Boleče grlo: pogosti vzroki

Boleče grlo je občutek suhosti, praskanja, žgečkanja, "cmuka" ali nenehne potrebe po odkašljanju. Samostojna motnja ni ločena motnja. Je simptom, ki se lahko pojavi tako pri kratkotrajnem draženju sluznice kot pri kroničnih boleznih nosu, žrela, grla, požiralnika in dihal. Zato pravilno vprašanje ni "kako zdraviti boleče grlo", ampak "kaj točno ga povzroča?" [1]

V klinični praksi je pomembno razlikovati med bolečim grlom in praskanjem v grlu. Akutna bolečina pri požiranju, visoka vročina in obloge na tonzilah pogosto kažejo na faringitis ali tonzilitis. Vendar pa vztrajen občutek žgečkanja, suh, neprijeten kašelj, potreba po odkašljevanju in hripavost brez očitne vročine veliko pogosteje kažejo na postnazalno kapljanje, alergijski rinitis, dihanje skozi usta, suhe sluznice, sindrom kroničnega kašlja ali simptome, povezane z refluksom. [2]

Pri mnogih ljudeh se simptom začne po običajni virusni okužbi zgornjih dihal. Britanski Nacionalni inštitut za zdravje in klinično odličnost ugotavlja, da je akutno vneto grlo pogosto virusnega izvora in običajno izzveni v približno enem tednu brez antibiotikov. Če pa suh kašelj, odkašljevanje grla in draženje po okužbi vztrajajo, je pomembno oceniti ne le virus, temveč tudi morebitno preostalo preobčutljivost sluznice, izcedek sluzi, zamašen nos in druge vzroke. [3]

Poseben zaplet je, da je boleče grlo pogosto del širšega sindroma. Pri nekaterih bolnikih ga spremlja kašelj, pri drugih hripavost, pri tretjih pa občutek sluzi v grlu ali občutek tujka. Zato lahko ista težava vodi do različnih diagnostičnih smeri: od alergij in rinosinusitisa do preobčutljivosti grla in onkološko zaskrbljujočih stanj. [4]

Za nov, sodoben članek je še posebej pomembno, da pacientom razložimo preprosto dejstvo: boleče grlo ni vedno povezano z okužbo in ne zahteva vedno antibiotikov. V mnogih primerih ključ do zdravljenja ni v "antimikrobni terapiji", temveč v odpravi sprožilca: obnovitev nosnega dihanja, zdravljenje alergij, odpravljanje simptomov refluksa, sprememba zdravil ali zmanjšanje obremenitve grla. [5]

Tabela 1. Kaj se najpogosteje skriva za bolečim grlom?

Najverjetnejši razlog	Kaj običajno kaže diagnoza?
Virusno draženje sluznice	Kratkotrajno zdravljenje, izcedek iz nosu, kašelj, postopno izboljšanje v enem tednu
Postnazalni kapljic	Občutek sluzi v zadnjem delu grla, pogosto odkašljevanje, kašelj, zamašen nos
Alergijski rinitis	Kihanje, srbeč nos, voden izcedek, srbeče nebo, sezonskost ali stik z alergenom
Dihanje z usti in suha usta	Nočna suhost, zamašen nos, suh občutek zjutraj
Laringofaringealni simptomi in refluks	Hripavost, cmok v grlu, kašelj, zatikanje v hrano ali zgaga se ne izražajo pri vseh.
Zdravilni vzrok	Suh, dražeč kašelj in "žgečkanje" po začetku jemanja zaviralca angiotenzinske konvertaze
Preobčutljivost grla	Povečana občutljivost na vonjave, hladen zrak, pogovore, stres in občutek nenehnega draženja

Tabela temelji na: NICE, ameriških centrih za nadzor in preprečevanje bolezni, britanski nacionalni zdravstveni službi, Britanskem torakalnem združenju, ameriški nacionalni fundaciji za ledvice. [6]

Glavni vzroki za boleče grlo

Najpogostejši vzrok za vztrajno vneto grlo je postnazalno kapljanje ali sluz, ki kaplja po zadnji strani grla. Centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) navajajo postnazalno kapljanje, vneto grlo in kašelj kot tipične simptome sinusitisa, trenutne raziskave kroničnega kašlja pa kažejo, da so simptomi zgornjih dihalnih poti eden najpogostejših dejavnikov, ki prispevajo k vztrajnim težavam. Bolniki to običajno opisujejo kot »kot da bi mi nekaj teklo po grlu« ali »kot da bi si moral nenehno odkašljevati grlo«. [7]

Alergijski vzroki so zelo tesno povezani s to skupino. Pri alergijskem rinitisu se vnetje začne v nosu, vendar simptomi pogosto segajo tudi izven njega. Britanska nacionalna zdravstvena služba (NHS) ugotavlja, da so kihanje, srbenje v nosu, izcedek iz nosu ali zamašen nos, kašelj in srbenje neba značilni za alergijski rinitis. Pregled iz leta 2024 nadalje poudarja, da lahko zdravnik pri pregledu zadnjega dela grla opazi znake postnazalnega izcedka. Zato je pritožba zaradi "praskanja v grlu" pogosto simptom nezdravljene alergije. [8]

Drug pogost vzrok so suhe sluznice. Suha usta in grlo se poslabšajo zaradi dehidracije, zdravil, tesnobe, dihanja skozi usta in vztrajne zamašenosti nosu. Britanska nacionalna zdravstvena služba posebej navaja, da so suha usta pogosto povezana z dihanjem skozi usta ponoči. V praksi je to še posebej opazno pri ljudeh z odklonjenim nosnim septumom, kronično zamašenostjo, smrčanjem in navado spanja z odprtimi usti. [9]

Refluks je res lahko vzrok za draženje grla, vendar te kategorije ne gre preveč poenostavljati. Evropski konsenz o laringofaringealnem refluksu iz leta 2024 poudarja, da diagnoza zahteva natančnejši pristop, pri čemer večnivojsko spremljanje impedance in pH velja za zlati standard. Britansko torakalno združenje pa ugotavlja, da je pri večini bolnikov s kroničnim kašljem in simptomi zgornjih dihal samo zaviranje kisline le omejeno in da se bolniki s tipičnimi simptomi zgage najverjetneje odzovejo. To pomeni, da samo boleče grlo ne bi smelo samodejno voditi do diagnoze refluksa. [10]

Zdravilne in nevrosenzorične vzroke je treba obravnavati ločeno. Zaviralci angiotenzinske konvertaze lahko povzročijo trdovraten suh kašelj in značilen ščemeč, praskajoč občutek v grlu. Ameriška nacionalna fundacija za ledvice opisuje ta stranski učinek kot suho, tiku podobno ali praskajoče nelagodje v grlu, Britansko torakalno združenje pa priporoča prekinitev uporabe tega zdravila pri bolnikih s kroničnim kašljem. Poleg tega se pri nekaterih ljudeh razvije preobčutljivost grla, ko se grlo začne pretirano odzivati na vonjave, hladen zrak, govorjenje, smeh in celo običajne telesne občutke. [11]

Tabela 2. Kako uganiti najverjetnejši vzrok na podlagi pritožb

Pritožba ali kombinacija simptomov	Kaj je bolj verjetno?
Sluz v zadnjem delu grla, nenehen kašelj, zamašen nos	Postnazalni izcedek, rinosinusitis
Kihanje, srbeč nos, srbeče nebo, izcedek iz nosu	Alergijski rinitis
Suhost zjutraj, smrčanje, spanje z odprtimi usti	Dihanje z usti, suhe sluznice
Hripavost, cmok v grlu, slabše po jedi, včasih pa brez zgage	Laringofaringealni simptomi, možen refluks
Vztrajen suh kašelj po začetku jemanja antihipertenzivnih zdravil	Neželeni učinki zaviralcev angiotenzinske konvertaze
Reakcija na parfum, hladen zrak, pogovor, stres	Preobčutljivost grla
Kratka epizoda na ozadju izcedka iz nosu in prehlada	Virusno draženje sluznice

Tabela temelji na: NHS, CDC, British Thoracic Society, National Kidney Foundation, European Consensus on Laringofaringeal Reflux. [12]

Ko je vneto grlo nevarno

Večina primerov bolečega grla se ne šteje za nujne primere, vendar obstajajo simptomi, ki zahtevajo opazovanje na domu. Med opozorilne znake spadajo težave z dihanjem, stridor, slinjenje, trizmus, govor "vročega krompirja", huda enostranska bolečina in naraščajoče otekanje vratu. Ti znaki zahtevajo izključitev hudega vnetja žrela, peritonzilarnega vnetja, epiglotitisa in globokih okužb vratu. [13]

Posebej nevarna situacija je, ko resnost težav ne ustreza skromnim ugotovitvam rutinskega pregleda orofarinksa. Za zdravnika je to pomemben namig za iskanje globljega vzroka. Pediatrične smernice posebej navajajo toksični videz, dihalno stisko, stridor, trizmus, slinjenje, prisilni položaj glave in okorelost vratu. Logika je enaka pri odraslih: več simptomov, ki ovirajo dihalne poti, manj prostora za odlašanje. [14]

Ločeno poglavje je onkološka budnost. Smernice za napotitev v Nacionalni zdravstveni službi Škotske kažejo, da je vztrajno enostransko vneto grlo ali bolečina pri požiranju, ki traja več kot 3 tedne, opozorilni znak in eden najboljših napovedovalcev raka glave in vratu po cervikalnih vozličkih. Pomembni so tudi prenesena bolečina v uho na isti strani, progresivni simptomi, hripavost in otekanje materničnega vratu. [15]

Nenamerna izguba teže, hemoptiza, vse večja hripavost, težave pri požiranju in vztrajen enostranski občutek tujka so prav tako opozorilni znaki. Ti simptomi ne kažejo samodejno na otekanje, vendar kažejo, da bolečega grla ni več mogoče odpisati kot neškodljivega "razdraženega žrela". Na tej točki je potreben popoln pregled otorinolaringologa, ne pa simptomatsko pršenje. [16]

Pravilo je preprosto: če boleče grlo traja več tednov, postane enostransko, ga spremlja bolečina, spremeni glas, moti požiranje ali ga spremlja cervikalni vozliček, samozdravljenje ni več možno. Dlje ko simptom traja brez jasnega benignega vzroka, pomembnejši je instrumentalni pregled grla in žrela. [17]

Tabela 3. Opozorilni znaki za boleče grlo

Simptom	Zakaj je to nevarno?	Taktike
Stridor, naraščajoča dispneja	Grožnja dihalnim potim	Takojšnja nujna oskrba
Slinjenje, nezmožnost požiranja sline	Možno hudo vnetje epiglotisa ali globok proces	Nujna osebna ocena
Trismus, govor "vročega krompirja"	Možen peritonzilarni proces	Nujna navodila
Bolečina na eni strani telesa ali bolečina pri požiranju, ki traja več kot 3 tedne	Onkološka budnost	Nujni pregled pri otorinolaringologu
Hripavost, cervikalni bezgavka, bolečina, ki se širi v uho	Možni so tumorji glave in vratu	Pospešena diagnostika
Hitro poslabšanje splošnega stanja, otekanje vratu	Možna je globoka okužba vratu.	Nujna ocena

Tabela temelji na: pediatričnih smernicah Kraljeve otroške bolnišnice, škotskih smernicah za napotitev v primeru suma na raka glave in vratu.[18]

Diagnostika: Kaj točno je treba ugotoviti

Prva faza diagnoze je podroben razgovor. Zdravnika ne zanima le trajanje simptoma, temveč tudi njegov ritem: ali se poslabša zjutraj ali zvečer, ali je povezan s hrano, ali se poslabša po pogovoru, na hladnem zraku, v prašnem prostoru, med sezono cvetnega prahu, ponoči ali po spanju. Že samo to omogoča grobo razlikovanje med infekcijsko, nosno, refluksno in laringealno preobčutljivostjo. [19]

Drugi korak je ocena nosnih simptomov. Če ima oseba zamašen nos, izcedek iz nosu, kihanje, srbeč nos, srbeče nebo ali občutek kapljanja sluzi, se iskanje pogosto premakne proti alergijskemu rinitisu, kroničnemu rinosinusitisu ali postnasalnemu kapljanju. Centri za nadzor in preprečevanje bolezni (CDC) poudarjajo, da so kapljanje sluzi, boleče grlo in kašelj značilni za sinusitis, pregled alergijskega rinitisa pa priporoča, da se vedno pregleda zadnji del grla glede znakov kapljanja. [20]

Tretji korak je anamneza zdravil in vedenjska anamneza. Pomembno je ugotoviti, ali bolnik jemlje zaviralec angiotenzinske konvertaze, kadi, dela v prašnem okolju, je izpostavljen velikim vokalnim naporom ali spi z odprtimi usti. Pomembno je tudi ugotoviti, ali se je suhost razvila zaradi antihistaminikov, antidepresivov in drugih zdravil, ki lahko zmanjšajo slinjenje. Pri pritožbah zaradi bolečega grla so te podrobnosti pogosto ključne. [21]

Refluks zahteva posebno previdnost. Če so prisotni zgaga, kisel okus, regurgitacija ali jasna povezava z vnosom hrane in položajem telesa, je verjetnost refluksa večja. Če pa je prisotno le boleče grlo in kašelj brez tipičnih prebavnih simptomov, trenutne smernice ne priporočajo samodejnega obravnavanja tega kot refluksa. V posebnih primerih velja večnivojsko spremljanje impedance in pH za zlati standard za diagnozo. [22]

Instrumentalni pregledi niso potrebni pri vseh. Za tipično kratkotrajno virusno predstavitev običajno zadostujeta opazovanje in simptomatsko zdravljenje. Vendar pa je v primerih dolgotrajnih simptomov, opozorilnih znakov, hripavosti, unilateralnosti, disfagije, cervikalnih bezgavk ali suma na patologijo grla indicirana endoskopska ocena. Britansko torakalno združenje tudi ugotavlja, da je v dolgotrajnih primerih morda potrebna laringoskopija in dodatne preiskave, če začetni pregled in poskusno zdravljenje ne pojasnita simptomov. [23]

Tabela 4. Kako se običajno diagnosticira vneto grlo?

Oder	Kaj se pojasnjuje?	Zakaj je to potrebno?
Anamneza	Trajanje, sezonskost, povezava s hrano, noč, pogovor, vonji	Omogoča identifikacijo verjetnega mehanizma
Nosni simptomi	Izcedek iz nosu, zamašen nos, srbenje, izcedek sluzi	Iščem rinitis, sinusitis, postnazalni izcedek
Zgodovina drog	Zaviralci angiotenzinske konvertaze in druga zdravila	Iščejo zdravilni vzrok in suhe sluznice.
Ocena simptomov refluksa	Zgaga, regurgitacija, povezava s položajem telesa	Pomaga razumeti, ali obstaja razlog za razmišljanje o refluksu
Pregled in endoskopija po potrebi	Orofarinks, grlo, vrat	Potrebno za dolgotrajne, enostranske in zaskrbljujoče simptome
Dodatne raziskave	Spremljanje impedance in pH, s tem povezana posvetovanja	Uporablja se v zapletenih in nejasnih primerih

Tabela temelji na: NICE, Britansko torakalno združenje, Evropski konsenz o laringofaringealnem refluksu, NHS Scotland.[24]

Zdravljenje: ne za boleče grlo na splošno, ampak za specifičen vzrok

Če je simptom povezan z akutnim virusnim draženjem sluznice, je zdravljenje običajno podporno. NICE priporoča razlago, da akutno vneto grlo in podobni vnetni simptomi pogosto izginejo sami od sebe v približno enem tednu, svetovanje zadostnega vnosa tekočine in uporabo paracetamola ali ibuprofena za bolečine in vročino. V večini takih primerov antibiotiki niso potrebni. Za čisto vneto grlo brez visoke vročine in brez znakov bakterijskega procesa je ta logika še bolj relevantna. [25]

Kadar simptome povzročajo postnazalni izcedek, alergijski rinitis ali kronični rinosinusitis, je zdravljenje nosne sluznice ključnega pomena. Britanska nacionalna zdravstvena služba priporoča izogibanje sprožilcem ter uporabo antihistaminikov, izpiranja s fiziološko raztopino in intranazalnih steroidov za alergijski rinitis. Britansko torakalno združenje priporoča kombinacijo intranazalnih steroidov in izpiranja s fiziološko raztopino vsaj 6 tednov za bolnike s simptomi kroničnega rinosinusitisa, namesto da bi predpisovali antibiotike za občasno žgečkanje. [26]

Če je primarna težava suha sluznica in dihanje skozi usta, zdravljenje temelji na odpravi mehanizma sušenja. Treba je obnoviti nosno dihanje, odpraviti dehidracijo, pregledati zdravila, ki sušijo sluznico, in zmanjšati nočno dihanje skozi usta, če je povezano z zamašenim nosom. V tej skupini so vsakodnevni in vedenjski ukrepi pogosto učinkovitejši od kakršnih koli pastil. [27]

Če obstaja sum na vzrok, povezan z zdravili, najpomembneje ni zatiranje simptoma, temveč ponovni razmislek o zdravljenju. Suh kašelj in vztrajen občutek praskanja v grlu, povezan z zaviralci angiotenzinske konvertaze, sta že dolgo znana. Nacionalna fundacija za ledvice ocenjuje, da je tveganje za tak kašelj pri teh zdravilih približno 10 %, pri zaviralcih angiotenzinskih receptorjev pa približno 3 %. Britansko torakalno združenje priporoča prekinitev zdravljenja z zaviralci angiotenzinske konvertaze pri bolnikih s kroničnim kašljem, ne glede na to, ali se zdi povezava očitna. [28]

Obvladovanje simptomov, povezanih z refluksom, je postalo strožje. V prisotnosti tipične zgage Britansko torakalno združenje dovoljuje kratkotrajno poskusno zdravljenje z zaviralcem protonske črpalke, ki traja približno en mesec, z ukinitvijo, če ni učinka. Evropski konsenz iz leta 2024 priporoča, da empirično zdravljenje temelji na dieti, zmanjševanju stresa in zdravilih, ki ciljajo tako na kisli kot na alkalni refluks, pri čemer so zaviralci protonske črpalke rezervirani za bolnike s potrjenim kislim refluksom in znaki gastroezofagealnega refluksa. Pri izoliranem draženju brez tipičnih simptomov se samodejno predpisovanje teh zdravil šteje za šibko strategijo. [29]

Pri nekaterih bolnikih imata vodilno vlogo preobčutljivost grla in nenehno odkašljevanje. V tem primeru stalna mehanska travma grla ohranja simptom. Uradni materiali britanske Nacionalne zdravstvene službe opisujejo stanja, kot so senzorična disfunkcija grla, pri katerih so v pomoč logopedska terapija, nadzor sprožilcev, tehnike zatiranja odkašljevanja in obvladovanje preobčutljivosti kašlja. Ta skupina bolnikov je še posebej nagnjena k dolgim, neučinkovitim zdravljenjem brez trajnega učinka. [30]

Tabela 5. Zdravljenje glede na vzrok

Vzrok	Osnovni pristop
Akutno virusno draženje	Tekočine, lajšanje simptomov, običajno brez antibiotikov
Alergijski rinitis	Izogibanje sprožilcem, antihistaminikom, intranazalnim steroidom, izpiranju s fiziološko raztopino
Kronični rinosinusitis in postnazalno kapljanje	Izpiranje s fiziološko raztopino in intranazalni steroidi; če simptomi vztrajajo, je potrebna napotitev k otorinolaringologu.
Dihanje z usti in suhe sluznice	Olajšanje zamašenega nosu, odprava suhosti in dehidracije, revizija zdravil
Zdravilni vzrok	Pogovor o prekinitvi ali zamenjavi zaviralca angiotenzinske konvertaze
Potrjen ali verjeten prispevek refluksa	Dieta, zmanjšanje stresa, personalizirane protirefluksne taktike
Preobčutljivost grla	Govorne in vedenjske metode, nadzor sprožilcev

Tabela temelji na: NICE, NHS, British Thoracic Society, National Kidney Foundation, European consensus on laringofaringeal reflux. [31]

Preprečevanje in prognoza

Preprečevanje je odvisno od vzroka, vendar skoraj vedno vključuje nadzor nad sprožilci. Pri nosnih in alergijskih vzrokih to vključuje zmanjšanje izpostavljenosti alergenom, zdravljenje rinitisa in ohranjanje prehodnosti nosu. Za ljudi s kroničnim suhim grlom to vključuje pitje zadostne količine tekočine, opustitev kajenja, zmanjšanje prahu in uporabo nežnejšega glasu. Za bolnike z verjetnim vzrokom refluksa to vključuje nadzor telesne teže, pozne obroke in posamezne sprožilce hrane. [32]

Ključni preventivni ukrep za postnazalno kapljanje je izogibanje zanemarjanju nosnih bolezni. Ko kronična zamašenost postane stalni del življenja, oseba začne dihati skozi usta, sluz iz nazofarinksa pa nenehno draži zadnji del grla. Zato je zdravljenje rinitisa in sinusitisa pomembnejše od neskončnih pastil in lokalnih antiseptikov. [33]

Za bolnike s podaljšanim odkašljevanjem in občutljivim grlom je preprečevanje tega samopotekajočega se cikla ključnega pomena. Pogosteje ko si oseba odkašlje, večje je mehansko draženje in bolj trajen je občutek, da »nekaj ovira«. Preprečevanje vključuje učenje alternativnih strategij, nežno požiranje, nadzor dihanja in zmanjšanje senzorične preobremenitve grla. [34]

Prognoza je v večini primerov ugodna, če je vzrok pravilno ugotovljen. Virusno draženje sluznice spontano izzveni, alergijske in nosne komponente se dobro odzivajo na lokalno zdravljenje, draženje, ki ga povzročijo zdravila, se običajno odpravi po prilagoditvi zdravljenja, suhost pa popusti po odpravi dihanja skozi usta in dehidracije. Najtežji primeri so tisti, pri katerih se "grlo na splošno" zdravi več mesecev, ne da bi se ugotovil dejanski mehanizem simptoma. [35]

Glavno tveganje ni vneto grlo samo, temveč spregledanje resnega vzroka. Zato je najboljša prognoza za bolnike, ki zgodaj opazijo opozorilne znake: trajanje več kot 3 tedne, enostranskost, disfagija, hripavost, bolečine v ušesih in otekanje vratu. V tem primeru čas ni na strani čakanja. [36]

Pogosta vprašanja

Ali lahko imate boleče grlo brez okužbe?

Da. V praksi je to zelo pogosta situacija. Boleče grlo je pogosto povezano z alergijskim rinitisom, postnazalnim izcedkom, dihanjem skozi usta, suhimi sluznicami, refluksom, zdravili in preobčutljivostjo grla. Odsotnost vročine in hude bolečine zmanjšuje verjetnost okužbe. [37]

Ali je res, da gre skoraj vedno za refluks?

Ne. Trenutne smernice poudarjajo, da simptomi v grlu sami po sebi ne potrjujejo laringofaringealnega refluksa. Brez tipične zgage in drugih značilnih znakov se samodejno predpisovanje zaviralcev protonske črpalke šteje za šibko strategijo. [38]

Kdaj bi morali pomisliti na svoj nos in ne na grlo?

Kadar boleče grlo spremljajo zamašenost, izcedek sluzi, kihanje, srbenje v nosu, sezonski simptomi ali občutek nenehnega odkašljevanja, je vir težave pogosto v nosni votlini in nazofarinksu, ne pa v samem žrelu. [39]

Ali lahko zdravilo povzroči nenehno ščemenje v grlu?

Da. Klasični primer so zaviralci angiotenzinske konvertaze. Lahko povzročijo suh, dražeč kašelj in pekoč občutek v grlu, ki izgine po zamenjavi zdravila. [40]

Kdaj morate nujno obiskati zdravnika?

Nujna oskrba je potrebna pri težavah z dihanjem, stridorju, slinjenju, trizmusu, hitro naraščajoči bolečini, enostranskem otekanju vratu in hudem splošnem stanju. To ni več tipično "praskanje v grlu", temveč potencialno nevaren scenarij. [41]

Kako dolgo lahko simptom opazujemo doma?

Kratkotrajno vneto grlo, povezano s prehladom, lahko običajno opazimo nekaj dni. Če pa simptom traja več kot tri tedne, zlasti če je enostranski, ga spremljajo bolečine pri požiranju, hripavost, bolečine v ušesu ali bulica v vratu, je potrebna takojšnja diagnoza. [42]

Zakaj si nenehno želim odkašljati grlo, čeprav sluzi skoraj ni?

To se pojavi pri postnasalnem izcedku, suhih sluznicah in preobčutljivosti grla. Grlo začne zaznavati že manjše dražljaje kot signal za odkašljevanje, samo odkašljevanje pa še dodatno vzdržuje draženje. [43]

Ali antibiotiki pomagajo?

Običajno ne. Če je simptom posledica virusne okužbe, alergije, zastajanja sluzi, suhosti, refluksa ali zdravil, antibiotiki ne bodo rešili težave. Potrebni so le v omejenem številu nalezljivih situacij, kjer obstaja tehten razlog za sum ali potrditev bakterijskega procesa. [44]