Zlom rebra: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Koda MKB-10

S22 Zlom rebra(-ov), prsnice in prsne hrbtenice.

Epidemiologija zlomov reber

Zlomi reber predstavljajo od 5 do 15 % vseh poškodb skeletnih kosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kaj povzroča zlome reber?

Zlomi reber se lahko pojavijo tako z neposrednimi kot posrednimi mehanizmi poškodbe. Primer slednjega je stiskanje prsnega koša v anteroposteriorni smeri, kar vodi do zloma reber v stranskih odsekih. Do pomembnih premikov fragmentov praviloma ne pride, saj so rebra med seboj dobro povezana z mehkotkivno ovojnico.

Anatomija reber

Rebro je razvrščeno kot dolga gobasta kost. Sestavljeno je iz koščenega in hrustančnega dela, ki se nahaja spredaj in je povezan s prsnico. Hrustanec reber VIII-IX-X ne doseže prsnice, ampak je pritrjen na hrustanec zgornjega rebra. Rebra XI-XII ne dosežejo prsnice in se končajo v mehkih tkivih. Na zadnji strani se rebra sklepajo z vretenci. Tako vretence, dve rebri in prsnica tvorijo kostni obroč. Rebra so med seboj povezana z zunanjimi in notranjimi medrebrnimi mišicami, v odsotnosti reber pa z istoimenskimi membranami, podrebrnimi in prečnimi mišicami prsnega koša. Strukturo prsne stene dopolnjujejo koža, podkožna maščoba, površinske mišice, fascija in plevra.

[ 10 ], [ 11 ]

Simptomi zloma reber

Značilne so pritožbe zaradi hude bolečine na mestu poškodbe, težave z dihanjem – »nemogoče je vdihniti«. Kašelj povzroča najostrejšo bolečino. Žrtve se premikajo, slačijo in oblačijo počasi, s strahom pred naraščajočo bolečino. Iz istega razloga postane dihanje plitvo. Če zlomljeno rebro poškoduje pljuča, se na območju zloma odkrijeta hemoptiza in podkožni emfizem.

Po poškodbi lahko bolnik takoj opozori na tipične simptome zloma reber: ostro bolečino v prsih, ki se ponavadi stopnjuje z dihanjem, gibanjem, govorjenjem, kašljanjem in zmanjšuje v mirovanju v sedečem položaju. Dihanje je plitvo, prsni koš na strani zloma pri dihanju zaostaja.

Simptomi zlomov reber spredaj in ob straneh so za bolnike težko prenosljivi in jih spremljajo težave z dihanjem. Simptomi zlomov reber zadaj so manj izraziti, težave s pljučno ventilacijo pa so običajno odsotne.

Ko je zlomljenih več reber, se bolnikovo stanje poslabša. Dihanje je plitvo. Pulz je hiter. Koža je bleda, pogosto modrikasta. Bolnik poskuša sedeti pri miru in se izogiba najmanjšim gibom. Za simptome zloma reber je značilno otekanje mehkih tkiv, modrice. Palpacija razkrije difuzno ostro bolečino, krepitus kosti. Če zlom reber spremlja podkožni emfizem, palpacija podkožnega tkiva razkrije krepitus zraka, ki je za razliko od krepitusa kosti podoben mehkemu škripanju.

Pojav pnevmotoraksa se kaže v poslabšanju splošnega stanja bolnika in naraščajoči dispneji. Dihanje na prizadeti strani ni slišno. Okvaro pljuč lahko spremlja hemoptiza.

Pnevmotoraks in hemotoraks sta zapleta, ki se običajno razvijeta kmalu po simptomih zloma reber. Nekaj dni po zlomu se lahko razvije še en nevaren zaplet - posttravmatska pljučnica. Starejši in senilni bolniki so bolj nagnjeni k razvoju tega zapleta, pri katerih je pljučnica še posebej huda.

Razvoj pljučnice se kaže v poslabšanju splošnega stanja bolnika, simptomih zastrupitve, težavah z dihanjem in povišani temperaturi. Upoštevati je treba, da pri oslabljenih starejših bolnikih in bolnikih s hudo kombinirano travmo posttravmatske pljučnice ne spremlja vedno povišanje temperature. V nekaterih primerih se opazi le poslabšanje splošnega stanja.

Pojav posttravmatske pljučnice je posledica zmanjšanja ravni prezračevanja pljuč na strani, kjer je zlom reber. Dihanje z zlomom reber je boleče, zato bolnik poskuša dihati čim bolj plitvo.

Zapleti zlomov reber

Privlačna preprostost diagnoze, zadovoljivo stanje bolnika in ugodni izidi zdravljenja ne bi smeli zdravnika navesti na samozadovoljstvo in poenostavitev. Zlom samo enega rebra namreč lahko spremljajo najresnejši zapleti: pnevmotoraks, ruptura medrebrne arterije z notranjo krvavitvijo (za zaustavitev katere je pogosto potrebna torakotomija), poškodba in kontuzija pljuč in/ali srca.

V primeru zloma spodnjih reber je možna poškodba trebušnih organov (vranice, jeter) in retroperitonealnega prostora (ledvic). Zato bi morali biti avskultacija in tolkala prsnega koša, določanje pulza in krvnega tlaka ter preiskave krvi in urina minimalni, da se izognemo hudim diagnostičnim napakam.

Treba je opozoriti, da če lahko zlom enega samega rebra predstavlja grožnjo za bolnikovo življenje, potem večkratni zlomi to grožnjo večkrat povečajo. Še posebej nevarni so večkratni segmentni, tako imenovani končni ali plavajoči zlomi. Vedno jih spremlja akutna odpoved dihanja in plevropulmonalni šok.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kako prepoznati zlom rebra?

Anamneza

Prejšnja travma prsnega koša.

Inšpekcijski pregled in fizični pregled

Na strani poškodbe se lahko pojavi zaostanek v prsnem košu pri dihanju. Včasih se na območju zloma pojavi boleča oteklina.

Pri poskusu globokega vdiha se pojavi bolečina (v nekaterih primerih bolečini predhodi klik), zaradi česar se prekine gibanje prsnega koša - pozitiven simptom "prekinjenega dihanja". Ta znak se ne zazna pri kontuzijah prsnega koša.

Drug pomemben klinični znak je simptom aksialne obremenitve. Preverja se z izmeničnim stiskanjem prsnega koša v sagitalni in frontalni ravnini. Prsni koš je kostni obroč, stiskanje nekaterih njegovih delov poveča obremenitev drugih, zato se ob poškodbi obroča bolečina ne pojavi na mestu stiskanja, temveč v območju kostne okvare (simptom velja za pozitivnega).

Palpacija razkrije ostro lokalno bolečino, možen je krepitus. Stopničasta deformacija na mestu največje bolečine kaže tudi na zlom rebra.

Da bi izključili morebitne zaplete, se izvaja palpacija ne le prsnega koša, temveč tudi trebušne votline, avskultacija ter določanje srčnega utripa in krvnega tlaka.

Dobra pomoč pri diagnostiki je radiografija. Žal zaradi številnih razlogov (senca gostih notranjih organov, tangencialne plasti, neusklajenost linije zloma in poti žarka) ni vedno mogoče prepoznati zloma reber v standardnih pogojih. Dodatne študije so povezane s tehničnimi težavami, materialnimi stroški in se ne upravičujejo. Zato ima klinična slika vodilno vlogo pri diagnosticiranju zlomov reber. Če diagnoza ni dvomljiva, je v nekaterih primerih mogoče brez rentgenskega pregleda.

Za izključitev zapletov je predpisan splošni test krvi in urina.

Zdravljenje zlomov reber

Indikacije za hospitalizacijo

Zlomi reber se zdravijo konzervativno. V kliniki ali doma (pod nadzorom družinskega zdravnika) je mogoče zdraviti bolnike z zlomom enega, največ dveh reber, brez zapletov in če je bolnikovo stanje zadovoljivo. V drugih primerih je žrtev hospitalizirana.

Prva pomoč pri zlomljenih rebrih

Prva pomoč pri zlomih reber se začne z dajanjem protibolečinskih zdravil: 1 ml 2% raztopine promedola. Med prevozom je bolnikov prsni koš tesno povit. Te metode se ne sme uporabljati kot terapevtska imobilizacija (zlasti pri starejših) zaradi tveganja za razvoj pljučnice.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Zdravljenje zlomov reber z zdravili

Prikazana je alkoholno-prokainska blokada. V mesto zloma se vbrizga 10 ml 1-2% raztopine prokaina, nato pa se brez odstranitve igle doda 1 ml 70% alkohola. Če se blokada izvede pravilno, bolečina skoraj izgine, možno je globoko dihanje in kašljanje.

Predpišite natrijev metamizol v tabletah, ekspektoransno mešanico, gorčične obliže na prsih, dihalne vaje, UHF od 3. dne po poškodbi. Če bolečina ne preneha, lahko blokado ponovite čez 2-3 dni.

Nato se na območje zloma nanese elektroforeza prokaina in kalcijevega klorida ter se izvajajo terapevtske vaje.

Približno obdobje nezmožnosti za delo

Zlomi reber se zacelijo v 3–4 tednih. Delovna zmožnost se povrne v 4–5 tednih. Če je zlomljenih več reber, se lahko delo nadaljuje v 6–8 tednih.

[ 20 ]