Racionalna antibiotična terapija: sredstva in taktika

Okužbe - eden od glavnih problemov ICU (morda je glavni razlog hospitalizacije bolnikov v ICU ali zapletov drugih bolezni), najpomembnejši napovedni ukrep za bolnike. Pacienti v Skupnosti, ki potrebujejo hospitalizacijo v bolnišničnih enotah in bolnišničnih okužb, so neodvisni dejavniki smrtnosti. Privedli so do podaljšanja bolnišničnega zdravljenja. Na podlagi zgoraj navedenega je za izboljšanje prognoze bolnikov nujno razviti strategijo za antibiotično zdravljenje.

Kompleksnost zdravljenja bakterijskih okužb v ICU je posledica številnih dejavnikov, vendar najpomembnejši:

• visoko stopnjo odpornosti patogenov na tradicionalne antibiotike in hiter razvoj odpornosti med zdravljenjem,
• ponavadi polimikrobna narava bolezni,
• resnost stanja bolnikov,
• pogosta izolacija tako imenovanih problemskih mikroorganizmov,
• pogoste recidive ali superinfekcije med in po koncu zdravljenja z antibiotiki

Poleg tega neupravičena, nesistematična uporaba antibiotikov vodi v hitro izbiro in širjenje odpornih sevov mikroorganizmov.

Dejavniki, ki prispevajo k razvoju okužbe pri bolnikih v ICU:

• Glavna bolezen.
• Resnost bolnikovega stanja na lestvici ocene akutnih in kroničnih funkcionalnih sprememb APACHE II> 15.
• Starost nad 60 let.
• Diagnostični in kurativni invazivni postopki:
  • intubacija,
  • ivl,
  • kateterizacija mehurja,
  • centralna venska kateterizacija.
• Uporaba antacidov in zaviralcev H2 receptorjev.
• Trajanje bivanja v ICU.

Nenavadna ali razširjena preventivna uporaba antibiotikov. Vir okužbe je lahko endogena (kolonizacija oropharinksa ali aspiracija) ali eksogena (dihalna oprema, katetri, medicinsko osebje, drugi bolniki).

Zaradi resnosti bolnikov in tveganjem okužbe za njihovo antimikrobno terapijo je treba nujno začeti pri prvih znakih bolezni (brez čakanja na rezultate bakteriološke teste), saj je zamuda lahko soočajo nevarne posledice. V vsakodnevni praksi v bolnišnici se zdravniki srečujejo z dvema skupinama nalezljivih bolezni:

• izven bolnišnice - se je pojavila zunaj bolnišnice, ki je povzročila hospitalizacijo,
• Bolnica (nosokomial) - se je razvila pri bolniku v bolnišnici.

Glavne razlike med temi skupinami so vrste patogenov in njihova odpornost proti antibiotikom. Za izvenbolnišnične okužbe je značilna omejena in dokaj stabilna sestava najverjetnejših patogenov, odvisno od lokalizacije procesa. Spekter patogenov bolnišničnih okužb je praviloma manj predvidljiv. Vzroki bolnišničnih okužb so bolj odporni proti ani antibiotikom kot patogeni okužb, pridobljenih v skupnosti. Te razlike so pomembne pri izbiri racionalne empirične terapije.

V bolnišnicah in še posebej v ICU so bili ustvarjeni ugodni pogoji za izmenjavo mikroorganizmov s tesnim stikom med bolniki in osebjem. Vzporedno z ozadjem intenzivnega zdravljenja poteka njihova izbira. Posledično pride do mikroekološkega stanja s prevlado nekaterih sevov (večinoma odpornih proti antibiotikom). Imenujejo jih bolnišnice. Jasna merila, ki omogočajo prepoznavanje enega ali drugega seva kot bolnišnice, niso tam (odpornost proti antibiotikom je pomembna, vendar ni potrebna).

Pri vstopu v bolnišnico se bolnik neizogibno dotakne bolnišničnih sevov bakterij. Ker se podaljšuje čas bivanja v bolnišnici, se poveča verjetnost, da se bolnikova lastna mikroflora zamenja z bolnišnico, povečuje tveganje za razvoj okužb, ki jih povzroča. Natančno je določeno obdobje, potrebno za kolonizacijo bolnikov v bolnišnici mikroflore je precej težko, saj je odvisna od številnih dejavnikov (starost, ostanejo v intenzivnih enotah, resnost drugih bolezni, antibiotično zdravljenje ali preprečevanje). Prav tako je težko določiti časovni interval, v katerem bi se lahko posledična okužba štela za bolnišnico. V večini primerov se okužba šteje za bolnišnico, če pokaže simptome več kot 48 ur po hospitalizaciji.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologija in vzroki okužb

Za oceno pogostosti bolnišničnih okužb v naši državi je težko zaradi pomanjkanja uradne registracije takih bolezni. V ICU je tveganje za nastanek infekcijskih zapletov pri bolnikih 5 do 10-krat večje kot pri splošnih oddelkih. Četrtina skupnega števila bolnišničnih okužb se pojavi v enotah za intenzivno nego. Po mednarodnih multicentričnih študijah je povprečna razširjenost bolnišničnih okužb v bolnišnicah 5-10%, v ICU pa 25-49%. Znanstvena dela, namenjena preučevanju njihove etiologije, odražajo stanje v anketiranih bolnišnicah, zato so njihovi rezultati ekstrapolirani na druge institucije z veliko konvencionalnostjo. Tudi multicentrične študije niso izčrpne, čeprav so najbolj reprezentativne.

Strukturo in etiologijo okužb v ICU je najbolj raziskana. Po EPIC, multicentrična študija, izvedena v enem dnevu na 1417 17 pisarnah v Evropi (ki pokriva več kot 10 tisoč bolnikov), 44,8% je pokazala okužbe, in pogostost povezanih z ICU - 20,6%. Najpogostejši so ICU pljučnica (46,9%), nižji okužbe dihal (17,8%) in sečil (17,6%), angiogenske (12%) V etiološki strukturi z Gram-negativne bakterije iz družine Enterobacteriaceae prevladuje (34,4% ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), koagulaza negativni stafilokoki (19,1%), glive (17,1%). Mnogi mikroorganizmi označene etiološko znatno odpornost na tradicionalni antibiotike, zlasti na meticilin odporni stafilokoki razširjenosti 60%, je bila 46% P aeruginosa odporna na gentamicin.

Podobne rezultate za okužbe etiološki strukturi so bili pridobljeni v drugi študiji. Rezultati tudi potrjujejo, da večina pacientov v intenzivni (72,9%) za terapevtske ali profilaktične namene predpiše antibiotike. In najbolj - aminoglikozidi (37,2%), karbapenemi (31,4%), glikopeptidi (23,3%), cefalosporini (18,0%). Seznam zdravil, posredno potrjuje visoko stopnjo protimikrobnih sredstev v intenzivni. Rezultati analize preko krmilnega sistema ZDA bolnišničnih okužb 1992-1997 gg prikazano na ICU razširjenosti okužbe sečil (31%), pljučnica (27%), primarni angiogenskih okužb (19%). Poleg tega so bili 87% primarnih angiogenskih okužb, povezanih z osrednjimi venski katetri, 86% pljučnice - ventilator in 95% okužb urinarnega trakta - z urinarnih katetrov. Vodilni agenti pljučnice povezane z ventilatorjem (NPIVL) so enterobakterije (64%), P. Aeruginosa (21%), S. Aureus (20%), vključujejo infekcije angiogenskih agentov - koagulaza negativni stafilokoki (36%), enterokokov (16% ), S. Aureus (13%), gobe (12%) V okužbe sečil prevladujejo glive in enterobakterije.

Na podlagi primarne lokalizacije osredotočenosti okužbe lahko sodimo domnevno etiologijo bolezni, ki zagotovo služi kot zanesljiv vodnik pri izbiri empiričnega režima antibiotične terapije.

[6], [7], [8], [9], [10],

Načela načrtovanja antibiotičnega zdravljenja za okužbe

Zaradi teh kompleksnost lečeči bolnišničnih okužb (resnost stanja pacientov, so pogosto polimikrobnih narave, dodelitvijo bolnišničnih okužb s patogeni, ki je odporen proti več antimikrobnih zdravil), je potrebno razlikovati naslednja načela racionalne uporabe antibiotikov v ICU:

• Antibiotska terapija se začne takoj po odkritju okužbe, ne da bi čakala na rezultate bakterioloških raziskav.
• Izbira začetnega empiričnega režima zdravljenja mora biti programljiva, ob upoštevanju verjetnega spektra patogenov in njihove morebitne odpornosti (podatki lokalnih monitoringov odpornosti na antibiotike).
• Začetna ocena učinkovitosti zdravljenja poteka 48-72 ur po začetku zdravljenja, zmanjša resnost vročine in zastrupitve. Če v določenem času ni pozitivnega učinka, se režim zdravljenja popravi.
• Nerazumno in nezaželeno je, da uporabite profilaktične antibiotike v pooperativnem obdobju ali med prezračevanjem (brez kliničnih znakov okužbe).
• Uporaba antibiotikov poteka v skladu z uradnimi navodili. Glavne poti dajanja so intravensko, intramuskularno, peroralno. Druge poti (notranja, endolimična, intraabdominska, endotrahealna itd.) Nimajo dokazanih prednosti pred tradicionalnimi.

Izbira antibakterijskega zdravila lahko izvedemo na podlagi ugotovljene etiologije bolezni in dovzetnosti povzročitelja bolezni proti antibiotikom - etiotropni terapiji. V primerih, ko je povzročitelj neznan, se zdravilo daje na podlagi empiričnega pristopa. V zadnjem primeru se antibiotik izbere na podlagi dobro znanih seznamov mikroorganizmov, ki povzročajo okužbo s specifično lokalizacijo, in poznavanje glavnih trendov v odpornosti antibiotikov na najverjetnejše patogene. Jasno je, da je v klinični praksi najpogosteje pred določitvijo etiologije bolezni zdravnik prisiljen uporabiti empirični pristop.

Pri hudih okužbah je treba upoštevati načelo največje začetne empirične terapije - dajanje zdravil, ki delujejo na največje število možnih povzročiteljev bolezni ob tej lokalizaciji. Za upoštevanje tega načela je še posebej potrebno zdravljenje NPIVL, peritonitisa, hude sepse. Ker se ugotovi, da se v primeru neustreznega začetnega zdravljenja tveganje smrtonosnega izida bistveno poveča (na primer za NPIVL se zviša za trikrat).

Pod ustrezno empirično protibakterijsko terapijo razumemo:

• na izbrani način vpliva na vse možne patogene,
• pri izbiri antibakterijskih zdravil se upošteva tveganje za večjo odpornost patogenov,
• Režim zdravljenja ne sme spodbujati izbire pri ločevanju odpornih sevov.

Empirična in ciljna etiotropna antibakterijska terapija

Izvajati racionalno antibakterijsko zdravljenje bolnišničnih okužb v ICU nemogoče brez sodobnega znanja o etiološki strukturi bolezni in odpornosti antibiotikov na njihove patogene. V praksi to pomeni potrebo po identifikaciji patogena z mikrobiološkimi metodami, ki določajo njegovo antibiotično občutljivost. Pogovorite se o izbiri optimalnega antibakterijskega zdravila lahko le po zgornjih študijah.

Vendar pa v praktični medicini situacija ni tako preprosta, celo najsodobnejše mikrobiološke metode pogosto ne dajejo zdravniku hitrega odgovora ali celo razjasnijo povzročitelja bolezni. V takem primeru znanje prihaja do pomoči najbolj verjetnih patogenov specifičnih oblik bolnišničnih okužb, spektra naravne antibiotične aktivnosti in stopnje pridobljene odpornosti na njih v določeni regiji in v določeni bolnišnici. Zadnji pogoj je najpomembnejši pri načrtovanju antibiotične terapije bolnišničnih okužb v ICU, kjer je stopnja pridobljene odpornosti najvišja. Ker nezadostna oprema mikrobioloških laboratorijev in nizka stopnja standardizacije študij o oceni občutljivosti na antibiotike ne dopuščajo, da bi oblikovali resnično sliko epidemiološkega stanja v zdravstveni ustanovi in razvili priporočila za ponderirano zdravljenje.

Etiologija nalezljivih bolezni je glavni dejavnik, ki določa strategijo in taktiko antibiotične terapije. V povezavi z nemogočo hitro diagnosticiranje bakterijskih okužb in oceno občutljivosti antibiotikov na njihove patogene imenovanje antibiotične terapije pri intenzivni negi običajno poteka empirično.

Kljub znatnemu številu povzročiteljev okužb v enoti za intenzivno nego, imajo v svoji etiologiji vodilno vlogo le omejeno število bakterijskih vrst. Na podlagi skupne narave spektrov naravne občutljivosti na antibakterijska zdravila in mehanizmov njihove odpornosti jih lahko združimo v štiri skupine:

1. S. Aureus in taksonomsko heterogena podskupina koagulaza negativnih stafilokokov,
2. Enterococcus spp. (predvsem E. Faecalis),
3. predstavniki družine Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Navedeni patogeni so viri več kot 80% primerov okužb sečil in dihalnih poti, intraabdominalnega in kirurškega posega ter angiogenih okužb. Za okužbe različnih lokacij so značilne nekatere značilnosti etiologije. Na primer, angiogene okužbe najpogosteje povzročajo stafilokoki, in se urinarni trakti povzročajo gramnegativni mikroorganizmi, enterokoki praktično ne vplivajo na dihalni trakt. Za intraabdominalne in rane okužbe je značilna največja etiološka raznolikost.

Navedeni podatki so lahko prvi referenci za izbiro empirične antibiotične terapije. Zelo preprosta in v nekaterih primerih izjemno uporabna raziskava je mikroskopska preiskava iz osredotočenega okužbe. Na žalost je ta enostavna metoda v večini institucij namenjena zelo malo pozornosti, kljub dejstvu, da so podatki o razširjenosti gram-pozitivne ali gram-negativne flore izredno pomembni za izbiro antibiotične terapije.

Še pomembnejše informacije je mogoče pridobiti en dan po prevzemu patološkega materiala in njegove primarne kulture. Z dobro uveljavljene delo v laboratoriju, lahko njen odnos s ambulanti zdravnika dobili odgovor na vprašanje, "je vključen v času okužbe, stafilokoki, enterokoki, enterobakterij in P. Aeruginosa?". Poznavanje spektra naravne občutljivosti teh skupin mikroorganizmov in specifičnih značilnosti širjenja odpornosti v določeni instituciji je mogoče prilagoditi antibakterijsko terapijo in z visoko stopnjo verjetnosti zagotoviti njegovo ustreznost.

Najbolj natančna korekcija antibakterijske terapije je možna po pridobitvi končnih rezultatov identifikacije patogena in ocene njegove antibiotične občutljivosti.

Spodaj so navedeni podatki o spektru naravne občutljivosti glavnih skupin patogenov okužb v ICU in o izbirnih zdravilih za zdravljenje bolezni znane etiologije.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Izbira antibiotika pri zdravljenju okužb znane etiologije

Oddelek se osredotoča na izbirna sredstva za zdravljenje hudih in bolnišničnih okužb. Za zdravljenje skupnostnih in lahkih oblik se lahko uporabljajo druga zdravila proti antibiotikom.

Streptococcus pyogenes

Dva zdravila so benzilpenicilin. Enako učinkoviti aminopenicilini, drugi ß-laktami nimajo prednosti. Pridobljena odpornost proti ß-laktamom ni opisana.

Alternativni preparati makrolidov in lincosamidov (prikazani pri alergiji na ß-laktam).

Razširjenost pridobljene trajnosti se razlikuje v različnih geografskih regijah.

Streptococcus pneumoniae

Priprave za izbiro benzilpenicilina (parenteralno), amoksicilina (na os) drugih ß-laktamov.

Razširjenost pridobljene trajnosti se razlikuje v različnih geografskih regijah. S pljučnico, ki jo povzročajo penicilin odporni pnevmokoki, so učinkoviti benzilpenicilin in amoksicilin, pri čemer so možni napadi meningitisa.

Alternativna formulacije - cefalosporini III-IV generacije (cefotaksim, ceftriakson, cefepima), karbapenemi (s meningitis - meropenema) antipnevmokokkovye fluorokinolonov. Z meningitisom, ki ga povzročajo penicilinski odporni pnevmokoki, uporaba glikopeptidov

Streptococcus agalactiae

Priprave za izbiro benzilpenicilina, ampicilina, je priporočljivo kombinirati z aminoglikozidi (gentamicinom). Pridobljena stabilnost je redek pojav.

Alternativni preparati cefalosporini tretje generacije, karbapenemi.

Zelenjavni streptokoki

Priprave za izbiro benzilpenicilina, ampicilina. Z endokarditisom in hudimi splošnimi okužbami - v kombinaciji z aminoglikozidi (gentamicinom). Pridobljena stabilnost je redek pojav.

Alternativni preparati cefalosporini tretje generacije, karbapenemi. Pri alergičnih na ß-laktame se lahko uporabljajo glikopeptidi.

Enterococcus faecalis

Droge izbire - benzilpenicilin ali ampicilin v kombinaciji z gentamicin in streptomicin - endokarditisa in hudo ampicilina generalizirana okužba ali nitrofuranih, fluorokinolonov - okužbe sečil.

Pridobljeno odpornost se pojavijo pri penicilinu, pogosto na aminoglikozide.

Alternativni preparati glikopeptidi (priporočljivo je kombinirati z aminoglikozidi), oksazolidinonov.

Pridobljena odpornost na glikopeptide med seve, opisane v Rusiji, je redkost.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Enterococcus faecium

Priprave za izbiro glikopeptida (bolje - v kombinaciji z aminoglikozidi). Vendar pa so možni neuspehi pri zdravljenju.

Pridobljena odpornost na glikopeptide med seve, opisane v Rusiji, je redkost.

Alternativni preparati oksazolidinonov

[23], [24], [25], [26]

Meticilinski občutljivi stafilokoki

Priprave za izbiro oksacilina, zaščitenih aminopenicilinov, cefalosporinov prve generacije.

Pridobljena odpornost z občutljivostjo na oxacillin ni hkratna odpornost na zgoraj navedene ß-laktame.

Alternativni pripravki fluorokinoloni s povečano aktivnostjo proti gram-pozitivnim mikroorganizmom (levofloksacin, moksifloksacin, gatifloksacin), oksazolidinoni. Pri hudih okužbah in takojšnjih alergijah je mogoče uporabiti glikopeptide za ß-laktam, vendar je njihova učinkovitost nižja.

Meticilin odporni stafilokoki

Pripravki za izbiro glikopeptidov. Pridobljena odpornost je identificirala posamezne odporne seve.

Alternativni preparati oksazolidinonov. Včasih so učinkoviti fluorokinoloni, fusidinska kislina, rifampicin, ko-trimoksazol, fosfomicin. Vendar režimi zdravljenja niso jasno opredeljeni.

Corynebacterium diphtheriae

Priprave za izbiro makrolidov in lincosamidov. Prevalenca pridobljene odpornosti ni bila dovolj raziskana.

Alternativni pripravki benzilpenicilin, rifampicin, tetracikline.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Corynebacteriumjeikeium

Pripravki za izbiro glikopeptidov. Prevalenca pridobljene odpornosti ni bila dovolj raziskana.

Alternativna zdravila niso opredeljena.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Listeria monocytogenes

Zdravila za izbiro ampicilina, bolje v kombinaciji z gentamicinom. Cefalosporini so neučinkoviti. Prevalenca pridobljene odpornosti ni bila dovolj raziskana.

Alternativno zdravilo je ko-trimoksazol. Klinični pomen občutljivosti na in vitro na makrolide, tetracikline in kloramfenikol ni opredeljen.

Bacillus anthracis

Priprave za izbiro benzilpenicilina, ampicilina. Cefalosporini niso zelo učinkoviti.

Pridobljena odpornost je objavila posamezna poročila o odkrivanju odpornih sevov.

Alternativni pripravki fluorokinoloni, tetraciklini, makrolidi, kloramfenikol.

[40], [41], [42]

Bacillus cereus

Zdravila za izbiro klindamicina, vankomicina. Pridobljena stabilnost ni dovolj raziskana. Alternativni pripravki gentamicin, ciprofloksacin.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50],

Nocardia asteroides

Droga izbire je ko-trimoksazol. Pridobljena stabilnost ni dovolj raziskana.

Alternativni preparati imipenem + glikopeptidi, amikacin + cefalosporini, minociklin (njihova uporaba ni dovolj utemeljena).

Neisseria meningitidis

Dva zdravila so benzilpenicilin. Pridobljena odpornost je objavila posamezna poročila o odkrivanju odpornih sevov.

Alternativni preparati cefalosporini tretje generacije, kloramfenikol.

Haemophilus spp.

Priprave za izbiro aminopenicilinov. Pridobljena odpornost v nekaterih regijah je razširjen odporen sev, ki proizvaja β-laktamaze (njihov delež v Rusiji je manj kot 5-6%).

Alternativni preparati cefalosporini tretje generacije, kloramfenikol. Z lokaliziranimi okužbami - cefalosporini druge generacije, zaščiteni penicilini, fluorokinoloni.

Legionella spp.

Zdravila za izbiro eritromicina, azitromicina ali klaritromicina (bolje v kombinaciji z rifampicinom). Pridobljena odpornost je odsotna. Alternativni pripravki fluorokinoloni, doksiciklin, ko-trioksazol.

Vibrio cholerae

Zdravila za izbiro fluorokinolonov. Pridobljena odpornost opisuje posamezne primere.

Alternativna zdravila doksiciklin, ko-trimoksazol.

Enterobacteriaceae

Izbrana zdravila pri zdravljenju hudih okužb, ki jih povzročajo mikroorganizmi iz družine Enterobacteriaceae, so β-laktamski antibiotiki. Vendar pa je odvisno od naravne občutljivosti določenih vrst, je treba uporabiti različna zdravila. Prav tako je upravičena uporaba aminoglikozidov in fluorokinolonov. Izbira specifičnih zdravil, ki temeljijo na podatkih o lokalizaciji in resnosti okužbe, širjenju odpornosti.

[51], [52], [53]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Priprave po izbiri zaščitenih aminopenicilinov, generacije cefalosporinov II-III. Pridobljena odpornost je razširjena.

Alternativna zdravila - fluorokinoloni, aminoglikozidi, IV generacije cefalosporinov, cefoperazon + sulbaktam, karbapenemi (njihove različne kombinacije). Za vsa alternativna zdravila je možna nastanek odpornosti. Vendar pa najverjetneje - za amikacin, karbapeneme (odpornost na njih - izredno redek pojav).

[54], [55], [56], [57], [58], [59]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter drugačen

Zdravila po izbiri zaščitene aminopeniciline, generacija cefalosporinov II-III. Pridobljena odpornost je razširjena.

Alternativni pripravki fluorokinoloni, aminoglikozidi, cefoperazon + sulbaktam, cefalosporini IV generacije, karbapenemi (njihove različne kombinacije).

Za vsa alternativna zdravila je možna nastanek odpornosti. Vendar pa najverjetneje - za amikacin, karbapeneme (odpornost na njih - izredno redek pojav).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Priprave za izbiro generacije cefalosporina III-IV. Pridobljena odpornost je razširjena.

Alternativni pripravki fluorokinoloni, aminoglikozidi, cefoperazon + sulbaktam, cefalosporini IV generacije, karbapenemi (njihove različne kombinacije).

Za vsa alternativna zdravila je možna nastanek odpornosti. Vendar pa je najmanj verjetna - na amikacin, karbapenem (obstajajo izolirana poročila o odpornih sevih).

[60], [61], [62], [63], [64]

Shigella spp.

Zdravila za izbiro fluorokinolonov. Pridobljena stabilnost - izolirani primeri.

Alternativni preparati ko-trimoksazola, ampicilina Salmonella spp., Vključno s S. Typhi (generalizirane okužbe).

Priprave za izbiro fluorokinolonov, cefalosporinov tretje generacije (cefotaksim, ceftriakson). Pridobljena stabilnost - izolirani primeri.

Alternativna zdravila so kloramfenikol, ko-trioksazol, ampicilin.

Pseudomonas aeruginosa

Priprave za izbiro ceftazidima + aminoglikozidov. Pridobljena odpornost je razširjena.

Alternativna formulacije antipsevdomonadnye zaščiten peniciline (se uporablja le v kombinaciji z aminoglikozidi), ciprofloksacin, generacijo cefalosporinov IV infekcij, polimiksin B.

Morda je razvoj odpornosti na vse alternativne droge.

Burkholderia cepacia

Zdravila izbrala karbapenemov, ciprofloksacina, ceftazidim in ceftazidim, ureidopenitsilliny (vključno zaščiteno), kotrimoksazol in kloramfenikol. Vendar pa režimi zdravljenja niso utemeljeni.

Pridobljena odpornost je precej pogosta. Pri cistični fibrozi so sevi, ki so odporni na vsa zdravila, še posebej pogosti.

[65], [66], [67], [68], [69], [70]

Stenotrophomonas maltophilia

Droga izbire je ko-trimoksazol. Pridobljena odpornost je razmeroma redek pojav.

Alternativna zdravila tikarcilin + klavulanska kislina, doksiciklin in minociklin, kloramfenikol. Imajo lahko zadostno aktivnost, vendar njihovi režimi uporabe niso dovolj utemeljeni.

Pogosto je dovolj, da ustreza sevom, odpornim na alternativna zdravila.

Acinetobacter spp.

Droge, ki so izbrane v povezavi z izredno raznolikostjo občutljivosti sevov, je utemeljitev režimov empirične terapije težavna. Najpogostejše kombinacije so karbapenemi ali ceftazidim z aminoglikozidi (predvsem z amikacinom), kot tudi fluorokinoloni z aminoglikozidi. Lahko je učinkovito predpisati ampicilin ali cefoperazon s sulbaktamom (zaradi antibakterijske aktivnosti slednjih).

Pridobljena odpornost na vsa zdravila je razširjena.

[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79],

Clostridium petfringens

Priprave za izbiro benzilpenicilina, po možnosti v kombinaciji s klindamicinom. Pridobljena stabilnost ni dovolj raziskana.

Alternativna zdravila so skoraj vsi ß-laktam, kloramfenikol, metronidazol.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Clostridium difficile

Drog izbire je metronidazol. Pridobljena odpornost ni opisana. Alternativno zdravilo je vankomicin.

[89], [90], [91], [92], [93]

Actinomyces israelii in drugi anaerobni aktinomiceti

Priprave za izbiro benzilpenicilina, aminopenicilinov. Pridobljena odpornost ni opisana. Alternativni preparati cefalosporini tretje generacije, eritromicin in klindamicin, doksiciklin.

[94], [95], [96], [97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104]

Peptostreptokok

Dva zdravila so benzilpenicilin. Pridobljena odpornost ni razširjena.

Alternativne droge, drugi ß-laktam, metronidazol klindamicin, eritromicin, doksiciklin.

Bacteroidesfragilis

Drog izbire je metronidazol. Pridobljena stabilnost je izjemno redka.

Alternativna zdravila klindamicin, karbapenemi, cefoksitin, zaščiteni penicilini.

[105], [106], [107], [108], [109], [110],

Staphylococcus spp.

Trenutno je opisanih 34 vrst stafilokokov. So sposobni proizvajati veliko število različnih dejavnikov virulence. Najbolj popolna "set" najdemo v sevih S. Aureusa. Izolacija bakterij iz patološkega materiala (z ustrezno klinično sliko) skoraj vedno kaže na njihov etiološki pomen.

Pri natančni identifikaciji vrst stafilokokov drugih vrst, združenih v skupino "koagulaza negativno", v praksi pogosto ni potrebno. Take informacije so pomembne za epidemiološko spremljanje in za resne okužbe. Izolacija koagulaza negativnih stafilokokov iz nesterilnih področij človeškega telesa običajno nakazuje kolonizacijo ali kontaminacijo s patološkim materialom. Problem izključevanja onesnaženja nastane tudi takrat, ko so taki mikroorganizmi izolirani iz sterilnih medijev (kri, lužnica).

Spekter naravne občutljivosti Staphylococcus spp. In pridobljeno odpornost. Za stafilokoke označen z visoko naravno občutljivost na velike večine protibakterijskih zdravil (beta-laktamov, aminoglikozidov, fluorokinolonov, makrolidi, linkozamidi, tetraciklini, glikopeptidov, kotrimoksazola, kloramfenikol, fusidinska kislina in rifampicin). Vendar pa je tudi pri tako velikih možnosti za izbiro antibiotikov pri zdravljenju nekaterih primerih okužb Staph - resen problem, ki je povezan z nastankom odpornosti proti antibiotikom pri mikroorganizmih.

β-laktamski antibiotiki

Med protibakterijskih zdravil so najbolj aktivni proti stafilokokom, vendar je zaradi razširjenosti bakterije sposobnost, da proizvaja P-laktamaz naravne in pol-sintetične peniciline so popolnoma izgubili klinično pomembnost. Kljub nekaterim razlikam v stopnji mikrobiološke aktivnosti, oksacilinom zaščiten penicilini, cefalosporini generacij I-IV (razen cefoperazon in ceftazidim) bakterijskih infekcij in imajo praktično enako učinkoviti. Izbira določenega zdravila je odvisna od enostavnosti uporabe, stroškov in verjetnosti mešanega infekcioznega procesa (sodelovanje gram-negativnih bakterij).

Vendar pa je uporaba β-laktamskih antibiotikov možna samo v odsotnosti stafilokokusa drugega mehanizma odpornosti - dodatnega penicilina vezujočega proteina. Marker tega mehanizma je odpornost na oxacillin. V skladu z zgodovinsko tradicijo S. Aureus s podobnimi mehanizmi odpornosti ohranil ime meticilin odporen (Proti meticilinu odporni Staphylococcus aureus - MRSA), kljub dejstvu, da je na meticilin dolgo praktično izločen iz zdravniške prakse.

Z ugotavljanjem odpornosti na oxacillin se zdravljenje z okužbami s stafilokoki z β-laktamom prekine.

Izjema je cefalosporinski antibiotik ceftobiprol. Lahko zavira aktivnost penicilin vezavnega proteina stafilokokov.

Pomembna značilnost MRSA je visoka pogostost povezanih odpornosti proti antibakterijskim zdravilom drugih skupin (makrolidi in lincosamidi, aminoglikozidi, tetraciklini in fluorokinoloni).

MRSA se dolgo časa šteje za izključno državnega patogenega patogena (pogostost njihovega širjenja v številnih ribiških enotah je več kot 60%). Vendar se je v zadnjem času situacija spremenila, ker so slabši mikroorganizmi vse bolj vzrok resne izvenbolnišnične okužbe kože in mehkih tkiv ter uničujoče pljučnice.

Glikopeptidni antibiotiki (vankomicin, teikoplanin in številna druga zdravila na različnih stopnjah razvoja) se štejejo za izbirno sredstvo za zdravljenje okužb, ki jih povzroča MRSA. Vendar pa trenutno razpoložljivi glikopeptidi (vankomicin in teikoplanin) kažejo samo bakteriostatično delovanje proti stafilokokom (pomembno pomanjkljivost v primerjavi z β-laktami). V primerih, ko so bili glikopeptidi zaradi različnih razlogov predpisani za zdravljenje okužb, ki jih povzročajo metafilin občutljivi stafilokoki, je bila njihova klinična učinkovitost nižja kot pri β-laktamih. Ta dejstva nam omogočajo, da to skupino antibiotikov obravnavamo kot suboptimalno za zdravljenje stafilokoknih okužb.

Odpornost proti glikopeptidom med MRSA še dolgo ni bila odkrita, vendar pa se od druge polovice devetdesetih let pričnejo objavljati poročila o sevih z zmanjšano občutljivostjo na njih. Mehanizem stabilnosti ni dešifriran. Težko je oceniti pogostost širjenja teh sevov zaradi metodoloških težav pri njihovem odkrivanju, vendar je očitno, da se z okužbami, ki so jih povzročili, bistveno zmanjša učinkovitost vankomicina. Obstajajo tudi izolirana poročila o izolaciji MRSA z visoko stopnjo odpornosti na vankomicin (prenos genov odpornosti na enterokoke).

Oksazolidinoni

Edini drog skupine je linezolid. Ima visoko aktivnost in je učinkovita proti vsem stafilokokom, ne glede na odpornost na druge antibiotike. Šteje se, da je resna alternativa za glikopeptide pri zdravljenju okužb, ki jih povzroča MRSA. Linezolid je lahko izbirno sredstvo za zdravljenje okužb, ki jih povzročajo sevi stafilokokov z zmanjšano občutljivostjo na glikopeptide.

Fluorokinoloni

Pripravki iz te skupine imajo različne dejavnosti proti stafilokoki ciprofloksacin in ofloksacija - relativno nizka, vendar klinično pomembne, levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacina, in drugih novih kinoloni - večja. Klinična in bakteriološka učinkovitost levofloksacina v stafilokoknih okužb je dobro izkazal. Vendar, kot je navedeno zgoraj, so v MRSA pogosto povezani z odpornostjo.

Priprave drugih skupin

Učinkovito proti stafilokoku je tudi fuzidna kislina, ko-trimoksazol in rifampicin. Vendar pa niso izvedli podrobnih kliničnih preskušanj za njihove otsekke. V povezavi z dejstvom, da vsa navedena zdravila hitro razvijejo odpornost, jih je priporočljivo kombinirati (na primer s tri-trioksazolom in rifampicinom). Takšne kombinacije so še posebej obetavne pri zdravljenju blagih okužb, ki jih povzroča MRSA.

Glede na ta dejstva je očitno, da pri razvijanju taktike za empirično zdravljenje stafilokoknih okužb v vsakem posameznem oddelku je treba upoštevati pogostost širjenja MRSA.

[111], [112], [113]

Enterococcus spp.

Enterococci so bili izolirani iz rodu streptokokusa leta 1984. V rodu Enterococcus je več kot 10 vrst izoliranih, večina jih zelo redko povzroča bolezni človeka. Med kliničnimi izolati je 80-90% v E faecalisu in 5-10% v E faeciumu, druge vrste imajo omejeno vlogo. V praksi ICU so najpomembnejše enterokokne angiogene okužbe, ki so pogosto povezane z katetri. Pri okužbah z rani so enterokoki praviloma del mikrobnih združb in nimajo pomembne neodvisne vloge. Njihov pomen v patogenezi intraabdominalnih okužb ni natančno ugotovljen, vendar specifična protiventerokokna terapija ne izboljša rezultatov zdravljenja. Okužbe enterokoknih sečil se običajno povezujejo z katetri in se po njihovi odstranitvi spontano ali z uporabo zdravil z ozkim spektrom.

Spekter naravne občutljivosti Enterococcus spp. In pridobljeno odpornost. Z znanimi droge antienterokokkovoy kažejo aktivnost nekaterih p-laktami, glikopeptidi, rifampin, makrolidi, kloramfenikol, tetraciklini (doksiciklin), nitrofurantoin, in kinoloni. Klinični pomen rifampicina, makrolidov in kloramfenikola pri zdravljenju okužb pa ni jasen. Tetraciklini, nitrofurantoin in fluorokinoloni se uporabljajo samo za zdravljenje infekcij enterokoknih sečil.

[114], [115], [116], [117], [118]

ß-Laktamski antibiotiki

Med njimi so benzilpenicilin, aminopenicilini, ureidopenicilini (največje izkušnje se kopičijo za piperacilin) in karbapenemi imajo anti-enterokokne aktivnosti. Vsi cefalosporini so brez njega. Pomembno je opozoriti, da je naravna občutljivost za ß-laktam v dveh glavnih vrstah enterokokov različna E. Faecalis so običajno občutljivi in E. Faecium so stabilni. Niti ureidopenicilini niti karbapenemi nimajo prednosti pred ampicilinom. Pripravki te skupine imajo samo bakteriostatično aktivnost proti enterokokom, jih je treba kombinirati z aminoglikozidi, da bi dosegli baktericidni učinek.

Glikopeptidi

Glikopeptidnih antibiotikov (vankomicin in teikoplanin) se tradicionalno šteti izbranimi zdravili za zdravljenje enterokoknega okužb s sevi, odpornimi proti-laktamske antibiotike. Vendar pa glikopeptidi, kot tudi ß-laktami, imajo le bakteriostatično delovanje proti enterokokom. Da bi dosegli baktericidni ucinek, je treba glikopeptide kombinirati z aminoglikozidi.

Odpornost na glikopeptide med enterokoki se je začela pojavljati od sredine 80-ih let prejšnjega stoletja, v zadnjih letih so se taki sevi pojavili v Rusiji.

Oksazolidinoni

Linezolid je edino zdravilo, ki je na voljo v Rusiji za zdravljenje okužb, ki jih povzročajo vankomicin odporni enterokoki (VRE).

[119], [120], [121], [122], [123], [124],

Družinska enterobakterija

Družina enterobakterij vključuje več kot tristo rodov in več sto vrst mikroorganizmov. Glavni klinični pomen so bakterije rodov Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Številni podatki potrjujejo etiološki pomen teh mikroorganizmov. V vsakem primeru je treba z njihovo resnostjo pristopiti k izolaciji iz primarnih netersilnih predelov človeškega telesa, da bi ocenili njihov pomen.

Spekter občutljivosti na antibiotike enterobakterij in pridobljene odpornosti. Naravna občutljivost na antibiotike posameznih članov družine je drugačna. Vendar pa je osnova zdravljenja - ß-laktami, fluorokinoloni in aminoglikozidi.

ß-Laktam

Enterobakterije so glede na spekter naravne občutljivosti zanje razdeljene na več skupin:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis imajo odpornost na vse ß-laktamske antibiotike, razen naravnih in polsintetičnih penicilinaze, odpornih na peniciline. Vendar pa je v polsintetični penicilini ICU (amino, karboksi in ureidopenitsilliny) in cefalosporini sem generacija subjekt je malo zaradi razširjenosti odpornosti. Tako, odvisno od resnosti in vrste okužbe (bolnišnične ali pridobljeno) zdravili za empirično zdravljenje okužb z mikroorganizmi iz te skupine, - ingibitorzaschischennye peniciline ali cefalosporine množitev II-IV.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus imajo ožji spekter naravno je omejena občutljivosti cefalosporine generacij II-IV, ingibitorzaschischennymi penicilina in bakterijskih infekcij.
• Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii - .. Skupna bolnišnici patogeni, eden izmed najbolj zapletenih skupin za zdravljenje ß-laktamske antibiotike. Razpon njihove naravne občutljivosti omejeno cefalosporini III-IV generacije, karbapenemov in zdravil, kot tikarcilina + klavulanske kisline in tazobaktama + piperacilina.

Osnova za zdravljenje infekcij enterobakterov v ICU so cefalosporini III-IV generacij. Že dolgo se je verjel, da so karbapenemi, zaščiteni penicilini in cefalosporini (cefoperazon + sulbaktam) rezervna zdravila, vendar je treba ta pristop spremeniti. Zaradi izjemno razširjena v mehanizmu za stabilnost Rusije v obliki beta-laktamaze z razširjenim spektrom (Beers), uničenje vseh cefalosporine, učinkovitost teh zdravil za zdravljenje okužb v intenzivni močno zmanjša.

Največja učinkovitost okužb z enterobakterijami, ki proizvajajo BIRS, karbapeneme (imipenem, meropenem in ertapenem), manjši - cefoperazon + sulbaktam. Trenutno je sposobnost sintetiziranja ESBL razširjena, predvsem med patogeni bolnišničnih okužb. Poleg tega je nemogoče napovedati njihovo razširjenost v določeni instituciji ali celo oddelku brez posebnih mikrobioloških raziskav.

Osnova za taktiko empirične terapije okužb, ki jo povzročajo proizvajalci BLBC, je poznavanje njihove razširjenosti v določeni instituciji ter jasna ločitev patološke skupnosti in bolnišnice.

• Z izvenbolnišničnimi celo izjemno resnimi okužbami so cefalosporini III-IV generacij verjetno zelo učinkoviti.
• V primeru bolnišničnih okužb je uporaba cefalosporinov možna z majhno incidenco BLDS v instituciji, pa tudi pri bolnikih brez naslednjih dejavnikov tveganja, podaljšane hospitalizacije, predhodne antibiotične terapije in sočasnih bolezni.
• Pri bolnišničnih okužbah v zavodih z visoko pogostnostjo LDRD, zlasti pri bolnikih z zgoraj navedenimi dejavniki tveganja, so zdravila, ki jih izberejo, karbapenemi ali cefoperazon + sulbaktam.

Priprave drugih skupin

Aminoglikozidi in fluorokinoloni na učinkovitost zdravljenja okužb v ICU so znatno slabši od ß-laktamov.

Najprej je treba opozoriti, da je uporaba aminoglikozidov kot monoterapije neustrezna. Poleg tega trenutno ni podatkov, ki potrjujejo potrebo po njihovi uporabi v kombinaciji z ß-laktami. Ker učinkovitost teh kombinacij ni večja od monoterapije z ß-laktami.

Okužbe monoterapiji enterobakternyh v ICU fluorokinolonov je čisto mogoče, čeprav je njihova uporaba upravičena slabše kot ß-laktamov. Treba je opozoriti, da "novih" fluorokinolonov (levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin) za njegovo antimikrobno proti enterobakterij in učinkovitost ni boljše od običajnih zdravil v tej skupini (ciprofloksacin in ofloksacin). Za vse fluorokinolone je opaziti skoraj celotno navzkrižno upornost. Pogosto fluorokinolonov uporablja v kombinaciji z beta-laktamov, vendar je veljavnost takšnih kombinacij tudi nezadostna. Pomemben omejitev za uporabo fluorokinolonov - zelo visoko stabilnost frekvence, povezane z beta-laktamov s 50-70% sevov enterobakterij proizvajajo ESBL in imata odpornost na fluorokinolonov.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa je del rodu Pseudomonas. On, skupaj s rodom Burkholderia, Comamonasu, ki ga nekateri drugi, pa je del družine Pseudomonadaceae. Predstavniki te taksonomske skupine so prostoživeče, aerobne gram-negativne palice, ki ne zahtevajo pogojev gojenja. Te so imenovane tako imenovane nefrenirne bakterije (ki ne zmorejo fermentirati glukoze). Mikroorganizmi "fermentacije" vključujejo družino Enterobacteriaceae (E. Coli, itd.). Za Pseudomonadaceae je značilna oksidativna metabolizem.

Spekter občutljivosti na antibiotike

Nekateri ß-laktami, aminoglikozidi, fluorokinoloni in polimiksin B imajo klinično pomembno antipseudomonazno aktivnost.

ß-Laktam

Največjo učinkovitost proti P. Aeruginosa kažejo karbapenemnye antibiotiki (meropenem nekoliko bolj aktiven in vitro imipenem, ertapenema in neaktiven). Nato v padajočem zaporedju aktivnosti čemur IV generacije cefalosporin (cefepima) aztreonam, cefalosporini generacijo III (ceftazidim, ceftazidim) ureidopenitsilliny (predvsem - piperacilin), karbenicilina in tikarcilin. Treba je poudariti, da je skupna cefalosporin (cefotaksim ali ceftriakson) praktično brez antipsevdomonadnoy dejavnost.

Pridobljena odpornost na ß-laktam - zelo pogost fenomen med P. Aeruginosa. Njene osnovne mehanizme hyperproduction metode p-laktamaze lastna proizvodnja kromosomske zagotovi odstranitev antibiotikov iz notranjega okolja bakterijskih zmanjšanje prepustnosti celične zunanjih objektov iz celotne ali delne izgube Porin proteinov. Med P. Aeruginosa so tudi pridobljene ß-laktamaze različnih skupin (najpogosteje skupine OXA).

Raznolikost mehanizmov odpornosti privede do znatne raznolikosti možnih fenotipov. Velika večina sevov, ki krožijo v ICU, so zdaj odporne na karbeniciline in piperacilin, ki skoraj popolnoma ovirajo vsa zdravila. Pogosto P. Aeruginosa ohranja občutljivost na kombinacijo piperacilina + tazobaktama.

Danes se ceftazidim in cefepime štejeta za glavne antipseudomonske preparate. Med njimi je nepopolna navzkrižna odpornost. Obstajajo sevi, odporni na enega od teh antibiotikov, vendar občutljivi na druge. Med psevdomonadami je odpornost proti karbapenemom najmanj pogosta, prav tako pa ni popolne navzkrižne odpornosti med imipenemom in meropenemom. Obstajajo primeri, ko mikroorganizem ni občutljiv na karbapeneme, vendar je uporaba ceftazidima ali cefepima učinkovita. V takšni situaciji je načrtovanje empirične terapije za psevdomonazivne okužbe mogoče le na podlagi lokalnih podatkov o značilnostih odpornosti antibiotikov mikroorganizmov v določeni instituciji.

Vendar je za celoten sistem protibakterijskih zdravil najbolj groznja sorazmerno nedavna sposobnost psevdomonad za sintetiziranje kovinskih-ß-laktamaz (podobni sevi so v Rusiji precej pogostejši). Značilnost teh encimov je sposobnost hidrolize praktično vseh β-laktamov, vključno karbapenemov. V takšnih primerih včasih ohranja aktivnost aztreonama.

[125], [126], [127], [128], [129]

Aminoglikozidi

Vse v Rusiji aminoglikozidi (gentamicin, tobramicin, netilmicin in amikacina) kažejo približno enako aktivnost proti P.aeruginosa MIC amikacina nekoliko višja od drugih članov skupine, ki pa odmerek in s tem serumska koncentracija v krvi je tudi višja. V pogost v ruskih sevov P. Aeruginosa najpogosteje pride odporne na gentamicin in tobramicin, redko - za amikacinom. Zakoni navzkrižne odpornosti na aminoglikozidov so zapleteni in v praksi lahko dejansko izpolnjujejo vse možnosti. S podatki o občutljivosti mikroorganizmov v treh aminoglikozidi, napovedati z gotovostjo ne more biti občutljiv na četrti.

Aminoglikozidi se ne uporabljajo kot samostojna zdravila za psevdomonazne okužbe. Vendar pa za razliko od enterobakternyh bolezni P. Aeruginosa, z uporabo kombinacije beta-laktamov in aminoglikozidov dovolj razširjene in pravilno (zlasti proti nevtropenije) okužbe povzročil.

Fluorokinoloni

Med vsemi razpoložljivimi fluorokinoloni je ciprofloksacin najbolj aktiven proti P. Aeruginosa. Vendar pa farmakodinamični izračuni kažejo, da je za doseganje zanesljivega kliničnega učinka njegov dnevni odmerek večji od 2,0 g, kar je večje od dovoljenih vrednosti.

[130]

Več stabilnosti

Izjemno zapleten problem antibakterijske terapije je tako imenovani pan-rezistentni sev P. Aeruginosa. Odporni so na vse ß-laktame, aminoglikozide in fluorokinolone. Ti sevi običajno zadrži samo občutljivost za polimiksin B. Ena od možnih pristop k zdravljenju okužb s temi mikroorganizmi lahko kvantitativno oceno občutljivosti in obsega kombinacijo dveh ali več antibiotikov z najnižjim MIC vrednost, vendar učinkovitost tega pristopa v kliniki nezadostno proučeni.

Trajanje antibiotičnega zdravljenja

Antibakterijska terapija se izvaja do stabilnih pozitivnih sprememb v bolnikovem stanju in izginotja glavnih simptomov okužbe. V povezavi z odsotnostjo patognomonskih znakov bakterijske okužbe je težko ugotoviti absolutna merila za njegovo ukinitev. Običajno se vprašanje ukinitve zdravljenja z antibiotiki reši individualno na podlagi celovite ocene bolnikove spremembe stanja. Vendar pa so splošna merila za zadostnost antibiotičnega zdravljenja naslednja:

• izginotje ali zmanjšanje števila mikroorganizmov v materialu, pridobljenem z invazivno metodo, iz glavne usmeritve okužbe,
• negativni rezultati določanja krvne kulture,
• odsotnost znakov sistemskega vnetnega odziva in organske povezane disfunkcije, ki jo povzroča okužba,
• pozitivna dinamika glavnih simptomov okužbe,
• vztrajna normalizacija telesne temperature (največje dnevno <37,5 ° C).

Shranjevanje samo en znak bakterijske infekcije (kuge ali levkocitoza) ne velja absolutna indikacija za nadaljevanje antibiotično terapijo. Ker so študije pokazale, da v času bivanja pri bolnikih ICU za mehansko prezračevanje doseči normalno temperaturo, levkocitoza ekstinkcijo in sterilizacija sapnika sluznice je malo verjetno, celo v ozadju ustrezno antibiotično terapijo. Izolirana telesna temperatura nizke stopnje (najvišja dnevna <37,9 ° C), ne da bi drgetanje in spremembe v periferni krvi lahko manifestacija postinfekcijskim astenija abacterial vnetja po operaciji, polytrauma ki ne zahtevajo nadaljnjega zdravljenja z antibiotiki. Podobno upoštevanju in vzdrževanje zmerno levkocitoza (9-12h10 ⁹ / l) brez premikanja v levo levkocite in druge znake bakterijske infekcije.

Običajni pogoji antibakterijske terapije bolnišničnih okužb različnih lokacij - 5-10 dni. Daljša obdobja so nezaželena zaradi razvoja možnih zapletov zdravljenja, tveganja izbire odpornih sevov in razvoja superinfekcije. V odsotnosti obstojne kliničnih laboratorijskih odgovor ustreznimi antibiotiki 5-7 dni, je treba izvesti dodatne preskuse (ultrazvok, CT, itd) za iskanje komplikacijami ali druge okužbe lokalizacija kurišča.

Daljša obdobja zdravljenja z antibiotiki, potrebnega za okužbo organov in tkiv, kjer sta koncentracija terapevtskih zdravil težko dosegljiva, zato imajo večje tveganje ponovitve in vztrajnosti patogenov. Za take okužbe predvsem vključujejo osteomielitis, infekcijski endokarditis, sekundarni gnojni meningitis Nadalje, za okužbe z S. Aureus, običajno priporočamo tudi daljši potek zdravljenja z antibiotiki (2-3 tednov),.