Ventrikularna tahikardija pri otrocih: simptomi, diagnoza, zdravljenje

Ventrikularna tahikardija zavzema posebno mesto v aritmologiji, saj ima široko variabilnost kliničnih manifestacij in v nekaterih primerih veliko verjetnost neugodne prognoze. Številne ventrikularne tahikardije so povezane z visokim tveganjem za razvoj ventrikularne fibrilacije in posledično nenadne srčne smrti. Ventrikularna tahikardija je ventrikularni ritem s srčnim utripom 120-250 na minuto, ki ga sestavljajo trije ali več zaporednih ventrikularnih kompleksov. Ventrikularni kompleks je običajno širok, deformiran, pogosto se zazna AV disociacija, včasih retrogradna aktivacija atrijev s prevodnostjo 1:1. Najbolj neugoden potek ventrikularne tahikardije se pojavi pri novorojenčkih, bolnikih s sindromom dolgega intervala QT in organskimi srčnimi boleznimi. V odsotnosti organske patologije je potek aritmije v večini primerov dolgo časa ugoden, vendar pa se pri dolgotrajnem vztrajanju ventrikularne tahikardije v otroštvu zabeleži povečanje hemodinamskih motenj, ki so sekundarne aritmiji, kar je povezano z razvojem odpovedi krvnega obtoka in poslabšanjem prognoze.

Epidemiologija

Pri pediatrični populaciji je ventrikularna tahikardija relativno redka aritmija. Njena razširjenost v otroštvu ni bila raziskana. Med vsemi aritmijami pri otrocih se pojavlja s pogostostjo do 6 %. Ventrikularna tahikardija je povezana s SVT v razmerju 1:70.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vzroki ventrikularne tahikardije

Pri otrocih ventrikularno tahikardijo pogosto povzročajo organske bolezni srca: dilatativna kardiomiopatija, miokarditis, aritmogena displazija desnega prekata, srčni tumorji, ishemične lezije pri bolnikih z anomalijami izvora koronarnih arterij, anatomski vzroki po kirurški korekciji prirojenih srčnih napak. Drugi vzroki za ventrikularno tahikardijo lahko vključujejo feokromocitom, preveliko odmerjanje srčnih glikozidov in antiaritmikov. V več kot 70 % primerov se ventrikularna tahikardija pri otrocih šteje za idiopatsko.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi ventrikularne tahikardije

Resnost kliničnih simptomov je odvisna od prisotnosti ali odsotnosti organske srčne bolezni, starosti, klinične variante ventrikularne tahikardije in lastnosti elektrofiziološkega substrata aritmije. Pri bolnikih z organsko srčno boleznijo tahikardijo običajno spremljajo simptomi odpovedi krvnega obtoka; otroci čutijo prekinitve v srčnem predelu (neparoksizmalna ventrikularna tahikardija). Paroksizmalno ventrikularno tahikardijo spremljajo občutki srčnega utripa, nelagodje v prsih, pogosto šibkost, omotica, občutek strahu; pri dolgotrajnem napadu se razvijejo simptomi odpovedi krvnega obtoka. V nekaterih primerih napad spremlja izguba zavesti. Novorojenčki pogosto kažejo tahipnejo, težko dihanje, bledico ali cianozo kože, letargijo, šibkost, povečana jetra in edem. Starejši otroci z idiopatsko neparoksizmalno ventrikularno tahikardijo so pogosto asimptomatski ali imajo minimalne klinične manifestacije kljub prisotnosti neparoksizmalne vztrajne ventrikularne tahikardije. V družinah otrok z življenjsko nevarnimi aritmijami so poročali o visoki incidenci nenadne smrti v mladosti (mlajših od 40 let).

Klasifikacija ventrikularne tahikardije

Elektrofiziološka klasifikacija ventrikularne tahikardije vključuje lokalno lokalizacijo aritmije (levi prekat, desni prekat, fascikularna), njen mehanizem ( re-entry, ektopija, sprožilna aktivnost) in morfologijo (monomorfna, polimorfna, dvosmerna). Po Lownovi klasifikaciji je treba ventrikularno tahikardijo razvrstiti v IVB-V stopnje ventrikularnih motenj ritma. Klinična in elektrokardiografska klasifikacija ventrikularne tahikardije vključuje delitev na paroksizmalno in neparoksizmalno; vzdržno in nestabilno (ventrikularna tahikardija, ki traja več kot 30 s, velja za vzdržno, v pediatriji - več kot 10 s); polimorfno (več morfologij ventrikularnega kompleksa) in monomorfno; idiopatsko (brez znakov strukturne srčne patologije in kliničnih sindromov) in VT zaradi organske poškodbe miokarda; relativno hemodinamsko stabilno in nestabilno; desno in levo prekatno.

Ventrikularna fibrilacija je kaotično, asinhrono vzbujanje posameznih mišičnih vlaken ali majhnih skupin vlaken. Ta življenjsko nevarna ventrikularna aritmija vodi do srčnega zastoja in prekinitve krvnega obtoka.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnoza ventrikularne tahikardije

Elektrokardiografski znaki ventrikularne tahikardije so precej specifični. Ritem tahikardije presega sinusni ritem za vsaj 10 %. Širina ventrikularnega kompleksa pri novorojenčkih in majhnih otrocih je 0,06–0,11 s, pri otrocih, starejših od 3 let, pa vedno več kot 0,09 s. Morfologija QRS se vedno razlikuje od morfologije v sinusnem ritmu z normalnim prevajanjem v ventrikle in praviloma sovpada z morfologijoQRS ventrikularnih ekstrasistol. Val P lahko zaznamo v treh različicah:

• negativna retrogradna, po kompleksu QRS;
• ni opredeljeno;
• normalen sinus s frekvenco, ki je manj pogosta kot pri ventrikularnih kompleksih. Interval RR je reden, vendar je lahko pri sinusnih "zajetjih" nepravilen.

Silks in Garson sta predlagala merila za "prednostno" diagnozo ventrikularne tahikardije v otroštvu:

• prisotnost AV disociacije, ki je prisotna pri večini otrok z ventrikularno tahikardijo;
• v prisotnosti retrogradne atrijske aktivacije 1:1 val P sledi vsakemu kompleksu QRS;
• občasno snemajte fuzijske komplekse ali sinusne zajeme;
• Frekvenca ritma tahikardije je 167-500 na minuto in ne sme presegati 250 na minuto.

EKG kriteriji za ventrikularno fibrilacijo so neprekinjeni valovi različnih oblik in amplitud s frekvenco 200-300 na minuto (fibrilacija velikih valov) ali 400-600 na minuto (fibrilacija majhnih valov). Elektrofiziološko je miokard pri ventrikularni fibrilaciji razdrobljen v številne cone, ki so v različnih fazah vzbujanja in okrevanja električne aktivnosti.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Zdravljenje ventrikularne tahikardije

Otroci s hemodinamsko nestabilno ventrikularno tahikardijo, persistentno paroksizmalno ventrikularno tahikardijo in ventrikularno fibrilacijo potrebujejo nujno zdravljenje. Lidokain se daje intravensko počasi v odmerku 1 mg/kg vsakih 5 minut (največ 3 odmerki) ali v raztopini 20–50 mcg/kg na minuto, dokler se ne pojavi klinični učinek. Uporabljata se tudi amiodaron (intravensko počasi, nato kapljično v odmerku 5–10 mg/kg) in magnezijev sulfat (intravensko 25–50 mg/kg enkrat). Ukrepe oživljanja je treba po možnosti izvajati pod nadzorom EKG podatkov.

V primerih neučinkovitosti nujne antiaritmične terapije ventrikularne tahikardije, naraščajočega srčnega popuščanja, je indicirana kardioverzija. Pri otrocih se izvaja z začetnim izpustom 2 J/kg, če paroksizem vztraja, se izpust poveča na 4 J/kg. Čez nekaj časa se lahko izpust 4 J/kg ponovi.

Za zaustavitev paroksizmov ventrikularne tahikardije pri otrocih se uporabljata prokainamid in propranolol. Pri otrocih s fascikularno ventrikularno tahikardijo so antiaritmična zdravila razreda IV učinkovita pri zaustavljanju paroksizmov tahikardije. Otroci z neparoksizmalno vztrajno ventrikularno tahikardijo brez centralnih hemodinamskih motenj potrebujejo neprekinjeno antiaritmično zdravljenje z zdravili razredov I-IV. V primeru monomorfne ventrikularne tahikardije se za obnovitev ritma uporablja monoterapija z enim od antiaritmičnih zdravil. Upoštevati je treba, da je v otroštvu incidenca neželenih učinkov in zapletov, vključno s proaritmičnimi učinki, večja kot pri odraslih. To narekuje potrebo po temeljiti oceni indikacij in uporabi sočasne presnovne in vegetotropne terapije. Indikacije za intervencijsko zdravljenje so prisotnost kliničnih simptomov in znakov miokardne disfunkcije pri bolniku. V primerih, ko intervencijsko zdravljenje ni mogoče (povečano tveganje za intraoperativne zaplete), se predpišejo antiaritmična zdravila. Pri paroksizmalnih oblikah ventrikularne tahikardije so prednostne intervencijske metode zdravljenja.

V primeru ventrikularne tahikardije, ki se razvije kot posledica miokarditisa ali avtoimunske okvare miokarda, se predpiše enkratni cikel protivnetnega/imunosupresivnega zdravljenja s prednizolonom. Predpišejo se cikli zdravljenja z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID), presnovnimi zdravili in antioksidanti. Antiaritmično zdravljenje se izvaja podobno kot pri zdravljenju monomorfne ventrikularne tahikardije pri otrocih brez organske okvare miokarda. Za izboljšanje hemodinamskih parametrov pri kronični odpovedi krvnega obtoka se uporabljajo zaviralci ACE.

Če je ventrikularna tahikardija zapletena zaradi razvoja pljučnega edema, se izvaja sindromska terapija in predpišejo se antikoagulanti.

Razvoj sinkopalnih napadov med terapijo, kritična sinusna bradikardija, omejevanje možnosti nadaljnjega antiaritmičnega zdravljenja, pa tudi vztrajanje visokega tveganja za nenadno srčno smrt med zdravljenjem (ocenjeno glede na koncentracijo posameznih dejavnikov tveganja) zahtevajo intervencijsko zdravljenje.

Prognoza ventrikularne tahikardije

Prognoza za otroke z monomorfno ventrikularno tahikardijo v odsotnosti organske patologije je relativno ugodna. Ob prisotnosti organskih sprememb v srčno-žilnem sistemu je prognoza ventrikularne tahikardije odvisna od rezultatov zdravljenja osnovne bolezni in nadzora aritmij. Pri polimorfni ventrikularni tahikardiji je dolgoročna prognoza ocenjena kot neugodna, vendar uvedba intervencijskih metod zdravljenja v prakso omogoča povečanje rezerv terapije. Pri otrocih s CYMQ-T je prognoza odvisna od molekularno genetske variante bolezni in učinkovitosti kompleksne terapije v smislu zmanjšanja števila in resnosti spremenljivih dejavnikov tveganja za sinkopo in nenadno srčno smrt.