Zdravljenje sinusitisa

Ker je akutni sinusitis nalezljiva bolezen, je naravno, da se pozornost zdravnikov osredotoča predvsem na antibakterijsko zdravljenje. Vendar se vnetni proces v paranazalnih sinusih pojavlja v nenavadnih pogojih zaprta votlina, motena drenaža, okvarjena funkcija gibanega epitelija, prezračevanje sinusa. Vse to žal, v večini primerov, pediatri ne upoštevajo.

Zato se bomo ustavili na lokalnem zdravljenju, v velikem delu primerov, ki bi zagotovili pozitiven učinek in brez uporabe antibiotikov.

Najpomembnejša naloga je izboljšati drenažo iz sinusov, to pa dosežemo z vazokonstrikcijskimi zdravili - dekongestivami. Izločajo otekanje nosne sluznice, izboljšajo iztok skozi naravne odprtine. V tem trenutku obstaja široka izbira vazokonstriktorjev, nekoliko drugačen v mehanizmu delovanja. Glavna zdravila so splošno znana: nafazolin (naftizin, sanorin), galazolin, oksimetazolin (nazivin) v odmerkih za otroke. Imen ima še dodatno prednost - podaljšano delovanje (do 12 ur). Prednostno je, da uporaba aerosolno obliko, kot je pršilna porazdeljena enakomerno preko nosne sluznice, ustvarja bolj izrazit in dolgotrajen terapevtski učinek. V skladu s hudo rinoreja, zlasti z izcedkom gnojni, ne uporabljajo dekongestiv osnovi olja, tako da so nekoliko zmanjšano mukociliarno funkcijo, ki omejuje sinusov vsebina izprazni v nosno votlino. Pozornost je namenjena tudi tehniki uvajanja zdravila v nosno votlino. Glavo otroka je treba rahlo vrže nazaj in se obrniti na bolečo stran. Če je zdravilo dajati pod nadzorom zdravnika rinoskopija, boljši le mast vazokonstriktor srednjem območju nosne prehoda - režo polmeseca.

Z etiopatogenetskega vidika so pomembna mucoaktivna zdravila, ki vplivajo na sistem očistka mucocilija. Lahko so sistemske (neposredne in posredne aktivnosti) in aktualne (rhinoflumacil).

V zadnjih letih so se sinusni katetri uspešno uporabili, zlasti v eksudativnem serumu in katarnem akutnem sinusitisu, da bi izboljšali drenažo brez poškodbe sinusov (zaradi nastanka negativnega tlaka v nosni votlini). Ni izgubil vrednosti in starega načina zdravljenja z metodo premika.

Punčka maksilarnega sinusa se uporablja ne le z diagnostiko (pridobivanje možnosti za raziskovanje vsebine), temveč tudi s terapevtskim namenom. Izvaja se pod lokalno anestezijo s posebno iglo skozi spodnji nosni prehod. Punčka se lahko izvaja v zgodnjem otroštvu - z gnojnimi ali zapletenimi oblikami je zelo učinkovita. Z iglo za punkcijo lahko vnesete zdravilo, vključno z antibiotikom. Poleg tega obstajajo kompleksne formulacije, kot so antibiotiki Fluimucil delujejo kot protibakterijsko sredstvo (tiamfenikolom) in mucoactive sredstvom uradno odobrenih za vnutripazushnogo dajanje.

Razširjeni pri akutnem sinusitisu so prejeli fizioterapijo: UHF, lasersko obsevanje, ultravijolično obsevanje krvi, mikrovalovna terapija, elektroforeza, fonoforesija itd. Nekateri avtorji opozarjajo na pozitiven učinek z uporabo zdravil naravnega izvora (sinupreta), homeopatskih zdravil (zlasti smo ugotovili dober rezultat z uporabo cinnabsina), aromaterapijo.

Racionalno antibiotično zdravljenje za akutni sinusitis

Na začetnih stopnjah akutnega sinusitisa je najpomembnejša pravilna izbira zdravila, ki učinkuje proti glavnim patogenom, odmernem in dozirnemu režimu, načinu dajanja antibiotikov, občutljivosti mikroorganizmov na uporabljena zdravila.

Vzroki akutnega bakterijskega sinusitisa

H. Influenzae	12,5%
S. Aureus	3,6%
S. Pyogenes	1,8%
M. Catarrhalis	1,8%
Anaerobna	14,3%
Drugo	7,1%
S. Pneumoniae + drugo	7,1%
S. Pneumoniae + H. Influenzae	3,6%
S. Pneumoniae	48,2%

Bakterije, ki povzročajo akutni sinusitis, so predstavniki običajne mikroflore nosne votline in nazofarinksa, ki v paranazalnih sinusih spadajo pod določenimi pogoji (verjamejo, da so sinusi normalni v normi). Študije v drugi polovici XX stoletja, kažejo, da je spekter patogenov relativno konstantna in igrajo pomembno vlogo pri razvoju bolezni Streptococcus pneumoniae in Haemophilus influenzae (50-70%). Veliko manj pogosta Moraxella catarrhalis, S. Pyogenes, S. Intermedins, S. Aureus, anaerobi, in drugi.

Obenem je moteča občutljivost glavnih povzročiteljev akutnega sinusitisa na antibiotike. Torej, glede na tuje raziskovalce, obstaja tendenca, da se poveča odpornost pnevmokokov na penicilin in makrolide in hemofilična palica do aminopenicilinov. Domači podatki se razlikujejo od tujih: visoka občutljivost za aminopeniciline in cefalosporine v osrednjem delu Rusije ostaja v S. Pneumoniae in H. Influenzae, izolirani pri akutnem sinusitisu. Vendar pa opažamo visoko odpornost na ko-trimoksazol: pri 40,0% S. Pneumoniae in 22,0% H. Influenzae so opazili zmerno in visoko stopnjo odpornosti .

Občutljivost S. pneumoniae in H. Influenzae proti antibakterijskim zdravilom

Antibiotik	Občutljivost S. pneumoniae,%	Občutljivost H. Influenzae,%
Penicilin	97	-
Ampicilin	100	88.9
Amoksicilin	100	-
Amoksicilin / klavulanat	100	100
Cefuroksim	100	88.9
Tseftibuten	90.9	100
Co-trimoksazol	60.6	77.8

Izbira antibiotika

Glavni cilj antibakterijske terapije akutnega in poslabšanja kroničnega sinusitisa je izkoreninjenje okužbe in obnovitev sterilnosti prizadetega sinusa. Pomembno vprašanje je čas začetka antibiotične terapije. V prvih dneh bolezni je na podlagi klinične slike težko razlikovati ARVI, pri kateri se antibakterijska zdravila ne zahtevajo, in akutni bakterijski sinusitis, v katerem igrajo pomembno vlogo pri zdravljenju. Če se znaki akutne respiratorne virusne okužbe, kljub simptomatskem zdravljenju, ohranijo brez izboljšanja za več kot 10 dni ali napredka, je potreben antibiotični recept. Za določitev specifičnega patogena in njene občutljivosti je potrebna punkcija prizadetega sinusa, ki ji sledi mikrobiološka študija nastalega materiala. Namen zdravila v vsakem posameznem primeru je empirična, na podlagi podatkov o tipičnih patogenih in njihove občutljivosti na antibakterijska zdravila v regiji.

Osnovna načela izbire antibiotika za zdravljenje akutnega sinusitisa:

• aktivnost proti glavnim patogenom (predvsem proti S. Pneumoniae in H. Influenzae );
• zmožnost premagati odpornost teh patogenov na antibakterijsko zdravilo, če je v določeni regiji ali prebivalstvu prevladujoča;
• dober prodor v sluznico sinusov z doseganjem koncentracije nad minimalno inhibicijsko koncentracijo za ta patogen;
• Ohranjanje koncentracije v serumu nad minimalno inhibicijsko koncentracijo v 40-50% časa med vnosom zdravila.

Glede na vse zgoraj navedeno mora biti zdravilo izbrane za zdravljenje akutnega sinusitisa amoksicilin v notranjosti. Od vseh razpoložljivih penicilini in cefalosporini za oralno dajanje, vključno cefalosporinske generacijo II-III, amoksicilin - najbolj aktivni proti pnevmokoki penitsillinrezistentnyh. To doseže visoke koncentracije v serumu in sluznici obnosnih votlin, ki presegajo minimalno inhibitorno koncentracijo glavnih povzročiteljev bolezni, redko povzroča neželene učinke (predvsem iz prebavnega trakta), enostaven za uporabo (peroralno trikrat na dan ne glede na obrok). Pomanjkljivosti amoksicilina vključujejo njegovo sposobnost uničenja z beta-laktamazami, ki lahko povzročijo hemofilično palico in morocell. Zato je alternativa (zlasti pri neuspeh zdravljenja ali ponavljajoče postopki) - amoksicilin / klavulanska kislina: kombiniran pripravek, ki obsega amoksicilin in beta-laktamaze zaviralec - klavulanska kislina.

Dovolj visoka učinkovitost pri zdravljenju akutnega sinuzitisa cefalosporinov imajo II - cefuroksim (aksetin), cefaklora in nastajanje III (cefotaksim, ceftriakson, tsefaperazon al.). V zadnjem času so se pojavili fluorokinoloni z razširjenim spektrom aktivnosti, ki so učinkoviti proti S. Pneumoniae in H. Influenzae. Zlasti ta zdravila vključujejo grapafloksatsin (fluorokinoloni so kontraindicirani v otroštvu).

Makrolidi se trenutno štejejo za druge antibiotike, ki se večinoma uporabljajo za alergijo na beta-laktam. Od makrolidov v akutni sinuzitis upravičuje uporabo klaritromicina in azitromicin, vendar izkoreninjenje Pneumococ-cus in Haemophilus influenzae na njihov namen pa je nižja kot pri uporabi amoksicilin. Eritromicin ni priporočljivo za zdravljenje akutnega sinusitisa, saj nobena aktivnost proti Hib in, poleg tega povzroča veliko število neželenih učinkov iz prebavnega trakta.

Od skupine tetraciklinov le doksiciklin ohranja zadostno učinkovitost pri zdravljenju akutnega sinusitisa, vendar ga je mogoče uporabljati samo pri odraslih in otrocih, starejših od 8 let.

Posebej je treba omeniti tako pogosta zdravila kot so tri-trioksazol (biseptol, septrin in druga zdravila), lincomicin in gentamicin. V mnogih tujih virih se ko-trimoksazol imenujejo zelo učinkovita zdravila za zdravljenje akutnega sinusitisa. Vendar pa je bila ugotovljena visoka stopnja odpornosti pnevmokokov in hemofilnega droga, zato bi morala biti njegova uporaba omejena. Lincomycin ne moremo priporočiti za zdravljenje sinusitisa, ker ne vpliva na hemofilično palico, podobno stanje z gentamicinom (ne deluje proti S. Pneumoniae in H. Influenzae ).

Pri hudih in zapletenih primerih sinusitisa obstajajo nekatere razlike pri zdravljenju z antibiotiki. V takem položaju je treba dati prednost zdravilom ali kombinacijam zdravil, ki lahko pokrijejo celoten možni spekter patogenov in premagajo odpornost mikroorganizmov.

Pot uporabe antibakterijskih zdravil

V večini primerov je treba antibiotične zdravila dajati peroralno. Parenteralna administracija v ambulantni praksi bi morala biti izjema. V bolnišnici v primeru resnega teku bolezni ali razvoj zapletov zdravljenja mora začeti s parenteralno (prednostno intravenozno) dajanje, in nato, kot izboljšave, premikanje ob zaužitju (sekvenčno zdravljenje). Zaporedno zdravljenje vključuje aplikacijo dvostopenjski protibakterijskih zdravil: prvič, parenteralno antibiotikov, in nato na izboljšanje stanja v najkrajšem možnem času (navadno 3-4 dni) prehod na zaužitje enako ali podobno območju delovanja drog. Na primer, amoksicilin + klavulanska kislina intravenozno ali intramuskularno sulbaktam + ampicilin 3 dni, nato amoksicilin / klavulanska kislina navznoter ali cefuroksim intravensko 3 dni, ki nadalje cefuroksim (aksetin) v notranjosti.

Trajanje antibiotičnega zdravljenja

Enotnega stališča o trajanju antibiotične terapije za akutni sinusitis ni. V različnih virih je mogoče najti priporočene tečaje od 3 do 21 dni. Večina strokovnjakov verjame, da je treba z eno epizodo okužbe z paranasalnimi sinusnimi antibakterijskimi zdravili dajati v 10-14 dneh.

In končno o režimih odmerjanja antibakterijskih zdravil za akutni sinusitis. Poleg resnosti otrokovega stanja je treba seveda preučiti, ali je bolnik v zadnjih 1-3 mesecih prejemal antibiotike.

Odmerni režim antibiotikov za akutni sinusitis, ki se je pojavil prvič ali pri otrocih, ki v zadnjih 1-3 mesecih niso prejeli antibiotikov

Antibiotik	Odmerek, (mg-kg) / dan	Množnost	Tečaj (dni)	Sprejemne funkcije
Drog izbire
Amoksicilin	40	3	7	V notranjosti, ne glede na hrano
Alternativna zdravila
Azitromicin	10	1	3	Notranji 1 uro pred obroki
Klaritromicin	15	2	7	V notranjosti, ne glede na hrano
Roksitromicin	5-8	2	7	V 15 minutah pred obroki

Odmerjanje režimov antibiotikov za akutni sinusitis pri otrocih, ki so prejeli antibiotike v zadnjih 1 -3 mesecih, pogosto bolni, s hudim tokom in neučinkovitost amoksicilina.

Antibiotik

Odmerek, (mghkg) / dan

Množnost

Tečaj (dni)

Sprejemne funkcije

Drog izbire

Amoksicilin / klavulanat

40 mg (z amoksicilinom)

3

7

Znotraj, na začetku obroka

Alternativna zdravila

Cefuroksim (aksetil)	30	2	7	V notranjosti s hrano
Ceftriakson	50	1	3	Intramuskularno
Azitromicin	10	1	5	Znotraj, 1 uro pred obroki

Posebej je treba omeniti potrebo po predpisovanju antibiotikov za zmerne do hude in hude oblike za otroke, mlajše od 2 let.

Na koncu bi rad poudaril, da je sistemsko antibiotično zdravljenje nujno potrebno kombinirati z aktivnim lokalnim zdravljenjem, ki ga opravi specialist. Le v tem primeru se je mogoče izogniti razvoju zapletov, ponavljajočih se oblik ali prehodu v kronični proces.

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

V odsotnosti učinka zdravljenja, zmerne, hude in zapletene oblike - posvetovanje z otorinolaringologom.

Indikacije za hospitalizacijo

Zgodnje otroštvo, zmerne, hude in zapletene oblike sinusitisa.

Sinusogeni orbitalni in intrakranialni zapleti

Paranasalni sinusi obkrožajo orbito na vseh straneh s tankimi stenami. Tovrstna topografija, kot tudi splošnost žilnega sistema, povzroči širjenje vnetnega procesa v oko. Glavni načini širjenja okužbe v orbito so kontaktni in žilni. Prvič, pri procesu je vpleten periostitis, nato se kopiči kopiči med kostjo in periwumom - se oblikuje subperiostalni absces. V nekaterih primerih pride do tromboflebitisa, okužena tromba pa se razprostira skozi žile v orbiti - nastopi flegma orbite. V takih primerih se proces širi tudi v kavernozni sinus. Tako lahko orbitalnih zapletov sinusogennye se uvrščajo takole: osteoperiostit orbito, subperiosteal absces, ognojek stoletja retrobulbarni absces, celulitis, venska tromboza orbitalna maščobe.

Sinusogeni intrakranialni zapleti pri otrocih se srečujejo veliko manj pogosto, povezani so s topografijo frontalnega sinusa, katerega zadnja stena je zaradi čelnega lobusa možganov. V takih primerih na prvi stopnji nastane gnoj med dura mater in steno sinusne kosti - ekstraduralni absces. Nato se med taljenjem dura mater ustvari subduralna abscesa, ki pogosto postane vzrok difuznega gnilobnega meningitisa ali abscesa čelnega lobusa možganov.

Napoved

Z zgodnjo diagnosticiranje in pravočasno zdravljenje je praviloma ugodno.