Tetanus

Tetanus je okužba rane, ki jo povzroča toksin anaerobnega sporotvornega bacila Clostridium tetani. Zanj je značilna poškodba živčnega sistema z napadi toničnih in tetaničnih krčev. Simptomi tetanusa vključujejo občasne tonične krče hotenih mišic. Diagnoza temelji na klinični sliki bolezni. Zdravljenje tetanusa obsega dajanje imunoglobulina in intenzivno podporo.

Kode ICD-10

• AZZ. Neonatalni tetanus.
• A34. Porodniški tetanus.
• A35. Druge oblike tetanusa.

Ni enotne klasifikacije tetanusa. Na splošno je sprejeta delovna klasifikacija, ki vključuje več položajev.

1. Glede na vstopni portal obstajajo ranske, endometrijske (po splavih), infekcijske (v kombinaciji z gnojnimi procesi), injekcijske (s prehodom na brizge za enkratno uporabo, v zadnjih letih se ni pojavila), popkovnične (tetanus novorojenčkov), opeklinske, travmatske in druge redke oblike, na primer uretralne, rektalne, vaginalne (s poškodbo sluznice s tujki).
2. Glede na pot širjenja se tetanus deli na: lokalni, ascendentni, descendentni (generalizirani) tetanus.
3. Glede na resnost bolezni ločimo blago, zmerno, hudo in zelo hudo obliko.

Kaj povzroča tetanus?

Tetanus povzroča tetanusni bacil, ki tvori dolgožive spore in ga najdemo v umazaniji in živalskih iztrebkih, kjer ostane sposoben preživetja več let. Po vsem svetu tetanus vsako leto ubije približno 500.000 ljudi, najvišja stopnja umrljivosti pa je med novorojenčki in majhnimi otroki, vendar niso odkriti vsi primeri tetanusa, zato lahko te ocene štejemo za okvirne. V Združenih državah Amerike je bilo leta 2001 registriranih le 37 primerov te bolezni. Incidenca bolezni je neposredno povezana s stopnjo imunizacije prebivalstva, kar kaže na učinkovitost preventivnih ukrepov. V Združenih državah Amerike ima več kot polovica starejših bolnikov neustrezno raven protiteles. V tej starostni skupini je registriranih 33–50 % primerov bolezni. Preostali primeri bolezni so registrirani predvsem pri ljudeh, starih od 20 do 59 let, pri katerih je bila imunizacija neustrezna. Incidenca bolezni pri ljudeh, mlajših od 20 let, je manjša od 10 %. Bolniki z opeklinami, kirurškimi ranami in tisti z anamnezo okuženih mest injiciranja (odvisniki od drog) najverjetneje razvijejo tetanus. Tetanus je lahko posledica manjših ali celo neopaženih ran. Okužba se lahko razvije tudi po porodu. Pojavi se lahko v maternici (materin tetanus) ali v popku novorojenčka (neonatalni tetanus).

Ko nastanejo anaerobni pogoji, spore kalijo in tvorijo vegetativne oblike, ki izločajo specifičen tetanospazmin, ki deluje na nevrone. Glede na količino toksina se lahko širi po lokalnih tkivih, živčnih deblih, limfnih žilah ali s krvjo. Narava kliničnih manifestacij bolezni je odvisna od poti širjenja.

Z zelo majhno količino toksina se širi po mišicah s poškodbo njihovih živčnih končičev in regionalnih živčnih debel. Proces se razvija lokalno, najpogosteje povzroča nekonvulzivno krčenje, fibrilacijo. Z majhno količino toksina se širi po mišicah in perinevralno, vključno z živčnimi končiči, živci do sinaps in korenin hrbtenjače. Proces ima značaj blage ascendentne oblike z razvojem toničnih in tetaničnih (kloničnih) napadov v segmentu okončine.

Zmerne in hude ascendentne oblike tetanusa se razvijejo manj pogosto z zmernimi in znatnimi količinami toksina. Njegovo širjenje poteka peri- in endonevralno, pa tudi intraksonsko, prizadene sprednje in zadnje rogove hrbtenjače, sinapse in nevrone ter motorična jedra hrbtenjače in možganske živce. To spremlja razvoj splošnih toničnih napadov, na ozadju katerih se pojavijo tetanični.

Ko toksin vstopi v kri in limfo, se razširi po telesu, prizadene vse mišične skupine in živčna debla ter intraaksialno od nevrona do nevrona, kjer doseže različne motorične centre. Hitrost širjenja je odvisna od dolžine posamezne nevronske poti. Najkrajša nevronska pot je v obraznih živcih, zato se konvulzivni proces najprej razvije v njih, pri čemer prizadene obrazne mišice in žvečilne mišice. Nato so prizadeti centri mišic vratu in hrbta, kasneje pa okončine. Zadnje so v proces vključene dihalne mišice prsnega koša in diafragme.

Skupaj to določa razvoj descendentne (generalizirane) oblike tetanusa.

Možgani niso prizadeti s tetanusnim toksinom, zato bolniki ostanejo pri zavesti tudi v najhujših primerih. Obstaja koncept tako imenovanega cefaličnega tetanusa, ko možgane neposredno prizadene klostridija tetani s penetrirajočimi ranami glave z razvojem splošnih konvulzij, vendar te nimajo nič skupnega s konvulzijami, značilnimi za tetanus.

Kakšni so simptomi tetanusa?

Inkubacijska doba za tetanus je v povprečju 6-14 dni, z nihanji od 1 ure do meseca, redko več. Krajša kot je inkubacijska doba, hujši je proces. Resnost bolezni je določena z resnostjo konvulzivnega sindroma, pogostostjo in hitrostjo nastanka konvulzij od začetka bolezni, njihovim trajanjem, telesno temperaturno reakcijo, stanjem srčno-žilnega sistema, dihanjem, prisotnostjo in resnostjo zapletov.

Tetanus se običajno začne akutno, redkeje s kratkim (do enega dneva) prodromom, ki ga spremlja splošno slabo počutje, zbadajoča bolečina v rani ali že nastalem brazgotini, fibrilno trzanje okoliških mišic, povečana bolnikova reakcija na zunanje dražljaje, zlasti zvok in svetlobo, že lahki dotiki rane ali okoliških mišic povzročijo močno povečanje njihovega tonusa in povečanje bolečine. Nato se ta proces razširi na vse mišice, ki jih oživčuje prizadeti živec. Bolečina v mišicah je zaradi njihove stalne tonične napetosti zelo močna in postane dobesedno neznosna s tetaničnimi krči - in to je najbolj značilen znak poškodbe s tetanusom.

Klinične manifestacije so precej značilne, vendar je tetanus redek in zdravniki, čeprav se ga spomnijo, pogosto ne domnevajo, da so se z njim srečali, in v večini primerov menijo, da gre za atipično obliko neke pogoste bolezni.

V praksi se najpogosteje pojavlja descendentni (generalizirani) tetanus zmerne stopnje (68 %). Prodromalno obdobje je kratko (6–8 dni). Spremlja ga zvišanje telesne temperature na 38–39 stopinj, obilno, pogosto močno potenje. Bolečine v grlu, vratu, obrazu. Zdravnikova prva misel je – ali gre za angino pektoris? Za diferencialno diagnozo je dovolj pregled žrela. Če pa natančno pogledate bolnikov obraz, se jasno razkrijejo patognomonski simptomi. Trizmus, ki ga povzroča tonična kontrakcija žvečilnih mišic, zaradi česar bolnik ne more odpreti ust.

Sardonični (posmehljiv, zlonameren) nasmeh, ki ga povzročajo krči obraznih mišic (čelo je nagubano, očesne reže so zožene, ustnice so raztegnjene, kotički ust pa spuščeni). Disfagija, ki jo povzročajo krči mišic, ki sodelujejo pri požiranju. Do drugega dne se pridružijo krči okcipitalnih in dolgih hrbtnih mišic, zaradi česar se glava nagne nazaj, hrbet se ukrivi v ledvenem predelu, tako da lahko pod spodnji del hrbta položimo roko. Do konca drugega dne so v proces vključene tudi mišice okončin. Hkrati se toničnim krčem pridružijo tetanični krči. Lahko se razvijejo posamezno od več čez dan do vsako uro in jih spremljajo ostri krči mišic. V tem primeru se razvije tipična slika opistotonusa. Zaradi ostrega krčenja mišic se bolnik upogne v loku, naslonjen na zadnji del glave, pete in komolce. Za razliko od histerije in katalepsije se mišični krč stopnjuje z zvočno (dovolj je ploskanje z rokami) ali svetlobno (prižgite luč) stimulacijo. Poleg tega so pri tetanusu v proces vključene le velike mišice, roke in noge ostanejo gibljive, kar se pri histeriji in katalepsiji nikoli ne zgodi, nasprotno, roke so stisnjene v pest, noge so iztegnjene. Pri tetaničnem krčenju obraza in vratu se jezik premakne naprej in bolnik ga običajno ugrizne, kar se ne zgodi pri epilepsiji, meningitisu in kraniocerebralni travmi, za katere je značilno pogrezanje jezika. Od 3. do 4. dne se konvulzivnemu sindromu pridružijo mišice trebuha in prsnega koša, ki pridobijo "kamnito" konsistenco. Zadnje so v proces vključene mišice diafragme. Bolnik je nenehno pri zavesti, kriči od bolečine. Zaradi krča mišic medeničnega dna sta motena uriniranje in odvajanje blata.

Značilne so spremembe v notranjih organih. V prvem tednu so značilne tahikardija, hipertenzija in glasni srčni toni. Dihanje je plitvo in hitro, zaradi zadržanega kašlja se stopnjujejo kongestivne spremembe v pljučih. Od 7. do 8. dne se oblikujejo znaki dekompenzacije: pridušeni srčni toni, hipotenzija, aritmija; v pljučih se oblikujejo vnetne in hude kongestivne spremembe. Stopnjujejo se respiratorna in srčna insuficienca, acidoza in hipoksija, kar lahko vodi v srčno ali dihalno paralizo. Seveda se razvijejo zapleti, vendar v zmernih primerih niso usodni.

Pri hudi obliki traja prodromalno obdobje 24–48 ur, po katerem se hitro razvije celoten zgoraj opisani simptomski kompleks. Tetanični krči so izraziti, njihovo trajanje se poveča na 1–5 minut, pojavljajo se vsako uro in celo 3–5-krat na uro. Zapleti s strani pljuč in srca se razvijejo hitro in so hujši kot pri zmerni obliki. Smrtnost se poveča zaradi asfiksije, razvoja atelektaze, paralize srca in dihanja.

V zelo hudi obliki prodromalno obdobje traja od nekaj ur do enega dne, včasih se tetanus razvije bliskovito hitro, brez prodroma. Srčna in pljučna odpoved se razvijeta v 24 urah. Tetanični krči so skoraj stalni, zelo močni, kar pogosto vodi do razvoja zlomov kosti in ruptur mišic. Smrtnost je skoraj 100-odstotna.

Klinična slika ascendentnega tetanusa je značilna po začetni lezi perifernih mišic okončin s postopnim širjenjem območja vzdražnosti in konvulzij, dokler ne doseže korenin hrbtenjače in motoričnih centrov. Po tem se oblikuje klinična slika tipične descendentne oblike. Treba je opozoriti, da je prodromalno obdobje daljše, do 2-4 tedne, poteka ugodneje, konvulzivni sindrom ni tako izrazit, so redki, kratkotrajni, opistotonusa in poškodb dihalnih mišic skoraj ni.

Blagi (lokalni) tetanus je redek, prodromalno obdobje je dolgo, rana se lahko zaceli. Nenadoma pa se na območju nekdanje rane pojavi konvulzivno trzanje (fibrilacija), nato pa tonični krči z razpokajočimi bolečinami, tetaničnih krčev ni. Proces običajno prizadene en segment okončine. Simptomi so podobni miozitisu, vendar se za razliko od njega pri tetanusu krči in bolečina stopnjujejo, ko so izpostavljeni zunanjim dražljajem (svetloba, zvok), ne da bi se dotaknili prizadetega območja, kar se pri miozitisu ne zgodi. V nevrološki praksi se lahko srečamo z Roseovim paralitičnim tetanusom obraza. Skupaj s trizmusom se na prizadeti strani razvije paraliza obraznih mišic, včasih tudi zrkla, na nasprotni strani pa napetost obraznih mišic in zoženje očesne reže. Pravzaprav se oblikuje enostranski sardonski nasmeh. Nekoliko spominja na manifestacije nevritisa obraznega živca, vendar trizmus in mišična napetost na nasprotni strani nista značilna zanj.

Okrevanje in obratni razvoj procesa se pojavita počasi, običajno v 2-4 tednih. Od 10. do 14. dne tetanični krči oslabijo po pogostosti in intenzivnosti, do 17. do 18. dne pa popolnoma prenehajo. Od tega trenutka se začne obdobje okrevanja in v ospredje pridejo manifestacije zapletov tetanusa. Tonični krči trajajo do 22. do 27. dne, večinoma ostanejo v trebušnih mišicah, mečnih mišicah in hrbtu. Trizmus običajno traja do 30. dne in je lahko tudi dlje. Obnova srčne aktivnosti se pojavi šele do konca drugega meseca od začetka bolezni, tahikardija in hipotenzija pa trajata ves čas okrevanja. Zapleti tetanusa

Ni specifičnih zapletov, značilnih samo za tetanus. Vse so določene z intenzivnostjo in trajanjem konvulzivnega sindroma ter poškodbo dihalnih mišic. Okvarjena dihalna funkcija in refleks kašlja vodita predvsem do razvoja številnih pljučnih zapletov pri bolniku: bronhopnevmonije, kongestivnega pnevmonitisa, pljučnega edema in atelektaze z obstrukcijo dihalnih poti. Na tem ozadju se lahko razvijejo tudi gnojni zapleti, vse do generalizacije okužbe v obliki sepse, ki je eden od vzrokov smrti. Motnje v prezračevanju in izmenjavi plinov vodijo do razvoja hipoksije, najprej respiratorne, nato pa presnovne acidoze z motnjami presnovnih procesov v vseh organih in tkivih, predvsem v možganih, srcu, jetrih in ledvicah. Hipoksična encefalopatija nastane z motnjami centralne regulacije delovanja notranjih organov. Razvoj hepatorenalnega sindroma ne povzročajo le presnovne motnje, temveč tudi težko uriniranje zaradi spazma medeničnega dna. Vse to vodi do motenj srčne dejavnosti. Sam prevodni sistem srca ne trpi, vendar se razvijeta hipoksični karditis in kongestivno srčno popuščanje.

Hude tetanične konvulzije lahko povzročijo rupture mišic, najpogosteje iliopsoas in trebušne stene, izpahe in redko zlome kosti. Opistotonus lahko povzroči kompresijsko deformacijo prsne hrbtenice (tetanokifoza), zlasti pri otrocih. Struktura vretenc se obnovi v 1-2 letih ali pa se oblikujejo različne oblike osteohondropatij (pri otrocih sta pogostejši Scheuermann-Mauova in Kohlerjeva bolezen). Po okrevanju se pogosto pojavijo mišična hipotrofija, mišične in sklepne kontrakture ter paraliza III., VI. in VII. para možganskih živcev, kar znatno oteži bolnikovo rehabilitacijo.

Neonatalni tetanus

Okužba novorojenčkov s tetanusom se pojavlja predvsem med porodi zunaj zdravstvene ustanove, ko jih dostavijo osebe brez medicinske izobrazbe, v nehigienskih razmerah, popkovina pa je zavezana z nesterilnimi predmeti (prerezana z umazanimi škarjami, nožem in zavezana z navadnimi neobdelanimi nitmi).

Inkubacijska doba je kratka, 3-8 dni, v vseh primerih se razvije generalizirana huda ali zelo huda oblika. Prodromalno obdobje je zelo kratko, do 24 ur. Otrok zaradi trizmusa in disfagije noče sesati, joka. Kmalu se pridružijo močni tonični in tetanični krči, ki jih spremlja predirljiv jok, nehoteno uriniranje in blato, tresenje spodnje ustnice, brade, jezika. Trizmus morda ni izražen zaradi mišične šibkosti, vendar je obvezen simptom blefarospazem (tesno stisnjene oči). Med krči se pogosto opazi laringospazem z asfiksijo, ki najpogosteje povzroči smrt.

Otrokov videz je značilen: je cianotičen, vse mišice telesa so napete, glava je nagnjena nazaj, obraz je otrpnil, z nagubanim čelom in stisnjenimi očmi, usta so zaprta, ustnice so raztegnjene, njihovi kotički so spuščeni, nazolabialne gube so ostro začrtane. Roke so upognjene v komolcih in pritisnjene ob telo, dlani so stisnjene v pesti, noge so upognjene v kolenskih sklepih, prekrižane. Telesna temperatura je pogosto povišana, lahko pa se pojavi tudi hipotermija.

Smrtnost je zelo visoka - od 80 do 100 %, le pravočasno in kakovostno zdravljenje lahko zmanjša smrtnost pri otrocih na 50 %. Rigidnost traja 2-4 tedne, nadaljnja rekonvalescenca pa 1-2 meseca. Hitro zmanjšanje mišične rigidnosti je zelo neugoden prognostični znak in kaže na naraščajočo hipoksijo.

Tetanus možganov, tetanusna okužba možganov in možganskih živcev, je oblika lokaliziranega tetanusa. Slednji se najpogosteje pojavlja pri otrocih in se lahko kaže kot kronično vnetje srednjega ušesa. To bolezen najpogosteje najdemo v Afriki in Indiji. V patološki proces so lahko vključeni vsi možganski živci, zlasti 7. par. Tetanus možganov lahko postane generaliziran.

Akutna respiratorna odpoved je najpogostejši vzrok smrti. Spazem glotisa, pa tudi okorelost in spazem mišic sprednje trebušne stene, prsnega koša in diafragme, vodijo v zadušitev. Hipoksemija lahko povzroči tudi srčni zastoj, faringealni spazem pa vodi do aspiracije ustne vsebine, kar posledično povzroči pljučnico, ki prispeva k razvoju hipoksemične smrti.

Kako se diagnosticira tetanus?

Tetanus se diagnosticira klinično na podlagi značilne klinične slike. Z začetkom zdravljenja ni treba odlašati, saj bodo rezultati laboratorijskih preiskav znani vsaj v 2 tednih. Vendar pa je treba diagnozo potrditi zakonsko. Material se odvzame iz ran, vnetnih mest in krvi, pri čemer se upoštevajo vsa anaerobna pravila. Material se da v hranilni medij (Martinova juha ali Legru-Ramonova juha) pod plastjo rastlinskega olja. Izvede se gojenje, 2., 4., 6. in 10. dan pa se izvede mikroskopija kultur. Detekcija grampozitivnih paličic z okroglimi terminalnimi sporami še ne potrjuje njihove pripadnosti tetanusu; potrebna je identifikacija toksina. Za to se 1 del kulture vzame iz kulture v sterilnih pogojih in razredči s 3 deli fiziološke raztopine, pusti stati 1 uro, da se oborijo veliki delci. Supernatant v volumnu 1-2 ml se vnese v 50 ml medija, ki vsebuje micerin sulfat in polimiksin za zatiranje gramnegativne mikroflore. Nato se intramuskularno daje mišim (0,5 ml) ali morskim prašičkom (3 ml). Pojav znakov tetanusa pri živalih 5 dni po injiciranju kaže na prisotnost tetanospazmina.

Kako se zdravi tetanus?

Stopnja umrljivosti zaradi tetanusa po vsem svetu znaša 50 %, pri odraslih 15–60 %, pri otrocih pa 80–90 %, tudi z zdravljenjem. Najvišja umrljivost je v skrajnih starostnih obdobjih in med intravenskimi uporabniki drog. Prognoza je slabša pri kratki inkubacijski dobi in hitrem napredovanju simptomov, pa tudi pri poznem začetku zdravljenja. Potek bolezni je običajno blag v primerih, ko ni očitnega žarišča okužbe. Zdravljenje tetanusa zahteva vzdrževanje ustreznega prezračevanja. Dodatni terapevtski ukrepi vključujejo dajanje humanega imunskega globulina za nevtralizacijo nevezanega toksina, preprečevanje nadaljnjega nastajanja toksinov, sedacijo, nadzor mišičnih krčev in hipertenzije, uravnavanje tekočin in sočasnih okužb ter dolgotrajno podporo.

Zdravljenje tetanusa: osnovna načela

Pacient naj bo v mirni sobi. Vsi terapevtski posegi morajo biti v skladu s tremi osnovnimi načeli:

• preprečevanje nadaljnjega sproščanja toksina. Slednje se doseže s kirurškim čiščenjem rane in dajanjem metronidazola v odmerku 500 mg intravensko vsakih 6–8 ur;
• nevtralizirati toksin, ki se nahaja zunaj osrednjega živčnega sistema. V ta namen se predpisujeta humani tetanusni imunoglobulin in tetanusni toksoid. Injekcije je treba dajati v različne dele telesa, kar preprečuje nevtralizacijo antitoksina;
• zmanjšati učinke toksina, ki je že vstopil v centralni živčni sistem.

Zdravljenje ran

Ker kontaminirano in odmrlo tkivo podpira rast C. tetani, je skrbno kirurško čiščenje rane bistvenega pomena, zlasti pri globokih vbodnih ranah. Antibiotiki niso nadomestilo za skrbno čiščenje rane in pasivno imunizacijo.

Antitoksin

Učinkovitost humanega antitoksina je odvisna od količine toksina, ki je že vezana na sinaptične membrane, saj je mogoče nevtralizirati le prosti del toksina. Humani imunoglobulin za odrasle se daje v odmerku 3000 enot intramuskularno enkratno. Večji volumen se lahko razdeli in aplicira na različne dele telesa. Odmerek imunoglobulina se lahko giblje od 1500 do 10.000 enot, odvisno od resnosti rane. Antitoksin živalskega izvora je veliko manj zaželen. Slednje je pojasnjeno s težavo doseganja ustrezne koncentracije antitoksina v bolnikovem serumu in tveganjem za razvoj serumske bolezni. Pri uporabi konjskega seruma mora biti odmerek antitoksina 50.000 enot intramuskularno ali intravensko. Po potrebi se lahko imunoglobulin injicira v mesto rane, vendar ta injekcija ni tako učinkovita kot pravilno kirurško čiščenje rane.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zdravljenje mišičnega spazma

Za nadzor okorelosti in krčev so benzodiazepini standardna oskrba. Ta zdravila blokirajo ponovni privzem endogenega inhibitornega nevrotransmiterja alfa-aminomaslene kisline (AABA) na receptorju AABA. Diazepam lahko pomaga nadzorovati krče, zmanjšati okorelost in doseči želeno sedacijo. Odmerek diazepama je spremenljiv in zahteva skrbno titracijo ter opazovanje bolnikovega odziva. V najbolj akutnih primerih je lahko potreben odmerek 10–20 mg intravensko vsake 3 ure (ne sme preseči 5 mg/kg). Za profilakso epileptičnih napadov v manj akutnih primerih je odmerek diazepama 5–10 mg peroralno vsake 2–4 ure. Odmerek za dojenčke, starejše od 30 dni, je 1–2 mg intravensko počasi, s ponovitvami odmerkov, če je potrebno, po 3–4 urah. Majhni otroci prejemajo diazepin v odmerku od 0,1–0,8 mg/kg/dan do 0,1–0,3 mg/kg vsake 4–8 ur. Za otroke, starejše od 5 let, se zdravilo predpisuje v odmerku 5–10 mg/kg intravensko vsake 3–4 ure. Odrasli prejemajo 5–10 mg peroralno vsake 4–6 ur do 40 mg na uro intravensko s kapalno infuzijo. Čeprav se diazepam najpogosteje uporablja, je za dolgotrajno zdravljenje bolj primeren vodotopni midazolam (odmerek za odrasle 0,1–0,3 mg/kg/uro infuzije; odmerek za otroke 0,06–0,15 mg/kg/uro infuzije). Uporaba midazolama odpravlja tveganje za laktacidozo zaradi propilen glikola (topila, potrebnega za pripravo diazepama in lorazepama). Prav tako pri njegovi uporabi ne pride do kopičenja dolgodelujočih presnovkov in posledično do kome.

Benzodiazepini morda ne bodo odpravili refleksnih krčev. V tem primeru bo za učinkovito dihanje morda potrebna nevromuskularna blokada. To dosežemo z vekuronijevim bromidom v odmerku 0,1 mg/kg intravensko in drugimi paralitičnimi zdravili ter mehansko ventilacijo. Uporabimo lahko tudi pankuronijev bromid, vendar lahko to zdravilo poslabša avtonomno nestabilnost. Vekuronijev bromid nima kardiovaskularnih stranskih učinkov, vendar je kratkodelujoče zdravilo. Uporabljajo se tudi zdravila z daljšim delovanjem (npr. pipekuronij in rokuronij), vendar primerjalnih randomiziranih kliničnih preskušanj teh zdravil niso izvedli.

Intratekalni baklofen (agonist receptorjev AABK) je učinkovit, vendar ni bistveno boljši od benzodiazepinov. Daje se z neprekinjeno infuzijo. Učinkovit odmerek se giblje od 20 do 2000 mg/dan. Najprej se da testni odmerek 50 mg, če je odziv nezadosten, se po 24 urah da 75 mg, če pa še vedno ni odziva, se po nadaljnjih 24 urah da 100 mg. Posamezniki, ki se ne odzovejo na 100 mg, niso kandidati za neprekinjeno infuzijo. Med možnimi neželenimi učinki zdravila sta koma in depresija dihanja, ki zahtevata mehansko prezračevanje.

Dantrolen (1–1,5 mg/kg intravenski začetni odmerek, ki mu sledijo infuzije 0,5–1 mg/kg intravensko vsakih 4–6 ur vsaj 25 dni) lajša spastičnost. Peroralni dantrolen se lahko uporablja kot nadomestek za infuzijo 60 dni. Hepatotoksičnost in visoki stroški omejujejo njegovo uporabo.

Morfin se lahko daje vsake 4 do 6 ur za nadzor avtonomne disfunkcije, zlasti kardiovaskularne disfunkcije. Skupni dnevni odmerek je od 20 do 180 mg. Beta-blokada z dolgodelujočimi zdravili, kot je propranolol, ni priporočljiva. Nenadna srčna smrt je značilnost tetanusa, beta-blokatorji pa lahko povečajo tveganje zanjo. Vendar pa se esmolol, kratkodelujoči blokator, uspešno uporablja. Uporabljeni so bili tudi visoki odmerki atropina; blokada parasimpatičnega živčnega sistema znatno zmanjša potenje in nastajanje izločkov. Pri klonidinu so poročali o nižjih stopnjah umrljivosti v primerjavi s konvencionalnimi režimi zdravljenja.

Uporaba magnezijevega sulfata v odmerkih, ki dosežejo serumske koncentracije 4–8 mEq/L (npr. 4 g bolus, ki mu sledi 2–3 g/h), ima stabilizacijski učinek in odpravlja učinke stimulacije s kateholamini. Za oceno prevelikega odmerjanja se uporablja refleks sunkovitega kolena. Dihalni volumen je lahko prizadet, zato je treba zdravljenje izvajati na oddelkih, kjer je na voljo podpora ventilatorju.

Piridoksin (100 mg enkrat na dan) zmanjšuje umrljivost dojenčkov. Med novejšimi zdravili, ki so lahko koristna, so natrijev valproat, ki blokira AABK-transferazo in s tem zavira katabolizem AABK; zaviralci ACE, ki zavirajo sproščanje angiotenzina II in norepinefrina iz živčnih končičev; deksmedetomidin, močan agonist alfa-2-adrenergičnih receptorjev; in adenozin, ki odpravlja presinaptično sproščanje norepinefrina in antagonizira inotropne učinke kateholaminov. Glukokortikoidi nimajo dokazane koristi in niso priporočljivi.

Zdravljenje tetanusa: antibiotiki

Vloga antibiotikov je manjša v primerjavi s kirurškim čiščenjem in splošno podporo. Tipični antibiotiki vključujejo benzilpenicilin 6 milijonov enot intravensko vsakih 6 ur, doksiciklin 100 mg peroralno dvakrat na dan in metronidazol 500 mg peroralno vsakih 8 ur.

Podpora

V primerih zmerne ali akutne bolezni je treba bolnika intubirati. Mehanska ventilacija je bistvena, kadar je potreben nevromuskularni blok za nadzor mišičnih krčev, ki motijo spontano dihanje. Intravensko hranjenje odpravlja tveganje za aspiracijske zaplete, ki lahko nastanejo zaradi hranjenja po sondi. Ker je zaprtje pri tetanusu pogosto, mora biti bolnikovo blato mehko. Rektalna sonda je lahko koristna za nadzor črevesne distenzije. Če se razvije akutna retencija urina, je treba namestiti urinski kateter. Za preprečevanje pljučnice so potrebni fizioterapija prsnega koša, pogosto obračanje in prisilno kašljanje. Pogosto je potrebna narkotična analgezija.

Kako preprečiti tetanus?

Tetanus se preprečuje s 4-odmernim primarnim cepljenjem, ki mu sledijo poživitveni odmerki vsakih 10 let z uporabo adsorbiranega (primarnega) in tekočega (poživitvenega) toksoida, kar je prednostna metoda preprečevanja pred antitoksinom, ki se daje v primeru poškodbe. Tetanusni toksoid se lahko daje sam, v kombinaciji z davičnim toksoidom (tako pri otrocih kot pri odraslih) ali v kombinaciji s cepivom proti davici in oslovskemu kašlju (DPT). Odrasli potrebujejo poživitvene odmerke vsakih 10 let za ohranjanje imunosti. Cepljenje proti tetanusu pri necepljenih ali nezadostno cepljenih nosečnicah ustvari tako aktivno kot pasivno imunost pri plodu in ga je treba dati. Daje se v 5–6 mesecih nosečnosti, poživitveni odmerek pa v 8 mesecih nosečnosti. Pasivna imunost se razvije, ko mati prejme toksoid v obdobju nosečnosti, krajšem od 6 mesecev.

Po poškodbi je cepljenje proti tetanusu odvisno od narave poškodbe in anamneze cepljenja. Lahko se predpiše tudi imunoglobulin proti tetanusu. Bolniki, ki še niso bili cepljeni, prejmejo 2 ali 3 odmerke toksoida v enomesečnih presledkih.