Neparoksizmalna tahikardija pri otrocih

Neparoksizmalna tahikardija je pogosta motnja srčnega ritma pri otrocih in se pojavlja pri 13,3 % vseh vrst aritmij. Tahikardija se uvršča med kronične, če je pri bolniku prisotna več kot 3 mesece zapored (pri kronični sinusni tahikardiji) in več kot 1 mesec pri tahikardijah, ki temeljijo na nenormalnem elektrofiziološkem mehanizmu. Frekvenca srčnega utripa pri neparoksizmalni tahikardiji je 90–180 na 1 minuto, ni nenadnega začetka ali konca. Ventrikularna in kaotična tahikardija sta pri otrocih veliko redkejši.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kaj povzroča neparoksizmalno tahikardijo pri otrocih?

Neparoksizmalna tahikardija se lahko pojavi pri akutnih in kroničnih srčnih boleznih - miokarditisu, revmatizmu, srčnih napakah. Pojav te vrste aritmije zaradi hudih presnovnih motenj, hipoksije, ishemije v srčni mišici je značilen predvsem za odraslo dobo, pri otrocih z neparoksizmalno tahikardijo pa se ta vzrok aritmije pojavlja veliko bolj izrazito. Dokazano je, da ta vrsta aritmije temelji na spremembi delovanja srčnega prevodnega sistema (SPS), ki je odgovoren za nastanek in širjenje impulzov.

Kaj se zgodi pri neparoksizmalni tahikardiji pri otrocih?

Splošno sprejeti srčni mehanizem neparoksizmalne tahikardije temelji na konceptu ektopičnega žarišča, ponovnega vzbujanja in sprožilne aktivnosti. Miokardna vlakna pod določenimi pogoji kažejo sposobnost spontanega ustvarjanja depolarizirajočih impulzov, s čimer pridobijo lastnosti srčnih spodbujevalnikov. Za širjenje vzbujanja skozi miokard je potrebna prisotnost poti, funkcionalno izoliranih od preostalega srca: pomožne prevodne poti (AKP) (snopi Kent, Mahaim itd.). Visoka pogostost odkrivanja AKP pri neparoksizmalni tahikardiji je bila opažena pri posameznikih s sistemskimi boleznimi vezivnega tkiva (Marfanova bolezen, Ehlers-Danlosov sindrom in druge dedne bolezni). Pomen genetskih dejavnikov poudarja opis družinskih primerov.

Vendar pa pridobljena dejstva o odkrivanju DPT pri zdravih posameznikih brez kakršne koli aritmije kažejo, da je anomalija prevodnega sistema srca pogoj za razvoj in ne vzrok neparoksizmalne tahikardije. Osnova te motnje ritma je sprememba nevrohumoralne regulacije srca, ki jo opazimo pri 87 % bolnikov in se izvaja preko vagosimpatičnih vplivov. Ugotovljeno je bilo, da je neparoksizmalna atrioventrikularna tahikardija pri otrocih brez znakov organske poškodbe srca posledica spremembe funkcionalnega stanja možganskih struktur, kar zaradi motene vegetativne regulacije vodi v tahikardijo.

Splošno sprejete klasifikacije kronične neparoksizmalne tahikardije ni. Razlikujejo se tri glavne klinične in patogenetske različice neparoksizmalne tahikardije: sinusna, ponavljajoča se heterotopna in konstantna, ki se razlikujejo po naravi in resnosti motenj avtonomnega in centralnega živčnega sistema. Vsi otroci z neparoksizmalno tahikardijo imajo psihovegetativni sindrom različne resnosti.

Simptomi neparoksizmalne tahikardije pri otrocih

Kronična sinusna tahikardija (KST) je pogostejša pri deklicah kot pri dečkih. Trajanje bolezni pred pravilno diagnozo je od 6 mesecev do 6 let. Ti otroci imajo neugoden potek perinatalnega in postnatalnega obdobja (70 %), visok indeks okužb (44,8), neugodne stresne okoliščine v okolju (enostarševska družina, alkoholizem staršev, konflikti v šoli itd.). Poleg okoljskih dejavnikov imajo otroci s sinusno tahikardijo tudi družinske značilnosti: povečano koncentracijo psihosomatskih bolezni ergotropne narave v rodovniku (hipertenzija, koronarna srčna bolezen, sladkorna bolezen, tirotoksikoza itd.), pri starših in sorojencih pa v 46 % primerov - simpatično-tonične reakcije srčno-žilnega sistema (zvišan krvni tlak, povišan srčni utrip itd.).

Kronična tahikardija je lahko naključna ugotovitev med pregledom, zlasti če otrok nima težav. Praviloma vsi otroci subjektivno dobro prenašajo tahikardijo. Med najpogostejšimi težavami prevladujejo utrujenost, razdražljivost, bolečine v trebuhu in nogah, omotica, glavobol in kardialgija. Otroci s kronično sinusno tahikardijo imajo astenično konstitucijo, nizko telesno težo, bledo kožo in tesnobo. Nevrološke simptome predstavljajo izolirani organski mikroznaki, manifestacije kompenziranega hipertenzivno-hidrocefalnega sindroma. Na podlagi vseh kliničnih podatkov in rezultatov vegetativnih testov se pri teh otrocih v 56 % primerov diagnosticira sindrom vegetativne distonije mešanega tipa, v 44 % pa simpatični tip. Pri 72,4 % otrok je ehokardiografski pregled razkril sindrom prolapsa in disfunkcijo mitralne zaklopke zaradi avtonomne disregulacije.

Pomembno je omeniti, da so psihonevrologi 60 % otrok s kronično sinusno tahikardijo hkrati opazovali zaradi tikov, jecljanja, nočnih grozot in glavobolov. Za otroke v tej skupini je značilna visoka čustvena nestabilnost, tesnoba in povečana agresivnost. V intersocialnih stikih se njihovo prilagoditveno območje močno zoži; v skoraj polovici vseh možnih običajnih življenjskih situacij doživljajo nelagodje, kar spremljajo anksiozne in depresivne nevrotične reakcije. EEG kaže blage spremembe v obliki nepravilnega alfa ritma z nizko amplitudo, glajenje conalnih razlik. Opaženi so znaki povečane aktivnosti mezencefalnih struktur.

Tako se pri otrocih z vegetativno distonijo pojavlja kronična sinusna tahikardija, katere značilnost je prisotnost dedne nagnjenosti k simpatičnim reakcijam kardiovaskularnega sistema v ozadju dolgotrajnega nevrotičnega stanja. Periferni mehanizmi aritmije so sestavljeni iz dejstva, da se pospešitev avtomatizma sinusnega vozla doseže s hiperkateholaminemijo (50 %) ali s preobčutljivostjo sinusnega vozla na kateholamine (37,5 %), manj pogosto s hipovagotonijo (14,3 %).

Kako se diagnosticira neparoksizmalna tahikardija pri otrocih?

Heterotopska kronična tahikardija funkcionalne geneze se v 78 % primerov odkrije po naključju med zdravniškim pregledom. Nepoznavanje te oblike avtonomne disregulacije srčnega ritma pri 54,8 % pregledanih otrok je bilo vzrok za napačno diagnozo miokarda, revmatizma s predpisovanjem hormonov, antibiotikov brez učinka, kar je vodilo do neupravičenih omejitev režima, nevroze pri otrocih. Značilnost EKG-ja te vrste aritmije je prisotnost dveh vrst motenj ritma: trajne oblike neparoksizmalne tahikardije, pri kateri ektopičnega ritma ne prekinjajo sinusne kontrakcije (kronična tahikardija trajnega tipa - CPTT), in ponavljajoče se - ko se ektopične kontrakcije izmenjujejo s sinusnimi kontrakcijami (tako imenovana kronična neparoksizmalna tahikardija ponavljajočega se tipa - CPTT). Preobrazba trajne oblike kronične tahikardije v ponavljajočo se in posledično prehod neparoksizmalne tahikardije v paroksizmalno tahikardijo kažeta na prisotnost skupnih patogenetskih povezav pri teh motnjah ritma.

Zdravljenje neparoksizmalne tahikardije pri otrocih

Za razliko od organskih oblik motenj ritma je zdravljenje neparoksizmalne tahikardije z antiaritmiki v 81 % primerov popolnoma neuspešno. Tako kot sinusna tahikardija lahko tudi heterotopna tahikardija obstaja več let brez zdravljenja. Hkrati lahko dolgotrajna tahikardija (zlasti z visokim srčnim utripom) povzroči aritmogeno kardiomiopatijo (v obliki miokardne hipertrofije, povečane velikosti srca, zmanjšane kontraktilne sposobnosti srčne mišice) in celo srčno popuščanje. Tako aritmija pri otrocih z vegetativno distonijo še zdaleč ni varna manifestacija, ki zahteva pravočasno in pravilno korekcijo.

V tej skupini bolnikov ni bilo opaziti prevlade spolov. Omeniti velja zaostanek v telesnem razvoju bolnikov (pri 85 %) - za 2-3 leta glede na starostni standard, zapoznelo puberteto (75 % otrok) - pri deklicah, starejših od 10 let, in pri dečkih, starejših od 12 let.

Zgodnja anamneza otrok s kronično sinusno tahikardijo in kronično neparoksizmalno tahikardijo se glede na pogostost patologije malo razlikuje od skupine otrok z neparoksizmalno tahikardijo, vendar je prezgodnji porod pogostejši, odstotek asfiksijskih motenj med porodom je višji (kronična sinusna tahikardija - 28 %, heterotopna tahikardija - 61 %). Pri preučevanju družinske anamneze se razkrije pretežno trofotropna usmerjenost bolezni pri sorodnikih otrok (84 %), zlasti arterijska hipotenzija.

Otroci s to vrsto kronične neparoksizmalne tahikardije se po videzu bistveno razlikujejo od otrok s kronično sinusno tahikardijo: praviloma gre za počasne, astenične otroke z normalno ali prekomerno telesno težo, ki se pritožujejo nad številnimi težavami z anksiozno-depresivno in hipohondrično vsebino. Kljub temu, da je pogostost psihotravmatskih situacij v tej skupini otrok na splošno ostra, imajo svoje posebnosti v obliki patoloških oblik vzgoje - s hipersocializacijo otroka, vzgojo v "kultu bolezni", v družinah z anksiozno-fobičnim tipom staršev, z zgodnjim oblikovanjem jatrogenega začetka v strukturi otrokove bolezni.

Pri vseh otrocih s heterotopno tahikardijo so opazili izrazito vegetativno disfunkcijo, medtem ko je bil v 86 % primerov s HNTVT in 94 % s HNTPT razvit sindrom vegetativne distonije, preostali otroci pa so imeli vegetativno labilnost. Glede vegetativnega tonusa so pri več kot polovici otrok prevladovali parasimpatični vplivi, pri 1/3 otrok pa mešani tonus. Vegetativna podpora aktivnosti je bila nezadostna pri 59 % otrok s HNTVT in pri 67 % s HNTPT. To kaže na funkcionalno insuficienco simpatoadrenalnega sistema, kar potrjujejo biokemični kazalniki.

Otroci s heterotopno tahikardijo imajo pogosto različne psihonevrološke nepravilnosti: jecljanje, enureza, tiki, zaostanek v razvoju psihomotoričnih sposobnosti, konvulzivni sindrom. Med nevrološkim pregledom ima več kot 85 % otrok mikroorganske simptome, podobne tistim pri drugih oblikah vegetativne distonije, vendar so bolj izraziti, pri 76 % bolnikov pa so v kombinaciji z znaki hipertenzivno-hidrocefalnega sindroma.

Za otroke s to vrsto tahikardije so značilne visoka anksioznost, težave pri prilagajanju v šoli, med vrstniki, prisotnost konfliktov pa je praviloma vnaprej določena z obstojem bolezni in otrokovim odnosom do nje. Pri otrocih te skupine je oblikovanje notranje slike bolezni povezano s hipertrofiranimi predstavami o nevarnosti aritmije za življenje, dolgotrajno hipohondrično "obdelavo" nevrotičnih informacij. Uporaba EEG pri otrocih s heterotopno tahikardijo je pokazala prisotnost funkcionalnih premikov, za katere je značilna povečana zastopanost počasnih valovnih nihanj (razpon 6-8), splošna nezrelost ritma. Elektrofiziološki premiki odražajo disfunkcijo diencefalno-debelnih struktur možganov, pri otrocih, starejših od 11 let, pa kažejo na zakasnitev morfofunkcionalnega zorenja kortikalno-subkortikalnih odnosov. Funkcionalno stanje možganov je značilno po nezadostni mobilizaciji aktivacijskih sistemov, ki so vključeni v limbično-retikularni kompleks. Ob upoštevanju posebnosti možganske organizacije otrok s heterotopno tahikardijo, prisotnosti znakov delnih zamud v zorenju, obstoja avtonomne disfunkcije s prevlado parasimpatične povezave in izrazitih nevrotičnih osebnostnih sprememb je bila za zdravljenje motenj ritma razvita osnovna terapija, ki upošteva te značilnosti, vključno z zdravili s stimulativnim učinkom na presnovo (piriditol, glutaminska kislina itd.), psihotropnimi in žilnimi zdravili.