Zdravljenje zamaknjene shizofrenije

Prizadevanja psihiatra so usmerjena v doseganje trajnostne remisije, to je odpravljanje bolečih manifestacij, ki omejujejo stopnjo osebne svobode človeka, za kar je nujen pogoj vzpostavitev zaupanja vrednih odnosov s pacientom in njegovimi svojci, sodelovanje z njimi (tako imenovana skladnost). To prispeva k učinkovitejši terapiji, saj se pacient samostojno in vestno drži priporočenega režima jemanja zdravil in potrebnih omejitev v življenjskem slogu in vedenju, bližnji ljudje pa ga podpirajo in nadzorujejo.

Zgodnje zdravljenje shizofrenije je uspešnejše, to je, da kakovostna terapija prve epizode omogoča hitro odpravljanje psihopatoloških produktivnih simptomov - delirij in halucinacije ter dolgotrajno remisijo. Če se začetek terapije zavleče, je prenehanje naslednjih epizod blodnje-halucinatorne psihoze zelo težko. Zahteva večje odmerke antipsihotikov, simptomi postanejo odporni na zdravljenje, opazno je povečanje sprememb primanjkljaja in tudi - potreba po hospitalizaciji bolnika se poveča in poveča se tveganje za hitro invalidnost.

Trenutno ni specifičnega protokola za zdravljenje shizofrenije. Zdravila in njihovi odmerki se izberejo posamično, glede na stopnjo bolezni se uporablja drugačen pristop k zdravljenju.

Vsako ponovitev zmanjša možnosti za ugodno prognozo in poveča verjetnost za odpornost na farmakoterapijo. Zato je preprečevanje recidiva glavni cilj zdravljenja. [1]

Olajšanje poslabšanja se mora začeti takoj, ko se pojavijo prvi znaki delirija. Običajno predpisujejo isto zdravilo, ki je bilo učinkovito v prejšnji epizodi, le v velikih odmerkih.

Še posebej dobra prognoza za zdravljenje, ko je bolezen prepoznana v prodromalni fazi. Terapija z zdravili običajno ni predpisana, vendar pacienta opazuje psihiater, sodeluje z njim, kar zagotavlja pravočasno predpisovanje zdravila v obdobju manifestacije prvih simptomov. V našem primeru gre za neumnosti in halucinacije, tako imenovane produktivne simptome, s katerimi so trenutno zasnovani antipsihotiki.

In čeprav so v zadnjem času številni psihiatri izrazili mnenje, da bi se zdravljenje v zgodnjih fazah moralo začeti vsaj leto dni pred razvojem prve epizode psihoze, v resnici še vedno ni jasnih meril za prepoznavanje praga bolezni, zato je zdravljenje, ki se je začelo med manifestacijo prvih simptomov, zelo pomemben, ker določa prognozo nadaljnjega poteka bolezni. Kako odstraniti zamaknjene halucinacije pri bolniku s shizofrenijo ? Samo zdravila.

Sodobni pogledi na zdravljenje shizofrenije kažejo na monoterapijo, to je zdravljenje z enim zdravilom. Ta pristop zmanjšuje neželene učinke, ki so pri psihotropnih zdravilih zelo impresivni in če se uporabljajo skupaj, lahko privede do nezaželenih interakcij. Dodaten argument za uporabo enega zdravila je pomanjkanje potrebe po rednem spremljanju delovanja srčno-žilnega sistema. [2]

Večina psihiatrov po svetu meni, da so netipični antipsihotiki najprimernejše zdravilo za začetek zdravljenja. Lažje jih prenašajo, imajo širok spekter delovanja in izravnajo razvoj pomanjkljivih simptomov. Še vedno se uporabljajo klasični antipsihotiki, čeprav predvsem kot druga zdravila. Hkratna uporaba dveh ali več zdravil tega razreda ni priporočljiva, večina strokovnjakov pa meni, da je politerapija nevarna. Tveganje za zaplete s srčno-žilnim sistemom se poveča, skupni sedativni učinek, disfunkcija trombocitov in drugi stranski učinki pa so tudi nezaželeni.

V vsakem primeru je izbira zdravila po lastni presoji zdravnika. Kot del skladnosti je trenutno priporočljivo, da se bolnik in njegovi svojci ter povezani strokovnjaki vključijo v postopek izbire zdravil, seveda ne v času lajšanja akutne psihoze, ampak ko gre za dolgotrajno profilaktično uporabo. Zdravilo je predpisano glede na stopnjo terapije (lajšanje akutne psihoze, stopnja stabilizacije, podpornega ali profilaktičnega), resnost, strukturo in resnost vodilnega sindroma, prisotnost sočasnih bolezni, kontraindikacije. Če bolnik jemlje druga zdravila, da se izključijo neželeni učinki medsebojnega delovanja zdravil, se analizirajo značilnosti njihovega delovanja.

Tako imenovani atipični antipsihotiki v primerjavi s klasičnimi nimajo tako močnega vpliva na motorične funkcije pacienta. Prav zaradi odsotnosti izrazitih ekstrapiramidnih motenj so njihovo delovanje poimenovali netipično, imajo pa tudi seznam stranskih učinkov. Njihova uporaba vodi do motenj srčno-žilnega sistema, motenj v krvni sliki, debelosti in drugih presnovnih motenj. Ne izključujemo niti gibalne okvare. Vendar se zdravljenje običajno začne z antipsihotiki druge generacije.

Atipični antipsihotiki, kot so olanzapin, risperidon, amisulpirid, so v študijah pokazali, da so pri zaustavitvi manifestacij pozitivnih simptomov, zlasti blodnega halucinacijskega sindroma, celo večjo učinkovitost kot klasični. Prav tako zmanjšujejo manifestacije negativnih simptomov in celo prispevajo k nekaterim obnavljanjem kognitivnih sposobnosti in čustvenosti.

Olanzapin se lahko predpiše pri hudem zamudnem halucinacijskem sindromu, zlasti v primerih, ko ga spremlja oslabljen afekt, saj ima zdravilo močan pomirjevalen učinek. Med jemanjem olanzapina se pri bolnikih razvije povečan apetit, ki ga spremlja hitro povečanje telesne mase in je preplavljen z ustreznimi zapleti, na primer v obliki diabetesa mellitusa. Tipični stranski učinki tega zdravila, ki se pogosto ne razvijajo, imenujemo zmanjšanje števila nevtrofilcev v krvi (kamikaze celice, ki absorbirajo bakterije), kratkotrajne spremembe v aktivnosti jetrnih transaminaz in tardivna diskinezija.

Risperidon ima v primerjavi s prejšnjim zdravilom zmerno antipsihotično delovanje, ki je še vedno večje kot pri klasičnih zdravilih. Pogosto se uporablja za preprečevanje poslabšanj. Najpogostejši neželeni učinki ob dolgotrajni uporabi so hiperprolaktinemija in krči. Takoj po začetku vnosa se lahko pojavijo hiper-vzbujanje, nespečnost, glavobol, ki so minili že od časa. [3]

Amisulpirid za zmanjšanje produktivnih simptomov se uporablja v velikih odmerkih (0,6-1g). Zdravilo se dobro spopada s tradicionalno farmakorezistentnimi stanji - kroničnim sistematiziranim delirijem, obsesijami. Statistično pomembna učinkovitost zdravljenja je opažena do konca prvega tedna, ustreznost izkušenj z zavajanjem pa se do konca drugega ali tretjega tedna izrazito zmanjša. Antipsihotični učinek amisulpirida se kombinira z antidepresivi in antideficificiranci, stranski učinki pa so minimalni, saj ima visoko selektivnost, selektivno blokira dopaminergične (D2 in D3) receptorje limbičnega sistema in izravnava ravnovesje dopamina v nasprotju z zgoraj omenjenimi zdravili, ki imata visoko afiniteto za serotonergični receptorji. Prav tako nima afinitete do holinergičnih receptorjev, zato holinolitični učinki: suha usta, zamegljen vid, zaprtje, težave pri požiranju in drugi niso značilni za to zdravilo. V bistvu, ko ga zaužijemo, zaspimo moteno, pojavi se preveč dober apetit, pojavijo se lahko paradoksalni učinki - tesnoba, hiper-vznemirjenje. Amisulpirid, tako kot drugi antipsihotiki, lahko poveča raven prolaktina, kar izzove razvoj spolne disfunkcije.

Tipični antipsihotiki se uporabljajo tudi pri zdravljenju shizofrenije, zlasti paranoične, saj se slabo zmanjšajo halucinacijske manifestacije. Pogosto jih predpisujejo v primerih, ko se bolezen manifestira s psihomotorno vznemirjenostjo in njena geneza še ni jasna. Če so učinkoviti za določenega pacienta in jih dobro prenašajo, se uporabljajo v fazi vzdrževalne terapije. Menjava zdravila brez zadostnih razlogov za to ni priporočljiva.

Tipični antipsihotiki preprečujejo ponovitev delusionalno-halucinatornega sindroma, vendar praktično ne zmanjšajo sprememb primanjkljaja, vendar s paranoidno obliko bolezni skorajda niso opazne, zlasti v začetnih fazah. Tudi klasična zdravila nimajo antidepresiva in lahko celo izzovejo povečano tesnobo, depresivno razpoloženje in manifestacijo negativnih simptomov. Od značilnih antipsihotikov veljajo flupentiksol, zuklopentiksol in haloperidol najvarnejši, najučinkoviteje zaustavijo blodnje in halucinacije, povzročajo pa tudi številne neželene učinke, zlasti ekstrapiramidne, zlasti v velikih odmerkih.

Absolutnih kontraindikacij za imenovanje antipsihotikov za shizofrenijo ni, razen za hude fulminantne alergije. Sorazmerne so nosečnost, dekompenzirane bolezni srčno-žilnega sistema, huda jetrna in ledvična odpoved, hipotenzija, prolaktinsko odvisne novotvorbe, glavkom, levkopenija, adenoma prostate, levkopenija, akutna zastrupitev z zdravili s centralno delujočim zdravilom, maligni antipsihotični sindrom.

Razvoj stranskih učinkov je individualne narave in je odvisen od starosti pacienta, genetske nagnjenosti k razvoju določenih stanj, prisotnosti sočasnih patologij in farmakodinamike pri določenem bolniku.

Antipsihotiki lahko povzročijo številne stranske učinke in pri skoraj tretjini bolnikov se manifestirajo precej močno. [4]

Najpogostejši nevrološki zaplet, ki je posledica uporabe antipsihotikov, so ekstrapiramidne motnje. So razlog za nenehno iskanje novih zdravil, saj resno zapletejo potek te že tako resne bolezni in zmanjšajo bolnikovo kakovost življenja, pa tudi razlog za zavrnitev terapije. Pojavijo se lahko zaradi kakršnih koli simptomov tega spektra motenj: tresenje v okončinah in po telesu; krči v mišicah in trzanje; pojav notranje in zunanje motorične tesnobe, napak, sunkovitih gibov, ki se prilegajo simptomom akatizije, tikov, atetoze, horeje; stereotipi; včasih se razvije celoten niz nevroloških simptomov - parkinsonizem drog. Najtežja manifestacija tega stranskega učinka je maligni antipsihotični sindrom. Nastali kompleks motoričnih motenj je povezan s spremembo dopaminergične aktivnosti možganov, vnos antipsihotikov prve generacije, zlasti haloperidola, se pogosto konča z razvojem ekstrapiramidnih zapletov. Vendar tudi jemanje novejših zdravil ne zagotavlja odsotnosti tega posebnega učinka. Še večje tveganje za njen razvoj se pojavi pri kombinaciji antipsihotika z antidepresivi, antiholinergiki, antikonvulzivi, antiaritmiki in drugimi centralno delujočimi zdravili, potrebnimi za lajšanje simptomov, povezanih z delirijem in halucinacijami, saj lahko sami privedejo tudi do pojava motoričnih motenj. [5]

Vodilni stranski učinki zdravil kasnejših generacij negativno vplivajo na delo srčno-žilnega sistema, izrazitejši vpliv na procese presnove in hormonskega metabolizma, kar pomeni debelost, hiperprolaktinemijo, spolne motnje in razvoj diabetes mellitusa.

Ankete pacientov kažejo, da težko prenašajo učinke, kot so pretirana sedacija, izguba moči, letargija, zaspanost, pozabljivost, težave z koncentracijo.

Kholinolitični učinki, kot so suha usta, težave z vidom in praznjenje mehurja vse do disurije, ne krasijo življenja. Antipsihotiki lahko spremenijo krvno sliko, zlasti klozapina, povzročijo druge patološke spremembe v somatskem zdravju - dolg seznam možnih zapletov je naveden v navodilih za zdravilo. Včasih so somatske patologije, ki se razvijejo pri zdravljenju shizofrenije, zelo resne, vendar pa se bolniki (po anketah) bolj ukvarjajo s stranskimi učinki s področja duševnih motenj. Navdušenje, nespečnost, tesnobo prenehajo s kratkimi tečaji benzodiazepinov (fenazepam, diazepam).

Glede na stranske učinke zdravljenja in dejstvo, da mora biti terapija neprekinjena in dolgotrajna, je predpisovanje in odmerjanje najbolj odgovorna naloga in zahteva individualen pristop do vsakega pacienta. Trenutno shizofrenije ni mogoče popolnoma pozdraviti, glavna naloga zdravljenja je doseči in ohraniti dolgoročno stanje terapevtskega učinka. Ob pogostih poslabšanjih psihoze lahko priporočamo vseživljenjski vnos učinkovitega antipsihotika.

V opažanjih raziskovalcev je navedeno, da nenadna neodvisna prekinitev zdravil (in to se pogosto zgodi - boleči stranski učinki, nepripravljenost za spremembo življenjskega sloga in opustitev slabih navad ipd.), Poslabšanje v večini primerov ne čaka in se pojavi v naslednjih nekaj tednov. Zato je pri zdravljenju shizofrenije zelo pomembno oblikovanje motivacije za dolgotrajno zdravljenje in izvajanje medicinskih priporočil.

Uporabljajo se različne metode vplivanja na bolnikovo zavest - različne metode psihoterapije, stalna podpora pacienta s strani družinskih članov, socialne službe in zdravstveni delavci, ki se morajo potruditi, da ohranijo ali obnovijo svoj socialni in delovni status.

Ugotovljeno je bilo, da ljudje z diagnozo shizofrenije, ki imajo celovito podporo z vseh možnih strani, potrebujejo manj antipsihotikov, zlasti v odmerkih z velikimi odmerki, kot pacienti, katerih pomoč je omejena le s farmakoterapijo. Hkrati se zasleduje tudi obratno razmerje - tisti, ki prejemajo ustrezno zdravljenje z zdravili, pogosteje sodelujejo in spoštujejo režim omejitev, pristanejo na obisk psihoterapevta in ne zavrnejo različnih oblik pomoči, zato so njihovi rezultati zdravljenja višji.

Psihoterapija je zelo pomembna pri ustvarjanju skladnosti, zdravljenja, rehabilitacije in preprečevanja poslabšanj shizofrenije. Izvaja se v različnih oblikah - individualnih, družinskih in skupinskih. Začnejo jo čim prej, glavna naloga je premagati stigmo ali stigmo shizofrenega. Način dela s pacientom s shizofrenijo je ponavadi predpisujoč, kljub temu pa se mora zdravnik potruditi, da se izogne očitnemu pritisku na pacienta, da mu ne bi povzročil reakcij zavrnitve, tesnobe in strahu. Menjava psihoterapevta, s katerim je bil vzpostavljen zaupljiv odnos, je nezaželena. [6]

Uporabljajo se različne metode dela s pacientom: psihoanalitično usmerjena, eksistencialna, osredotočena na stranke, kognitivno-vedenjska terapija, hipnoterapija, ergoterapija, zootterapija in kombinacije le-teh. Ta celostni pristop skupaj s socialno podporo (pomoč na področju izobraževanja, zaposlovanja, izboljšanja stanovanja) zagotavlja dovolj visoke rezultate zdravljenja.