Zdravljenje poškodb

Zdravljenje vključuje oskrbo rane, lokalno anestezijo, pregled, kirurško čiščenje rane in šivanje. S tkivi je treba ravnati zelo previdno.

Toaleta rane

Tako rano kot okoliško kožo operemo. Podkožno tkivo rane je precej občutljivo in ga ne smemo zdraviti z dražilnimi snovmi (npr. koncentriranimi raztopinami joda, klorheksidinom, vodikovim peroksidom) ali grobo drgniti.

Odstranjevanje dlak z robov rane ni pomembno za njeno higieno, vendar na poraščenem predelu (glavi) rano naredi bolj dostopno za zdravljenje. Po potrebi je dlake bolje postriči s škarjami kot pa jih briti; rezilo povzroči mikrotravme na koži, ki lahko postanejo vhodna vrata za prodiranje mikroorganizmov s površine kože, kar poveča tveganje za okužbo. Dlake postrižemo pred umivanjem rane, da se sperejo vse dlake, ki pridejo v rano. Obrvi se nikoli ne brijejo, saj je meja med dlakami in kožo potrebna za optimalno ujemanje robov rane.

Izpiranje rane ni zelo boleče, vendar se običajno najprej da lokalna anestezija, razen pri močno kontaminiranih ranah. V tem primeru se rana pred anestezijo spere s tekočo vodo in milom. Voda iz pipe je čista, ne vsebuje tipičnih patogenov za rane in verjetno ne bo povečala tveganja za okužbo, če se uporablja na ta način. Rano nato speremo s curkom tekočine pod pritiskom in včasih zdrgnemo z mehko gobo; izogibati se je treba ščetkam in grobim materialom. Curek, ki zadostuje za namakanje, lahko ustvarimo z 20- ali 35-mililitrsko brizgo z iglo kalibra 20 ali pritrjenim katetrom. Sterilna 0,9-odstotna raztopina natrijevega klorida je precej učinkovita; posebne čistilne raztopine so drage in imajo vprašljivo dodatno korist. Če je verjetnost mikrobne kontaminacije velika (npr. ugrizi, stare rane, "organski ostanki" v rani), se lahko 0,9-odstotni raztopini natrijevega klorida doda raztopina povidon-joda v razmerju 1:10. Ta koncentracija je učinkovita in ne draži tkiva. Potrebna količina se razlikuje. Izpiranje se nadaljuje, dokler se vidni onesnaževalci ne odstranijo, kar običajno zahteva od 100 do 300 ml (večje rane zahtevajo večji volumen).

Zdravljenje kože okoli rane z raztopino povidon-joda pred šivanjem zmanjša kontaminacijo kože, vendar raztopina ne sme priti v rano.

Lokalna anestezija

Običajno se uporablja lokalna injekcijska anestezija, v nekaterih primerih pa je lahko učinkovita tudi lokalna anestezija.

Standardni injekcijski anestetiki vključujejo 0,5, 1 in 2 % lidokain ter 0,25 in 0,5 % bupivakain, oba amidna anestetika; estrska skupina vključuje prokain, tetrakain in benzokain. Lidokain se najpogosteje uporablja. Bupivakain ima počasnejši začetek delovanja (nekaj minut v primerjavi s skoraj takojšnjim delovanjem lidokaina), vendar je njegovo trajanje delovanja bistveno daljše (2–4 ure v primerjavi s 30–60 minutami za lidokain). Trajanje delovanja obeh zdravil se poveča z dodatkom adrenalina v koncentraciji 1:100.000 kot vazokonstriktorja. Ker lahko vazokonstriktorji oslabijo obrambo rane, se običajno uporabljajo le na dobro prekrvavljenih območjih (npr. obraz, lasišče); da bi se izognili ishemiji tkiva, se ne smejo uporabljati na spodnjih okončinah in drugih distalnih delih telesa (npr. nos, ušesa, prsti, penis).

Največji odmerek lidokaina je 3 do 5 mg/kg (1 % raztopina = 1 g/100 ml = 10 mg/ml), bupivakaina - 2,5 mg/kg. Dodatek adrenalina poveča dovoljeni odmerek lidokaina na 7 mg/kg, bupivakaina pa na 3,5 mg/kg.

Neželeni učinki lokalne anestezije vključujejo alergijske reakcije: izpuščaj, včasih anafilaksijo, in simpatomimetične učinke adrenalina (npr. palpitacije in tahikardijo). Prave alergijske reakcije so redke, zlasti na amidno skupino anestetikov; v večini primerov so pritožbe bolnikov posledica strahu ali vagalnih reakcij. Poleg tega se alergijske reakcije pogosto pojavijo na metilparaben, konzervans, dodan vialom, ki vsebujejo več odmerkov anestetika. Če je zdravilo, ki povzroča alergijo, znano, ga lahko nadomestimo z zdravilom drugega razreda (npr. ester namesto amida). Če alergen ni znan, se opravi test s subkutanim injiciranjem 0,1 ml lidokaina brez konzervansov (iz viale/ampule za enkratni odmerek); če po 30 minutah ni reakcije, se zdravilo lahko uporabi.

Površinska anestezija ne vključuje injekcij in je popolnoma neboleča, kar je najbolj priročno za otroke in odrasle, ki se bojijo bolečine. Običajno se uporablja ena od spodnjih dveh mešanic. TAS je sestavljena iz 0,5 % raztopine tetrakaina, adrenalina v razredčitvi 1:2000 in 11,8 % raztopine kokaina. LET je sestavljena iz 2–4 % lidokaina, adrenalina v razredčitvi 1:2000 in 0,5–2 % raztopine tetrakaina. Gazo ali kroglice v velikosti rane namočimo v nekaj mililitrov raztopine in jih za 30 minut namestimo v rano, kar je v večini primerov dovolj za ustrezno anestezijo. Včasih je potrebno dodatno injiciranje anestetika. Zaradi prisotnosti vazokonstriktorja se te raztopine uporabljajo predvsem na obrazu in lasišču, pri čemer se izogibamo njihovi uporabi na področju ušes, nosnih kril in distalnih delov okončin. Zelo redko pride do smrtnih primerov zaradi absorpcije kokaina skozi sluznice, zato se jih ne sme uporabljati v bližini oči in ustnic. LET velja za varnejšo.

Inšpekcijski pregled

Rano pregledamo do njene globine, da odkrijemo tujke in ugotovimo morebitne poškodbe tetiv. Tujke najbolje prepoznamo po značilnem trkajočem zvoku med skrbno palpacijo rane s konico tope klešče. Globoke rane v bližini velikih arterij mora kirurg pregledati v operacijski sobi.

Kirurško zdravljenje rane

Med kirurškim zdravljenjem se s skalpelom in škarjami odstranijo odmrla in očitno neaktivna tkiva ter onesnaževalci, ki so tesno prilepljeni na rano (npr. mast, barva). Pri zdravljenju rane kompleksne oblike je ni treba preoblikovati v linearno. Robovi maceriranih in laceriranih ran se izrežejo, običajno zadostuje 1-2 mm. Podkopani robovi rane se včasih obdelajo tako, da postanejo pravokotni.

Šivanje

Potreba po šivanju rane je odvisna od njene lokacije, časa od poškodbe, vzroka, stopnje kontaminacije in dejavnikov tveganja pri pacientu. Večino ran je mogoče takoj zašiti (primarni šiv). To velja za čiste rane v 6–8 urah po poškodbi (do 18–24 ur na obrazu in lasišču) brez znakov okužbe.

Druge rane se lahko zašijejo po več dneh (primarno zapoznelo šivanje). To velja za rane, starejše od 6-8 ur, zlasti z začetnimi znaki vnetja, pa tudi za rane katere koli starosti s pomembno kontaminacijo, zlasti z organskimi snovmi. Možnost uporabe primarnega zapoznelega šivanja je zmanjšana pri bolnikih z visokim tveganjem za oslabljeno celjenje. Ob sprejemu se opravi anestezija, pregled, kirurško zdravljenje kot pri vseh drugih ranah (morda nekoliko bolj temeljito), nato pa se rana rahlo tamponira z vlažnimi robčki. Obloge se menjajo vsaj enkrat na dan in po 3-5 dneh se ugotovi možnost njenega šivanja. Če ni znakov okužbe, se rana zašije s standardno tehniko. Zapiranje z vodilnimi šivi na samem začetku je neučinkovito in nesprejemljivo zaradi skoraj neizogibnega zlepljenja robov rane.

Nekaterih vrst ran se ne sme šivati. To so ugrizi mačk, kakršni koli ugrizi v roke in noge, vbodne rane in strelne rane.

Materiali in metode

Tradicionalno so se za korekcijo travmatičnih ran uporabljali šivalni materiali, danes pa se za nekatere rane uporabljajo tudi kovinske sponke, lepilni trakovi in tekoča tkivna lepila. Ne glede na izbrani material ostaja oskrba ran enaka. Vendar pa je tipična napaka pregledovanje ran med zdravljenjem brez debridementa zaradi načrtovanega neinvazivnega zaprtja rane (lepilni trakovi), ki ne zahteva lokalne anestezije.

Sponke je enostavno in hitro namestiti, v koži je minimalno tujkov, tveganje za okužbo pa je manjše kot pri šivanju. Vendar so primerne predvsem za ravne, enakomerne reze s pravokotnimi robovi na območjih rahle napetosti kože in nimajo velikega kozmetičnega potenciala. Uspešna uporaba sponk običajno zahteva sodelovanje dveh oseb. Ena uporablja pinceto za poravnavo in obračanje robov rane, drugi kirurg pa dela s spenjalnikom. Pogosta napaka je nepravilno obračanje robov rane.

Tkivna lepila, ki se uporabljajo v Združenih državah Amerike, vsebujejo oktil cianoakrilat. Strdi se v eni minuti; je močno, netoksično in vodoodporno. Ima antibakterijske lastnosti. Vendar se lepila ne sme injicirati v rano. Infekcijski zapleti so malo verjetni in v večini primerov se dosežejo dobri kozmetični rezultati. Tkivno lepilo je dobro za preproste, rutinske rane; ni primerno za rane pod napetostjo. Pri ranah, ki zahtevajo čiščenje rane, subkutano šivanje ali pregled v lokalni anesteziji, so prednosti zmanjšane bolečine in skrajšanega časa postopka čim manjše. Tako kot pri sponkih sta potrebni dve osebi: ena poravna robove rane, druga pa nanese lepilo. Za najmočnejšo možno vez rane so potrebne tri do štiri plasti lepila. Lepilo se spontano zavrže v enem tednu. Nenamerno nanesen odvečni lepilni material se odstrani s katerim koli mazilom na osnovi vazelina ali, na območjih stran od oči in odprtih ran, z acetonom.

Lepilni trakovi so verjetno najhitrejši način za spajanje robov ran z zelo nizkim tveganjem za okužbo. Uporabljajo se lahko v enakih kliničnih situacijah kot tkivni lepili, z enakimi omejitvami. Dodatna težava pri lepilnih trakovih je njihova uporaba na območjih z mobilno kožo (npr. hrbtna stran roke) zaradi nagnjenosti robov rane k prepogibanju navznoter. Lepilni trakovi so še posebej uporabni za rane na okončini, imobilizirani z mavčnim povojem (ki preprečuje odstranitev običajnega šiva). Pred uporabo traku je treba kožo posušiti. Večina zdravnikov uporablja tinkturo benzojske kisline za okrepitev lepilnega učinka. Lepilne trakove lahko pacient odstrani sam.

Šivalni materiali so optimalni za kompleksne rane nepravilne oblike, z okvarami kože, z napetostjo robov in kadar so potrebni podkožni šivi.

Ker lahko šivalni materiali služijo kot vstopna točka za okužbo in predstavljajo znatno količino tujka pod kožo, se najverjetneje okužijo. Šivalni materiali se običajno razvrščajo kot monofilamentni, pleteni in nevpojni. Njihove značilnosti in uporaba se razlikujejo; vpojni šivalni materiali se običajno uporabljajo za podkožne šive, nevpojni šivalni materiali pa za spajanje robov kožne rane. Pleteni šivalni materiali imajo nekoliko večje tveganje za okužbo kot monofilamentni, vendar so mehkejši, lažje jih je zavezati in varneje držijo vozel.

Poškodbe po poškodbah

Profilakso proti tetanusu je treba dajati po potrebi. Uporabnost antibiotičnih mazil ni vedno jasna, vendar verjetno ne škodujejo in nekateri zdravniki jih imajo za koristne; v vsakem primeru se jih ne sme uporabljati z lepilom za tkivo ali lepilnim trakom. Sistemska antibiotična profilaksa ni indicirana, razen pri nekaterih ranah od ugrizov, ranah, ki vključujejo kite, kosti, sklepe, in morebiti ranah v ustni votlini ter močno kontaminiranih ranah. Če so antibiotiki potrebni, jih je treba dati čim prej, po možnosti parenteralno za prvi odmerek. Prekomerna gibljivost poškodovanega območja ovira celjenje. Rane na roki in prstih se imobilizirajo z bombažno-gaznimi povoji. Bolnike s ranami spodnjih okončin (razen pri manjših poškodbah) je treba več dni držati v postelji; lahko se uporabljajo bergle.

Rana mora biti čista in suha; po 48 urah se povoj odstrani in rana se pregleda. Majhno čisto rano lahko pregleda zanesljiv pacient sam, če pa pacientu ni mogoče zaupati in je rana huda, mora pregled opraviti zdravnik.

Okužba oteži potek 2–5 % ran; prva manifestacija je pogosto vztrajna, naraščajoča bolečina, prva znaka sta rdečina in oteklina. Začne se sistemsko dajanje antibiotikov, ki delujejo proti kožni mikroflori; običajno se cefaleksin uporablja v odmerku 500 mg peroralno 4-krat na dan (penicilinski antibiotiki 500 mg peroralno 4-krat na dan za okužbo ustne votline). Okužba, ki se razvije po 5–7 dneh, daje razlog za razmišljanje o zapuščenem tujku.

Po 48 urah lahko dobro celjeno rano skrbno očistimo morebitnega preostalega izcedka iz rane z vodo ali napol razredčenim vodikovim peroksidom in jo pustimo odprto (pri ranah na obrazu lahko to storimo prej in pogosteje; te se od samega začetka zdravijo brez povoja).

Kratkotrajno vlaženje rane pod tušem je varno, vendar se je treba izogibati dolgotrajnemu vlaženju. Šivalni material, razen tkivnega lepila, se odstrani v časovnem okviru, ki je odvisen od lokacije. Na obrazu se šivi odstranijo 3. do 5. dan, da se prepreči nastanek vidnih sledi šivov in injekcij; nekateri zdravniki raje zmanjšajo rano na obrazu s trakovi lepilnega traku, ki se običajno držijo še nekaj dni. Šivi in sponke na trupu in zgornjih okončinah se odstranijo 7. do 10. dan. Šivi na ekstenzornih površinah komolčnega sklepa, kolenskega sklepa in pod njimi naj ostanejo do 10-12 dni.

Odrgnine so kožne lezije, ki ne prodrejo v povrhnjico. Pregled, čiščenje in zdravljenje odrgnin so podobni ranam. Odrgnine je težje anestezirati. Vendar pa so velike količine umazanije, majhnih kamnov ali drobcev stekla še posebej problematične in niso redke. Za zdravljenje je lahko potrebna regionalna anestezija ali intravenska sedacija. Po temeljitem čiščenju rane se lahko nanese antibiotično mazilo (npr. bacitracin) in nelepljiv gazni povoj. Uporabijo se lahko tudi drugi komercialno dostopni povoji, katerih namen je preprečiti izsušitev rane (saj to upočasni ponovno epitelizacijo), ne da bi se prilepili na rano.

Mišično-skeletne poškodbe vključujejo zlome, izpahe sklepov, zvine in poškodbe vezi, mišic in kit. Poškodbe so lahko odprte (v kombinaciji s kožno rano) ali zaprte. Nekatere poškodbe lahko povzročijo hitro izgubo krvi, včasih notranjo. Maščobna embolija je smrtno nevaren, a preprečljiv zaplet zlomov dolgih cevastih kosti. Zlomi kosti lahko povzročijo poškodbe živcev, vključno s hrbtenjačo.

Zapleti, ki lahko ogrozijo sposobnost preživetja okončine ali trajno disfunkcijo okončine, so pri poškodbah okončin redki. Najresnejše grožnje za okončine so poškodbe, ki motijo oskrbo s krvjo, predvsem neposredna travma arterij in včasih ven. Zaprte poškodbe lahko povzročijo ishemijo zaradi rupture arterije, kot se lahko zgodi pri posteriornih izpahih kolena, izpahih kolka in suprakondilarnih zlomih humerusa z zamikom. Nekatere poškodbe lahko povzročijo sindrom kompartmenta (povečan tkivni tlak v fascialnem prostoru z oslabljeno oskrbo s krvjo in perfuzijo tkiva). Penetrirajoče poškodbe lahko hudo poškodujejo periferne živce. Topa, zaprta travma lahko povzroči nevrapraksijo (podplutbo perifernega živca) ali aksonotezo (zdrobitev živca), kar je hujša oblika poškodbe. Izpah (popolna ločitev sklepnih površin kosti, ki tvorijo sklep) lahko spremljajo žilne in nevrološke motnje, zlasti če se obnovitev anatomskih odnosov (premestitev kostnih fragmentov ali odprava izpaha) zavleče. Odprte poškodbe lahko povzročijo okužbo. Zaprti in nezapleteni zlomi, delne poškodbe vezi, zvini in rupture tetiv veliko manj verjetno povzročijo resne zaplete.

Zdravljenje hemoragičnega šoka se izvaja. Poškodovane arterije, razen majhnih arterijskih vej na območju z dobro kolateralno cirkulacijo, se popravijo kirurško. Hude poškodbe živcev se prav tako zdravijo kirurško; začetno zdravljenje nevrapraksije in aksonoteze običajno obsega opazovanje, podporne ukrepe in včasih fizioterapijo.

Prepoznavanje najpogosteje spregledanih škod

Simptom	Rezultat pregleda	Škoda
Bolečina v rami	Omejitev pasivne zunanje rotacije med upogibanjem komolca	Zadnja dislokacija rame
	Nezmožnost aktivne abdukcije ramenskega sklepa do kota 90° in ohranjanja roke v tem položaju z zmernim uporom	Raztrganina rotatorne manšete
	Bolečina pri palpaciji v predelu sternoklavikularnega sklepa	Poškodba sternoklavikularnega sklepa
Bolečina ali oteklina v predelu zapestja	Bolečina pri palpaciji v projekciji "anatomske njuhače" (omejena s stiloidnim odrastkom radiusa, tetivo dolgega ekstenzorja palca, tetivami kratkega ekstenzorja in dolgo mišico, ki ugrablja palec)	Zlom skafoidne kosti
	Bolečina v lunatni jami (baza tretje metakarpalne kosti) in bolečina pri aksialni obremenitvi tretjega prsta	Zlom lunate
Bolečina v kolku	Spodnji ud pri zunanji rotaciji, bolečina pri pasivni rotaciji sklepa, omejitev aktivne fleksije kolčnega sklepa	Zlom medialnega dela stegnenice
Bolečine v kolenu pri otrocih ali mladostnikih	Bolečina pri pasivni rotaciji kolka z upognjenim kolenom	Poškodbe kolčnega sklepa (zdrsna epifizioliza, Legg-Calve-Perthesova bolezen
Bolečina ali otekanje kolena v predelu sklepa	Nezadostna aktivna ekstenzija v kolenskem sklepu	Poškodba kvadricepsa, zlomi pogačice

Večina poškodb, zlasti tistih, ki so izrazito nestabilne, se takoj imobilizira z opornicami (imobilizacija z netogimi in nekrožnimi napravami), da se prepreči nadaljnja poškodba mehkih tkiv pri nestabilnih zlomih in zmanjša bolečina. Pri bolnikih z zlomi dolgih kosti lahko opornica prepreči maščobno embolijo. Bolečino običajno zdravimo z opioidnimi analgetiki. Dokončno zdravljenje pogosto vključuje repozicijo, ki običajno zahteva analgezijo ali sedacijo. Kadar je mogoče, se izvede zaprta repozicija (brez zareza na koži); sicer se izvede odprta repozicija (z zarezom na koži). Zaprti repoziciji zlomov običajno sledi ulivanje; nekatere dislokacije lahko zahtevajo le opornico ali povoj. Odprta repozicija običajno vključuje uporabo različnih pripomočkov (npr. zatiči, vijaki, ploščice, zunanji fiksatorji).

Lokalno zdravljenje

Za bolnike s poškodbami mehkih tkiv, z mišično-skeletnimi poškodbami ali brez njih, je najprimernejše zdravljenje, ki vključuje počitek, led, kompresijo in dvigovanje. Počitek preprečuje nadaljnje poškodbe in lahko pospeši celjenje. Led v plastični vrečki, zavit v brisačo, se periodično nanaša po 15 do 20 minut, čim pogosteje, v prvih 24 do 48 urah po poškodbi, da se zmanjša oteklina in bolečina. Kompresija z opornico ali elastičnim povojem ali Jonesovim kompresijskim povojem (več elastičnih povojev, ločenih s tkanino) pomaga zmanjšati oteklino in bolečino. Dvigovanje poškodovane okončine nad nivo srca 2 dni po poškodbi omogoča, da gravitacija pomaga pri odtekanju tekočine iz edema, kar prav tako zmanjša oteklino. Po 48 urah lahko občasna uporaba toplote (npr. grelnih blazinic) po 15 do 20 minut zmanjša bolečino in pospeši celjenje.

Imobilizacija

Imobilizacija olajša celjenje s preprečevanjem nadaljnjih poškodb, razen v primerih zelo hitro celječih se poškodb. Sklepe proksimalno in distalno od poškodbe je treba imobilizirati.

Običajno se uporablja mavčni povoj. Včasih, v redkih primerih, lahko otekanje pod povojem povzroči sindrom kompartmenta. Če obstaja sum na znatno otekanje, se povoj prereže po celotni dolžini na sredini in ob strani (školjka). Bolniki z mavčnimi povoji morajo dobiti pisna navodila za mavčne povoje (npr. povoj naj ostane suh, pod povoj nikoli ne dajajte tujkov, poiščite zdravniško pomoč, če se izpod povoja pojavi neprijeten vonj ali če se telesna temperatura dvigne, kar so lahko znaki okužbe). Upoštevati je treba higienska pravila. Mavčni povoji morajo biti suhi.

Opornice se lahko uporabljajo za imobilizacijo nekaterih stabilnih poškodb. Opornica omogoča pacientu, da nanese led, se več giblje in ni povezana s tveganjem za sindrom kompartmenta.

Imobilizacija s počitkom v postelji, ki je včasih potrebna pri zlomih (npr. nekaterih zlomih medenice), lahko povzroči težave (npr. globoko vensko trombozo, okužbe sečil). Imobilizacija posameznega sklepa lahko prav tako povzroči težave (npr. kontrakture, mišično atrofijo). Zgodnja mobilizacija je koristna, kadar koli je to mogoče, v nekaterih primerih celo v prvih dneh. Ta pristop zmanjšuje verjetnost kontraktur in mišične atrofije ter zato pospešuje funkcionalno okrevanje.