Zdravljenje hipotiroidizma

Glavna metoda zdravljenja vseh oblik hipotiroidizma je nadomestno zdravljenje s tiroidnimi zdravili. Pripravki TSH imajo alergične lastnosti in se ne uporabljajo kot sredstvo za sekundarni (hipofizični) hipotiroidizem. So pred kratkim pojavila na učinkovitost intranazalno (400-800-1000 mg) ali intravensko (200-400 mg), TRH dajanje za 25-30 dni pri bolnikih s sekundarno hipotiroidizem inducirano napak endogene stimulacije in izločanje biološko manj aktivne TTG.

Najpogostejši domači pripravek tireoidin dobimo iz suhega ščitnici govedi v obliki tablet z 0,1 ali 0,05, višina in razmerje iodothyronines v thyroidin velike razlike v različnih serij zdravila. Približno 0,1 g tiroidina vsebuje 8-10 μg T ₃ in 30-40 μg T ₄. Zaradi nestabilne sestave zdravila je težko uporabiti in oceniti njegovo učinkovitost, zlasti na prvih stopnjah zdravljenja, kadar so potrebni natančni minimalni odmerki. Učinkovitost zdravila se zmanjša in včasih popolnoma odpravi zaradi slabe absorpcije sluznice prebavil.

Poleg thyroidin v lekarnah omrežju razpoložljivih tiroksin tablet 100 g T ₄, trijodotironin - 20 in 50 mikrogramov (Nemčija), kot tudi kombinacij pripravkov: Thyreocombum (70 ug T4, 10 g T ₃ in 150 mg kalijevega jodida) tireotom ( 40 ug T ₄, T 10 g ₃ ) in tireotom forte (120 g T ₄, T 30 mcg ₃ ). Kombinirana zdravila učinkovito preprečujejo izločanje TSH. Hipotiroidizem nadomestno zdravljenje poteka skozi vse življenje, razen prehodno obliko bolezni, na primer, zaradi prevelikega odmerka tireostatikom med zdravljenjem ali toksične golše v zgodnjem pooperativnem obdobju po kirurški odstranitvi ščitnice. Trenutno ščitnični zdravila za zdravljenje toksičnega golše v kombinaciji z tireostatikami odpraviti njihovo goitrogenic učinka in zaradi prevelikega odmerka, vendar ta ne vedno precej zamišljen, pogosto je predpisan ščitnični hormoni odpraviti toksičnih učinkov in nepotrebno visokih odmerkov.

Osnovni princip temelji na zdravljenje hipotiroidizem nežno in postopno, zlasti na začetku zdravljenja, izbiro odmerka glede na starost bolnikov, resnosti hipotiroidizem, prisotnost spremljajočih bolezni in značilnosti izdelka. Napačno je zamisliti, da mladost bolnikov omogoča aktivno uporabo pripravkov ščitnice na samem začetku zdravljenja. Določanje in omejevanje medicinske taktike ni toliko starost (čeprav je tudi on), koliko resnosti in trajanja bolezni brez zdravljenja. Težja in daljše bolniki hipotiroidizem vseh starosti so brez nadomestno zdravljenje, višji svoje splošne občutljivosti, zlasti miokardnega občutljivostjo za drog ščitnice, zato morajo biti bolj postopno prilagoditev. Izjema so komatozna stanja, ko so potrebni nujni ukrepi.

Triodotyronin ima 5-10 krat več biološke aktivnosti kot tiroksin. Prvi znaki njenega delovanja se pojavijo v 4-8 urah, največ 2-3 dni, popolna izločitev - po 10 dneh. Pri peroralni uporabi se absorbira 80-100% odmerka. Hitrost učinka omogoča uporabo zdravila v takšnih kritičnih situacijah, kot je hipotiroidna koma ali grožnja njegovega razvoja. Nasprotno, triiodotironin ni primeren za samostojno zdravljenje, ker so pogoste in delne tehnike potrebne za ustvarjanje stabilne ravni v krvi. To povečuje tveganje negativnih kardiotropskih učinkov, zlasti pri starejših bolnikih. Bolj koristno uporabiti tiroksin, in v odsotnosti - kombiniranih formulacij, manjših odmerkih T ₃ v kombinaciji z tireoidinom. Ker je 80% krožečega T ₃ je tvorjena kot posledica periferne presnove tiroksina in le 20% ima ščitnice, zdravljenje tiroksina daje večja verjetnost približek pravega fizioloških razmerjih. Formulacija in trijodotironina, ki se dobro absorbira v prebavnem traktu, vendar počasi deluje (razpolovna doba - 6-7 dni) brez kakršne številnih negativnih lastnosti T ₃ in po oralno in intravenozno dajanje. Začetni odmerek T ₃ mora biti v območju od 2-5 mcg thyroidin - 0.025-0.05 odmerki T ₃ je prvotno povečano vsakih 3-5 dni 2-5 ug in thyroidin pri 0.025-0.05 g 7-10 dni. Pri uporabi kombiniranih zdravil je začetni odmerek 1 / 4-1 / 8 tablet. Nadaljnje povečanje je še počasnejše - 1 na 1-2 tedna, dokler ne dosežemo optimalnega odmerka.

Tuji raziskovalci priporočajo uporabo tiroksina, začenši z 10-25 μg, povečanje odmerka za 25 μg vsake 4 tedne (do 100-200 μg). V primerjalnih študijah je 25 μg T3 enakovredno 100 μg T4, večinoma na učinek na visceralne organe (miokardija), vendar ne na ravni izločanja TSH, manj odvisne od T ₃. Izločanje lipidnih motenj pod vplivom T4 poteka vzporedno z normalizacijo ravni TSH in ga pogosto prekorači. Predlagane sheme so zgolj okvirne. V kombinaciji s hipotiroidizmom in nosečnostjo je treba uporabiti popolno nadomestno terapijo za preprečevanje splava in prirojene malformacije pri plodu.

Kot je bilo že navedeno, tahikardija in / ali hipertenzija ne sme preprečiti imenovanje hormonov, vendar z začetkom zdravljenja ščitnice od poveča občutljivost beta-adrenergične receptorje v srčni mišici za endogene kateholamine, ki povzročijo ali poslabšajo tahikardijo. V zvezi s tem je potrebna uporaba blokatorjev beta blokatorjev v majhnih odmerkih (10-40 mg / dan) in tiroidnih hormonov. Ta kombinacija zdravil zmanjšuje občutljivost kardiovaskularnega sistema na terapijo s ščitnico in skrajša čas prilagajanja. Beta-blokatorji pri bolnikih s hipotiroidizo se uporabljajo samo v kombinaciji s ščitničnimi hormoni.

V srednji hipotiroidizmom, pogosto v kombinaciji z hypocorticoidism lahko hitro povečane doze tiroidnih hormonov povzroči akutno adrenalno insuficienco. V zvezi s tem je treba nadomestno terapijo s kortikosteroidi dajati sočasno s ščitnico ali pa jo pred tem pretehtati. Majhni odmerki glukokortikoidov (kortizon 25-50 mg, 4 mg polkortolona 5-10 mg prednizolon) so lahko koristne za prilagoditev ščitničnega hormona v prvih 2-4 tednih pri bolnikih s hudim hipotiroidizmom. Še posebej ugoden učinek kortikosteroidov na splošno uspešnost in immunobiohimicheskie opazili pri bolnikih s spontano hipotiroidizem. Medtokne bolezni ne zahtevajo prekinitve zdravljenja s ščitnico. V primeru "svežega" miokardnega infarkta se ščitnični hormoni prekinejo v nekaj dneh in ponovno dodelijo v manjšem odmerku. Bolj koristno je uporabljati tiroksin ali tiroidin, in ne triiodotironin. V tem primeru je treba razmisliti o sposobnosti ščitničnih hormonov za povečanje delovanja antikoagulantov.

Kompleksnost zdravljenje hipotirotičnem kome ni odvisna samo od kritične mase bolnika in potrebo po zahtevnih terapevtskih ukrepov, vendar pogosto napredne starost bolnikov z visoko občutljivostjo miokarda z drogami ščitnice omejuje njihovo uporabo v velikih odmerkih. Pri nizkih presnovno bilanco zlahka pride zaradi prevelikega odmerka srčni glikozidi, diuretiki, pomirjevala in drugi. Zdravljenje hypothyroid kome temelji na kombinirani uporabi visokih odmerkov ščitničnih hormonov in glukokortikoidov. Priporočljivo je začeti zdravljenje z intravenskim dajanjem 250 mikrogramov tiroksina vsakih 6 ur, kar vodi k višji ravni hormonov in nasičenja v perifernih tkivih času 24 ur. Nato premakniti v vzdrževalnih odmerkov (50-100 ug / dan). Vendar, ker je učinek tiroksina pojavi kasneje in bolj razširjena v času, večina avtorjev Priporočamo začetkom zdravljenja z trijodotironina, kar je veliko hitreje manifestira svojo skupno presnovni učinek in hitro prodre v centralnem živčnem sistemu skozi krvno-možgansko pregrado. Začetni odmerek T ₃ - 100 mikrogramov dajemo z gavažo, čemur sledi dodajanje 100-50-25 mg vsakih 12 ur, ki se spreminja v odvisnosti od fervescence odmerka in dinamiko kliničnih simptomov. Počasno absorpcije skozi sluznico prebavil narekuje potrebo po intravenski aplikaciji trijodotironina. Če ni končnih pripravkov, jih združimo s tabletami. A. S. Efimov et al. V podroben opis hipotirotičnem kome, ki temelji na analizi literature, specifična priporočila zadel trijodotironin pripravek za parenteralno dajanje.

Hkrati s ščitničnega hormona ali kapljično gavažo se vsake 2-3 ure dajemo 10-15 mg prednizona ali 25 mg hidrokortizona vodotopnega in intramuskularno - 50 mg hidrokortizon 3-4-krat na dan. Po 2 do 4 dneh se odmerek postopoma zmanjša.

Kompleks anti-šok ukrepov vključuje uvedbo 5% glukoze, nadomestkov v plazmi, angiotenzina. Ne uporabite noradrenalina, ki v kombinaciji s tiroidnimi zdravili poveča koronarno pomanjkanje. Uvedba tekočine mora biti omejena (največ 1000 ml / dan), da se prepreči zastoj srca in poslabšanje hiponatremije. Vendar se slednji popravi z zadostnim odmerkom glukokortikoidov. Prikazani so srčni glikozidi, vendar se zaradi povečane občutljivosti miokarda simptomi prevelikega odmerka zlahka pojavijo. Za odpravo acidoze in izboljšanje pljučnega prezračevanja je indicirana oksigenacija in v hudih primerih nadzorovano dihanje. Da bi se izognili nadaljnji izgubi toplote, priporočamo pasivno segrevanje z zavijanjem z odejami, počasno povečanje sobne temperature (za 1 ° C na uro) ne presega 25 ° C. Aktivno površinsko ogrevanje (grelniki, reflektorji) ni priporočljivo, ker periferna vazodilatacija poslabša hemodinamiko notranjih organov. Po obnovitvi zavesti, izboljšanju splošnega stanja, normalizaciji srčnega utripa in dihanju je potreben odmerek ščitničnih pripravkov in glukokortikoidi postopno ukinjeni.

Pri bolnikih z aterosklerozo, hipertenzija, angina pektoris in miokardnega infarkta ne bi smel zahtevati polno nadomestilo za ščitnice ledvic: ohranjanje pljuč hipotiroidizem je do neke mere jamstvo zaradi prevelikega odmerka drog. Prav tako ni samo sebi namen, normalno raven TSH in ščitničnih hormonov v krvi, čeprav je hitrost in stopnja znižanja TSH kažejo stopnjo nadomestila in ustreznost odmerka.

Številne študije kažejo, da miokarda receptorje bistveno bolj občutljive za ščitničnega hormona, zlasti T ₃ od hipofiznih receptorje. Zato simptomi kliničnega prevelikega odmerka pridejo veliko prej kot normalizacija ravni TSH v krvi. Pri izbiri ustreznega odmerka in ocenjevanju učinkovitosti se je treba osredotočiti na dinamiko kliničnih simptomov, EKG, izboljšanje lipidnega spektra in normalizacijo časa refleksa Ahila. Pred stabilizacijo odmerka EKG se po vsakem povečanju spremlja. Pri pričevanju se uporabljajo koronarna dilatacijska zdravila, srčni glikozidi. Vendar pa je treba zapomniti, da ščitnični hormoni zmanjšujejo občutljivost miokarda na srčne glikozide in da hipotiroidizem zaradi počasnega metabolizma zlahka povzroča simptome prevelikega odmerjanja. Revalorizacijo nadomestila je treba izvesti vsaj enkrat na leto, zlasti pri starejših bolnikih. Upoštevati je treba številne točke, ki spreminjajo stabilnost nadomestila. Torej, pozimi se potreba po ščitničnih zdravilih povečuje, vendar se s starostjo (nad 60 leti), nasprotno, zmanjša. Za doseganje odškodnine traja 3-6 mesecev. Dnevni odmerek tiroksina je 1-2 tableti, tiorekomba - 1,5-2,5 tablete, tireotomija - 2-4 tablete. Pri bolnikih s periferno odpornostjo na ščitnične hormone je dnevni odmerek znatno višji kot običajno.

Napoved za življenje je ugodna. Prvi simptomi učinkovitosti ščitnične terapije se pojavijo že ob koncu prvega tedna, saj se je zmanjšalo ohlajanje, včasih pa tudi zvišanje diureze. Vendar pa zadrževanje tekočine lahko traja tudi po obnovi eutiroidnega stanja in kaže na neustrezno proizvodnjo vazopresina. Obnovitev 50-odstotne učinkovitosti in lipolitičnih učinkov na telesno aktivnost in intravenskega norepinefrina poteka v prvih 6-9 tednih z odmerkom 80-110 μg tiroksina, najpogosteje ne dokončnega.

Te podatke je treba upoštevati pri ocenjevanju sposobnosti pacientov za delo in jih ne prisiliti, da se v težkih primerih vrnejo na delo. S kompenziranim hipotiroidizmom se praviloma ohrani delovna zmogljivost.