Zdravila za zdravljenje glavkoma

Zdravljenje glavkoma se je začelo v poznih 19. stoletju s fizostigminom in pilokarpinom. V Združenih državah Amerike se zdravljenje glavkoma običajno začne z lokalnimi zdravili.

[ 1 ], [ 2 ]

Opis in fiziologija

Zdravljenje glavkoma se začne z uporabo standardnega terapevtskega režima, z izjemo zelo hudih stanj, kot je očesni tlak nad 40 mm Hg ali tveganje za izgubo centralnega vida. Običajno se eno zdravilo predpiše v kapljicah samo v eno oko, ponovni pregled za oceno učinkovitosti pa se opravi po 3–6 tednih. Učinkovitost se določi s primerjavo razlike v očesnem tlaku v obeh očesih pred zdravljenjem in po primarni terapiji. Na primer, če je bil očesni tlak pred zdravljenjem 30 mm Hg OD (oculus dexter – desno oko) in 33 mm Hg OS (oculus sinister – levo oko), po primarni terapiji desnega očesa pa je očesni tlak postal 20 mm Hg OD in 23 mm Hg OS, potem zdravilo velja za neučinkovito. Če je po zdravljenju očesni tlak 25 mm Hg OD in 34 mm Hg OS, potem je zdravilo učinkovito.

Obstaja več različnih razredov zdravil. Vsa ta zdravila znižujejo intraokularni tlak z različnimi mehanizmi. Količina intraokularnega tlaka je določena z ravnovesjem med izločanjem in odtokom očesne vodice. Zdravila bodisi zavirajo izločanje bodisi povečajo odtok. V naslednjih poglavjih so opisani mehanizmi delovanja, pogosti neželeni učinki in kontraindikacije za različne razrede zdravil.

Vsem zdravnikom svetujemo, da pri predpisovanju katerega koli zdravila natančno preberejo navodila, ki so priložena embalaži. Številke odražajo koncentracije raztopin in odmerke zdravil za peroralno uporabo, ki se uporabljajo v Združenih državah Amerike.

Razredi in primeri farmakoloških zdravil

Zdravilo	Uporabljeni odmerek
A-agonisti
Apraklonidin (iopidin)	0,5 %, 1 %
Brimonidin (alfagan)	0,2 %
Beta blokatorji
Betaksolol (betoptik)	0,5 %
Karteolol (Okupress)	1 %
Levobunolol (Betagan)	0,25 %, 0,5 %
Metipranolol (optiPranolol)	0,3 %
Timolol polihidrat (betimol)	0,25 %, 0,5 %
Timolol (Timoptic)	0,25 %, 0,5 %
Zaviralci karboanhidraze - peroralni
Acetazolamid (Diamox)	125–500 mg
Metazolamid (neptazan, glauktab)	25–50 mg
Zaviralci karboanhidraze - lokalni
Brinzolamid (azopt)	1 %
Dorzolamid (trusopg)	2 %
Hiperosmolarna zdravila
Glicerin (osmoglin)	50% raztopina
Izosorbid (izmotični)	4% raztopina
Manitol (osmitrol)	5 %–20 % raztopina
Miotiki
Fizostigmin (ezerin)	0,25 %
Pilokarpin hidroklorid (pilokarpin, pilokar)	0,25 %, 0,5 %, 1 %, 2 %, 4 %, 6 %
Pilokarpin nitrat (pilagan)	1 %, 2 %, 4 %
Prostaglandini
Bimatoprost (Lumigan)	0,03 %
Latanoprost (ksalatan)	0,005 %
Travoprost (travatan)	0,004 %
Unoproston izopropil (rescula)	0,15 %
Simpatomimetiki
Dipivefrin (propin)	0,1 %
Adrenalin (epinefrin)	0,5 %, 2 %

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Alfa-adrenergični agonisti

Mehanizem delovanja: aktivacija _α2 -adrenergičnih receptorjev ciliarnega telesa zavira izločanje očesne vodice.

Neželeni učinki: lokalno draženje, alergija, midriaza, suha usta, suhe oči, arterijska hipotenzija, letargija.

Kontraindikacije: jemanje zaviralcev monoaminooksidaze, brimonidina se ne sme predpisovati otrokom, mlajšim od 2 let, zaradi tveganja za apnejo.

Opomba: Apraklonidin je namenjen kratkotrajni uporabi in preprečevanju porasta intraokularnega tlaka po laserskem zdravljenju.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta

Mehanizem delovanja: blokada beta-adrenergičnih receptorjev ciliarnega telesa zmanjša intraokularni tlak z zmanjšanjem nastajanja očesne vodice.

Stranski učinki.

• Lokalno: zamegljen vid, anestezija roženice in površinski pikčasti keratitis.
• Sistemski: bradikardija ali srčni blok, bronhospazem, utrujenost, nihanje razpoloženja, impotenca, zmanjšana občutljivost na simptome hipoglikemije pri insulinsko odvisni sladkorni bolezni, poslabšanje miastenije gravis.

Kontraindikacije: astma, huda kronična obstruktivna pljučna bolezen, bradikardija, srčni blok, kongestivno srčno popuščanje, miastenija gravis.

Opombe: V tej skupini so neselektivna in relativno kardioselektivna zdravila. Relativno kardioselektivna zdravila imajo lahko manj pljučnih stranskih učinkov.

Relativna selektivnost receptorjev različnih zdravil iz skupine zaviralcev beta

• Zdravilo / Relativna specifičnost delovanja na receptorje
• Betaksolol / Relativno kardioselektiven
• Karteolol / Neselektivno, ima intrinzično simpatomimetično delovanje
• Levobunolol / Neselektivno, dolga razpolovna doba
• Metipranolol / Neselektivni
• Timolol polihidrat / Neselektivni
• Timolol maleat / Neselektivni

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zaviralci karboanhidraze

Mehanizem delovanja: zaviranje encima karboanhidraze zmanjša nastajanje vode v ciliarnem telesu. Pri parenteralni uporabi zaviralci karboanhidraze povzročijo tudi dehidracijo steklovine.

Stranski učinki

• Lokalno (pri lokalni uporabi): grenkoba v ustih.
• Sistemsko: Pri lokalni uporabi - povečano izločanje urina, letargija, prebavne motnje, Stevens-Johnsonov sindrom, teoretično tveganje za razvoj aplastične anemije.
• Pri sistemskem zdravljenju
  • hipokaliemija in acidoza, ledvični kamni, parestezija, slabost, krči, driska, slabo počutje, zaspanost, depresija, impotenca, neprijeten okus v ustih, aplastična anemija, Stevens-Johnsonov sindrom.

Kontraindikacije: alergija na zdravila s sulfo skupino, hiponatremija ali hipokaliemija, nedavni ledvični kamni, jemanje tiazidnih diuretikov ali pripravkov digitalisa.

Hiperosmolarna zdravila

Mehanizem delovanja: dehidracija steklovine in zmanjšanje volumna intraokularne tekočine z osmotskim prehodom tekočine v intravaskularni prostor. Zdravila se dajejo peroralno ali intravensko.

Stranski učinki

• Manitol. Kongestivno srčno popuščanje, zastajanje urina pri moških, bolečine v hrbtu, miokardni infarkt, glavoboli, duševne motnje.
• Glicerol. Bruhanje, razvoj kongestivnega srčnega popuščanja je manj verjeten kot pri manitolu, drugi neželeni učinki so enaki kot pri manitolu.
• Izosorbid mononitrat. Enako kot glicerin, le da je izosorbid mononitrat morda varnejši za jemanje, če imate sladkorno bolezen.

Kontraindikacije: kongestivno srčno popuščanje, diabetična ketoacidoza (glicerol), subduralna ali subarahnoidna krvavitev, predhodna huda dehidracija.

Miotiki

Mehanizem delovanja: Neposredno delujoči holinergiki stimulirajo muskarinske receptorje, posredno delujoči holinergiki pa blokirajo acetilholinesterazo. Miotiki povzročijo krčenje zeničnega sfinktra, za katerega velja, da odpre trabekularno mrežo in poveča odtok skoznjo.

Stranski učinki

Neposredno delujoči holinergiki

• Lokalno: bolečina v predelu obrvi, motnja krvno-vodne pregrade z zaprtim kotom (poveča zenični blok in povzroči anteriorni premik iridokristalne diafragme), zmanjšan vid v mraku, različne stopnje kratkovidnosti, rupture in odstop mrežnice ter morebitna anteriorna subkapsularna katarakta.
• Sistemsko: redko.

Posredno delujoči holinergiki

• Lokalno: odstop mrežnice, katarakta, miopija, huda mioza, zaprtje kota, povečana pooperativna krvavitev, točkovna stenoza, povečano nastajanje posteriornih sinehij pri kroničnem uveitisu.
• Sistemski: driska, črevesni krči, enureza, povečano delovanje sukcinilholina.

Kontraindikacije

• Neposredni holinergiki: patologija retinalne periferije, motnost osrednjega okolja, mlada starost (poveča miopični učinek), uveitis.
• Posredni holinergiki: dajanje sukcinilholina, nagnjenost k rupturi ledvic, anteriorna subkapsularna katarakta, operacija oči, uveitis.

Prostaglandini

Mehanizem delovanja: Analogi prostaglandina F2a _povečajo uveoskleralni odtok s povečanjem izmenjave zunajceličnega matriksa na površini ciliarnega telesa.

Stranski učinki

• Lokalno: povečana pigmentacija šarenice z melaninom, zamegljen vid, rdečina vek, poročali so o cističnem makularnem edemu in anteriornem uveitisu.
• Sistemski: simptomi sistemske okužbe zgornjih dihal, bolečine v hrbtu in prsih, mialgija.

Kontraindikacije: nosečnost, domneva se, da se ga ne sme uporabljati pri vnetnih stanjih.

Simpatomimetiki

Mehanizem delovanja: v ciliarnem telesu je reakcija drugačna: beta-adrenergična stimulacija poveča nastajanje vlage, a-stimulacija pa zmanjša njeno nastajanje); v trabekularnem omrežju beta-adrenergična stimulacija povzroči povečanje odtoka po tradicionalnih in alternativnih poteh. Na splošno znižujejo intraokularni tlak.

Stranski učinki

• Lokalno: pri afakiji je možen cistoidni makularni edem (bolj verjeten pri epinefrinu kot pri dipivefrinu), midriaza, odtegnitveni sindrom v obliki hiperemije, zamegljen vid, adrenokromne usedline, alergijski blefarokonjunktivitis.
• Sistemski: tahikardija/ekstrasistola, arterijska hipertenzija, glavobol.

Kontraindikacije: ozek in zaprt kot sprednje očesne komore, afakija, psevdofagija, mehke leče, hipertenzija in srčne bolezni.

Opombe: dipivefrin je treba jemati 2-3 mesece, da se doseže polni učinek. Adrenalin ima mešano alfa- in beta-mimetično delovanje.

Kombinirano zdravilo

Trenutno je na voljo le eno kombinirano zdravilo - cosopt (timolol z dorzolamidom), ki vsebuje zaviralec adrenergičnih receptorjev beta timolol (0,5 %) in lokalni zaviralec karboanhidraze dorzolamid.

To zdravilo ima mehanizem delovanja, neželene učinke in kontraindikacije tako kot zaviralci beta kot lokalni zaviralci karboanhidraze.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Cilj

Kratkoročni cilj uporabe zdravil je znižanje intraokularnega tlaka. Dolgoročni cilji so preprečiti simptomatsko slepoto in zmanjšati stranske učinke pri uporabi zdravil.