Zdravljenje hipotiroidizma

Glavna metoda zdravljenja vseh oblik hipotiroidizma je nadomestno zdravljenje s pripravki ščitnice. Pripravki TSH imajo alergene lastnosti in se ne uporabljajo kot zdravljenje sekundarnega (hipofiznega) hipotiroidizma. V zadnjem času so se pojavile študije o učinkovitosti intranazalnega (400-800-1000 mg) ali intravenskega (200-400 mg) dajanja TRH 25-30 dni pri bolnikih s sekundarnim hipotiroidizmom, ki ga povzroča okvara endogene stimulacije in izločanja biološko neaktivnega TSH.

Najpogostejše domače zdravilo je tiroidin, pridobljen iz posušene ščitnice goveda v obliki dražejev po 0,1 ali 0,05 g. Količina in razmerje jodotironinov v tiroidinu se v različnih serijah zdravila znatno razlikuje. Približno 0,1 g tiroidina vsebuje 8–10 mcg T3 _in 30–40 mcg T4 _. Nestabilna sestava zdravila otežuje njegovo uporabo in oceno učinkovitosti, zlasti v zgodnjih fazah zdravljenja, ko so potrebni natančni minimalni odmerki. Učinkovitost zdravila se zmanjša, včasih pa se popolnoma izniči tudi zaradi slabe absorpcije skozi sluznico prebavil.

Poleg tiroidina ima lekarniška mreža tablete tiroksina po 100 mcg T4 _, trijodotironina - 20 in 50 mcg (Nemčija), pa tudi kombinirana zdravila: tireokomb (70 mcg T4, 10 mcg T3 _in 150 mg kalijevega jodida), tireotom (40 mcg T4 _, 10 mcg T3 ₎ in tireotom forte (120 mcg T4 _, 30 mcg T3 ₎. Kombinirana zdravila učinkoviteje zavirajo izločanje TSH. Nadomestno zdravljenje hipotiroidizma se izvaja vse življenje, razen prehodnih oblik bolezni, na primer v primeru prevelikega odmerka antitiroidnih zdravil med zdravljenjem toksične golše ali v zgodnjem pooperativnem obdobju po kirurški odstranitvi ščitnice. Trenutno se zdravila za ščitnico uporabljajo pri zdravljenju toksične golše v kombinaciji z antitiroidnimi zdravili, da se odpravi njihov goitrogeni učinek in preveliko odmerjanje, vendar slednje ni vedno dovolj premišljeno; ščitnični hormoni se pogosto predpisujejo pred odpravo toksičnih učinkov in v neupravičeno velikih odmerkih.

Glavno načelo zdravljenja hipotiroidizma temelji na skrbnem in postopnem, zlasti na začetku zdravljenja, izbiri odmerka, pri čemer je treba upoštevati starost bolnikov, resnost hipotiroidizma, prisotnost sočasnih bolezni in značilnosti zdravila. Zmotno je misliti, da mlada starost bolnikov omogoča aktivno uporabo zdravil za ščitnico že na samem začetku zdravljenja. Odločilni in omejujoči dejavnik pri medicinski taktiki ni toliko starost (čeprav je tudi ta pomembna), temveč resnost in trajanje bolezni brez zdravljenja. Hudejši kot je hipotiroidizem in dlje ko so bolniki katere koli starosti brez nadomestnega zdravljenja, večja je njihova splošna občutljivost, zlasti občutljivost miokarda na zdravila za ščitnico, in bolj postopen mora biti proces prilagajanja. Izjema so komatozna stanja, ko so potrebni nujni ukrepi.

Trijodotironin ima 5-10-krat večjo biološko aktivnost kot tiroksin. Prvi znaki njegovega delovanja se pojavijo po 4-8 urah, največ 2-3. dan, popolna izločitev pa po 10 dneh. Pri peroralnem jemanju se absorbira 80-100 % zaužitega odmerka. Hitrost učinka omogoča uporabo zdravila v kritičnih situacijah, kot je hipotiroidna koma ali grožnja njenega razvoja. Nasprotno, trijodotironin ni primeren za monoterapijo, saj so za vzpostavitev stabilne ravni v krvi potrebni pogosti in delni odmerki. V tem primeru se poveča tveganje za negativne kardiotropne učinke, zlasti pri starejših bolnikih. Bolj priporočljiva je uporaba tiroksina, v njegovi odsotnosti pa kombinirana zdravila ali majhni odmerki T3 _v kombinaciji s tiroidinom. Ker 80 % T3 v krvnem obtoku _nastane kot posledica periferne presnove tiroksina in le 20 % je ščitničnega izvora, zdravljenje s tiroksinom zagotavlja veliko verjetnost približevanja resnično fiziološkim razmerjem. Zdravilo se, tako kot trijodotironin, dobro absorbira v prebavilih, vendar zaradi počasnejšega delovanja (razpolovna doba je 6-7 dni) nima številnih negativnih lastnosti T3 _tako pri peroralni kot intravenski uporabi. Začetni odmerki T3 _morajo biti znotraj 2-5 mcg, tiroidina - 0,025-0,05 g. Odmerke T3 _se sprva povečujejo vsakih 3-5 dni za 2-5 mcg, tiroidina pa za 0,025-0,05 g vsakih 7-10 dni. Pri uporabi kombiniranih zdravil je začetni odmerek 1/4-1/8 tablete. Nadaljnje povečanje se izvaja še počasneje - enkrat na 1-2 tedna, dokler ni dosežen optimalni odmerek.

Tuji raziskovalci priporočajo uporabo tiroksina, začenši z 10-25 mcg, odmerek pa se poveča za 25 mcg vsake 4 tedne (do 100-200 mcg). V primerjalnih študijah se izkaže, da je 25 mcg T3 enakovredno 100 mcg T4, predvsem glede učinka na visceralne organe (miokard), ne pa tudi na raven izločanja TSH, ki je manj odvisna od T3 _. Odprava lipidnih motenj pod vplivom T4 poteka vzporedno z normalizacijo ravni TSH in pogosto celo pred njo. Predlagane sheme so zgolj indikativne. V primeru kombinacije hipotiroidizma in nosečnosti je potrebno izvesti celovito nadomestno zdravljenje za preprečevanje splava in prirojenih malformacij pri plodu.

Kot smo že omenili, tahikardija in/ali arterijska hipertenzija ne smeta preprečiti dajanja hormonov, vendar se z začetkom zdravljenja s ščitnico poveča občutljivost beta-adrenergičnih receptorjev v miokardu na endogene kateholamine, kar povzroči ali okrepi tahikardijo. V zvezi s tem je nujna uporaba zaviralcev beta v majhnih odmerkih (10–40 mg/dan) skupaj s ščitničnimi hormoni. Takšna kombinacija zdravil zmanjša občutljivost srčno-žilnega sistema na zdravljenje s ščitnico in skrajša čas prilagajanja. Zaviralci beta se pri bolnikih s hipotiroidizmom uporabljajo le v kombinaciji s ščitničnimi hormoni.

Pri sekundarnem hipotiroidizmu, ki je pogosto v kombinaciji s hipokorticizmom, lahko hitro povečanje odmerka ščitničnih hormonov povzroči akutno insuficienco nadledvične žleze. V zvezi s tem je treba nadomestno zdravljenje s kortikosteroidi predpisati sočasno s terapijo s ščitnico ali pa ji predpisati nekoliko prej. Majhni odmerki glukokortikoidov (25–50 mg kortizona, 4 mg polkortolona, 5–10 mg prednizolona) so lahko koristni pri prilagajanju na ščitnične hormone v prvih 2–4 tednih pri bolnikih s hudim hipotiroidizmom. Posebej ugoden učinek kortikosteroidov na splošno stanje in imunobiokemične kazalnike so opazili pri bolnikih s spontanim hipotiroidizmom. Sočasne bolezni ne zahtevajo prekinitve terapije s ščitnico. V primeru »svežega« miokardnega infarkta se ščitnični hormoni prekinejo nekaj dni pred zdravljenjem in se ponovno predpišejo v nižjem odmerku. Primerneje je uporabiti tiroksin ali tiroidin namesto trijodotironina. V tem primeru je treba upoštevati sposobnost ščitničnih hormonov, da okrepijo učinek antikoagulantov.

Kompleksnost zdravljenja hipotiroidne kome ni odvisna le od kritične resnosti bolnika in potrebe po kompleksnih terapevtskih ukrepih, temveč tudi od pogosto starejše starosti bolnikov, pri katerih visoka občutljivost miokarda na zdravila za ščitnico omejuje njihovo uporabo v velikih odmerkih. Pri nizkem presnovnem ravnovesju zlahka pride do prevelikega odmerjanja srčnih glikozidov, diuretikov, pomirjeval itd. Zdravljenje hipotiroidne kome temelji na kombinirani uporabi velikih odmerkov ščitničnih hormonov in glukokortikoidov. Priporočljivo je začeti zdravljenje z intravenskim tiroksinom v odmerku 250 mcg vsakih 6 ur, kar v 24 urah povzroči povečanje in nasičenje ravni hormona v perifernih tkivih. Nato preidemo na vzdrževalne odmerke (50–100 mcg/dan). Ker pa se učinek tiroksina pojavi pozneje in je časovno daljši, večina avtorjev priporoča začetek zdravljenja s trijodotironinom, ki bistveno hitreje pokaže svoj splošni presnovni učinek in hitreje prodre v centralni živčni sistem skozi krvno-možgansko pregrado. Začetni odmerek T3 100 mcg se daje skozi želodčno sondo, nato pa se doda 100-50-25 mcg vsakih 12 ur, pri čemer se odmerek spreminja glede na zvišanje telesne temperature in dinamiko kliničnih simptomov. Počasna absorpcija skozi sluznico prebavil narekuje potrebo po intravenskem dajanju trijodotironina. Če ni že pripravljenih zdravil, se kombinirajo iz tablet. A. S. Efimov in sodelavci v podrobnem opisu hipotiroidne kome, ki temelji na analizi literature, podajajo posebna priporočila za pripravo trijodotironina za parenteralno dajanje.

Sočasno s ščitničnimi hormoni se vsake 2-3 ure injicira 10-15 mg prednizolona ali 25 mg vodotopnega hidrokortizona po kapljicah ali skozi želodčno sondo, ter 50 mg hidrokortizona intramuskularno 3-4-krat na dan. Po 2-4 dneh se odmerek postopoma zmanjšuje.

Protišočni ukrepi vključujejo dajanje 5 % glukoze, plazemskih nadomestkov in angiotenzina. Norepinefrina se ne sme uporabljati, saj v kombinaciji s ščitničnimi zdravili poveča koronarno insuficienco. Dajanje tekočine je treba omejiti (ne več kot 1000 ml/dan), da se prepreči preobremenitev srca in poslabšanje hiponatriemije. Slednjo pa se popravi z zadostnim odmerkom glukokortikoidov. Indicirani so srčni glikozidi, vendar se zaradi povečane občutljivosti miokarda zlahka pojavijo simptomi njihovega prevelikega odmerjanja. Za odpravo acidoze in izboljšanje pljučne ventilacije je indicirana oksigenacija, v hujših primerih pa tudi nadzorovano dihanje. Za preprečevanje nadaljnje izgube toplote je priporočljiva pasivna izolacija z zavijanjem v odeje, pri čemer se sobna temperatura počasi zvišuje (za 1 °C na uro) na največ 25 °C. Aktivno površinsko ogrevanje (grelne blazinice, reflektorji) ni priporočljivo, saj periferna vazodilatacija poslabša hemodinamiko notranjih organov. Po povrnitvi zavesti se splošno stanje izboljša, srčni utrip in dihanje se normalizirata, vzdržuje se potreben odmerek ščitničnih zdravil in glukokortikoidi se postopoma ukinjajo.

Pri bolnikih z aterosklerozo, hipertenzijo, angino pektoris in miokardnim infarktom ne bi smeli doseči popolne kompenzacije ščitnične insuficience: vzdrževanje blage hipotiroidizma bo do neke mere zagotovilo pred prevelikim odmerjanjem zdravil. Normalizacija ravni tirotropinskih in ščitničnih hormonov v krvi tudi ni sama sebi cilj, čeprav lahko hitrost in stopnja znižanja TSH kažeta na stopnjo kompenzacije in ustreznost odmerka.

Številne študije kažejo, da so miokardni receptorji veliko bolj občutljivi na ščitnične hormone, zlasti T3 _, kot hipofizni receptorji. Zato se simptomi kliničnega prevelikega odmerjanja pojavijo veliko prej kot se raven TSH v krvi normalizira. Pri izbiri ustreznega odmerka in ocenjevanju učinkovitosti se je treba osredotočiti na dinamiko kliničnih simptomov, EKG, izboljšanje lipidnega spektra in normalizacijo časa Ahilovega refleksa. Dokler se odmerek ne stabilizira, se po vsakem povečanju izvaja EKG spremljanje. Po potrebi se uporabljajo koronarni vazodilatatorji in srčni glikozidi. Vendar je treba vedeti, da ščitnični hormoni zmanjšujejo občutljivost miokarda na srčne glikozide in da se pri hipotiroidizmu zaradi počasnega metabolizma zlahka pojavijo simptomi njihovega prevelikega odmerjanja. Ponovno oceno kompenzacije je treba opraviti vsaj enkrat letno, zlasti pri starejših bolnikih. Upoštevati je treba številne dejavnike, ki spreminjajo stabilnost kompenzacije. Tako se pozimi potreba po zdravilih za ščitnico poveča, s starostjo (nad 60 let) pa se, nasprotno, zmanjša. Za dosego kompenzacije je potrebnih 3-6 mesecev. Dnevni odmerek tiroksina je 1-2 tableti, tiro-komba - 1,5-2,5 tablete, tirotoma - 2-4 tablete. Pri bolnikih s periferno odpornostjo na ščitnične hormone je dnevni odmerek bistveno višji od običajnega.

Prognoza za življenje je ugodna. Prvi simptomi učinkovitosti terapije ščitnice se pojavijo že konec prvega tedna v obliki zmanjšanja mrzlice, včasih povečanja diureze. Vendar pa lahko zastajanje tekočine traja tudi po vzpostavitvi evtiroidnega stanja in kaže na nezadostno proizvodnjo vazopresina. Obnova 50 % delovne zmogljivosti in lipolitičnih učinkov ob telesni aktivnosti in intravenskem dajanju noradrenalina se pojavi v prvih 6-9 tednih z odmerkom tiroksina 80-110 mcg, najpogosteje pa ne končnim.

Te podatke je treba upoštevati pri ocenjevanju delovne sposobnosti bolnikov in v hujših primerih ne siliti vrnitve na delo. Pri kompenziranem hipotiroidizmu je delovna sposobnost običajno ohranjena.