je treba upoštevati nagnjenost insulina k interakciji z drugimi zdravili. Njegova aktivnost se znatno poveča pri uporabi s peroralnimi hipoglikemičnimi zdravili, etanolom in zaviralci beta-adrenoreceptorjev. Pri interakciji z glukokortikosteroidi obstaja veliko tveganje za razvoj hiperglikemije.

[ 5 ]

Prehrana med zdravljenjem z insulinom

Dieta za sladkorno bolezen je v celoti odvisna od režima zdravljenja z insulinom. Število obrokov se izračuna glede na odmerek insulina, vrsto uporabljenega hormona, mesto injiciranja in telesne značilnosti bolnika. Prehrana mora vsebovati fiziološko količino kalorij, pa tudi potrebno količino beljakovin, maščob, ogljikovih hidratov in drugih hranil. Vsi ti dejavniki določajo pogostost in čas obrokov ter porazdelitev ogljikovih hidratov (krušnih enot) med obroki.

Oglejmo si prehranske značilnosti različnih shem za kompenzacijo presnove ogljikovih hidratov:

• Ultra hitro delujoče zdravilo - vzeto 5 minut pred obroki, zniža glukozo v 30-60 minutah.
• Kratkodelujoči inzulin se daje 30 minut pred obroki, največje znižanje glukoze pa se pojavi po 2-3 urah. Če po injiciranju ne zaužijemo ogljikohidratne hrane, se razvije hipoglikemija.
• Zdravila srednjega in dolgotrajnega delovanja znižajo raven sladkorja v 5-8 in 10-12 urah.
• Mešani insulini so kratkodelujoče in srednjedelujoče injekcije. Po dajanju povzročijo največje dvakratno znižanje glukoze in zahtevajo nadomestitev ogljikovih hidratov s hrano.

Pri sestavljanju diete se upošteva ne le vrsta uporabljenih zdravil, temveč tudi pogostost injekcij. Posebna pozornost je namenjena konceptu, kot je krušna enota. To je pogojna ocena količine ogljikovih hidratov v izdelkih. Na primer, 1 krušna enota je 10-13 g ogljikovih hidratov brez prehranskih vlaknin, vendar z upoštevanjem balastnih snovi ali 20-25 g kruha.

1. Dvojno dajanje – 2/3 dnevnega odmerka se da zjutraj in 1/3 zvečer.

• Prvi zajtrk naj vsebuje 2-3 krušne enote, saj zdravilo še ni začelo delovati.
• Prigrizek naj bo 4 ure po injiciranju in naj bo sestavljen iz 3-4 krušnih enot.
• Kosilo – 6–7 ur po zadnjem odmerku zdravila. Praviloma gre za gost obrok s 4–5 krušnimi enotami.
• Prigrizek – raven sladkorja je lahko nekoliko povišana, zato ne smete zaužiti več kot 2 krušni enoti.
• Zadnji obrok je obilna večerja s 3-4 krušnimi enotami.

Ta shema s petimi obroki na dan se najpogosteje uporablja z majhnim dnevnim odmerkom insulina.

2. Petkratno dajanje zdravila - pred zajtrkom in pred spanjem se uporablja zdravilo s srednje dolgim delovanjem, pred glavnimi obroki pa kratkodelujoče. Ta shema zahteva šest obrokov na dan, torej tri glavne obroke in tri prigrizke. Po uvedbi hormona s srednje dolgim delovanjem je treba zaužiti 2 krušni enoti, da se zmanjša tveganje za hipoglikemijo.
3. Intenzivna inzulinska terapija – za ta režim je značilno večkratno dajanje zdravila v času, ki ustreza bolniku. Naloga bolnika je, da med prvimi obroki upošteva število krušnih enot in nadzoruje raven glukoze v krvi. Mnogi bolniki s to shemo preidejo na preventivno ali liberalizirano dieto št. 9.

Ne glede na dieto en obrok ne sme presegati 7 krušnih enot, torej 80-85 g ogljikovih hidratov. Hkrati je treba iz prehrane izključiti preproste, torej rafinirane ogljikove hidrate, in pravilno izračunati odmerek kompleksnih ogljikovih hidratov.

Ocene

Številni pregledi bolnikov z diagnozo sladkorne bolezni tipa 1 ali 2 potrjujejo učinkovitost insulinske terapije, če je pravilno uporabljena. Uspeh zdravljenja je odvisen od pravilnosti izbranega zdravila, režima kompenzacije presnove ogljikovih hidratov in upoštevanja diete.