Zdravljenje blodnjave shizofrenije

Prizadevanja psihiatra so usmerjena v doseganje stabilne remisije, tj. odpravo bolečih manifestacij, ki omejujejo stopnjo osebne svobode osebe, za kar je nujen pogoj vzpostavitev zaupanja vrednih odnosov s pacientom in njegovimi svojci, sodelovanje z njimi (tako imenovana skladnost). To prispeva k učinkovitejši terapiji, saj se pacient samostojno in vestno drži priporočenega režima jemanja zdravil in potrebnih omejitev v življenjskem slogu in vedenju, bližnji ljudje pa ga podpirajo in nadzorujejo.

Zgodnje zdravljenje shizofrenije je uspešnejše, tj. kakovostna terapija prve epizode omogoča hitro odpravo psihopatoloških produktivnih simptomov - blodnj in halucinacij ter dolgotrajno remisijo. Če se začetek terapije zavleče, je ustavitev nadaljnjih epizod blodnjavo-halucinacijske psihoze zelo težka. Potrebni so večji odmerki nevroleptikov, simptomi postanejo odporni na zdravljenje, povečanje deficitarnih sprememb je bolj opazno, poleg tega pa se poveča potreba po hospitalizaciji bolnika in tveganje za njegovo hitro invalidnost.

Trenutno ni specifičnega protokola za zdravljenje shizofrenije. Zdravila in njihovi odmerki se izberejo individualno, glede na stadij bolezni pa se uporabljajo različni pristopi k zdravljenju.

Vsak nadaljnji recidiv zmanjša možnosti za ugodno prognozo in poveča verjetnost razvoja odpornosti na zdravljenje z zdravili. Zato je preprečevanje recidivov glavni cilj zdravljenja. [ 1 ]

Lajšanje poslabšanja se mora začeti takoj ob pojavu prvih znakov delirija. Običajno se predpiše isto zdravilo, ki je bilo učinkovito v prejšnji epizodi, le v večjih odmerkih.

Prognoza je še posebej dobra pri zdravljenju bolezni, ko jo prepoznamo v prodromalni fazi. Zdravljenje z zdravili običajno ni predpisano, vendar bolnika opazuje psihiater, ki z njim sodeluje, kar zagotavlja pravočasno predpisovanje zdravil v obdobju manifestacije prvih simptomov. V našem primeru gre za delirij in halucinacije, tako imenovane produktivne simptome, s katerimi se trenutno soočamo z nevroleptiki.

In čeprav so v zadnjem času mnogi psihiatri izrazili mnenje, da bi se moralo zdravljenje v zgodnjih fazah začeti vsaj eno leto pred razvojem prve epizode psihoze, v resnici še vedno ni jasnih meril za prepoznavanje uvoda v bolezen, zato je zdravljenje, ki se začne med manifestacijo prvih simptomov, zelo pomembno, saj določa prognozo nadaljnjega poteka bolezni. Kako odstraniti blodnjave halucinacije pri bolniku s shizofrenijo? Samo z zdravili.

Sodobni pogledi na zdravljenje shizofrenije predlagajo monoterapijo, torej zdravljenje z enim zdravilom. Ta pristop zmanjšuje neželene učinke, ki so pri psihotropnih zdravilih zelo pomembni in lahko pri kombinirani uporabi povzročijo neželene interakcije. Dodaten argument za uporabo enega zdravila je odsotnost potrebe po rednem spremljanju delovanja srca in ožilja. [ 2 ]

Večina psihiatrov po vsem svetu meni, da so atipični antipsihotiki zdravila izbire za začetno zdravljenje. Lažje jih prenašamo, imajo širok spekter delovanja in nevtralizirajo razvoj simptomov deficita. Uporabljajo se tudi klasični antipsihotiki, vendar predvsem kot zdravila druge izbire. Sočasna uporaba dveh ali več zdravil tega razreda ni priporočljiva, večina specialistov pa meni, da je politerapija nevarna. Poveča se tveganje za srčno-žilne zaplete, nezaželen pa je tudi kombiniran sedativni učinek, disfunkcija trombocitov in drugi stranski učinki.

V vsakem konkretnem primeru je izbira zdravila prepuščena presoji zdravnika. V okviru skladnosti s predpisi je trenutno priporočljivo, da se v postopek izbire zdravila vključi bolnik in njegovi sorodniki ter sorodni strokovnjaki, seveda ne ob prenehanju akutne psihoze, temveč ko gre za dolgotrajno preventivno uporabo. Zdravilo se predpiše glede na fazo terapije (lajšanje akutne psihoze, faza stabilizacije stanja, vzdrževanje ali preprečevanje), resnost, strukturo in intenzivnost vodilnega sindroma, prisotnost sočasnih bolezni pri bolniku in kontraindikacije. Če bolnik jemlje druga zdravila, se analizirajo značilnosti njihovega delovanja, da se izključijo neželeni učinki zaradi medsebojnega delovanja zdravil.

Tako imenovani atipični nevroleptiki v primerjavi s klasičnimi nimajo tako močnega vpliva na bolnikove motorične funkcije. Prav zaradi odsotnosti izrazitih ekstrapiramidnih motenj se njihovo delovanje imenuje atipično, imajo pa tudi cel seznam stranskih učinkov. Njihova uporaba vodi do motenj srčno-žilnega sistema, motenj krvne slike, debelosti in drugih presnovnih motenj. Izključen ni niti razvoj motoričnih motenj. Kljub temu se zdravljenje običajno začne z nevroleptiki druge generacije.

Študije so pokazale, da so atipični nevroleptiki, kot so olanzapin, risperidon in amisulpirid, celo učinkovitejši od klasičnih pri zaustavljanju pozitivnih simptomov, zlasti blodnjavo-halucinatornega sindroma. Prav tako zmanjšujejo negativne simptome in celo prispevajo k delni obnovi kognitivnih sposobnosti in čustvenosti.

Olanzapin se lahko predpiše za hud blodnjavo-halucinacijski sindrom, zlasti v primerih, ko ga spremlja afektivna motnja, saj ima zdravilo močan sedativni učinek. Med jemanjem olanzapina se pri bolnikih pojavi povečan apetit, ki ga spremlja hitro pridobivanje telesne teže in je polno ustreznih zapletov, na primer v obliki sladkorne bolezni. Tipični neželeni učinki tega zdravila, ki pa se pojavljajo redko, so zmanjšanje števila nevtrofilcev v krvi (kamikaze celice, ki absorbirajo bakterije), kratkotrajne spremembe aktivnosti jetrnih transaminaz in tardivna diskinezija.

Risperidon ima v primerjavi s prejšnjim zdravilom zmerno antipsihotično aktivnost, ki je še vedno višja od aktivnosti klasičnih zdravil. Pogosto se uporablja za preprečevanje poslabšanj. Najpogostejši neželeni učinki pri dolgotrajni uporabi so hiperprolaktinemija in epileptični napadi. Takoj po začetku zdravljenja se lahko pojavijo hiperekscitacija, nespečnost, glavobol, ki sčasoma minejo. [ 3 ]

Amisulpirid se uporablja v visokih odmerkih (0,6-1 g) za zmanjšanje produktivnih simptomov. Zdravilo se dobro spopada s tradicionalno odpornimi stanji - kroničnim sistematiziranim delirijem, obsesijami. Statistično pomembna učinkovitost zdravljenja je opažena do konca prvega tedna, pomembnost blodnjavih izkušenj pa se opazno zmanjša do konca drugega do tretjega tedna. Antipsihotični učinek amisulpirida je kombiniran z antidepresivnimi in antideficitarnimi učinki, stranski učinki pa so minimalni, saj ima visoko selektivnost, selektivno blokira dopaminergične (D2 in D3) receptorje limbičnega sistema in uravnava ravnovesje dopamina, za razliko od zgoraj omenjenih dveh zdravil, ki imata visoko afiniteto za serotonergične receptorje. Prav tako nima afinitete za holinergične receptorje, zato za to zdravilo niso značilni tudi antiholinergični učinki: suha usta, zamegljen vid, zaprtje, težave pri požiranju itd. V bistvu se pri jemanju moti spanec, pojavi se prevelik apetit, lahko pa se pojavijo paradoksalni učinki - tesnoba, hiperekscitabilnost. Amisulpirid, tako kot drugi nevroleptiki, lahko zviša raven prolaktina, kar izzove razvoj spolne disfunkcije.

Tipični antipsihotiki se uporabljajo tudi pri zdravljenju shizofrenije, zlasti paranoične, saj dobro zmanjšujejo blodnjavo-halucinacijske manifestacije. Pogosto so predpisani v primerih, ko se bolezen kaže s psihomotorno vznemirjenostjo in njen vzrok še ni jasen. Če so učinkoviti pri določenem bolniku in jih dobro prenaša, se uporabljajo tudi v fazi vzdrževalnega zdravljenja. Ni priporočljivo spreminjati zdravila brez zadostnih razlogov za to.

Tipični nevroleptiki preprečujejo ponovitev blodnjavo-halucinacijskega sindroma, vendar praktično ne zmanjšajo sprememb deficita, vendar so pri paranoidni obliki bolezni skoraj neopazne, zlasti v začetnih fazah. Tudi klasična zdravila nimajo antidepresivnega učinka in lahko celo izzovejo povečano anksioznost, depresivno razpoloženje in manifestacijo negativnih simptomov. Od tipičnih nevroleptikov veljajo flupentiksol, zuklopentiksol in haloperidol za najvarnejše - najučinkovitejše pri zaustavljanju delirija in halucinacij, povzročajo pa tudi številne stranske učinke, zlasti ekstrapiramidne, zlasti v visokih odmerkih.

Absolutnih kontraindikacij za predpisovanje nevroleptikov pri shizofreniji ni, razen hude fulminantne alergije. Relativne kontraindikacije vključujejo nosečnost, dekompenzirane srčno-žilne bolezni, hudo odpoved jeter in ledvic, hipotenzijo, prolaktin-odvisne neoplazme, glavkom, levkopenijo, adenom prostate, levkopenijo, akutno zastrupitev z zdravili, ki delujejo centralno, in maligni nevroleptični sindrom.

Razvoj neželenih učinkov je individualen in odvisen od bolnikove starosti, genetske predispozicije za razvoj določenih stanj, prisotnosti sočasnih patologij in farmakodinamičnih značilnosti posameznega bolnika.

Nevroleptiki lahko povzročijo številne neželene učinke, ki jih skoraj tretjina bolnikov občuti precej hudo. [ 4 ]

Najpogostejši nevrološki zaplet, ki nastane zaradi jemanja nevroleptikov, so ekstrapiramidne motnje. So razlog za nenehno iskanje novih zdravil, saj resno otežujejo potek te že tako resne bolezni in zmanjšujejo kakovost življenja bolnika, poleg tega pa so tudi razlog za zavrnitev terapije. Lahko se kažejo v katerem koli od simptomov tega spektra motenj: tremor v okončinah in po vsem telesu; mišični krči in trzanje; pojav notranjega in zunanjega motoričnega nemira, kaotični, sunkoviti gibi, ki se ujemajo s simptomi akatizije, tikov, atetoze, horeje; stereotipije; včasih se razvije celoten spekter nevroloških simptomov - parkinsonizem, povzročen z zdravili. Najhujša manifestacija tega stranskega učinka je maligni nevroleptični sindrom. Nastali kompleks motoričnih motenj je povezan s spremembo dopaminergične aktivnosti možganov, jemanje nevroleptikov prve generacije, zlasti haloperidola, pa se pogosto konča z razvojem ekstrapiramidnih zapletov. Vendar pa tudi jemanje novejših zdravil ne zagotavlja odsotnosti tega učinka. Še večje tveganje za njegov razvoj se pojavi pri kombiniranju nevroleptika z antidepresivi, holinomimetiki, antikonvulzivi, antiaritmiki in drugimi centralno delujočimi zdravili, potrebnimi za lajšanje manifestacij simptomov, ki spremljajo delirij in halucinacije, saj lahko sama po sebi povzročijo tudi pojav motoričnih motenj. [ 5 ]

Glavni stranski učinki zdravil poznejše generacije so negativni učinki na srčno-žilni sistem, izrazitejši učinki na presnovne procese in hormonsko presnovo, kar ima za posledico debelost, hiperprolaktinemijo, spolno disfunkcijo in razvoj sladkorne bolezni.

Ankete bolnikov kažejo, da težko prenašajo učinke, kot so prekomerna sedacija, izguba moči, letargija, zaspanost, pozabljivost in težave s koncentracijo.

Tudi antiholinergični učinki ne polepšajo življenja - suha usta, težave z vidom in praznjenjem mehurja vse do disurije. Nevroleptiki lahko spremenijo krvno sliko, zlasti klozapin, kar povzroči druge patološke spremembe v somatskem zdravju - v navodilih za zdravilo je naveden dolg seznam možnih zapletov. Včasih so somatske patologije, ki se razvijejo med zdravljenjem shizofrenije, zelo resne, vendar so bolniki (po anketah) bolj zaskrbljeni zaradi stranskih učinkov na področju duševnih motenj. Vznemirjenost, nespečnost in tesnoba se lajšajo s kratkimi tečaji benzodiazepinov (fenazepam, diazepam).

Glede na neželene učinke zdravljenja in dejstvo, da mora biti terapija neprekinjena in dolgotrajna, je predpisovanje zdravila in njegovo odmerjanje najpomembnejša naloga, ki zahteva individualen pristop k vsakemu bolniku. Trenutno shizofrenije ni mogoče popolnoma ozdraviti; glavna naloga zdravljenja je doseči in vzdrževati dolgoročno stanje terapevtskega učinka. V primeru pogostih poslabšanj psihoze se lahko priporoči dosmrtna uporaba učinkovitega nevroleptika.

V opažanjih raziskovalcev je bilo ugotovljeno, da nenadna spontana prekinitev jemanja zdravila (in to se dogaja pogosto - boleči stranski učinki, nepripravljenost za spremembo načina življenja in opustitev slabih navad itd.), poslabšanje v večini primerov ne traja dolgo in se pojavi v naslednjih nekaj tednih. Zato je oblikovanje motivacije za dolgotrajno zdravljenje in upoštevanje zdravniških priporočil zelo pomembno pri zdravljenju shizofrenije.

Uporabljajo se različne metode vplivanja na bolnikovo zavest – različne metode psihoterapije, stalna podpora bolnika s strani družinskih članov, socialnih služb in zdravstvenega osebja, ki si mora z vsemi močmi prizadevati za ohranitev ali obnovitev bolnikovega socialnega in delovnega statusa.

Ugotovljeno je bilo, da ljudje s shizofrenijo, ki imajo celovito podporo z vseh možnih strani, manj potrebujejo nevroleptike, zlasti pri dajanju visokih odmerkov, kot bolniki, katerih pomoč je omejena zgolj na farmakoterapijo. Hkrati je mogoče opaziti tudi obratno sorazmerje – tisti, ki prejemajo ustrezno zdravljenje z zdravili, so bolj nagnjeni k sodelovanju in upoštevanju omejitev, se strinjajo z obiskom psihoterapevta in ne zavračajo različnih oblik pomoči, zato so njihovi rezultati zdravljenja višji.

Psihoterapija je zelo pomembna pri vzpostavljanju skladnosti z zdravljenjem, zdravljenju, rehabilitaciji in preprečevanju poslabšanj shizofrenije. Izvaja se v različnih oblikah – individualni, družinski in skupinski. Začne se čim prej, glavna naloga pa je premagati stigmatizacijo ali etiketo shizofrenika. Slog dela s pacientom s shizofrenijo je običajno direktiven, vendar se mora zdravnik poskušati izogniti očitnemu pritisku na pacienta, da ne bi povzročil reakcije zavrnitve, tesnobe in strahu. Zamenjavanje psihoterapevta, s katerim je vzpostavljen zaupljiv odnos, ni zaželeno. [ 6 ]

Uporabljajo se različne metode dela s pacientom: psihoanalitično usmerjena, eksistencialna, na klienta osredotočena, kognitivno-vedenjska terapija, hipnoterapija, delovna terapija, zooterapija in njihove kombinacije. Skupaj s socialno podporo (pomoč pri izobraževanju, zaposlovanju, izboljšanju stanovanjskih razmer) takšen celovit pristop zagotavlja dokaj visoke rezultate zdravljenja.