Zdravljenje osteoartritisa: uporaba glukokortikosteroidov

Sistemska uporaba kortikosteroidov pri osteoartritisu ni indicirana, vendar intraartikularne in periartikularne injekcije podaljšanih (depo) oblik kortikosteroidov zagotavljajo pomemben, čeprav začasen simptomatski učinek.

Raznolikost nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) na sodobnem farmacevtskem trgu in obilica pogosto nasprotujočih si informacij o njihovi farmakodinamiki, učinkovitosti in varnosti otežujeta izbiro zdravila. Rezultatov multicentrične kontrolirane študije učinkovitosti ni vedno mogoče ekstrapolirati na določenega bolnika. Kot je navedeno zgoraj, je glavna značilnost, po kateri se nesteroidna protivnetna zdravila med seboj, njihova prenašanje.

Ni dokazov o superiornosti nekaterih nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) nad drugimi glede na analgetične in protivnetne lastnosti. Poleg tega glede na nedavna odkritja kompleksnejših mehanizmov sodelovanja COX-1 in COX-2 v patoloških in fizioloških procesih postaja očitno, da selektivni in celo specifični (koksibi) zaviralci COX-2 niso "idealni" NSAID. Da bi zagotovili učinkovito in varno zdravljenje, je najprej potreben temeljit pregled bolnika, da se izključijo dejavniki tveganja za razvoj neželenih učinkov. Če se odkrije tveganje za gastropatijo, je smiselno predpisati selektivne ali specifične zaviralce COX-2. Če neselektivno NSAID pri določenem bolniku pokaže pomembno učinkovitost, ga lahko predpišemo v kombinaciji z misoprostolom, zaviralci protonske črpalke ali antagonisti H2 receptorjev.

Ob prisotnosti znakov odpovedi ledvic predpisovanje nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) ni primerno. Če pa je njihovo predpisovanje nujno, je treba dati prednost specifičnim zaviralcem COX-2, zdravljenje pa je treba izvajati pod skrbnim spremljanjem ravni kreatinina v krvnem serumu. Bolniki s tveganjem za trombozo med zdravljenjem z zaviralci COX-2 morajo še naprej jemati acetilsalicilno kislino v nizkih odmerkih in skrbno spremljati stanje prebavil.

Pri izbiri nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) iz neselektivne skupine za starejšega bolnika je treba dati prednost derivatom propionske kisline, ki so kratkotrajna nesteroidna protivnetna zdravila (hitro se absorbirajo in izločajo), ki se ne kopičijo, ko so presnovni procesi moteni. Če bolnik ne spada v skupino s tveganjem za razvoj neželenih učinkov, se lahko zdravljenje začne z neselektivnim ali selektivnim oziroma specifičnim zaviralcem COX-2. Če je zdravilo neučinkovito ali premalo učinkovito, ga je treba zamenjati.

Glavna zdravila depotnih oblik kortikosteroidov

Priprava	Vsebnost aktivne snovi v 1 ml suspenzije
Kenalog 40	40 mg triamcinolon acetonida
Diprospan	2 mg betametazon dinatrijevega fosfata in 5 mg betametazondipropionata
Depo-medrol	40 mg metilprednizolon acetata

Značilnost kortikosteroidnih pripravkov, ki se uporabljajo za intraartikularno dajanje, je podaljšan protivnetni in analgetični učinek. Glede na trajanje učinka lahko depo kortikosteroide razporedimo v naslednjem vrstnem redu:

1. hidrokortizon acetat - na voljo v obliki mikrokristalne suspenzije v 5 ml vialah (125 mg zdravila); pri intraartikularni uporabi se praktično ne absorbira iz votline, učinek traja od 3 do 7 dni; zaradi relativno šibkega in kratkega učinka se v zadnjem času uporablja izjemno redko;
2. triamcinolon acetonid - na voljo je v obliki vodne kristalne suspenzije, v ampulah po 1 in 5 ml (40 mg/ml); protivnetni in analgetični učinek se pojavi 1-2 dni po injiciranju in traja 2-3 (redkeje 4) tedne; glavna pomanjkljivost je pogost razvoj atrofije kože in podkožnega maščevja, nekroze tetiv, vezi ali mišic na mestu injiciranja;
3. metilprednizolon acetat - na voljo je v obliki vodne suspenzije, v ampulah po 1, 2 in 5 ml (40 mg/ml); glede trajanja in resnosti učinka se skoraj ne razlikuje od zdravila triamcinolon acetonid; pri uporabi v priporočenih odmerkih je tveganje za razvoj atrofije in nekroze mehkih tkiv na mestu injiciranja minimalno; praktično nima mineralokortikoidne aktivnosti;
4. kombinirano zdravilo (trgovski imeni, registrirani v Ukrajini - Diprospan, Flosteron), ki vsebuje 2 mg betametazon dinatrijevega fosfata (zelo topen, hitro absorbiran ester, zagotavlja hiter učinek) in 5 mg betametazon dipropionata (slabo topen, počasi absorbiran depotni del, ima podaljšan učinek), na voljo v 1 ml ampulah, sestava zdravila določa hiter (že 2-3 ure po intraartikularni aplikaciji) in podaljšan (3-4 tedne) učinek; mikronizirana struktura suspenzijskih kristalov zagotavlja neboleče injekcije.

Lokalna intraartikularna injekcija triampinolon heksacetonida je povzročila kratkotrajno zmanjšanje bolečine v kolenskih sklepih, prizadetih zaradi osteoartroze; rezultati zdravljenja so bili boljši v primerih predhodne aspiracije eksudata iz sklepne votline pred injiciranjem. RA Dieppe in sodelavci (1980) so dokazali, da lokalna intraartikularna injekcija kortikosteroidov povzroči izrazitejše zmanjšanje bolečine kot placebo.

Glavne indikacije za uporabo kortikosteroidov pri osteoartrozi so vztrajni sinovitis kljub konzervativnemu zdravljenju, pa tudi vztrajno vnetje periartikularnih tkiv (tendovaginitis, burzitis itd.). Pri načrtovanju intraartikularne aplikacije podaljšanih glukokortikosteroidov je treba vedeti, da so zdravila te skupine kontraindicirana pri infekcijskem artritisu različnih etiologij, okužbi kože in podkožnega maščevja ali mišic na območju injiciranja, sepsi, hemartrozi (hemofilija, travma itd.), intraartikularnih zlomih. V primeru vztrajnega bolečinskega sindroma in odsotnosti sinovitisa, ki ga konzervativno zdravljenje ne olajša, glukokortikosteroidov ne smemo injicirati v sklep, temveč jih je treba dajati periartikularno. V stopnjah III-IV po Kellgrenu in Lawrenceu je treba intraartikularne injekcije glukokortikosteroidov uporabljati zelo previdno, le če so konzervativni ukrepi neučinkoviti.

Pomembna zahteva pri izvajanju intraartikularnih injekcij je skladnost z aseptičnimi pravili:

• Zdravnikove roke morajo biti čiste, po možnosti v kirurških rokavicah,
• Uporabljajo se samo brizge za enkratno uporabo,
• po vnosu zdravila v brizgo, tik pred dajanjem, iglo zamenjamo s sterilno,
• evakuacijo intraartikularne tekočine in dajanje zdravila je treba opraviti z različnimi brizgami,
• Območje injiciranja se obdela s 5% alkoholno raztopino joda, nato s 70% alkoholom,
• Po aplikaciji se mesto injiciranja pritisne z vatirano palčko, namočeno v 70 % alkoholu, in se za vsaj 2 uri pritrdi z obližem ali povojem,
• Med postopkom se osebje in pacient ne smeta pogovarjati.

Po vstavitvi igle v sklepno votlino je potrebno aspirirati največjo količino sinovialne tekočine, kar že prispeva k določenemu analgetičnemu učinku (zmanjša se intraartikularni tlak, mehanski in biokemični povzročitelji vnetja se odstranijo iz votline s sinovialno tekočino) in sprosti prostor za nadaljnje dajanje zdravila.

Po mnenju HJ Krederja in sodelavcev (1994) je bil negativni učinek intraartikularnih injekcij glukokortikosteroidov pri kuncih okrepljen z njihovo motorično aktivnostjo. Po intraartikularni aplikaciji depo oblik glukokortikosteroidov je priporočljivo, da sklepa nekaj časa ne obremenjujemo, saj počitek po injekciji prispeva k izrazitejšemu in dolgotrajnejšemu učinku.

Ker so študije na živalih pokazale sposobnost glukokortikosteroidov, da poškodujejo sklepni hrustanec, pogoste intraartikularne injekcije depo oblik glukokortikosteroidov pa so povezane z uničenjem intraartikularnih tkiv, injekcij ni priporočljivo dajati pogosteje kot 3-4-krat na leto. Vendar pa so HW Balch in sodelavci (1977), ki so retrospektivno ocenili rentgenske posnetke sklepov po večkratnih injekcijah v obdobju 4-15 let, trdili, da racionalna uporaba večkratnih injekcij teh zdravil ne vodi do pospešitve napredovanja bolezni glede na radiografske podatke.

Zaplete lokalne terapije z glukokortikosteroidi lahko razdelimo na intraartikularne in ekstraartikularne:

Intraartikularno:

• Neučinkovitost intraartikularne terapije z GCS zaradi odpornosti sklepnih tkiv na glukokortikosteroidi je opažena pri 1–10 % bolnikov. Domneva se, da mehanizem tega procesa temelji na pomanjkanju GK receptorjev v vnetem sinovialnem tkivu,
• povečana bolečina in otekanje sklepa se opazi pri 2-3 % bolnikov, kar je povezano z razvojem fagocitoze kristalov hidrokortizona z levkociti sinovialne tekočine;
• osteoporoza in uničenje osteohondralnih tkiv. JL Hollander je pri analizi rezultatov dolgotrajnega zdravljenja 200 bolnikov poleg dobrega kliničnega učinka opazil hitro napredovanje osteoporoze pri 16 % bolnikov, erozijo sklepnega hrustanca pri 4 % in povečanje uničenja kosti sklepnih površin pri 3 % bolnikov,
• hemartroza; G. P. Matveenkov in soavtorji (1989) so opazovali dva primera hemartroze med 19.000 punkcijami sklepov;
• okužba sklepne votline s poznejšim razvojem gnojnega artritisa; najpogosteje se okužba pojavi v kolenskem sklepu, praviloma se znaki vnetja pojavijo 3 dni po injiciranju.

Zunajsklepno:

• atrofija kože na mestu injiciranja se pojavi, ko zdravilo vstopi v zunajsklepna tkiva in se opazi predvsem po injiciranju glukokortikosteroidov v majhne sklepe: čeljustne, interfalangealne, metakarpofalangealne; atrofija kože je bila opisana po injiciranju v kolenski sklep;
• linearna hipopigmentacija, ki se razteza proksimalno od sklepa;
• periartikularna kalcifikacija - lahko jo spremlja atrofija kože nad sklepi,
• granulomatozne reakcije tkiva,
• rupture vezi in tetiv, patološki zlomi kosti.