Peptična razjeda pri otrocih

Peptični ulkus želodca in/ali dvanajstnika pri otrocih je kronična, ciklična bolezen, za katero so značilne razjede v želodcu, dvanajstniku in redkeje v postbulbarnem predelu.

Epidemiologija

Razjeda na želodcu in dvanajstniku je ena najpogostejših bolezni med odraslim prebivalstvom. Glede na tuje in domače statistične študije vsak deseti prebivalec evropskih držav trpi za razjedo na želodcu in dvanajstniku. Trenutno je pri gastroenterologih registriranih več kot 3,5 milijona bolnikov s to patologijo.

Razširjenost peptične razjede pri otrocih se v različnih državah sveta razlikuje, natančnih statističnih podatkov ni. Tako po podatkih Otroške bolnišnice Britanske Kolumbije (Kanada) vsako leto od 4 milijonov bolnikov pri 4-6 otrocih odkrijejo nove primere peptične razjede. Po podatkih Raziskovalnega inštituta za pediatrično gastroenterologijo v Nižnem Novgorodu v Rusiji je razširjenost peptične razjede 1,6 ± 0,1 na 1000 otrok. Najnovejši podatki kažejo, da je ulcerozni proces pri otrocih lokaliziran v dvanajstniku v 99 %, v želodcu v 0,5-0,75 %, v 0,25 % primerov pa je diagnosticirana kombinirana lokalizacija. Ulcerozni proces v želodcu pri otrocih je pogosto akutne narave in ima različne etiologije (stres, travma, okužba, lezije, ki jih povzročajo zdravila itd.). Podatke potrjujejo rezultati dolgotrajnega (več kot 3 leta) rednega načrtovanega kliničnega in endoskopskega opazovanja, ki je omogočilo izključitev kroničnega ulceroznega procesa v želodcu.

Epidemiološke študije, ki temeljijo na temeljiti študiji anamnestičnih podatkov, kliničnih, endoskopskih in funkcionalnih vzporednic, nam omogočajo, da ugotovimo pogostost razjede dvanajstnika glede na starost in spol otroka. Zabeleženi so bili primeri odkrivanja razjede dvanajstnika pri otrocih v prvem letu življenja; v predšolski dobi je incidenca 0,4 na 1000, pri šolarjih pa 2,7 na 1000 otroške populacije. V tem primeru se peptični ulkus pri deklicah pogosteje odkrije v starosti 10–12 let, pri dečkih pa v starosti 12–15 let. Razlike med spoloma niso opazne do 4–8 let, vendar se s starostjo oblikuje tendenca prevlade števila dečkov, ki trpijo za razjedo dvanajstnika, nad deklicami v razmerju 3:1, ki do 18. leta starosti doseže 5:1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vzroki peptična razjeda pri otroku

Peptični ulkus (PUB) ima različne vzroke; vendar PU, povezana s Helicobacter pylori, in PU, povezana z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID), predstavljata večino etiologije bolezni. [ 6 ]

Pogosti razlogi

• Okužba s H. pylori
• NSAID-ji
• Zdravila

Redki vzroki

• Zollinger-Ellisonov sindrom
• Maligne neoplazme (rak želodca/pljuč, limfomi)
• Stres (akutna bolezen, opekline, poškodba glave)
• Virusna okužba
• Vaskularna insuficienca
• Radioterapija
• Crohnova bolezen
• Kemoterapija

Peptični ulkus, povezan z bakterijo Helicobacter pylori

H. pylori je gramnegativni bacil, ki se nahaja v epitelijskih celicah želodca. Ta bakterija je odgovorna za 90 % razjed dvanajstnika in 70 % do 90 % razjed želodca. Okužba s H. pylori je pogostejša pri posameznikih z nižjim socialno-ekonomskim statusom in se običajno pridobi v otroštvu. Organizem ima širok spekter dejavnikov virulence, ki mu omogočajo, da se prilepi na želodčno sluznico in povzroči vnetje. To povzroči hipoklorhidrijo ali aklorhidrijo, ki vodi do razjed želodca.

Peptični ulkus, povezan z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID)

Uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil je drugi najpogostejši vzrok za PUD po okužbi s H. pylori. [ 7 ], [ 8 ] Izločanje prostaglandinov običajno ščiti želodčno sluznico. NSAID-ji blokirajo sintezo prostaglandinov z zaviranjem encima COX-1, kar povzroči zmanjšano nastajanje želodčne sluzi in bikarbonata ter zmanjšan pretok krvi skozi sluznico.

Zdravilni vzroki za želodčno razjedo

Poleg nesteroidnih protivnetnih zdravil so v etiologijo peptične ulkusne bolezni vpleteni tudi kortikosteroidi, bisfosfonati, kalijev klorid in fluorouracil.

Kajenje ima prav tako vlogo pri nastanku razjed na dvanajstniku, vendar korelacija ni linearna. Alkohol lahko draži želodčno sluznico in povzroči povečano kislost.

Hipersekretorno okolje se pojavi pod naslednjimi pogoji:

• Zollinger-Ellisonov sindrom
• Sistemska mastocitoza
• Cistična fibroza
• Hiperparatiroidizem
• Hiperplazija antralnih G celic

Več o tem si preberite v tem članku: Vzroki in patogeneza želodčne razjede

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi peptična razjeda pri otroku

Znaki peptične razjede pri otroku se lahko razlikujejo glede na lokacijo bolezni in starost. Razjede na želodcu in dvanajstniku se lahko razlikujejo po času pojava simptomov glede na vnos hrane. Nočne bolečine so pogoste pri razjedi na dvanajstniku. Otroci z obstrukcijo želodčnega iztoka običajno poročajo o napihnjenosti ali polnosti trebuha.

Več o tem si lahko preberete v tem članku: Simptomi razjede na želodcu

Obrazci

V angleško govoreči literaturi se izraza "peptični ulkus" in "razjeda" uporabljata kot sopomenki, ki se nanašata tako na erozije kot na razjede želodca in dvanajstnika. Erozija je okvara sluznice, ki ne prodre do mišične plošče, medtem ko je razjeda globlja lezija, ki sega v submukozo.

Razjede se delijo na primarne in sekundarne. Obstajajo primarne peptične razjede, povezane s H. pylori, in Helicobacter-negativne (idiopatske), ki so kronične in se nagibajo k ponavljanju.

Vzroki za sekundarne peptične razjede so različni: fiziološki stres, opekline, hipoglikemija, travmatska poškodba možganov, uporaba zdravil, okužbe, avtoimunske bolezni, hipersekretorna in imunsko posredovana stanja, žilna insuficienca, ciroza jeter itd. Sekundarne peptične razjede imajo lahko, odvisno od etioloških vzrokov, tako akutni kot kronični potek.

Domača medicinska šola jasno razlikuje med peptično ulkusno boleznijo in simptomatskimi razjedami sluznice gastroduodenalne cone, ki se pojavljajo pri različnih boleznih in stanjih.

V pediatrični praksi je najpogosteje uporabljena klasifikacija peptične ulkusne bolezni po A. V. Mazurinu.

Patološki proces se lahko lokalizira v želodcu, dvanajstniku (bulbusni in postbulbarni odsek), možna pa je tudi kombinacija lezij. Ločimo naslednje faze bolezni: poslabšanje, nepopolna klinična remisija in klinična remisija. Ločimo nezapletene in zapletene oblike peptične ulkusne bolezni, slednja vključuje krvavitev, penetracijo, perforacijo, pilorično stenozo in perivisceritis. Oceni se funkcionalno stanje gastroduodenalne cone (kislost želodčne vsebine, gibljivost je lahko povečana, zmanjšana ali normalna). Klinično in endoskopsko se peptični ulkus razvršča na naslednji način:

• I. faza - sveža razjeda;
• Faza II - začetek epitelizacije ulcerativne okvare:
• III. faza - celjenje ulkusne okvare pri hudem gastroduodenitisu;
• IV. faza - klinična in endoskopska remisija.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zapleti in posledice

Če se peptični ulkus ne diagnosticira in ne zdravi pravočasno, lahko povzroči resne zaplete. Pri peptični ulkusi se lahko pojavijo naslednji zapleti:

• Krvavitev iz zgornjih prebavil.
• Obstrukcija izhoda želodca.
• Perforacija.
• Penetracija.
• Rak na želodcu.

Diagnostika peptična razjeda pri otroku

Diagnoza želodčne razjede pri otroku zahteva anamnezo, fizični pregled in invazivne/neinvazivne medicinske preiskave. Zbrati je treba temeljito anamnezo in zabeležiti morebitne zaplete. Otroci, ki poročajo o bolečinah v epigastriju, zgodnji sitosti in sitosti po jedi, vzbujajo sum na želodčno razjedo. Bolečina pri želodčni razjedi se poslabša 2–3 ure po jedi in lahko povzroči izgubo teže, medtem ko se bolečina pri dvanajstnični razjedi po jedi zmanjša, kar lahko povzroči povečanje telesne teže. Vsakega otroka z anemijo, meleno, hematemezo ali izgubo teže je treba dodatno pregledati glede zapletov želodčne razjede, predvsem krvavitve, perforacije ali raka. Fizični pregled lahko razkrije občutljivost v epigastriju in znake anemije.

Več o tem si lahko preberete v članku: Diagnoza želodčne razjede

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferencialna diagnoza

Med začetnim kliničnim pregledom bolnega otroka ni jasnih meril za peptično razjedo, zato je treba izvesti diferencialno diagnostiko trebušnih bolečin in dispeptičnih sindromov s klinično sliko drugih bolezni prebavil, pljuč in srca:

• ezofagitis, vključno z erozivnim;
• poslabšanje kroničnega gastroduodenitisa;
• razjeda na želodcu in dvanajstniku;
• erozivni gastroduodenitis, duodenitis:
• akutni holecistitis in poslabšanje kroničnega holecistitisa;
• akutni pankreatitis in poslabšanje kroničnega pankreatitisa;
• bolezni srca (revmatizem, kardioalgija, kardiomiopatija);
• pljučnica, plevritis.

Diferencialna diagnoza peptične ulkusne bolezni se izvaja tudi s simptomatskimi (akutnimi) ulkusi.

Akutne razjede sluznice prebavil nimajo tipičnih kliničnih manifestacij, so zelo dinamične in se po eni strani hitro zabrazgotinijo, po drugi strani pa pogosto vodijo do hudih zapletov - krvavitve, perforacije. Glede na vzrok razjede ločimo akutne razjede:

• stresne razjede so najpogosteje lokalizirane v telesu želodca in se pojavijo pri opeklinah, po poškodbah in pri ozeblinah;
• Alergijske razjede se najpogosteje razvijejo pri alergijah na hrano;
• razjede, povzročene z zdravili, ki se pojavijo po jemanju zdravil, ki motijo pregradne funkcije sluznice (nesteroidna in steroidna protivnetna zdravila, citostatiki itd.);
• Endokrine razjede pri otrocih so redke - s hiperparatiroidizmom, sladkorno boleznijo in Zollinger-Ellisonovim sindromom (hiperplazija celic, ki proizvajajo gastrin, v antrumu želodca ali trebušne slinavke).

Slednja bolezen se kaže s simptomi, podobnimi peptični razjedi. Zanjo je značilna izrazita intragastrična hipersekrecija, hipertrofija želodčne sluznice in togost do konvencionalne terapije. Presejalni test je odkrivanje povečane koncentracije gastrina na tešče v krvnem serumu.

Sekundarne razjede so lahko:

• hepatogeni - z zmanjšanjem inaktivacije gastrina in histamina v jetrih;
• pankreatogeni - z zmanjšanjem proizvodnje bikarbonatov in povečanjem proizvodnje kininov;
• hipoksično - s pljučnim srčnim popuščanjem;

• pri difuznih boleznih vezivnega tkiva - kot posledica motenj mikrocirkulacije;
• pri kronični ledvični odpovedi - zaradi zmanjšanja razgradnje gastrina v ledvicah in motnje zaščitne pregrade želodca.

Zdravljenje peptična razjeda pri otroku

Cilj zdravljenja peptične razjede je lajšanje kliničnih simptomov bolezni in celjenje razjede, nato pa izvajanje rehabilitacijskih ukrepov, namenjenih obnovi strukturnih in funkcionalnih motenj gastroduodenalne cone in preprečevanju ponovitve razjede.

Pomembna naloga je odločitev o mestu zdravljenja peptične razjede pri otrocih. Splošno znano je, da sta ob prvem odkritju peptične razjede obvezna bolnišnični pregled in zdravljenje, prilagojeno ob upoštevanju anamneze, značilnosti otrokovega duševnega stanja in psihološke klime v družini, šoli ali vrtcu.

Antisekretorna zdravila, ki se uporabljajo pri peptični razjedi, vključujejo antagoniste receptorjev H2 in zaviralce protonske črpalke (PPI). PPI so zaradi svojega boljšega celjenja in učinkovitosti v veliki meri nadomestili zaviralce receptorjev H2. PPI blokirajo nastajanje kisline v želodcu, lajšajo simptome in pospešujejo celjenje. Zdravljenje lahko vključuje kalcijeve dodatke, saj lahko dolgotrajna uporaba PPI poveča tveganje za zlome kosti.

Razjede, ki jih povzročajo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), je mogoče zdraviti z ukinitvijo NSAID ali s prehodom na nižji odmerek. Če je mogoče, je treba ukiniti tudi kortikosteroide, bisfosfonate in antikoagulante. Analogi prostaglandinov (misoprostol) se včasih uporabljajo kot preventivni ukrep za peptične razjede, ki jih povzročajo NSAID.

Zdravljenje PUD, ki ga povzroča H. pylori, je trojni režim z dvema antibiotikoma in zaviralcem protonske črpalke.[ 23 ] Antibiotiki in zaviralci protonske črpalke delujejo sinergistično pri izkoreninjenju H. pylori.[ 24 ] Pri izbiri antibiotika je treba upoštevati prisotnost odpornosti na antibiotike v okolju. Če zdravljenje prve izbire ne uspe, se uporabi štirikratno zdravljenje z bizmutom in različnimi antibiotiki.

Več si preberite v tem članku: Kako se zdravi razjeda na želodcu pri otrocih?

Preprečevanje

Primarno preprečevanje peptične razjede vključuje spremljanje stanja zgornjih prebavil (zlasti pri otrocih z družinsko anamnezo peptične razjede), epidemiološke ukrepe, namenjene preprečevanju okužbe s H. pylori, spremljanje skladnosti s starostno primerno dieto in kakovostjo prehrane, spodbujanje zdravega načina življenja ter pravočasno eradikacijsko zdravljenje ob odkritju okužbe s H. pylori in odpravljanje avtonomnih disfunkcij.

Napoved

Zgodnje odkrivanje peptične razjede pri otrocih, ustrezno terapevtsko zdravljenje, redno ambulantno opazovanje in preprečevanje recidivov omogočajo doseganje stabilne klinične in endoskopske remisije bolezni več let, kar bistveno izboljša kakovost življenja bolnikov.

Preprečevanje peptičnega ulkusa skupaj z izključitvijo zunanjih dejavnikov njegovega nastanka vključuje pravočasno odkrivanje in zdravljenje predulkusnega stanja. Prisotnost dednih morfofunkcionalnih značilnosti želodca in dvanajstnika pri otroku, ki se pod določenimi pogoji lahko preoblikujejo v peptični ulkus, se šteje za predulkusno stanje. Določena so merila, pri katerih je nastanek peptične razjede zelo verjeten:

1. obremenjena dednost za peptično razjedo, zlasti primeri peptične razjede pri sorodnikih prve stopnje;
2. povečana kislinsko-peptična, zlasti bazalna, agresivnost želodca;
3. povišane ravni pepsinogena I v krvi in urinu;
4. prevlada frakcije Pg3 v fenotipu pepsinogena;
5. zmanjšanje mucina in bikarbonatov v dvanajstničnem soku.

Pomembna je tudi pripadnost krvni skupini I (ABO) in znaki vagotonije.

Ker se dedna predispozicija pri peptični ulkusni bolezni pojavi preko gastroduodenitisa, povezanega s HP, je treba slednjega obravnavati tudi kot pomemben kriterij predulkusnega stanja.

Predulcerativno stanje zahteva enake diagnostične, terapevtske in dispanzerske pristope kot peptična ulkusna bolezen.

Ambulantno opazovanje se izvaja vse življenje, v prvem letu po poslabšanju peptične ulkusne bolezni se izvaja 4-krat na leto, od drugega leta naprej pa 2-krat na leto. Glavna metoda dinamičnega opazovanja je poleg spraševanja in pregleda endoskopska. Prav tako je treba oceniti okužbo s HP v dinamiki in doseči izkoreninjenje.