Zdravljenje sinusitisa

Ker je akutni sinusitis nalezljiva bolezen, je naravno, da je pozornost zdravnikov usmerjena predvsem na antibakterijsko zdravljenje. Vendar pa se vnetni proces v paranazalnih sinusih pojavlja v nenavadnih pogojih zaprte votline, motene drenaže, poslabšanja funkcije ciliarnega epitelija in prezračevanja sinusov. Žal pediatri v večini primerov vsega tega ne upoštevajo.

Zato se bomo osredotočili na lokalno zdravljenje, ki v precejšnjem številu primerov zagotavlja pozitiven učinek brez uporabe antibiotikov.

Primarni cilj je izboljšati drenažo iz sinusov, kar dosežemo z uporabo vazokonstriktorjev - dekongestivov. Odpravljajo otekanje nosne sluznice in izboljšujejo odtok skozi naravne odprtine. Trenutno obstaja široka paleta vazokonstriktorjev, ki se nekoliko razlikujejo po mehanizmu delovanja. Glavna zdravila so splošno znana: nafazolin (naftizin, sanorin), galazolin, oksimetazolin (Nazivin) v otroških odmerkih. Nazivin ima dodatno prednost - podaljšano delovanje (do 12 ur). Zaželeno je uporabljati aerosolne oblike, saj se pršilo enakomerno porazdeli po sluznici nosne votline, kar ustvarja daljši in izrazitejši terapevtski učinek. V fazi hude rinoreje, zlasti pri gnojni naravi izcedka, ne smemo uporabljati dekongestivov na osnovi olja, saj nekoliko zmanjšajo delovanje ciliarnega epitelija in poslabšajo odtok vsebine sinusov v nosno votlino. Bodite pozorni na tehniko vnosa zdravila v nosno votlino. Otrokova glava mora biti rahlo nagnjena nazaj in obrnjena na bolečo stran. Če zdravilo daje zdravnik pod nadzorom rinoskopije, je bolje, da območje srednjega nosnega prehoda – semilunarne fisure – preprosto namažete z vazokonstriktorjem.

Z etiopatogenetskega vidika so pomembna mukoaktivna zdravila, ki vplivajo na sistem mukociliarnega očistka. Lahko so sistemska (neposredno in posredno delovanje) in lokalna (rinofluimucil).

V zadnjih letih se sinusni katetri uspešno uporabljajo, zlasti pri eksudativnem seroznem in kataralnem akutnem sinusitisu, kar omogoča aktivno (zaradi ustvarjanja negativnega tlaka v nosni votlini) izboljšanje drenaže brez punkcije sinusov. Stara metoda zdravljenja z izpodrivanjem ni izgubila svojega pomena.

Punkcija maksilarnega sinusa se uporablja ne le za diagnostične namene (za pridobitev možnosti za preučevanje vsebine), temveč tudi za terapevtske namene. Izvaja se v lokalni anesteziji s posebno iglo skozi spodnji nosni prehod. Punkcijo je mogoče izvesti že v zgodnjem otroštvu – zelo učinkovita je pri gnojnih ali zapletenih oblikah. Zdravilno snov, vključno z antibiotikom, se lahko da skozi punkcijsko iglo. Poleg tega obstajajo kompleksna zdravila, kot je flumucil-antibiotik, ki deluje kot antibakterijsko sredstvo (tiamfenikol) in mukoaktivno sredstvo, uradno odobreno za intrasinusalno dajanje.

Fizioterapija je postala razširjena pri akutnem sinusitisu: UHF, lasersko obsevanje, ultravijolično obsevanje krvi, mikrovalovna terapija, elektroforeza, fonoforeza itd. Nekateri avtorji opažajo pozitiven učinek pri uporabi naravnih pripravkov (sinupret), homeopatskih pripravkov (zlasti smo opazili dober rezultat pri uporabi cinabsina) in aromaterapije.

Racionalna antibiotična terapija za akutni sinusitis

V začetnih fazah akutnega sinusitisa so primarnega pomena pravilna izbira zdravila, ki je učinkovito proti glavnim patogenom, odmerki in režim odmerjanja, načini dajanja antibiotikov ter določitev občutljivosti mikroorganizmov na uporabljena zdravila.

Patogeni, ki povzročajo akutni bakterijski sinusitis

H. influenzae	12,5 %
S. aureus	3,6 %
S. pyogenes	1,8 %
M. catarrhalis	1,8 %
Anaerobi	14,3 %
Drugo	7,1 %
S. pneumoniae + drugi	7,1 %
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6 %
S. pneumoniae	48,2 %

Bakterije, ki povzročajo akutni sinusitis, so predstavniki normalne mikroflore nosne votline in nazofarinksa, ki pod določenimi pogoji vstopijo v obnosne votline (domneva se, da so sinusi običajno sterilni). Raziskave, ki se izvajajo od druge polovice 20. stoletja, kažejo, da spekter patogenov ostaja relativno konstanten, glavno vlogo pri razvoju bolezni pa igrata Streptococcus pneumoniae in Haemophilus influenzae (50–70 %). Veliko manj pogosti so Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedins, S. aureus, anaerobi itd.

Hkrati je zaskrbljujoča sprememba občutljivosti glavnih povzročiteljev akutnega sinusitisa na antibiotike. Tako po mnenju tujih raziskovalcev opažajo tendenco k naraščajoči odpornosti pnevmokokov na penicilin in makrolide ter Haemophilus influenzae na aminopeniciline. Domači podatki se razlikujejo od tujih: v osrednjem delu Rusije S. pneumoniae in H. influenzae, izolirana pri akutnem sinusitisu, ohranjata visoko občutljivost na aminopeniciline in cefalosporine. Vendar pa je opažena visoka odpornost na kotrimoksazol: zmerna in visoka stopnja odpornosti je opažena pri 40,0 % S. pneumoniae in 22,0 % H. influenzae.

Občutljivost S. pneumoniae in H. influenzae na antibakterijska zdravila

Antibiotik	Občutljivost S. pneumoniae, %	Občutljivost H. influenzae, %
Penicilin	97	-
Ampicilin	100	88,9
Amoksicilin	100	-
Amoksicilin/klavunat	100	100
Cefuroksim	100	88,9
Ceftibuten	90,9	100
Ko-trimoksazol	60,6	77,8

Izbira antibiotika

Glavni cilj antibakterijskega zdravljenja akutnega in poslabšanja kroničnega sinusitisa je izkoreninjenje okužbe in obnovitev sterilnosti prizadetega sinusa. Pomembno je vprašanje časa začetka antibakterijskega zdravljenja. V prvih dneh bolezni je na podlagi klinične slike lahko težko ločiti med akutnimi respiratornimi virusnimi okužbami (ARVI), ki ne zahtevajo predpisovanja antibakterijskih zdravil, in akutnim bakterijskim sinusitisom, pri katerem imajo ta zdravila pomembno vlogo pri zdravljenju. Menijo, da če znaki ARVI kljub simptomatskemu zdravljenju trajajo brez izboljšanja več kot 10 dni ali napredujejo, je treba predpisati antibakterijska zdravila. Za določitev specifičnega patogena in njegove občutljivosti je potrebna punkcija prizadetega sinusa, ki ji sledi mikrobiološka preiskava pridobljenega materiala. Zdravilo se v vsakem posameznem primeru predpiše empirično, na podlagi podatkov o tipičnih patogenih in njihovi občutljivosti na antibakterijska zdravila v regiji.

Osnovna načela za izbiro antibiotika za zdravljenje akutnega sinusitisa:

• delovanje proti glavnim patogenom (predvsem proti S. pneumoniae in H. influenzae );
• sposobnost premagovanja odpornosti teh patogenov na antibakterijsko zdravilo, če je to razširjeno v določeni regiji ali populaciji;
• dobra penetracija v sluznico sinusov, doseganje koncentracije nad minimalno inhibitorno koncentracijo za dani patogen;
• vzdrževanje serumskih koncentracij nad minimalno inhibitorno koncentracijo 40–50 % časa med odmerki.

Glede na vse zgoraj navedeno bi moralo biti zdravilo izbire za zdravljenje akutnega sinusitisa amoksicilin za peroralno uporabo. Od vseh razpoložljivih penicilinov in cefalosporinov za peroralno uporabo, vključno s cefalosporini druge in tretje generacije, je amoksicilin najbolj aktiven proti pnevmokokom, odpornim na penicilin. V krvnem serumu in sluznici paranazalnih sinusov doseže visoke koncentracije, ki presegajo minimalno inhibitorno koncentracijo glavnih patogenov, redko povzroča neželene učinke (predvsem iz prebavnega trakta) in je enostaven za uporabo (jema se peroralno 3-krat na dan, ne glede na vnos hrane). Slabosti amoksicilina vključujejo njegovo sposobnost uničenja z beta-laktamazami, ki jih lahko proizvajata Haemophilus influenzae in Moraxella. Zato je njegova alternativa (zlasti v primerih neučinkovitosti zdravljenja ali ponavljajočih se procesov) amoksicilin/klavulanat: kombinirano zdravilo, ki ga sestavljajo amoksicilin in zaviralec beta-laktamaz, klavulanska kislina.

Cefalosporini II. generacije - cefuroksim (aksetin), cefaklor in III. generacije (cefotaksim, ceftriakson, cefoperazon itd.) so precej učinkoviti pri zdravljenju akutnega sinusitisa. V zadnjem času so se začeli pojavljati fluorokinoloni z razširjenim spektrom delovanja, učinkoviti proti S. pneumoniae in H. influenzae. Med takšna zdravila spada zlasti grepafloksacin (fluorokinoloni so v otroštvu kontraindicirani).

Makrolidi trenutno veljajo za antibiotike druge izbire, ki se uporabljajo predvsem pri alergijah na betalaktamske antibiotike. Od makrolidov sta azitromicin in klaritromicin upravičena pri akutnem sinusitisu, vendar je izkoreninjenje pnevmokoka in Haemophilus influenzae z njuno uporabo manjše kot pri amoksicilinu. Eritromicina ni mogoče priporočiti za zdravljenje akutnega sinusitisa, saj nima delovanja proti Haemophilus influenzae in poleg tega povzroča veliko število neželenih učinkov na strani prebavil.

Iz skupine tetraciklinov je le doksiciklin dovolj učinkovit pri zdravljenju akutnega sinusitisa, vendar se ga lahko uporablja le pri odraslih in otrocih, starejših od 8 let.

Posebej je treba omeniti tako pogosta zdravila, kot so kotrimoksazol (biseptol, septrin in druga zdravila), linkomicin in gentamicin. V mnogih tujih virih kotrimoksazol velja za zelo učinkovito zdravilo za zdravljenje akutnega sinusitisa. Vendar pa je bila ugotovljena visoka stopnja odpornosti pnevmokokov in Haemophilus influenzae, zato je treba njegovo uporabo omejiti. Linkomicina ni mogoče priporočiti za zdravljenje sinusitisa, saj ne deluje na Haemophilus influenzae, podobno je z gentamicinom (ni aktiven proti S. pneumoniae in H. influenzae ).

Pri hudih in zapletenih primerih sinusitisa obstajajo nekatere razlike v antibakterijski terapiji. V takšni situaciji je treba dati prednost zdravilom ali kombinaciji zdravil, ki lahko pokrijejo celoten možni spekter patogenov in premagajo odpornost mikroorganizmov.

Način dajanja antibakterijskih zdravil

V veliki večini primerov je treba antibakterijska zdravila predpisati peroralno. Parenteralna uporaba v ambulantni praksi naj bo izjema. V bolnišničnem okolju je treba v primeru hudega poteka bolezni ali razvoja zapletov zdravljenje začeti s parenteralnim (po možnosti intravenskim) dajanjem in nato, ko se stanje izboljša, preiti na peroralno dajanje (stopenjska terapija). Stopenjska terapija vključuje dvostopenjsko uporabo antibakterijskih zdravil: najprej parenteralno dajanje antibiotikov, nato pa, ko se stanje čim prej izboljša (običajno 3.-4. dan), preiti na peroralno dajanje istega ali zdravila s podobnim spektrom delovanja. Na primer, amoksicilin + klavulanat intravensko ali ampicilin + sulbaktam intramuskularno 3 dni, nato amoksicilin/klavulanat peroralno ali cefuroksim intravensko 3 dni, nato cefuroksim (aksetin) peroralno.

Trajanje antibakterijske terapije

Ni enotnega stališča o trajanju antibakterijske terapije za akutni sinusitis. V različnih virih lahko najdete priporočene tečaje od 3 do 21 dni. Večina strokovnjakov meni, da je treba v posamezni epizodi okužbe paranazalnih sinusov antibakterijska zdravila predpisati za 10-14 dni.

In končno, o režimih odmerjanja antibakterijskih zdravil za akutni sinusitis. Poleg resnosti otrokovega stanja je seveda treba upoštevati tudi, ali je bolnik v zadnjih 1-3 mesecih prejemal antibiotike.

Režim odmerjanja antibiotikov pri akutnem sinusitisu, ki se pojavi prvič, ali pri otrocih, ki v zadnjih 1–3 mesecih niso prejemali antibiotikov

Antibiotik	Odmerek, (mg-kg)/dan	Množnost	Tečaj (dni)	Značilnosti sprejema
Zdravilo izbire
Amoksicilin	40	3	7	Peroralno, ne glede na hrano
Alternativna zdravila
Azitromicin	10	1	3	Peroralno 1 uro pred obroki
Klaritromicin	15	2	7	Peroralno, ne glede na hrano
Roksitromicin	5–8	2	7	Peroralno 15 minut pred obroki

Odmerjanje antibiotikov za akutni sinusitis pri otrocih, ki so v zadnjih 1-3 mesecih prejemali antibiotike, ki so pogosto bolni, imajo hud potek bolezni in tudi, kadar je amoksicilin neučinkovit.

Antibiotik

Odmerek, (mg/kg)/dan

Množnost

Tečaj (dni)

Značilnosti sprejema

Zdravilo izbire

Amoksicilin/klavunat

40 mg (amoksicilin)

3

7

Peroralno, na začetku obroka

Alternativna zdravila

Cefuroksim (aksetil)	30	2	7	Peroralno med obroki
Ceftriakson	50	1	3	Intramuskularno
Azitromicin	10	1	5	Peroralno, 1 uro pred obroki

Posebej je treba opozoriti, da je treba antibiotike predpisati za zmerne in hude oblike pri otrocih, mlajših od 2 let.

Za zaključek bi rad poudaril, da je treba sistemsko antibiotično terapijo nujno kombinirati z aktivnim lokalnim zdravljenjem, ki ga izvaja specialist. Le v tem primeru se je mogoče izogniti razvoju zapletov, ponavljajočim se oblikam ali prehodu v kronični proces.

Indikacije za posvetovanje z drugimi specialisti

Če zdravljenje ne prinese učinka, pri zmernih, hudih in zapletenih oblikah se posvetujte z otorinolaringologom.

Indikacije za hospitalizacijo

Zgodnje otroštvo, zmerne, hude in zapletene oblike sinusitisa.

Sinusogeni orbitalni in intrakranialni zapleti

Paranazalni sinusi obdajajo očnico s tankimi stenami na vseh straneh. Ta topografija, pa tudi skupni žilni sistem, predisponirajo širjenje vnetnega procesa na oko. Glavni poti širjenja okužbe v očnico sta kontaktna in žilna. Najprej je v proces vključen periost, nato se gnoj nabira med kostjo in periostom - nastane subperiostalni absces. V nekaterih primerih pride do tromboflebitisa, okuženi trombus pa se razširi po venah orbite - nastane orbitalni flegmon. V takih primerih se proces razširi na kavernozni sinus. Tako lahko orbitalne sinusogene zaplete razvrstimo na naslednji način: osteoperiostitis orbite, subperiostalni absces, absces veke, retrobulbarni absces, flegmon, tromboza ven orbitalnega tkiva.

Sinusogeni intrakranialni zapleti pri otrocih so veliko manj pogosti, povezani so s topografijo čelnega sinusa, katerega zadnja stena meji na čelni reženj možganov. V prvi fazi se v takih primerih med duro mater in kostno steno sinusa kopiči gnoj - ekstraduralni absces. Kasneje, ko se dura mater stopi, se oblikuje subduralni absces, ki pogosto postane vzrok za difuzni gnojni meningitis ali absces čelnega režnja možganov.

Napoved

Z zgodnjo diagnozo in pravočasnim zdravljenjem je izid običajno ugoden.