Leukopenija

Leukopenija ali nevtropenija je sindrom, pri katerem je absolutno število krožnih nevtrofilcev v krvi pod 1,5x10 ⁹ / L. Skrajni manifestacija levkopenije je agranulocitoza, pogoj, v katerem je število granulocitov v krvi pod 0,5 x ^{10 9} / L.

Sinonimi: nevtropenija, levkopenija, granulocitopenija, agranulocitoza.

ICD-10 koda

D70 levkopenija, agranulocitoza.

Epidemiologija levkopenije

Razširjenost levkopenije in agranulocitoze, ki jo povzroča kemoterapija, določa epidemiologija onkoloških in hematoloških bolezni. Huda kronična levkopenija se pojavi s pogostnostjo 1 na 100 000 prebivalcev, prirojeno in idiopatsko levkopenijo - 1 na 200 000, ciklična levkopenija - 1 na 1 milijon prebivalcev. Leukopenija je pogost manifestacija aplastične anemije. V Evropi se letno ugotavljata dva nova primera te bolezni na milijon ljudi, v vzhodni Aziji in Afriki pa 2-3 krat več.

Pogostost agranulocitoze drog, zdravil za imenovanje nehimioterapevticheskih povzročila v Veliki Britaniji vsako leto 7 primerov na 1 milijon prebivalcev v Evropi - 3,4-5,3 primerov v ZDA - od 2,4 do 15,4 na 1 milijon ljudi. Tveganje za razvoj agranulocitoze drog se s starostjo zviša le v 10% primerov, ki se pojavijo pri otrocih in mladostnikih, več kot polovica primerov - pri ljudeh, starejših od 60 let. Pri ženskah se ta zapleti razvijejo dvakrat pogosteje kot pri moških. Vankomicin povzročene nevtropenije so opazili pri 2% bolnikov, ki so prejemali zdravila, pri bolnikih, ki antitiroidnih snovmi - 0,23% primerov, klozapin - 1% primerov.

[1], [2], [3], [4]

Vzroki levkopenije

• Pri prirojenih oblikah levkopenije je vzrok za nastanek bolezni ena ali druga genetska napaka, ki jo prenašajo avtosomni recesivni ali avtosomni prevladujoči in sporadični primeri bolezni.
• Pri onkoloških boleznih, vključno z onkematologijo, je vzrok razvoja leukopenije najpogostejši - v tekoči kemoterapiji, radioterapiji (mielotoksični agranulocitozi).
• Aplastična anemija, mielofibroza - pridobljena aplazija hematopoeze.
• Preprečevanje normalne hematopoeze tumorskih celic - tumorske bolezni krvnega sistema, tumorske metastaze v kostnem mozgu IDR.
• Presnovne motnje, zlasti pomanjkanje vitamina B12, folne kisline, bakra, kwashiorkorja, motenj vlog glikogena tipa 2b, vodijo do levkopenije.
• Infekcija - huda sepsa, virusne okužbe (Epstein-Barr virusa, citomegalovirusa, HIV, hepatitis, parvovirus B19, virusa rdečk), glivična, in protozojske (leishmanioza, histoplazmoze, malarija) infekcije, tuberkuloza, bruceloza - povzročajo nevtropenijo.
• Ne-kemoterapevtska zdravila, ki se uporabljajo v klinični praksi, vključno z intenzivno nego, povzročajo hudo nevtropenijo - agranulocitozo.

Ne-kemoterapevtska zdravila, ki povzročajo agranulocitozo

Razred zdravil	Priprave
Težke kovine	Priprave, ki vsebujejo arzen, zlato, diuretike živega srebra
Analgetiki NSAID	Atsetilsalitsilovaya Chisloth paracetamol, diklofenak, indometacin, ibuprofen ventilator, fenilbutazon, piroksikam, tenoksikam, fenazona
Antipsihotična, sedativna antidepresivna zdravila	Klordiazepoksida, klozapin, diazepam, galoperidol, imipramin, meprobamat, fenotiazini, risperidon, tiaprid, barbituratы
Antikonvulzivna zdravila
Antidiroidične droge	Tiamazol kalijev perklorat, tiuroracilni derivati
Antihistaminiki	Bromfeniramin, mianserina
Različne droge	Acetazolamid, alopurinol, kolhicin, famotidina, cimetidin, ranitidin, metoklopramid, levodopa, oralnih hipoglikemičnih droge (glibenklamid), v celoti retinojska kislina, tamoksifen, aminoglutetimid, flutamid, sulfasalazin, penicilamin, glukokortikoidi
Različne kemikalije in zdravila	Barve za lase, insekticide, gorčice, DCT, zdravilna zelišča
Zdravila, ki se uporabljajo v kardiologiji	Kaptopril, flurbiprofena furosemid gidralazin, metildopa, nifedipin, phenindione, prokainamid, propafenon, propranolol, spironolakton, tiazidnыe diuretik, lizinopril, tiklopidin, kinidin эtambutol, tinidazol, gentamicin, izoniazid, linkomicin, metronidazol, nitrofuranы, penicilin, rifampicin, streptomicin, tioacetazona, vankomicin , flucitozina, dapson, klorokin, gidroksihporohin levamizol, Mebendazol pirimetamin, kinin, aciklovir, zidovudina, terbinafin, sulyfanilamidы (salazosulyfapiridin itd)

Tveganje agranulocitoze zlasti odlično ob prejemu sulfasalazin, antitiroidnih droge, tiklopidin, soli zlata, penicilamin, dipiridona, metamizol natrij, trimetoprim + sulfametoksazol (Biseptolum). Pri nekaterih zdravil tveganje agranulocitoze, povezano s prisotnostjo večjih antigena histokompatibilnostnim. Agranulocitoza s levamisola povzročil, pogosta pri ljudeh z HLA-B27. Judje, klozapin, A agranulocitoza drog povezana z haplotipov iz HLA-B38, DRB 1 * 0402, DRB4 * 0101, DQB1 * 0201, DQB1 * 0302, medtem ko je ob klozapin agranulocitozo Evropejci se pojavi, ko HLA-DR * 02, DRB 1 * 1601, DRB5 * 02, DRB 1 * 0502. Ima smisel in bolezni, proti katerim agranulocitoze v razvoju. Visoko tveganje agranulocitoze pri bolnikih z revmatoidnim artritisom prejemanje captoprila, pri bolnikih z ledvično insuficienco, ki prejemajo probenecid.

[5], [6], [7], [8], [9]

Kako se razvije levkopenija?

Leukopenija se lahko pojavi kot posledica okvarjene proizvodnje, cirkulacije ali prerazporeditve nevtrofilcev. Neutrofili v telesu so razdeljeni v tri prostore - kostni mozeg, periferno kri in tkiva. Proizvedene nevtrofilce v kostnem mozgu, ki zapustijo krvjo. V krvi sta dva bazena nevtrofilcev - prosto krožita in marginalna, ki se držita žilne stene. Slednji predstavljajo približno polovico krvnih nevtrofilcev. Neutrofili zapustijo krvni obtok 6-8 ur in vstopijo v tkiva.

Ko kemoterapija in radioterapija umrejo mladi, dejavno proliferirajoče celice, t.j., se razvije kostni mozeg, se razvije mielotoksična agranulocitoza. Kršitev opazili medularni hematopoeze in pri tumorskih lezij kostnega mozga, pri čemer premik hematopoeze in supresijo kostnega mozga tumorskih celic. Ko aplastična anemija opozoriti zmanjšanje števila matičnih celic iz serije mieloične in preostale celice so funkcionalno pomanjkljiva, odvzete ustreznega proliferativne sposobnosti, so predmet apoptoze.

V sepse aktivira intravaskularno stimulacija nevtrofilcev komplementa 5 (C5a) in endotoksin povzroča povečano migracijo nevtrofilcev na žilnega endotelija, zmanjšuje število krožečih nevtrofilcev. Pri sepsi se tudi zmanjša izražanje receptorjev G-CSF, mieloidna diferenciacija je prekinjena.

V nekaterih oblikah prirojene levkopenije, aplastične anemije, akutne levkemije, mielodisplastičnega sindroma je kršitve pluripotentnih mieloidnih izvornih celic, kar vodi do zmanjšanja proizvodnje nevtrofilcev.

Levkopenija med infekcijam, ki se pojavljajo pri splenomegalija (malarija in kala-Azar), pojavi kot posledica povečane sekvestracijo nevtrofilcev v vranici. Ko okužbe s HIV pojavi hemopoetičnih predhodnih celic in stromalne celice v kostnem mozgu, kar vodi do zmanjšanja proizvodnje nevtrofilcev, razvoj avtoprotiteles, povišano apoptoze zrelih levkocitov.

Pri kongenitalni levkopeniji obstaja mutacija v receptorskem genu G-CSF, pa tudi pomanjkljivost v drugih molekulah, odgovornih za prenos signala pod delovanjem G-CSF. Posledično G-CSF ne stimulira granulocitopoeze v fizioloških odmerkih. Ciklični nevtropenijo povzroči kodira mutacija nevtrofilne elastaze, s čimer moteno interakcijo med nevtrofilne elastaze, serpinov in druge snovi, ki vplivajo hematopoeze.

Razvoj agranulocitoze zdravila, ki ni povezana s kemoterapijo, je lahko posledica strupenih, imunskih, alergijskih mehanizmov.

Simptomi levkopenije

Levkopenija nima posebnih simptomov in je lahko asimptomatsko, njene manifestacije so posledica zapletov zaradi okužbe Poleg tega je tveganje, ki je odvisno od globine in trajanja levkopenijo. Ko število nevtrofilcev pod 0,1h10 ⁹ / l v prvih tednih okužbe odkrite pri 25% bolnikov, in v 6 tednih - 100% bolnikov. Ima vrednost stopnja bolnikov levkopenijo, pri katerih je število nevtrofilcev hitro zmanjša so bolj dovzetne za infekcijskih zapletov kot pri bolnikih z dolgotrajno nevtropenijo (npr kronične nevtropenije, aplastične anemije, cikličen nevtropenijo in t. D.).

Pojav vročine pri levkopeniji je prvi in pogosto edini znak okužbe. Pri 90% bolnikov z nevtropenijo je zvišana telesna temperatura manifestacija okužbe, pri 10% pa se pojavi zaradi neinfekcijskih procesov (reakcija na zdravila, tumorske vročine itd.). Pri bolnikih, ki dobivajo glukokortikoidne hormone, lahko pride do okužbe brez povečanja telesne temperature. Skoraj polovica bolnikov z levkopenijo ima povišano telesno temperaturo z neidentificiranim poudarkom okužbe. 25% bolnikov s febrilno nevtropenijo ima mikrobiološko dokazano okužbo, večina jih ima bakteremijo. Celo pri 25% bolnikov je okužba klinično diagnosticirana, vendar je mikrobiologija ne potrjuje. Okužba bolnikov z levkopenijo je predvsem posledica endogene flore, ki je kolonizirala žarišča okužbe.

Iz izoliranega levkopenijo razlikovati nevtropenija pri citostatiki bolezen, ki izhaja iz učinkovanju kemoterapije. Citostatik bolezen povzroča smrti ločujejo celic kostnega mozga, gastrointestinalnih epitelija, črevo in kožo. Pogost pojav citostatike je poškodba jeter. Ko skupaj z nalezljivim zapletov odkrivanje anemijo, trombocitopenijo, hemoragičnega sindroma, oralno sindrom (otekanje ustne sluznice, ulcerativni stomatitis), črevesni sindrom (enteropatije ali nekrotični nevtropenije enterokolitis). Nekrotično enteropatija - akutna vnetna postopek zaradi nezadostne intestinalne epitelijske celice povzročile, kar se kaže z meteorizem, pogoste mehko blato, bolečine v trebuhu. Enteropatije vodi k prenosom mikrobne flore in nadaljnji razvoj sepse, septičnega šoka. Razvoj septičnega šoka v stanju agranulocitoze necrotic enteropatije je pred pri 46% bolnikov.

Potek nalezljivega procesa pri bolnikih z levkopenijo ima značilne lastnosti

Zmanjšanje

Nekaj ur prehajajo od prvih znakov okužbe do razvoja hude sepse. Pri septičnem šoku v stanju agranulocitoze ena tretjina bolnikov začne vročino le dan pred pojavom arterijske hipotenzije. Izid septičnega šoka pri bolnikih s hemoblastozo v stanju agranulocitoze se pojavi dvakrat hitreje kot pri isti skupini bolnikov brez levkopenije.

Značilnosti vnetnega procesa v pogojih levkopenije

Z okužbo mehkega tkiva ni suppuracije, lokalni pojavi vnetja (pordelost, edem, sindrom bolečine) so lahko zanemarljivi, s splošno zastrupitvijo. Necrotična enteropatija pogosto povzroči perianalne lezije in vnetja, ki jih najdemo pri 12% bolnikov v agranulocitozi. Pljučnica v stanju agranulocitoze se pojavi brez nevtrofilne infiltracije pljučnega tkiva. V 18% primerov v prvih 3 dneh z bakterijsko pljučnico ni sprememb na radiogramih, lahko ga odkrijete le s CT. Peritonitis, ki otežuje potek nekrotične enteropatije, se pogosto izbriše, brez izrazitega bolečinskega sindroma, morda ne obstajajo peritonealni simptomi.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Značilnosti patogenov

V stanju agranulocitoze, skupaj s pogostimi bakterijskimi patogeni, lahko povzročijo nalezljive zaplete, ki jih povzročajo patogeni, ki so pri bolnikih brez levkopenije redki. Med podaljšanim levkopenijo lahko pojavi spontano mioklostridialny nekroza, bolečina kaže v mišicah, ki jih otekanje, fulminantni sepse, septičnega šoka. Diagnozo zazna ko prosta plin v intermuscular rentgensko tkiva ali ultrazvokom, da prepoznajo patogen v krvi in obolelo tkivo. Pogosto se zabeležijo zapleti herpesvirusa, ki jih povzročajo virusi herpes simpleksa, citomegalovirus, virus Epstein-Barr. Visoka pogostost glivičnih okužb s Candida spp in Aspergillus spp .. Vsak deseti pacient z ARF, ki je razvila v agranulocitoze, povzroči poškodbo pljuč je Pneumocystis carinii. Več kot polovica bolnikov v pljučnici agranulocitoze, ki povzročajo ODN, povzročajo več patogenov.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Klasifikacija levkopenije

Po trajanju:

• Akutna levkopenija - trajanje ne presega 3 mesecev.
• Kronična levkopenija - če traja več kot 3 mesece.

Obstajajo štiri glavne vrste kronične nevtropenije:

1. prirojeno,
2. idiopatska,
3. avtomatsko,
4. ciklično.

Ob času nastanka:

• Leukopenija je lahko prirojena (Costmanov sindrom, ciklična nevtropenija) ali pridobljena skozi življenje.

Po resnosti levkopenije:

• Globina zmanjšanja ravni nevtrofilcev določa tveganje za nastanek infekcijskih zapletov.

Klasifikacija levkopenije po resnosti

Absolutno število nevtrofilcev v krvi	Stopnja levkopenije	Nevarnost nalezljivih zapletov
1-1,5x10 9 / l	Lahka	Minimalno
0,5-1x10 9 / l	Zmerno	Zmerno
<0,5x10 9 / l	Huda (agranulocitoza)	Visoko tveganje

[24], [25], [26], [27],

Etiopatogenetska klasifikacija levkopenije

Kršitev tvorbe nevtrofilcev v kostnem mozgu

• dedne bolezni (prirojena, ciklična levkopenija),
• tumorske bolezni,
• nekatera zdravila (LS), obsevanje,
• pomanjkanje vitamina B12 ali folne kisline,
• aplastična anemija.

Povečano uničenje nevtrofilcev

• avtoimunska levkopenija,
• kemoterapija,
• sekvestracija nevtrofilcev - v aparatu umetnega cirkulacije, v aparatu "umetna ledvica" pri ravnanju s HD,
• levkopenija pri virusnih okužbah.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Diagnoza levkopenije

Za diagnozo levkopenije je potrebno absolutno število krvnih nevtrofilcev, za to zadostuje le število levkocitov. V nekaterih boleznih lahko drastično zmanjša absolutno število nevtrofilcev, medtem ko je število belih krvničk je normalno ali celo povišana zaradi, na primer, limfocitov, blast celice, in tako naprej. D. V ta števila levkocitov formuli, nato seštevek odstotek granulocitov in nastalo vsota, deljena s 100, pomnoži s številom levkocitov. Nevtropeniji se diagnosticira število nevtrofilcev pod 1,5 × ^{10 9} / L. Prav tako je treba upoštevati rdeče krvne celice in trombocite. Združenje levkopenije z anemijo, trombocitopenija kaže na morebitno tumorsko bolezen krvnega sistema. Diagnozo potrjuje odkrivanje eksplozivnih celic v periferni krvi ali v kostnem mozgu.

Raziskave in točkasti trepanobioptate kostnega mozga omogoča diferencialno diagnozo in vzpostavi mehanizem razvoja levkopenijo (zmanjšane proizvodnje nevtrofilcev v kostnem mozgu, povečana destrukcija krvi, odkrivanja netipičnih ali peskalnih celic, itd).

Ko se dim nadalje diagnoza preučiti krvi Protijedrna protitelesa, revmatoidni faktor, antigranulotsitarnye protitelo, jetrne ravnanje (transaminaze, bilirubin, označevalci virusnega hepatitisa, itd), da se razišče ravni vitamina B12, folne kisline.

Težave so lahko diagnoza agranulocitoze, ki ni povezana z imenom kemoterapije. Skoraj 2/3 bolnikov jemlje več kot dve zdravili, zato je vedno težko nedvoumno določiti, katera od njih je privedla do agranulocitoze.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Merila agranulocitoze, ki jih povzročajo nehomoterapevtske droge

• Število nevtrofilcev je <0,5 × ^{10 9} / L v prisotnosti ali odsotnosti zvišane telesne temperature, kliničnih znakov okužbe in / ali septičnega šoka.
• Začetni agranulocitozo med zdravljenjem ali v roku 7 dni po prvem prejemu pripravljalnega granulocytopoiesis in popolno okrevanje (> 1,5x10 ⁹ / l nevtrofilcev v krvi) najpozneje v enem mesecu po prekinitvi.
• Merila za izključitev so prirojeni imunski levkopenija ali anamneza nedavno prenesen nalezljivih bolezni (npr virusna infekcija), pred kratkim izvedena kemoterapijo ali radioterapijo, imunoterapije in bolezni krvi.
• Z zdravilno netkotoksično agranulocitozo je število trombocitov, eritrocitov in ravni hemoglobina običajno običajno. Študija kostnega mozga vam omogoča izključitev drugih možnih vzrokov agranulocitoze.
• Z agranulocitozo drog v kostnem mozgu, ponavadi normalno ali zmerno zmanjšano celično celico, ni nobenih mieloidnih progenitornih celic.
• V nekaterih primerih je pomanjkanje zrelih mieloidnih celic ob ohranitvi nezrelih oblik (začetni fazi myelocyte) - tako imenovani "mieloidna blok", ki so lahko posledica selektivne interakcije z drogami / protitelesa za zrele celice ali predstavlja prvi korak za obnovitev.
• Odsotnost mieloidnih progenitorjev pomeni, da mora pred obnavljanjem levkocitov v periferni krvi potekati vsaj 14 dni.
• V nasprotju s tem, pri mieloičnem bloku lahko pričakujemo izterjavo števila belih krvnih celic v 2-7 dneh.

Pojav vročine pri bolnikih z agranulocitozo je pokazatelj za izvedbo diagnostičnega iskanja infekcije. Mikrobiološka diagnoza določa izbiro ustreznih režimov antibiotične terapije. Okužba pri bolnikih z agranulocitozo je pogosto polietilen, zato identifikacija enega patogena ne sme prekiniti diagnostičnega iskanja. Poleg tradicionalnih mikrobioloških študij, pregled bolnika v agranulocitozi vključuje:

• odkrivanje antigenov gliv (mananov, galaktomananov) v krvi, BAL, CSF,
• detekcija v krvnih celicah, lavage tekočine in CSF virusa herpes simpleksa, citomegalovirus, Epstein-Barr virus in protitelesa proti njim v serumu.

Diagnoza sepse pri tej kategoriji bolnikov je pogosto verjetnostna. Zanesljiva diagnoza sepse temelji na naslednjih simptomih:

• klinične manifestacije okužbe ali izolacije patogena,
• SSVR,
• odkrivanje laboratorijskih označevalcev sistemskega vnetja.

Vendar se pri 44% bolnikov v agranulocitozi pojavlja zvišana telesna temperatura brez ugotovljene osredotočenosti na okužbo, samo mikrobiološko dokazana okužba pa ima le 25% bolnikov z vročinskim nevtropenijo. Pri teh bolnikih je vedno prisoten eden od kriterijev SRER - nevtropenija. Pojav vročine pri bolniku v agranulocitozi, tudi v odsotnosti žarišča okužbe, je treba obravnavati kot možen manifest sepse. Tak laboratorijski marker vnetne reakcije, kot je procalcitonin krvi, se lahko uporablja za diagnozo sepse pri bolnikih z agranulocitozo. Vendar pa lahko pritrditev glivičnih, virusnih okužb, ki se pojavijo s klinično sliko hude sepse, spremlja normalna ali rahlo zvišana raven prokalcitonina.

Najpogostejša okužba okužb pri bolnikih z agranulocitozo je pljučnica. Diagnoza nalezljivih pljučnih lezij pri bolnikih z agranulocitozo bi morala vključevati tudi najverjetnejše patogene bolezni.

[40], [41], [42], [43]

Pregled za levkopenijo

Štetje števila levkocitov v krvi, formule levkocitov, absolutnega števila granulocitov v krvi.

Zdravljenje levkopenije

Pacient je nameščen v ločenem oddelku (izolator). Pri delu z bolnim osebjem je treba skrbno upoštevati ukrepe asepse in antiseptike (nositi obrazne maske, umiti roke z antiseptiki itd.).

V večini primerov levkopenijo in agranulocitozo specifično zdravljenje ni potrebno. Osnovni preventivni in terapevtski ukrepi, je za preprečevanje okužbe, zdravljenje infekcijskih zapletov že nastala in osnovne bolezni, ki je privedla do levkopenijo. Napačna je treba obravnavati kot delo za zdravljenje levkopenijo transfuzije polne krvi ali pakiranih rdečih krvnih celic, levkocitov suspenzije, imenovanje glukokortikoidnih hormonov. Slednje se lahko uporablja le v okviru zdravljenje osnovne bolezni, ki je vodila k razvoju levkopenija, kot je sistemski lupus eritematosus, revmatoidni artritis, nekatere oblike akutne levkemije, avtoimunski levkopenija, in tako naprej. D. Treba je opozoriti, da glukokortikoidov v smislu agranulocitoze znatno poveča nevarnost infekcijske zaplete. Odvisno od osnovne splenektomijo bolezni, se lahko imunosupresivno terapijo (ciklosporin, ciklofosfamid, azatioprin, metotreksat, itd) uporabimo (npr aplastična anemija, Felty sindrom, avtoimunski agranulocitozo) za zdravljenje levkopenijo.

Pri pomanjkanju folate pomanjkanje vitamina B12 kaže na določitev vitamina B12, folne kisline v odmerku do 1 mg / dan, levkovorin v odmerku 15 mg na dan. Z medicinsko ne-kemoterapevtsko agranulocitozo je treba zdravilo preklicati, kar bi lahko povzročilo to.

Značilnosti zdravljenja nalezljivih zapletov

Glavna metoda za preprečevanje zapletov, ki jih povzroča nevtropenija, je izvajanje ukrepov za preprečevanje in zdravljenje okužbe. Bolnike v stanju agranulocitoze v primeru vezave nalezljivih zapletov je treba postaviti v izolirane komore. V večini primerov je vir okužbe, še posebej bakterijska in glivična etiologija, gastrointestinalni trakt, zato pri razvoju agranulocitoze izvajamo dekontaminacijo črevesja. V ta namen se uporabljajo antibakterijska zdravila, občutljiva na gram negativno floro (ciprofloksacin), trimetoprim / sulfametoksazol. Slednji ima tudi dejavnost proti okužbi s pneumocystisom.

V odsotnosti bakterijske okužbe antibiotiki niso predpisani za profilaktične namene. Ko se pojavijo znaki okužbe, takoj začnite z empirično antibiotično terapijo, ki se lahko nato spremeni, da se upošteva klinično opredeljena usmerjenost okužbe in / ali mikrobiološko potrjenih patogenov. Odloženo dajanje antibiotikov v agranulocitozi, zlasti z gram-negativno okužbo, bistveno poveča smrtnost zaradi sepse in septičnega šoka.

Zdravljenje za sepso in septični šok se izvaja v skladu s sprejetimi pravili. V septičnega šoka, za invazivne spremljanja, celo v prisotnosti po transfuzijo trombocitopenijo, trombocitov koncentrat votlega osne ali arterijo, brez izjeme - osrednjo žilo. Za invazivno spremljanje teh bolnikov, kljub levkopenijo, se lahko uporabijo s cannulation od kateter pljučne arterije ob uporabi Swan-Ganz, transpulmonalno thermodilution s posebno arterijskega katetra.

Pri 16% bolnikov, ki so umrli od septičnega šoka, v stanju agranulocitoze odkrili ogromen krvavitve v nadledvičnih žlez, večina bolnikov, zdravljenih z glukokortikoidi hormoni v teku kemoterapijo, septični šok zaznati relativno insuficience nadledvične žleze. Zato je vključitev v zdravljenju septičnega šoka, nizkih odmerkih (250-300 mg na dan) hidrokortizona pathogenetically utemeljene.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Značilnosti dihalne terapije

Uspeh dihalne terapije pri ODN pri bolnikih z levkopenijo je povezan predvsem z neinvazivno prezračevanjem pljuč. Izogiba se intubaciji sapnika pri tretjini bolnikov, pri katerih je agranulocitoza zapletena z razvojem ODN.

Ko sapnika intubacijo in prenos pacienta na ventilatorju priporoča izvajanje zgodaj (v prvem 3-4 dni) traheostomo, kar je še posebej pomembno, če sindrom bolnik sočasno hemoragični zaradi trombocitopenije.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Značilnosti prehranske podpore

Leukopenija ni kontraindikacija za enteralno prehrano. Bolnikom v agranulocitozi je predpisana varčna prehrana brez konzervirane hrane, presežnih vlaken. Enako kot pri bolnikih brez levkopenijo, enteralno prehranjevanje preprečuje translokacijo črevesne mikroflore, razvoja dysbiosis povečuje zaščitne lastnosti sluznice, zmanjša tveganje za sekundarne infekcije. Poleg splošno sprejetih označb za prenos bolnikov na skupno parenteralno prehrano pri bolnikih z agranulocitoze je predpisan pri bolnikih s hudo vnetje sluznice, nekrotičnemu enteropatije, klostridijskega enterokolitis.

Pomembno je vprašanje dostopa do enteralne prehrane. Ko je izrazil vnetje sluznice požiralnika, ki se pogosto pojavi pri bolnikih agranulocitoze, lahko enteralno hranjenje izvesti skozi nazogastrično cevko, in sočasno gastroparezo, ki se pojavi po kemoterapiji, predvsem z uporabo vinkristin, metotreksatom s sepso - v nazointestinalny sondo. Ko dolgotrajno vnetje sluznice, ezofagitisa metoda izbire za enteralne prehrane - gastrostomo. V nekaterih primerih, po kemoterapiji (predvsem z metotreksatom), mukozitisa, slinjenje, zmanjšana kašelj refleks so tako izrazite, da odtujitve dihalnih poti in preprečiti aspiracijo bolnikov tudi brez dokazov o odpovedi dihal opravljajo na traheostomija. Uporaba kolonij stimulirajočih dejavnikov.

Trajanje in globina levkopenije se lahko zmanjša z uporabo CSF, zlasti G-CSF. Učinkovitost in indikacije za aplikacijo CSF se razlikujejo glede na vzrok agranulocitoze in bolnikovega stanja.

V onkološke indikacije za CSF za preprečevanje levkopenijo in vročinski levkopenijo pojavi odvisni od bolnikovega stanja, starosti, intenzivnosti kemoterapijo, nosologies in fazi glavne bolezni.

Kadar lahko medicinski uporabi agranulocitozo CSF skrajša trajanje agranulocitozo drog na povprečno 3-4 dni G-CSF ali granulocitne makrofagne CSF (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) dajemo v odmerku 5 mg / kg na dan, za povečanje stopnje granulocitov (levkocitov) zgoraj 1,5-2h109 / l. Vendar pa je G-CSF, ne sme biti priporočljivo za rutinsko uporabo v medicini agranulocitoze, saj skupaj s podatki, ki potrjujejo učinkovitost teh zdravil, in so rezultati nezadovoljivi njegova uporaba v agranulocitoze drog. Uporaba granulocitov transfuzijah koncentrat.

Resnost infekcijskih zapletov med agranulocitozo se lahko zmanjša s transfuzijo granulocitnega koncentrata. Koncentrat granulocitov, za razliko od koncentrata levkocitov in levkemije, dobimo po posebni pripravi darovalcev. Donatorji za 12 ur pred zbiranjem granulocitne predpisano glukokortikoidne hormone (tipično 8 mg deksametazona) in 5-10 mg / kg s.c. Z G-CSF, po katerem delujejo na avtomatski krvnega gradbena granulocitne aferezis frakcionarjem. Ta režim omogoča, da se zbere od ene od donorjev do (70-80) x10 ⁹ celic. V Rusiji ni zakonodajnih norm, ki omogočajo dajanje hormonov in CSF donatorjem. Podatki o učinkovitosti transfuzij granulocitov za zdravljenje sepse pri bolnikih z agranulocitozo so protislovni. Ta način zdravljenja ima veliko stranskih učinkov (nevarnost prenosa virusne infekcije, alloimmunization, pljučnih zapletov). Tako, granulocitne transfuzijo koncentrati še ni mogoče priporoča za rutinsko uporabo pri zdravljenju sepse pri bolnikih agranulocitoze.

[56], [57], [58], [59]

Kako je preprečena levkopenija?

Preprečevanje levkopenije, ki jo povzroča kemoterapija, se praviloma ne izvaja. Če je treba kateremkoli izmed ledvic in / ali jeter odmerkov citostatikov zmanjša, saj morebitno kopičenje zdravil, ki lahko vodi do podaljšanega in včasih trajne in agranulocitozo. V nekaterih skupin bolnikov z rakom in rakom med kemoterapijo za preprečevanje levkopenijo in / ali skrajšanje trajanja se opravlja profilaktično dajanje granulocitne kolonije stimulirajoči faktor (G-CSF).

Za preprečevanje agranulocitoze, ki jo povzročajo nehomoterapevtske droge, je treba pri predpisovanju zdravil upoštevati zgodovino in indikacijo razvoja levkopenije.

Napoved levkopenije

Smrtnost v komplikacijah levkopenije, ki se je zgodila med zdravljenjem raka, se giblje od 4 do 30%. Z medicinsko nehomoterapevtsko agranulocitozo v zadnjih desetletjih se je umrljivost zmanjšala z 10-22% v devetdesetih letih na 5-10% v tem trenutku. Ta upad je bil posledica boljše oskrbe bolnikov, ustrezne antibiotične terapije nalezljivih zapletov, v nekaterih primerih tudi uporabe CSF. Večja umrljivost je opazna pri zdravilni agranulocitozi pri starejših, pa tudi pri bolnikih, pri katerih se je razvil v ozadju ledvične insuficience ali zapleten z bakteremijo, septični šok.

Informacije za bolnika

Med preverjanjem bolnikove levkopeniji ali agranulocitoze zdravnik mora obvestiti pacienta, da bi moral izogibati ob kuhanega mesa, surovo vodo, uporabo sokove, mlečne izdelke le v originalni embalaži, kot tudi podvržen pasterizaciji. Prepovedano je jemati neobdelano surovo sadje in zelenjavo. Pri obisku javnih mest mora pacient nositi masko za obraz in se izogibati stiku z ljudmi, ki trpijo zaradi bolezni dihal. Kadar je povečana telesna temperatura - takojšen dostop do zdravstvenega osebja in, praviloma, nujna hospitalizacija.