Trikuspidalna regurgitacija: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Trikuspidalna regurgitacija je insuficienca trikuspidalne zaklopke, ki povzroči pretok krvi iz desnega prekata v desni atrij med sistolo. Najpogostejši vzrok je dilatacija desnega prekata. Simptomi trikuspidalne regurgitacije so običajno odsotni, vendar lahko huda trikuspidalna regurgitacija povzroči pulzacije vratnih ven, holosistolični šum in srčno popuščanje desnega prekata ali atrijsko fibrilacijo. Diagnoza se postavi s fizičnim pregledom in ehokardiografijo. Trikuspidalna regurgitacija je običajno benigna in ne zahteva zdravljenja, vendar nekateri bolniki potrebujejo anuloplastiko, popravilo zaklopke, zamenjavo zaklopke ali ekscizijo.

Vzroki za trikuspidalno regurgitacijo

Najpogosteje trikuspidalno regurgitacijo povzroči dilatacija desnega prekata (RV) z disfunkcijo normalne zaklopke. Takšne situacije se pojavljajo pri pljučni arterijski hipertenziji zaradi disfunkcije desnega prekata, srčnega popuščanja (HF) in obstrukcije iztočnega trakta pljučne arterije. Redkeje se trikuspidalna regurgitacija pojavi kot posledica infekcijskega endokarditisa pri intravenskih uporabnikih drog, karcinoidnega sindroma, revmatične vročice, idiopatske miksomatozne degeneracije, ishemične disfunkcije papilarne mišice, prirojenih napak (npr. razpoka trikuspidalne zaklopke, endokardialne napake), Epsteinove malformacije (premik nenormalnih lističev trikuspidalne zaklopke navzdol v desni prekat), Marfanovega sindroma in uporabe nekaterih zdravil (npr. ergotamin, fenfluramin, fentermin).

Dolgotrajna huda trikuspidalna regurgitacija lahko povzroči disfunkcijo desnega prekata, srčno popuščanje in atrijsko fibrilacijo (AF).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomi trikuspidalne regurgitacije

Trikuspidalna regurgitacija običajno ne povzroča simptomov, vendar nekateri bolniki občutijo pulzacije vratnih ven zaradi povečanega tlaka v jugularnih venah. Akutna ali huda trikuspidalna regurgitacija lahko povzroči srčno popuščanje zaradi disfunkcije desnega prekata. Lahko se pojavi atrijska fibrilacija ali atrijsko flutterje.

Edini vidni znak zmerne do hude trikuspidalne regurgitacije je napihnjenost jugularnih ven z izrazito sploščenim cv (ali s) valom in strmim upadom y. Pri hudi trikuspidalni regurgitaciji se lahko palpira vibriranje desnih jugularnih ven, sistolična pulzacija jeter in krčenje desnega prekata na levem spodnjem robu prsnice. Pri avskultaciji je lahko prvi srčni ton (S1) normalen ali oslabljen, če je prisoten šum trikuspidalne regurgitacije.

Drugi srčni ton (S2) je lahko razcepljen (z glasno pljučno komponento P pri pljučni arterijski hipertenziji) ali enojni zaradi hitrega zaprtja pljučne zaklopke, ki sovpada s P in aortno komponento (A).

Pri srčnem popuščanju zaradi disfunkcije desnega prekata ali hipertrofije desnega prekata se lahko sliši tretji srčni ton desnega prekata (S3), četrti srčni ton (S4) ali oba. Te zvoke je mogoče ločiti od srčnih zvokov levega prekata, ker se nahajajo v četrtem medrebrnem prostoru levo od prsnice in se njihova intenzivnost stopnjuje z vdihom.

Šum trikuspidalne regurgitacije je holosistolični šum. Najbolje ga je slišati desno ali levo od prsnice v višini njene sredine ali v epigastričnem predelu s stetoskopom z diafragmo, ko bolnik sedi pokonci ali stoji. Šum je lahko visokega tona, če je trikuspidalna regurgitacija funkcionalna ali jo povzroča pljučna hipertenzija, ali srednjega tona, če je trikuspidalna regurgitacija huda in ima druge vzroke. Šum se spreminja z dihanjem, postaja glasnejši ob vdihu (Carvalhov znak) in pri drugih manevrih, ki povečajo venski dotok (dvigovanje noge, kompresija jeter, po ventrikularni ekstrasistoli). Šum običajno ne seva, včasih pa se sliši nad jetri.

Diagnoza trikuspidalne regurgitacije

Blaga trikuspidalna regurgitacija se najpogosteje odkrije med ehokardiografijo, opravljeno iz drugih razlogov. Diagnoza pomembnejše ali hude trikuspidalne regurgitacije se posumi na podlagi anamneze, fizičnega pregleda in Dopplerjeve ehokardiografije. Pogosto se naredita EKG in rentgenska slika prsnega koša. EKG je običajno normalen, vendar lahko občasno pokaže visoke, koničaste valove P, ki jih povzroča povečanje desnega preddvora, ali visoke valove R ali QR v odvodu V1, kar kaže na hipertrofijo desnega prekata ali atrijsko fibrilacijo. Rentgenska slika prsnega koša je običajno normalna, vendar lahko občasno pokaže povečano zgornjo votlo veno, povečan desni atrij, povečano silhueto desnega prekata (za zgornjim delom prsnice na stranskem posnetku) ali plevralni izliv v primerih hipertrofije desnega prekata ali srčnega popuščanja zaradi disfunkcije desnega prekata.

Srčna kateterizacija je redko indicirana. Ko se izvede (npr. za oceno koronarne anatomije), se med ventrikularno sistolo opazi izrazit atrijski sistolični val V in normalen ali povišan atrijski sistolični tlak.

[ 7 ], [ 8 ]

Prognoza in zdravljenje trikuspidalne regurgitacije

Ker se izolirana huda trikuspidalna regurgitacija pojavlja pri majhnem številu bolnikov, je na voljo malo zanesljivih podatkov o prognozi.

Trikuspidalna regurgitacija se običajno dobro prenaša in sama po sebi ne zahteva zdravljenja. Indicirano je zdravljenje vzrokov trikuspidalne regurgitacije (npr. srčno popuščanje, endokarditis). Kirurško zdravljenje je indicirano pri bolnikih z zmerno do hudo trikuspidalno regurgitacijo in lezijami leve stranske zaklopke (npr. mitralna stenoza), ki vodijo v pljučno arterijsko hipertenzijo in visok tlak v desnem prekatu (kar zahteva popravilo mitralne zaklopke). Pri takih bolnikih lahko operacija prepreči smrt zaradi slabega delovanja srca. Kirurško zdravljenje je lahko indicirano tudi pri bolnikih s hudo simptomatsko mitralno regurgitacijo, kadar je tlak v levem atriju < 60 mmHg.

Kirurške možnosti vključujejo anuloplastiko, popravilo zaklopke in zamenjavo zaklopke. Anuloplastika, pri kateri se trikuspidalni obroč zašije na protetični obroč ali se zmanjša obseg obroča, je indicirana, kadar je trikuspidalna regurgitacija posledica anularne dilatacije. Popravilo ali zamenjava zaklopke je indicirana, kadar je trikuspidalna regurgitacija posledica primarne motnje zaklopke ali kadar anuloplastika ni tehnično izvedljiva. Zamenjava trikuspidalne zaklopke se izvede, kadar je trikuspidalna regurgitacija posledica karcinoidnega sindroma ali Epsteinove bolezni. Svinjska zaklopka se uporablja za zmanjšanje tveganja za trombembolijo, povezano z nizkim pretokom in tlakom v desnem srcu; za razliko od levega srca svinjske zaklopke delujejo v desnem srcu več kot 10 let.

Kadar je trikuspidalna zaklopka poškodovana zaradi endokarditisa in slednjega ni mogoče pozdraviti z antibiotiki, se zaklopka popolnoma izreže, nova pa se ne vstavi 6-9 mesecev; bolniki ta poseg dobro prenašajo.