Zdravila za starejše

Številnost patologij in veliko tveganje za destabilizacijo stanja pri bolnikih starejših starostnih skupin vodita do dejstva, da se zdravila za starejše vse pogosteje uporabljajo v geriatriji. Geriatrična farmakologija preučuje značilnosti farmakokinetike, farmakodinamike, terapevtskih in toksičnih učinkov zdravil v telesu starejših ter možnosti uporabe geroprotektorjev.

Starostne značilnosti farmakokinetike so, da se pri starejših in senilnih ljudeh absorpcija snovi iz prebavil upočasni, spremeni se porazdelitev in transport zdravil v telesu, zmanjša se hitrost biotransformacije v jetrih in upočasni izločanje zdravil.

Peroralna zdravila za starejše se najpogosteje uporabljajo v geriatrični praksi. Prva faza farmakokinetike je njihova absorpcija v prebavilih. S starostjo se absorpcijska površina prebavil zmanjšuje, sekretorna funkcija prebavnih žlez in encimska aktivnost prebavnih sokov se zmanjšujeta, pretok krvi v mezenteričnih žilah se zmanjšuje – vse to vodi do upočasnitve hitrosti raztapljanja zdravila in njegove absorpcije. Posebej pomembna je motorična funkcija črevesja in njena sprememba pod vplivom zdravil: zaprtje in zdravila za starejše, ki prispevajo k upočasnitvi črevesne peristaltike (atropin, platifilin, triciklični antidepresivi, antiparkinsoniki, fenotiazinski nevroleptiki itd.), vodijo do povečane absorpcije zdravil; pogosto mehko blato in uporaba odvajal in metoklopramida zmanjšujejo absorpcijo sočasno uporabljenih zdravil.

Pri subkutanem in intramuskularnem dajanju zdravil se učinek pojavi kasneje zaradi zmanjšanja srčnega iztisa, upočasnitve hitrosti pretoka krvi in odebelitve sten krvnih žil.

Druga faza farmakokinetike je porazdelitev, ki je odvisna od beljakovinske sestave krvi, vodno-elektrolitskega ravnovesja ter ravni delovanja srčno-žilnega sistema. Poleg tega je porazdelitev v veliki meri odvisna od lastnosti zdravila, ki se uporablja pri starejših. Tako se zdravila za starejše, topna v vodi, porazdelijo v zunajceličnem prostoru, zdravila, topna v lipidih, pa v intra- in zunajceličnem prostoru.

Pri starejših bolnikih se zmanjša vsebnost albumina, zmanjša mišična masa in voda ter poveča vsebnost telesne maščobe, zaradi česar se spremeni porazdelitev in koncentracija zdravil v krvi.

Zmanjšanje hitrosti pretoka krvi in intenzivnosti perifernega krvnega obtoka prav tako poveča trajanje kroženja zdravil in poveča tveganje za zastrupitev.

Kot je znano, se zdravila za starejše v krvi vežejo na plazemske beljakovine (običajno albumine); vezana na beljakovine niso aktivna. Če sta v krvi dve ali več zdravil, tisto z večjo sposobnostjo vezave na beljakovine izpodrine manj aktivno. To, skupaj s starostnim zmanjšanjem ravni albuminov, vodi do povečanja vsebnosti proste frakcije zdravila za starejše, kar ustvarja tveganje za toksični učinek. To še posebej velja za sulfonamide, benzodiazepine, salicilate, srčne glikozide, purinske spazmolitike, posredne antikoagulante, fenotiazidne nevroleptike, peroralne antidiabetike, narkotične analgetike in antikonvulzive.

Spremembe v beljakovinski sestavi krvi, ki jih opazimo s staranjem, so lahko vzrok za spremenjen transport danih zdravil in počasnejšo hitrost njihove difuzije skozi membrane žilnega tkiva.

Zmanjšanje mišične mase in vode pri starejših in starejših vodi do zmanjšanja volumna porazdelitve zdravil, kar spremlja povečanje koncentracije vodotopnih zdravil v krvni plazmi in tkivih ter povečanje tveganja za preveliko odmerjanje zdravil, kot so zdravila za starejše, in sicer: aminoglikolidni antibiotiki, dipjein, hidrofilni zaviralci beta (atenolol, tenormin, nadolol, sotalol), teofilin, zaviralci H2-histaminskih receptorjev.

Zaradi relativnega povečanja vsebnosti lipidov v starosti se volumen porazdelitve zdravil, topnih v maščobah, poveča z zmanjšanjem njihove koncentracije v krvni plazmi, kar vodi do počasnejšega začetka učinka, večje nagnjenosti k kopičenju in podaljšanja farmakološke aktivnosti zdravil, kot so tetraciklinski antibiotiki, benzodiazepini, etanol, fenotiazinski nevroleptiki in uspavala.

S starostjo opazimo tudi spremembo v biotransformaciji (presnovi) zdravilnih snovi, ki jo povzroča predvsem oslabitev aktivnosti encimskih sistemov jeter, zmanjšanje števila hepatocitov in zmanjšanje pretoka krvi v jetrih (letno za 0,3–1,5 %). Hkrati se upočasni biotransformacija zdravil, poveča se njihova koncentracija v krvi in tkivih, pogosteje se pojavljajo neželeni učinki, večje pa je tudi tveganje za preveliko odmerjanje.

Pomembno je omeniti, da se aktivnost encimov, ki zagotavljajo proces glukuronidacije zdravil, s starostjo praktično ne spreminja, zato je pri starejših, če so vse ostale stvari enake, bolje predpisati zdravila, ki so inaktivirana na ta način.

Upoštevati je treba tudi, da pri nekaterih starejših in senilnih posameznikih hitrost biotransformacije zdravilnih snovi ni odvisna od starostnih sprememb.

Naslednja faza farmakokinetike je izločanje zdravil iz telesa. Pri geriatričnih bolnikih se zmanjša ledvični pretok krvi, zmanjša glomerularna filtracija, zmanjša število delujočih nefronov, tubularna sekrecija je oslabljena z zmanjšanjem očistka kreatinina (pri ljudeh, starejših od 65 let, znaša 30–40 % kazalnikov pri ljudeh srednjih let). Izločanje zdravil se upočasni. To olajša tudi podaljšanje enterohepatičnega obtoka zdravil in njihovih presnovkov (zaradi hipokinetične diskinezije žolčnih poti in povečane reabsorpcije z zmanjšano črevesno peristaltiko).

[ 1 ]

Osnovna načela zdravljenja z zdravili v geriatriji

Število zdravil je treba omejiti na najmanjše možno število (1-2 zdravili za starejše), katerih jemanje naj bo čim bolj preprosto (1-2-krat na dan). Predpisovati je treba le tista zdravila, katerih terapevtski in stranski učinki so dobro znani.

Če je mogoče doseči terapevtski učinek z metodami brez zdravil, jih je treba, če je mogoče, uporabiti.

Zdraviti je treba osnovno bolezen ali sindrom, ki trenutno določa resnost bolnikovega stanja.

Potrebna je stroga individualizacija zdravljenja in izbira optimalnih odmerkov zdravil za danega bolnika.

Uporabite pravilo majhnih odmerkov (polovica, tretjina splošno sprejetega odmerka), nato ga počasi povečujte, dokler ne dosežete terapevtskega učinka, in prilagodite vzdrževalni odmerek.

Priporočljivo je predpisati kompleksna zdravila z večsmernimi učinki na obstoječe bolezni bolnika.

Uporabljajte zdravila za starejše in dieto, ki normalizirajo reaktivnost, presnovo in funkcije starajočega se organizma, kar zmanjšuje tveganje za razvoj stranskih učinkov: kompleksi vitaminov, topnih v vodi in maščobah, vitalni mikro- in makroelementi, aminokisline, adaptogeni.

Ne smemo pozabiti, da se lahko učinek zdravil, ki se dajejo enteralno, pojavi pozneje in je zaradi starostnega poslabšanja njihove absorpcije v prebavilih premalo izrazit.

Potrebno je nadzorovati vnos tekočine in izločanje urina ter stanje delovanja ledvic. Nezadosten vnos tekočine lahko prispeva k razvoju zastrupitve z drogami.

Dolgotrajna uporaba številnih zdravil (pomirjeval, protibolečinskih zdravil, uspavalnih tablet) vodi do tahifilaksije (odvisnosti) in povečanja njihovih odmerkov, kar povečuje tveganje za zastrupitev. Potrebna je pogosta zamenjava zdravil in uporaba "pulzne terapije".

V kliničnem okolju je treba bolniku zapisati in mu dati predpisana priporočila in zdravila za starejše.

Med osebami, ki prejemajo polifarmakoterapijo, je treba razlikovati med bolniki z dejavniki povečanega tveganja za toksične, stranske in paradoksalne učinke zdravil. V to skupino oseb je treba vključiti bolnike z zapleteno alergijsko anamnezo, znaki ledvične ali jetrne odpovedi, z zmanjšanim srčnim izpustom, progresivnim zmanjšanjem telesne teže, hipoalbuminemijo. Povečano tveganje za zaplete farmakoterapije opazimo pri bolnikih, starejših od 80 let, s spremenjenim nevropsihiatričnim stanjem, zmanjšanim sluhom in vidom.

Ob vsakem obisku preverite, katera zdravila za starejše in koliko predpisanih zdravil bolnik jemlje. Bolnika spodbudite, da vodi dnevnik občutkov, povezanih z zdravljenjem.

Redno spremljajte parametre fiziološko pomembnih procesov (krvni tlak, pulz, diureza, elektrolitska sestava krvi) in preprečite nenadne spremembe njihovih vrednosti.

Starostne spremembe v fizioloških procesih

Zmanjšana absorpcijska površina prebavil, zmanjšan mezenterični pretok krvi, zvišan pH želodčne vsebine, upočasnjena peristaltika.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Malabsorpcija

Zmanjšana mišična masa, skupna telesna tekočina, vsebnost albuminov, povečana vsebnost kislega α-glikoproteina, vsebnost maščob, spremembe v vezavah med zdravilom in beljakovinami.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kršitev distribucije

Zmanjšan pretok krvi v jetrih, masa jetrnega parenhima, zmanjšana aktivnost encimov.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Presnovna motnja

Zmanjšanje števila delujočih nefronov, zmanjšanje hitrosti glomerularne filtracije in sekretorne funkcije ledvičnih tubulov, počasno izločanje izločkov skozi prebavila, kožo in pljuča.

Motnja izločanja

Na primer, poveča se občutljivost na nevroleptike, kar povzroča zmedenost, ekstrapiramidne simptome, ortostatsko hipotenzijo in zastajanje urina. Uporabo nitratov in novokainamida spremlja večje znižanje arterijskega tlaka kot pri posameznikih srednjih let in možno poslabšanje možganske cirkulacije. Ugotovljena je bila povečana občutljivost na antikoagulante.

Po drugi strani pa imajo pri starejših ljudeh adrenalin, efedrin in drugi adrenomimetiki šibkejši učinek. Atropin in platifilin imata šibkejši učinek na srčni utrip in manjši spazmolitični učinek (sprememba vezave zdravila na M-holinergične receptorje).

Antikonvulzivni učinek barbituratov je manj izrazit. Hipotenzivni učinek zaviralcev beta se zmanjša, število neželenih učinkov pri njihovi uporabi pa se poveča.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Povzetek farmakokinetičnih sprememb s staranjem

Zdravila za starejše niso določena le z njihovo koncentracijo v telesu, temveč tudi s funkcionalnim stanjem tkiva ali ciljnega organa in receptorjev. S staranjem se število receptorjev v živčnem tkivu zmanjšuje, pride do funkcionalne izčrpanosti in zmanjšane reaktivnosti, kar pogosto vodi do razvoja nezadostne količine uporabljenega sredstva in celo paradoksalnih reakcij pri uporabi srčnih glikozidov, glukokortikosteroidov, nitratov, adrenergičnih in adrenergičnih blokatorjev, nekaterih hipotenzivnih zdravil, analgetikov, barbituratov, benzodiazepinskih pomirjeval, antiparkinsonskih in antikonvulzivnih zdravil. Pojav perverznih reakcij na zdravila olajšajo zmanjšana telesna aktivnost, nagnjenost k zaprtju, pomanjkanje vitaminov, poslabšanje prekrvavitve tkiv in relativna prevlada ekscitatornih procesov v živčnem sistemu v starosti in senilni dobi.