Kriptokokoza: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Kriptokokoza je bolezen, ki jo povzroča predstavnik kvasovkavih gliv iz rodu Cryptoccocus, ki se nanaša na oportunistične okužbe. Pri imunokompetentnih osebah je patogen lokaliziran v pljučih, z imunsko pomanjkljivostjo, postopek pa se generalizira z vključevanjem meningov, ledvic, kože, kostnega aparata. Kriptokokoza se nanaša na bolezni AIDS-označevalca.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiologija kriptokokoze

Gobe rodu Cryptoccocus so vseprisotne, nenehno jih najdemo v zunanjem okolju. Različica neoformans najdemo predvsem v Severni Ameriki, Evropi in na Japonskem. Varianta Gatti je pogosta v Avstraliji, Vietnamu, na Tajskem, v Kambodži, v Nepalu, v Srednji Ameriki. Gobe so bile izolirane iz mleka, masla, različnih zelenjave in sadja, iz zraka prostorov. Menijo, da je glavni vir okužbe ljudi golobi iztrebki in obilno onesnažena tla. Okužba se pojavlja aerogeno z vdihavanjem majhnih celic kvasovk s prašnimi delci, vendar pod določenimi pogoji je mogoče okužiti in poškodovane kože, sluznice, prebavne trakte. Notranji prenos in prenos z osebe na osebo niso opisani. Glede na razširjeno distribucijo kriptokoksa se običajno domneva, da so okuženi skoraj vsi ljudje, vendar je tveganje za razvoj očitnih kliničnih oblik zelo majhno. Skupine tveganj za razvoj klinično izraženih oblik bolezni so ljudje z različnimi pogoji imunske pomanjkljivosti.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Kaj povzroča kriptokokozo?

Kriptokokozo povzročajo glive, podobne kvasovkam iz rodu Cryptoccocus, ki vključuje veliko število vrst, od katerih se C. Neoformans šteje za patogeno za človeka. Dobro raste na večini hranilnih snovi v širokem temperaturnem območju od -20 ° C do + 37 ° C. Vzročno sredstvo ima precejšnjo odpornost na okoljske dejavnike, dolgo traja v tleh.

Obstajata dve sorti C. Neoformans. V Evropi in Severni Ameriki, C. Neoformans var. Neoformans ter v tropskih in subtropskih conah - C. Neoformans var. Gatti. Obe različici sta patogeni za ljudi. Pri bolnikih z aidsom je C. Neoformans var. Neoformans (tudi v tropskih regijah, kjer je bil prej razširjen le C. Neoformans var gatti, zdaj pa je C. Neoformans var neoformans prisoten pri okuženih s HIV). Faza kvasa C. Neoformans ima sferično, okroglo ali ovalno obliko s povprečno velikostjo celic 8 μm do 40 μm, pri čemer je pri istem pacientu majhne in velike sorte. Uzročnik se pomnoži s potapljanjem. Debele stene obdan z lom svetlobe gliv mukopolisaharidov dimenzij Kapsula, ki se razlikujejo od praktično ne more zaznati debeline enak dvakratnemu premeru samega glivične celice. Opisan je pojav filamentacije S. Neoformansov v odsekih možganskega in pljučnega tkiva. V kulturi je možno nastanek mikelj in pseudomicelije. Popolne oblike imajo hipe, na katerih se tvori veliko število lateralnih in končnih bazidij, iz katerih se oblikujejo haploidni bazidiospori.

Najpogostejša oblika v tkivih so okrogle inkapsulirane celice. Čeprav lahko povzročitelj kriptokokoze vpliva na vsa tkiva telesa, vendar se v osrednjem živčnem sistemu večinoma reproducira. Obstaja nekaj predpostavk, ki pojasnjujejo nevrotropizem tega parazita. Menijo, da serum osebe vsebujejo anti-kriptokokne (glede na druge vire bolj univerzalni - fungistični) faktor, ki je v cerebrospinalni tekočini odsoten. Rast patogena olajša tudi prisotnost v visoki koncentraciji tiamina, glutaminske kisline, ogljikovih hidratov, ki presega tiste, ki so prisotne v cerebrospinalni tekočini. V osrednjem živčnem sistemu ni dejavnikov celične imunosti, ki imajo vodilno vlogo pri omejevanju rasti glivične flore. Vendar je glavni dejavnik patogenosti v kriptokoku polisaharidna kapsula, ki prispeva k njenemu uvajanju, razmnoževanju in posploševanju v okuženem organizmu. Poleg kapsularnih antigenov ima patogen somatske antigene, ki imajo lastnosti endotoksina gram-negativnih bakterij. Treba je opozoriti, da imajo vsi antigeni kriptokokov kljub izrazitemu patogenomu učinku nizko imunogenost.

Patogeneza kriptokokoze

Vhodna vrata okužbe so dihalni trakt. Aerosol vsebuje patogen (prah, sluzničnih izločki pacienta ali nosilcem), ki vstopajo v dihalne poti, ki vodi do tvorbe primarno usmerjeni v pljučih, ki lahko pri imunosuprimiranih posameznik vir nadaljnjega hematogenim razširjanja v organih in tkivih. Menijo, da so majhne nalezljiva, beskapsulnye, kvasne celice so premer manj kot 2 mikrona, lahko zračni tok, da se doseže alveole. Predpostavlja se, da se lahko bazidiospores zaradi svoje majhnosti tudi patogeni. V človeškem telesu je lahko tudi Cryptococcus skozi poškodovano kožo, sluznice, prebavni trakt. Pri imunokompetentnih posameznikih se bolezen izbriše, lokalno in spontano konča z sanacijo telesa. Dejavnik, ki prispeva k razvoju kriptokokni okužbe prirojene ali pridobljene imunske pomanjkljivosti, predvsem njegov celični povezava. Pri bolnikih z ohranjeno imunski status patogenov Cryptococcus, udaril v pljuča, še vedno traja več mesecev ali let, in le, če spremenjene okoliščine (imunosupresivnih) začne množijo in širjenje v telesu, ki vpliva na razliko tkiv in organov. Posredni dokazi o tej situaciji so visoka incidenca kriptokokoze pri bolnikih s AIDS-om.

Simptomi kriptokokoze

Simptome kriptokokoze določajo stanje imunskega sistema okuženega. Med manifestnimi oblikami se razlikujejo kronični tokovi okužb pri praktično zdravih posameznikih (kronični ponavljajoči meningoencefalitis) in akutni, pogosto streleči, pri osebah z različnimi napakami imunskega sistema.

Med okužbe pri imunsko kompetentnih oseb so običajno zamegljena, kriptokokoza nespecifične simptome - glavoboli, ki se začnejo redno, nato pa stalni, omotica, slabost, bruhanje, razdražljivost, utrujenost, izguba spomina, duševne motnje. Zaradi povečanega intrakranialnega tlaka se razkrijejo stagnirajoči disk optičnega živca, simptomi meningizma. Zaradi porazu lobanjske živcev lahko zmanjša ostrina vida, dvojni vid pojavljajo, neyroretinity, nistagmus, anizokariya, ptoza, optična atrofija, ohromelost obraznega živca. Temperatura se lahko rahlo poveča, včasih pa obstoji tudi obstojno stanje subfebrila; obstaja nočno potenje, bolečine v prsih. Pri zdravih posameznikih so včasih možne manifestacije dihalnega trakta - majhen kašelj, občasno s flegmom. V mnogih primerih je bolezen sam odpravi, opredeljene predvsem v preventivnem pregledu rentgenske v obliki preostale učinke na pljuča. Pri osebah, ki nimajo imunske pomanjkljivosti, se lahko poškodujejo kožne spremembe. Na splošno, kriptokokni okužbe pri osebah z normalnim imunskim statusom benigni konča okrevanje in pusti preostalih sprememb, še posebej po meningoencefalitisu.

Potek kriptokokoze pri imunosupresiranih posameznikih je akuten. Najpogosteje se bolezen začne z kriptokokoza pojavov akutnega meningoencefalitisu s povišano telesno temperaturo in hitro narašča znakov možganske disfunkcije: apatija, ataksija, motnje zavesti, zaspanost, komo. Postopek hitro prevzame splošen značaj. Bolnik hitro narašča pojav hipotenzije, acidoza s hitro rastočega neravnovesja perfuzijske in prezračevalne izvedbe, ki je povezana s sekundarnim vpletenosti v procesu intersticijska pljučna. Včasih je primarni lezije lokaliziran v pljučih, v tem primeru je postopek začne s pojavom motne bolečih bolečina v prsih, kašelj s izpljunku in krvnih žilah. Glede na to, da postopek vključuje intersticiju pljučnem tkivu, v ospredju hitro narašča do respiratorne insuficience (tahipneja, dispnejo, hitro narašča akrozianoz). Rentgenska pljučne kriptokokoza Zaznali izoliranega parenhima infiltracijo, ki je značilen izgled infiltratov izoliranih v obliki "kovancev" so dobro definirani v srednjem ali spodnjih režnja pljuč (2-7 cm premera). Ampak lahko obstajajo veliki, mehki infiltrati, ki pogosto spominjajo na maligne poškodbe pljuč. Kašaste votline so izredno redke in niso tipične, včasih pa majhne žariščne pljučne lezije podobne miliarni tuberkulozi. Hkrati kriptokokoza ni označena s kalcifikacijo in tudi ni fibroze. V bolnike z generalizirano obliko lahko vpliva na kožo na obrazu, vratu, trupa, udi v obliki majhnih papule, gnojne mehurčke, razjed vegetiranje poškodb ali razjede, podobne bazalnih karcinomom kože. Limfne vozlize niso razširjene. Z diseminiranimi lezijami je mogoče uvesti kriptokoki v kostne lobanje, rebra, velike cevaste kosti. Na mestu lezije se razkrijejo otekline in občutljivost, lahko se pojavijo tako imenovani hladni abscesi, kot pri tuberkulozi kosti. Pri rentgenski preiskavi se praviloma pokažejo destruktivne žariščne spremembe. Z disseminirano kriptokokozo lahko prizadene nadledvično žrelo, miokardijo, jetra, ledvice in prostato.

Potek okužbe pri bolnikih z virusom HIV je edinstven. Delež kriptokokoze CNS predstavlja 60 do 90% vseh primerov kriptokokoze pri HIV. Lezija CNS se razvija pri bolnikih s HIV na stopnji AIDS v ozadju splošne oblike kriptokokoze. Temperativen odziv redko presega 39 ° C, glavni simptom je izrazit, naporen glavobol. Hitro se pridružite kriptokokoza simptome: slabost, bruhanje, krči, preobčutljivost (svetloba, slušne, taktilne). Simptomi meningitisa so ali ne smejo biti prisotni. Klinika meningitisa je podobna kliniki bakterijskega meningitisa. Ko kriptokokoza postopek CNS zajema mening tulec, v Subarahnoidalna prostor, na perivaskularni območja, ki je značilna za meningoencefalitisu. Posebnost kriptokokni meningoencefalitisa je značilen vzorec lužnice: je rahlo motna ali smetana barve in ni gnojen značaj, v prisotnosti velikega števila cryptococci lahko pridobijo želatinaste značaja. Zaradi vseh teh sprememb v cerebrospinalni tekočini je moten odtok likvorja iz prekatov v subarahnoidno prostor razvoja hidrocefalusa in ependimatita. Lokalne poškodbe osrednjega živčnega sistema so lahko v obliki dobro definiranega granuloma, ki je podoben gumi.

Kriptokokoza iz pljuč pri bolnikih s HIV pojavi pri hujšanju, vročina, kašelj, včasih pomanjkljiv ločevanje sputuma, dispneja pojavu bolečine v prsih zaradi vpletenosti poprsnice. Rentgen razkriva posamezne in difuzne intersticijske infiltrate z lezijami korenin pljuč in včasih prisotnost plevralnega izliva. V primeru širi kriptokokoza pljuč razvije akutno intersticijsko pljučnico z akumulacijo v alveolarne intersticijski cryptococci.

Poškodbe kože pri kriptokoku pri bolnikih s HIV so predstavljene s pigmentiranimi papulami, pustulami, ulcerativnimi nekrotičnimi žarišči. Poškodbe kože so lokalne in razpršene.

Pri bolnikih z virusom HIV so ledvice pogosto prizadete in postopek se nadaljuje asimptomatsko, vendar lahko nadaljuje glede na vrsto pielonefritisa z medularno nekrozo ledvic. In po primarni obravnavi je lahko žarišče prostate osredotočeno na obstojno okužbo.

Diagnoza kriptokokoze

Simptomi kriptokokoza tako polimorfne, da mora biti razlika diagnozo opraviti, glede na lokacijo lezije, in je treba opozoriti, da se lahko ta bolezen odražajo le imunosupresivno stanje, ki ga osnovne bolezni ali škodljivih dejavnikov vodi do imunosupresijo, ali pa lahko deluje kot označevalec HIV -infekcija. Kriptokokni meningitis se razlikuje s tuberkulozne meningitis, virusnega meningoencefalitisa, metastatski proces, različne mikotično meningitis narave, bakterijskega meningitisa. Pljučni lezije so prisiljeni izključiti pljučni tumor metastaze malignih tumorjev, tuberkulozo, Kaposijev. Kožne spremembe v kriptokokoza zaradi svojih nepatognomonichnosti zahtevajo odpravo sifilis, tuberkulozi kože, bazalnih celic kožnega raka. Razlike v kosteh je treba razlikovati od osteomielitisa, bakterijske ali tuberkularne periostitisa.

Diagnoza kriptokokoze temelji na kompleksu kliničnih in laboratorijskih podatkov. Pri bolnikih z okužbo s HIV, z razvojem meningoencefalitisa in meningitisa, je vedno prikazan test za kriptokokozo, je ta patogen, ki je eden od vodilnih vzrokov za poškodbe CNS pri teh bolnikih. Laboratorijske diagnostične metode vključujejo mikroskopski pregled maskotnih doz pripravek tekočine hrbtenjače, sputuma, gnojila, drugih bioloških snemljivih in telesnih tkiv. Antigen C. Neoformansa je mogoče zaznati z reakcijo lateksne aglutinacije v istih bioloških medijih.

Diagnoza se opravi, ko zaznavamo plodne celice kvasovk, obkrožene s prozorno kapsulo, ko barjemo s črnilom. Diagnozo je mogoče potrditi s pridobivanjem čiste kulture in prepoznavanjem povzročitelja, saj je C. Neoformans zlahka izoliran iz krvi bolnikov s AIDS-om.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Zdravljenje kriptokokoze

Priporočena amfotericin B / v 0.7-1.0 mg / kg 1 krat dnevno v kombinaciji z flucitozin v / 25 mg / kg, 4-krat na dan, pri bolnikih z razvojem kriptokokni meningitis brez HIV - 2 tednih, nato flukonazol v 0,4 g 1-krat dnevno - 10 tednov, čemur sledi vzdrževalna terapija z flukonazola navznoter 6-12 mesecev 0,2-0,4 g 1-krat dnevno ali itrakonazol znotraj 0,2 g 2-krat na dan, ali Amfotericin B v IV 1 mg / kg 1-3 krat na teden. Na ozadju HIV dajali amfotericin B / A 0,7-1,0 mg / kg 1 krat dnevno v kombinaciji z flucitozin v / 25 mg / kg 4-krat na dan - 3 tedne, nato dajemo flukonazol navznoter 0,4 g 1-krat dnevno - 10 tednov, čemur sledi vzdrževalno zdravljenje kriptokokoza uporabljajo flukonazol znotraj 0,2 g 1-krat dnevno življenje. Pljučna kriptokokoza brez okužbe z virusom HIV se zdravi s flukonazolom znotraj 0,2-0,4 g enkrat na dan v obdobju 3-6 mesecev. Pri pljučne kriptokokoza pri okužbi s HIV je prikazan flukonazol navznoter 0,2-0,4 g 1-krat na dan ali itrakonazol notranjost 0,2 g 2-krat na dan za življenje.