Wegenerjeva granulomatoza: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Wegenerjeva granulomatoza (sin. Gangrenestsiruyuschaya granuloma, granuloma tsentrofatsialnaya) - težka spontano pojavljajo avtoimunska granulomatozne bolezni, ki temelji na nekrotizirajoči vaskulitis malih krvnih žil z lezijami zgornjega respiratornega trakta, zlasti nosno sluznico in ledvicah.

Epidemiologija Wegenerjeve granulomatoze

Wegenerjeva granulomatoza je dovolj redka, v enakem obsegu pri moških in ženskah (povprečna starost je 25-45 let). Incidenca je 0,05-3 na 100 000 ljudi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Vzroki Wegenerjeve granulomatoze

Vzrok za razvoj Wegenerjeve granulomatozne bolezni še vedno ni znan.

Wegenerjeva granulomatoza se nanaša na vaskulitis, povezan s ANCA, zato se lahko kot poseben označevalec te bolezni šteje detekcija v serumu ANCA, ki služi kot patogenetski dejavniki bolezni. Ko je bolezen motena, regulacija proizvodnje citokinov (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Patološke spremembe so predstavljeni s fibrinoid nekroze z razvojem žilne stene okoli nekrotične žarišč peri- vaskularno infiltracijo levkocitov in kasnejše nastajanje granulomi, ki vsebujejo makrofagov, limfocitov in multinuclear celic velikank.

[8], [9], [10]

Patomorfologija Wegenerjeve granulomatoze

Obstajata dve vrsti sprememb: nekrotični granulom in nekrotični vaskulitis. Granuloma je poudarek nekroz različnih velikosti obdana polimorfonuklearnih infiltracijo vsebuje nevtrofilna granulociti, limfociti in plazemske celice, občasno - eozinofilni granulociti. Epitelioidne celice so malo ali pa so odsotne. Obstajajo več jedrske celice, kot so tuja telesa. Nekrotizirajoči vaskulitis prizadene majhne arterije in žile, v katerih zaporedoma razvijejo alterativne, eksudativne in proliferativne spremembe. Značilen fibrinoid nekroza od sten posode, ki v glavnem infiltrira granulocitov neitrofilnymi jedra razpada ( "jedrskega prahu"). Uničenje sten lahko spremlja tromboza posode z nastankom ostrih, včasih raztrganih anevrizmov, kar vodi do krvavitev. Posebej pogosti so Wegenerjeva granulomatoza vaskulitis mikrovaskularizacije produktivni naravi predvsem lokalizirana v ledvicah, pljučih in podkožno plast maščobe. Koža določa nekrotizirajoči vaskulitis s trombozo in osrednjim razjedem, tudi v žariščih purpure. Na področju ulcerativnih lezij najdemo kožo in podkožje, praviloma nekrotične granulome in nekrotični vaskulitis. Širjenje notranje membrane posod lahko povzroči razbijanje njihovih lumnov.

Razlikujemo bolezen z nodularnega periarteritisa, ki tudi prizadene arterije in žile, predvsem srednjega kalibra, in nekrotične granulomatozne spremembe. Vendar pa so z Wegenerjevo granulomatozo majhne arterije in žile vključene v več kot periarteritis, granulomi pa so vedno nekrotični. V zgodnjih fazah diferenciacije, ti dve bolezni zelo težko granulom kasneje Wegenerjevo granulomatozo ponavadi z eozinofilnih granulocitov, kakor tudi radialno razporejeni okoli nekrotičnemu epithelioid območja in celic velikank.

Histogeneza Wegenerjeve granulomatoze

Večina avtorjev patogeneze povezana z granulomatozo imunske motnje Wegenerjeva, ki vodi do hyperergic žilno reakcijo, kot je razvidno iz imunofluorescenco fiksnega odkrivanje imunskih kompleksov (IgG) in dopolnjevati komponente (c3) pri lezij, zlasti v ledvicah. Ugotovljeni so bili depoziti zrnatega značaja vzdolž bazalnih membran, ki so imunski kompleksi. Kompleksi antigen-protiteles so bili določeni z elektronsko mikroskopijo subepidermalno. S.V. Gryaznov et al. (1987) menijo, da ta bolezen spremenilo antibakterijsko prišiti, morda zaradi okvare nevtrofilcev, ki prispeva k razvoju okužbe. Najdeno cytophilous avtoprotitelesa na citoplazme struktur nevtrofilnih granulocitov (ANCA) in v manjšem obsegu monocitov, prej razumeti kot specifičen za to bolezen, ampak trenutno je njihova posebnost postavi, medtem ko se pod vprašaj, saj so ta protitelesa zaznajo drugi vaskulitis (Takayasu je arteritis, arteritisa Kawasaki in drugo).

Simptomi Wegenerjeve granulomatoze

Pogosto se razvije pri odraslih, vendar se lahko tudi pojavlja pri otrocih. Obstajajo splošni, mejni in lokalizirani (maligni granulomi obraza) oblike. Nekateri avtorji menijo, da je lokalizirana oblika neodvisna bolezen. V generalizirani obliki, razen nekrotične lezije nosne sluznice, njenih sinusov, zgornjega respiratornega trakta, kar povzroča ekstenzivno uničenje opazili spremembe notranjih organov (pljuč, ledvic in črevesja) povzroča poškodbe majhnih arterij in ven. V pljučih so kalcinirane žarišča v ledvicah - žariščni ali razpršeni glomerulonefritis. Z mejno obliko se pojavijo hude pljučne in ekstrapulmonalne spremembe (vključno s kožo), vendar brez očitnega delovanja ledvic. Z lokalizirano obliko prevladujejo spremembe kože z izrazitim uničenjem obraznih tkiv.

Glavni klinični simptomi vključujejo Wegenerjeva granulomatoza, ulceroznega nekrotične sprememb zgornje dihalne poti (nekrotizirajoči rinitis, vnetje grla, sinusitis), sapnika in bronhijev, pljuč in ledvic.

Že dolgo se je verjel, da so z Wegenerjevo granulomatozo patološke spremembe srca dovolj redke in ne vplivajo na prognozo. To je posledica nizkega ali asimptomatskega poteka srčnega obolenja, zato je za Wegenerjevo granulomatozo značilno asimptomatsko potovanje koronarne arterije; opisani primeri razvoja bolečinskega miokardnega infarkta. Vendar pa se pokaže, da se poškodba koronarnih arterij pojavi pri 50% bolnikov (predložena serija obdukcij). Bolj tipičen rezultat koronarne arterijske bolezni je lahko razširjena kardiomiopatija (DCM). Občasno se pojavijo granulomatozni miokarditis, okvare valvularnih celic in perikarditis, kar lahko pojasnimo z vključitvijo majhnih arterijskih ventilov in perikardija. AH je opažen pri bolnikih s splošno različico bolezni, kadar so vpleteni v patološki proces ledvic.

Koža je ponovno vključena v postopek pri približno 50% bolnikov. Obstajajo obsežni nekrotične cerativne lezije osrednjega dela obraza kot posledica širjenja nosne votline; ulcerozne lezije ustne sluznice; predvsem v kasnejših stopnjah postopka lahko polimorfna izpuščaj: petehije, ekhimoze, eritemato-izpuščaj, nodozni nekrotične elementi ulcerozni nekrotične tipa lezija gangrenozne pioderme na trupu in udih distalen del. Napoved je neugodna. Opisano razvoj imunosupresivnega zdravljenja tumorske bolezni generalizirane v obliki malignega histiocitozo o.

Podoben kožne lezije, vendar običajno brez komponente hemoragične, je mogoče opaziti v tako imenovanem granulomatozni limfomatoide razlikuje od granulomatoza primarnih pljučnih lezij Wegenerjeva brez sprememb zgornjega respiratornega trakta in po možnosti ledvicah, povečano tveganje za razvoj limfoma. Prisotnost atipičnih limfocitov v polimorfnih infiltratih.

Klasifikacija Wegenerjeve granulomatoze

Odvisno od klinične slike so izolirane lokalne (izolirane lezije organov ENT, oči), omejene (sistemske manifestacije brez glomerulonefritisa) in splošne oblike. Leta 1976 je bil ponudili ELK-klasifikaciji (DE Remee R. Et al.), Po kateri oddaja "nepopolna" (izoliran iz lezije zgornjega respiratornega trakta ali pljuča) in "skupna" (izguba dveh ali treh teles: e - ENT orgle , L - pljuča, K - ledvice).

[11], [12], [13], [14]

Diagnoza Wegenerjeve granulomatoze

Laboratorijski podatki nimajo Wegener specifične granulomatoze.

• Klinični preskus krvi (normokromična anemija blagih stopenj, nevtrofilna levkocitoza, trombocitoza, povečana ESR).
• Biokemijski test krvi (zvišanje ravni C-reaktivnega proteina, ki je v korelaciji s stopnjo aktivnosti bolezni).
• Imunološka študija (odkrivanje ANCA v serumu).

Za potrditev morfološko diagnozo bolnikov Wegenerjeve granulomatoze kaže biopsije sluznice zgornjega respiratornega trakta, pljuč (odprt ali transbronhialno) tkanine, periorbitalno tkiva, v redkejših primerih - ledvično biopsijo.

Za diagnozo Wegenerjeve granulomatoze so naslednja merila za razvrstitev, ki jih predlagata R. Leavitt et al. (1990):

• vnetje nosu in ust (razjede v ustih, gnojiti ali opazovati iz nosu);
• detekcija na reentgenogramu lahkih vozlov, infiltratov ali votlin;
• mikrometerurija (> 5 eritrocitov v vidnem polju) ali kopičenje eritrocitov v sedimentu urina;
• biopsija - granulomatozno vnetje v steni arterij ali v perivaskularnem in ekstravaskularnem prostoru.

Prisotnost dveh ali več meril nam omogoča diagnosticiranje "Wegenerjeve granulomatoze" (občutljivost - 88%, specifičnost - 92%).

[15]

Zdravljenje Wegenerjeve granulomatoze

Monoterapija z glukokortikoidi z granulomatozo se ne uporablja. Priporočena je kombinirana uporaba glukokortikoidov in ciklofosfamida. Zdravljenje s ciklofosfamidom je treba opraviti vsaj 1 leto po remisiji, kar je povezano s potrebo po spremljanju neželenih učinkov (pljučni infektivni zapleti in rak na mehurju). Metotreksat lahko mofetilmikofenolat se uporablja pri bolnikih s hitro napredujoči nefritis in brez hudih pljučnih lezij [intolerance ciklofosfamidom (ciklofosfamida), da se ohrani remisije]. V hudih primerih je impulzno zdravljenje predpisano s ciklofosfamidom in glukokortikoidi, plazmaferezo.

Za vzdrževanje remisije z Wegenerjevo granulomatozo in omejenih oblik v zgodnji fazi bolezni in preprečevanje nalezljivih zapleti dolžine predpisanega kotrimoksazola (trimetoprim + sulfametokeazol).

Prognoza Wegenerjeve granulomatoze

V odsotnosti terapije je povprečna stopnja preživetja bolnikov 5 mesecev. Zdravljenje s samo glukokortikoidi podaljša življenjsko dobo do 12 mesecev. Pri imenovanju glukokortikoidi in ciklofosfamid kombinaciji, kot tudi med plazmo pogostost poslabšanj ne več kot 39% stopnjo smrtnosti - 21%, in petletni stopnji preživetja - 70%.

Ozadje

Bolezen je bila izolirana v ločeni nosni obliki F Wegener v zgodnjih tridesetih letih. XX leta 1954. G. Godman in W. Churg sta predlagali diagnostično triado bolezni (pljučni in sistemski vaskulitis, nefritis, nekrotizirajoča granulomatoza respiratornega sistema).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]