Zdravljenje bolečine v hrbtenici

Bolečine v hrbtu so izjemno pogost simptom, ki v nekem trenutku življenja prizadene 80 % prebivalstva zahodne Evrope. Od vsakih 1000 industrijskih delavcev jih 50 vsako leto zaradi bolečin v hrbtu v nekem trenutku življenja ne more delati. V Združenem kraljestvu se zaradi bolečin v hrbtu vsako leto izgubi 11,5 milijona delovnih dni. Splošni zdravnik vsako leto pregleda 20 od 1000 ljudi zaradi tega stanja, od katerih jih je treba 10–15 % hospitalizirati. Manj kot 10 % hospitaliziranih se podvrže operaciji.

V večini primerov bolečine v hrbtu izginejo same od sebe: od tistih, ki se posvetujejo z zdravnikom splošne medicine, jih 70 % občuti izboljšanje v 3 tednih, 90 % v 6 tednih, in to ni odvisno od zdravljenja, ki ga bolnik prejme. Vendar je treba vedeti, da so bolečine v hrbtu lahko tudi manifestacija resne bolezni - malignega tumorja, lokalne okužbe, stiskanja hrbtenjače ali konjskega repa, in seveda je treba takšne primere hitro diagnosticirati. Starejša starost bolnika nas sili, da pritožbe zaradi bolečin v hrbtu jemljemo resneje. Tako je bilo po eni študiji med bolniki, starimi od 20 do 55 let, ki so se pritoževali nad bolečinami v hrbtu, le 3 % diagnosticiranih s tako imenovano spinalno patologijo (tumor, okužba, vnetna bolezen), v primerjavi z 11 % pri ljudeh, mlajših od 20 let, in 19 % pri ljudeh, starejših od 55 let.

Zdravljenje bolečin v hrbtu vključuje:

• zdravljenje akutne bolečine v hrbtenici;
• počitek v postelji in vadba;
• fizikalni dejavniki;
• zdravila;
• fizioterapija in postopki;
• kirurški poseg;
• usposabljanje za preprečevanje bolečin v hrbtenici.

Zdravljenje bolečin v hrbtenici je odvisno predvsem od narave osnovne bolezni. Delimo ga na nediferencirano in diferencirano terapijo.

Nediferencirana terapija je namenjena zmanjšanju bolečinskega sindroma oziroma bolnikovih reakcij na bolečino in odpravi vegetativnih reakcij. Vključuje: počitek v postelji, dokler se bolečina ne zmanjša; lokalno suho toploto; refleksno odvračalna sredstva (gorčični obliži, skodelice, mazila); vadbeno terapijo, masažo, vitaminsko terapijo, fizioterapijo, refleksoterapijo, korekcijo psihološkega stanja.

Pomen laboratorijskih preiskav pri diferencialni diagnozi bolečin v hrbtenici

Odstopanja	Možne bolezni
Povečana sedimentacija eritrocita (ESR)	Spondiloartritis, revmatična polimialgija, maligni tumorji, tuberkuloza, osteomielitis, absces
Povečana aktivnost alkalne fosfataze	Kostne metastaze, Pagetova bolezen, osteomalacija, primarni hiperparatiroidizem
Patološki vrh na elektroferogramu serumskih beljakovin	Mielomska bolezen
Pozitivna krvna kultura	Sepsa z razvojem osteomielitisa ali abscesa
Odkrivanje prostatskega specifičnega antigena	Rak prostate
Odkrivanje HLA-B27	Spondiloartritis
Spremembe v testih urina	Bolezni ledvic (kamni, tumorji, pielonefritis), Reiterjeva bolezen
Pozitivni tuberkulinski testi	Tuberkuloza kosti ali hrbtenjače

Diferencirano zdravljenje bolečin v hrbtenici vertebrogene narave je odvisno od njihovih patogenetskih mehanizmov. Kompleksna patogenetska terapija je usmerjena v prizadeti segment, odpravo mišično-toničnih manifestacij in multigenih sprožilnih con, žarišč nevronske osteofibroze, visceralnih žarišč draženja, avtoalergičnih procesov.

Poleg tega je treba zdravljenje razlikovati glede na fazo bolezni. V začetnih fazah ali med poslabšanjem je zdravljenje namenjeno zmanjšanju in nato popolni odpravi bolečinskega sindroma, pri čemer pomembno vlogo igrajo imobilizacija, dekongestivna sredstva, desenzibilizirajoča sredstva, antispazmodična sredstva, terapevtske blokade z zdravili, posebne vrste masaže, vitaminska terapija (nevroRubin). Glavno mesto zasedajo nesteroidna protivnetna zdravila (lokalna - geli, mazila; peroralna in parenteralna - diklak) in mišični relaksanti - tolperizon hidroklorid (midokalm) intramuskularno 100 mg (1 ml) 2-krat na dan. Po parenteralni uporabi se midokalm daje 150 mg 3-krat na dan peroralno.

Diferencialna diagnoza bolečin v hrbtu

Znaki	Skupine razlogov
	Mehanski	Vnetno	Mehko tkivo	Fokalna infiltrativna
Začni	Spremenljivo, pogosto akutno	Subakutno	Subakutno	Postopno
Lokalizacija	Difuzno	Difuzno	Difuzno	Osrednje
Simetrija procesa	Enostransko	Najpogosteje dvostransko	Posplošeno	Enostranski ali srednji
Intenzivnost	Spremenljivka	Zmerno	Zmerno	Izraženo
Nevrološki simptomi	Značilnost	Ne	Ne	Običajno ne
Jutranja okorelost	Do 30 minut	Več kot 30 minut	Spremenljivka	Ne
Odgovor na bolečino v mirovanju	Slabljenje	Dobitek	Spremenljivka	Ne (bolečina je stalna)
Bolečinski odziv na telesno aktivnost	Dobitek	Slabljenje	Spremenljivka	Ne (bolečina je stalna)
Bolečina ponoči	Šibko, odvisno od položaja	Zmerno	Zmerno	Močan
Sistemske manifestacije	Ne	Značilnost	Ne	Možno
Možne bolezni	Osteohondroza, hernija/poškodba diska, zlom vretenca, spondilolisteza	Spondiloartritis, revmatična polimialgija	Fibromialgija, multifascialni sindrom, nateg mišic in ligamentov	Tumor, okužba kosti ali mehkih tkiv

Ko dosežemo stacionarno fazo in fazo regresije, pridobijo vodilni pomen druge metode, večina teh pa je povezanih s fizioterapijo: manualna terapija, raztezanje, trakcijska terapija, masaža, različne metode elektroterapije, akupunktura, lokalna anestezija, terapevtska gimnastika, različni rehabilitacijski programi: dozirana telesna in racionalna motorična aktivnost, učenje pacienta novega, individualno izbranega motoričnega režima, uporaba povojev, uporaba vložkov za ravne noge. Vse se uporabljajo pri zdravljenju podobnih bolezni, o tem, kateri od njih dati prednost, pa odloči zdravnik in izbere metodo, v kateri je boljši.

V različnih fazah zdravljenja so predpisana sredstva za resorpcijo in regeneracijo, hondroprotektorji (teraflex). Mnogi avtorji priporočajo uporabo antidepresivov skozi celoten potek zdravljenja, ne glede na klinične manifestacije depresije.

Napake: uporaba neučinkovitega zdravljenja; neustrezna izraba časa pri delu s pacientom; opioidi.

Vprašanje kirurškega posega se v vsakem posameznem primeru odloča skupaj z zdravniki različnih specialnosti: kardiologom, nevrologom, revmatologom, ortopedom in nevrokirurgom.

Indikacije za kirurško zdravljenje nevroloških zapletov so razdeljene na absolutne in relativne. Med absolutne indikacije za kirurški poseg spadajo: akutna kompresija konjskega repa ali hrbtenjače, ireponibilna kila s popolnim likvorodinamskim in mielografskim blokom. Relativne indikacije vključujejo enostransko ali dvostransko bolečino, ki se ne odziva na konzervativno terapijo in vodi v invalidnost.

Znaki, ki lahko kažejo na prognostično hudo patologijo. Bolečina, ki jo povzroča telesna aktivnost in izgine po počitku, je redko maligna in obratno. Izmenični ali bilateralni išias, zlasti če ga spremljajo senzorični simptomi ali šibkost v spodnjih okončinah ali stopalih, nakazuje na lezijo konjskega repa (v prid temu govori tudi motnja uriniranja).

Simptomi tesnobe lahko vključujejo tudi bolečino povzročeno omejitev gibljivosti ledvene hrbtenice v vseh smereh, lokalizirano občutljivost kosti na palpacijo, dvostranski nevrološki "izpad", nevrološke spremembe, ki ustrezajo nivojem več hrbteničnih korenin hkrati (zlasti če so vključeni sakralni živci), dvostranske simptome napetosti hrbteničnih korenin (na primer glede na simptom dviga iztegnjene noge). Pospešek ESR (več kot 25 mm/h) je precej dragocen presejalni test za različne resne patologije.

Bolnike, pri katerih obstaja sum na kompresijo hrbtenjače ali cauda equina ali poslabšanje enostranskih simptomov, je treba nemudoma napotiti k specialistu, bolnike, pri katerih obstaja sum na raka ali okužbo, pa je treba nemudoma napotiti k specialistu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zdravljenje "mehanskih" bolečin v hrbtenici

Večina ljudi z bolečinami v hrbtu se zdravi konzervativno. Bolniki naj počivajo, ležijo v vodoravnem položaju ali z rahlo zravnanim hrbtom, po možnosti na trdi vzmetnici (pod vzmetnico lahko položimo desko). Izogibati se je treba napetosti v hrbtu: bolnik naj previdno vstane iz postelje, se ne sme sklanjati naprej, se pregibati navzgor, sedeti na nizkih stolih. Analgetiki bodo pomagali prekiniti začarani krog - bolečina v mišicah - krč: na primer paracetamol do 4 g/dan peroralno, nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), kot je naproksen 250 mg vsakih 8 ur peroralno po obroku, v akutnih fazah pa so lahko potrebni opioidi. Pomaga tudi toplota. Če spastična mišična kontrakcija vztraja, je treba razmisliti o uporabi diazepama 2 mg vsakih 8 ur peroralno. Fizioterapija, ki se uporablja v akutni fazi bolezni, lahko zmanjša bolečino in mišični krč. Okrevalnemu bolniku je treba dati navodila, kako vstati in katere telesne vaje naj izvaja za krepitev hrbtnih mišic. Mnogi bolniki raje poiščejo pomoč pri specialistih za kostno patologijo ali kiropraktikih, vendar običajno uporabljajo enake metode zdravljenja kot fizioterapevti. Posebna opažanja kažejo, da lahko manualna terapija lajša hude bolečine, vendar je učinek običajno kratkotrajen. Če bolečina ne izgine po 2 tednih, je treba razmisliti o rentgenskem pregledu, epiduralni anesteziji ali stezniku. Kasneje, če bolečina še vedno ne izgine, se bo morda treba posvetovati s specialistom, da se razjasni diagnoza, poveča učinkovitost terapevtskih ukrepov in da se prepričate v svoja dejanja.

Maligna bolečina v hrbtenici

Tumorji hrbtenjače. To so lahko tumorji hrbtenjače, njene meningealne membrane, živcev ali kosti. Lahko stisnejo hrbtenjačo, kar povzroča naslednje simptome: bolečino v ramenskem obroču, če je prizadeta prsna hrbtenica; bolečino v hrbtenici, če se tumor nahaja nižje, znaki poškodbe spodnjega motoričnega nevrona običajno ustrezajo ravni lezije, znaki poškodbe zgornjega motoričnega nevrona in senzorične okvare pa so na nižji ravni; disfunkcija črevesja in mehurja. Funkcija perifernih živcev je lahko oslabljena, kar spremlja bolečina vzdolž prizadetega živca, šibkost mišic, ki jih ta živec oživčuje, depresivni refleksi in senzorične motnje na področjih, ki jih oživčujejo prizadete hrbtenične korenine. Ko je v patološki proces vključen konjski rep, se pogosto pojavita zastajanje urina in anestezija sedla. Če tumorski proces prizadene kosti, se pojavita progresivna stalna bolečina in lokalizirano uničenje kosti. Tumorji (zlasti metastatski) ponavadi prizadenejo spongiozno kost, vendar majhne žariščne lezije običajno niso vidne na rentgenskih slikah, dokler ni uničenih vsaj 50 % kostne mase. Ker so pedikuli vretenčnih lokov sestavljeni iz spongiozne kosti, je zgodnji radiografski znak tumorja v hrbtenici simptom "izginotja teh pedikul". Pogosto je izražen mišični krč, prav tako pa tudi lokalizirana občutljivost prizadete kosti pri perkusiji. Kolaps kosti lahko povzroči lokalizirano deformacijo, ki povzroči stiskanje hrbtenjače ali živca. Diagnozo je mogoče potrditi z izotopskim skeniranjem, biopsijo kosti in mielografijo.

Piogena okužba

Včasih je tovrstno diagnozo precej težko postaviti, saj morda ni običajnih znakov okužbe (vročina, lokalna občutljivost na palpacijo, levkocitoza periferne krvi), vendar je sedimentacija eritrocitov (ESR) pogosto povišana. Okužba s pljučnico je lahko sekundarna zaradi primarnega septičnega žarišča. Mišični krč povzroča bolečino in omejitev gibanja. Približno polovico teh okužb povzroča stafilokok, lahko pa jih povzročijo tudi Proteus, E. coli, Salmonella typhi in Mycobacterium tuberculosis. Rentgenski posnetki hrbtenice pokažejo redčenje ali erozijo kosti, zoženje medsklepnega prostora (v enem ali drugem sklepu) in včasih nastanek nove kosti pod ligamentom. Skeniranje kosti s tehnecijem ima za to patologijo največjo diagnostično vrednost. Zdravljenje: kot pri osteomielitisu, poleg tega pa še počitek v postelji, nošenje steznika ali mavčne "suknjiče".

Tuberkuloza hrbtenice

Trenutno je ta bolezen v zahodni Evropi precej redka. Pogosteje prizadene mlade ljudi. Pojavijo se bolečine in omejitev vseh gibov v hrbtu. ESR je običajno povišana. V tem primeru se lahko pojavi absces in stiskanje hrbtenjače. Medvretenčne ploščice so prizadete izolirano ali s prizadetostjo vretenc na desni in levi strani, običajno je najprej prizadet sprednji rob vretenca. Rentgenske slike pokažejo zoženje prizadetih ploščic in lokalno osteoporozo vretenc, kasneje se odkrije kostna degeneracija, ki posledično vodi do klinastega zloma vretenca. Če je prizadeta prsna hrbtenica, so na rentgenski sliki lahko vidni paravertebralni abscesi, med pregledom bolnika pa se odkrije tudi kifoza. V primeru poškodbe spodnjih prsnih ali ledvenih predelov se lahko abscesi oblikujejo na straneh ledvene mišice (psoas absces) ali v iliakalni jami. Zdravljenje: protituberkulozna kemoterapija s sočasno drenažo abscesa.

Prolaps (izboklina) diska v osrednji smeri

Potrebo po nujnem nevrokirurškem posegu je treba upoštevati v prisotnosti bilateralnega išiasa, perinealne ali sedlaste anestezije ter motenega odvajanja blata in delovanja mehurja.

Za preprečitev paralize obeh nog je potrebna nujna dekompresija.