Poškodba prsi

Najpogostejši vzroki za poškodbe prsnega koša v miroljubnih pogojih so poškodbe avta, padci z višine, travma s tupimi predmeti, prodorne poškodbe prsnega koša. V času vojne strukturo poškodb prsnega koša prevladujejo strelne rane, ki po naravi prodrejo.

Trauma zaprtega prsnega koša v bojnih razmerah predstavljajo minsko-eksplozivne rane, ki imajo praviloma kombinacijo poškodb.

ICD-10 koda

• S20 Površinska poškodba prsnega koša
• S21 Odprte prsi
• S22 zlom rebra (rebra), prsnico in prsno hrbtenico
• S23 Dislokacija, deformacija in poškodba sklepov ter aparatov, ki se komunicirajo z kapsulami v prsnem košu
• S24 Trauma živcev in hrbtenjače v predelu prsnega koša
• S25 Poškodbe prsnih krvnih žil
• S26 Poškodba srca
• S27 Poškodbe drugih in nespecificiranih organov prsne votline
• S28 Poškodba in travmatična amputacija dela prsnega koša
• S29 Druge in nespecificirane poškodbe prsnega koša

Epidemiologija poškodb prsnega koša

Po podatkih raziskovalnega inštituta za prvo pomoč. NV Sklifosovsky, poškodbe prsnega koša predstavljajo enega od treh primerov vseh poškodb. V miroljubnih razmerah je huda poškodba prsnega koša, skupaj s poškodbami lobanje, pomemben kraj med vzroki smrti žrtev. Večinoma so ljudje delovne dobe, mlajše od 40 let. Trauma do prsnega koša je vzrok vsakega četrtega primera smrti.

Po podatkih nacionalnega biroja forenzičnih zdravniških pregledov (analiza na podlagi strokovnih mnenj in aktov forenzične preiskave na trupel), zaprte poškodbe prsnega koša, je druga največja škoda drugih anatomskih in fizioloških področja, kot so neposredni vzrok smrti.

Za optimalno in pravočasno zagotavljanje nege je potrebno poznati etiologijo in patofiziologijo poškodb dojk in protokolov oskrbe.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Razvrstitev poškodb prsnega koša

Zaprta škoda

Brez poškodb notranjih organov

• Brez poškodb kosti
• S kostno poškodbo (brez paradoksalnih ali paradoksalnih gibov v prsnem košu)

S poškodbami notranjih organov

• Brez poškodb kosti
• S kostno poškodbo (brez paradoksalnih ali paradoksalnih gibov v prsnem košu)

Poškodbe

• Neprenosne rane (slepe in skozi)
  • brez poškodb kosti,
  • s poškodbo kosti
• Penetrirajoče rane (skozi, slepo)
  • Z poškodbo pleure in pljuč (brez hemotoreksa, z majhno, srednjo in veliko hemotoksiko)
    • brez odprtega pneumotoraxa,
    • z odprtim pnevmotoraksom,
    • z ventilom pneumothorax
  • Z poškodbo anteriornega mediastinuma
    • brez poškodb organov,
    • s poškodbo srca,
    • s poškodbami velikih plovil
  • Z poškodbo zadnjega mediastinuma
    • brez poškodb organov,
    • s poškodbo sapnika,
    • s poškodbo požiralnika,
    • s poškodbo aorte,
    • s poškodbami mediastinalnih organov v različnih kombinacijah

[8], [9], [10], [11], [12]

Vpliv mehanizmov poškodb

Mehanizem pridobivanja poškodb prsnega koša je zelo pomemben, saj imajo zaprti in prodorni rani različne patofiziološke in anatomske lastnosti. Za večino topi Poškodba sila ne zahteva aktivnega kirurško pomoč in dovolj konservativno zdravljenje (zdravljenje s kisikom in / ali pomožne neinvazivno mehansko prezračevanje, odtekanjem plevralni votlini).

Diagnoza "zaprtega prsnega koša" lahko povzroči težave, pri katerih so potrebne dodatne študije (CT v prsnem košu). Pri poškodbah v prsnem košu je potrebna nujna oskrba, dodatni diagnostični testi pa se izvajajo v skladu s strogimi indikacijami.

Diagnoza poškodb prsnega koša

V nekaterih primerih ni težko diagnosticirati travne prsi, v drugih primerih, če anamneza ni mogoča, je diagnoza težavna. Resnost je ocenjena na lestvici ISS. Napoved za odprti in zaprti napaki določi sistem TRISS.

Penetracijske prsne rane pogosto spremljajo poškodbe membrane in trebušnih organov. Če je rana na ravni bradavice ali nižja, se predlaga torkobabdominalna poškodba. Poškodba membrane in trebušnih organov je možna z višjo lego dovoda, če se rana nanese z dolgim predmetom, pa tudi s strelnimi ranami zaradi nepredvidljivosti gibanja krogle. Če je prsna poškodba zaprta, se lahko poškodujejo strukture, ki se nahajajo na precejšnji razdalji od mesta udarca (velika posoda, bronhus, diafragma). Celo majhne poškodbe (na primer izolirani zlomi rebra) so nevarne. Pri vseh teh poškodbah so možni resni zapleti pri krvavitvah, pnevmotoraks, infekcijski zapleti, pljučnica.

Da bi razjasnili diagnozo, pa tudi obseg in naravo poškodbe, pomaga kvalitativno opravljen pregled.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Indikacije za hospitalizacijo

Za vse poškodbe prsnega koša, vključno s površinskimi poškodbami, je treba paziti. Kasneje bo zdravljenje povzročilo povečanje invalidnosti in povečanje zapletov.

Pregled

Glavni namen začetnega preizkusa je odkrivanje smrtno nevarnih kršitev:

• intenzivna pnevmotoksaksa,
• masivni hemotoksik,
• odprti pnevmotoraks,
• tamponada srca,
• prisotnost rebernega ventila.

[19], [20], [21], [22]

Spremljanje

• Zasičenost hemoglobina s kisikom (obvezna komponenta).
• CO2 v zadnjem delu izdihane mešanice (če je bolnik intubiran).

Intervencije

• Drenaža plevralne votline.
• Torakotomija.

Podroben pregled

Za natančnejše diagnosticiranje vseh lezij in načrtovanje nadaljnjega zdravljenja opravimo natančnejši pregled. Med pregledom ugotovite:

• zlom reber in rebrasti ventil,
• modrica pljuč, katere klinični pojav je možen v 24-72 urah,
• pneumotorax,
• hemotorax,
• poškodbe aorte,
• kontuzija srca.

[23], [24], [25], [26],

Fizični pregled

Z ustrezno organizacijo izpita in določenimi veščinami, fizični pregled traja približno 5 minut.

Pri pregledu bodite pozorni na:

• Cianoza je znak povečanja hipoksemije zaradi dihalne odpovedi. Če je cianotična barva zgolj obraz, vrat in zgornja polovica prsnega koša ("decollete"), je treba sumiti travmatično dušenje, ki se pojavi, ko se prsi stisnejo. Zanj je značilna krvavitev v koži, sluznica.
• Ločena dihanje - prisotnost ali odsotnost, umik medrebrne prostore med navdih (respiratorna odpoved, obstrukcija dihalnih poti), Paradoksalno dihanje (fenestrated loma robovi s steno Plovna prsih), enostranskih gibanj dihanje (bronhijev vrzel, pnevmotoraks, enostranski hemotoraks), stridor (poškodba na zgornji del respiratorni trakt).
• Oteklina mehkih tkiv, zlasti vek in vratov (subkutana emfizema), je znak poškodbe pljuč ali glavnega bronhusa.
• Bodite pozorni na nenavadne dihalne zvoke, stridor, "sesanje" rane prsne stene.
• Ko penaste rane nujno pregledajo sprednjo in zadnjo površino prtljažnika (na hrbtni strani se lahko nahaja vtičnica).

Ko palpacija:

• Določite odstopanje sapnika.
• Ocenite enakomerno sodelovanje prsnega koša pri dehidraciji.
• Diagnozo bolečine v prsnem zidu (včasih zlomljena rebra).
• Ugotovite prisotnost subkutane emfizemije ("krč snega").

Z auskultacijo:

• Ocenite izvajanje auskultatornega hrupa dihanja med dihanjem.
• Določite učinkovitost hrupa dihanja in njihove značilnosti na vseh točkah poslušanja (velja za največjo diagnostično vrednost s pravilno auskultacijo).

Z tolkalom:

• Pri tolkanju z obeh strani prsnega koša se lahko zazna utripanje ali resonanca (kadar se študija izvaja v hrupnem prostoru, se rezultati lahko izkrivljajo).

Podatki o klasičnem pregledu pljuč

Sindrom	Sapnik	Meja	Auskultatsiya	Tolkala
Ponesrečen pnevmotoraks	Razseljeni	Zmanjšana se v prsnem košu lahko določi v stanju	Hrup je šibek ali odsoten	Tumačenje in zvočni zvok
Hemotoreks	Srednja linija	Znižano	Zmanjšanje hrupa na splošno in normalno z zmerno	Blunting, zlasti na bazalni površini
Kontuzija pljuč	Srednja linija	Normalno	Normalni hrup lahko vsebuje crepitus	Normalno
Kolaps pljuč	Proti porušeni luči	Znižano	Najverjetneje zmanjšan	Tumpanski zvok
Preprost pnevmotoksik	Srednja linija	Znižano	Lahko se sprostite	Tumpanski zvok

Laboratorijske raziskave

• Splošni test krvi (hematokrit, hemoglobin, levkociti, ki štejejo formulo).
• COC, plinska sestava krvi (indeks kisika, vsebnost CO2).
• Za intubirane žrtve - nadzor nad emisijami CO2 v izpuščenem zraku.

Instrumentalna raziskava

Izvedite rentgenografijo (če bolnikovo stanje to dopušča) v dveh projekcijah in prednostno v pokončnem položaju.

Izvedite ultrazvok (najdete hemo-, hidrotoraks s kvantitativno oceno vrednosti in določitvijo točke prebadanja).

Najbolj obetavne metode so (ne izključujejo zgornjih metod in metod, temveč jih dopolnjujejo le):

• spektralna analiza auskultativnih pojavov (ne nadomešča tradicionalne auskultacije),
• CT z elektronskim žarkom (računalniška tomografija z elektronskim žarkom), ki omogoča oceno pljučne perfuzije,
• računalniško vrednotenje pljučne perfuzije z računalniško reografijo,
• vrednotenje pljučne hemodinamike z invazivno metodo z metodo PICCO.

Indikacije za posvetovanje z drugimi strokovnjaki

Za uspešno zdravljenje in diagnostiko taktiko morajo sodelovati veje oživljanja ekip, prsnega koša in trebušne kirurgije in diagnostičnih enotah (ultrazvok, CT, žilna kirurgija, endoskopske kirurgijo). Tako je pri zdravljenju poškodb dojk potreben celovit pristop z prevlado taktike intenzivne nege.

Zdravljenje travme prsi

Zdravljenje travne poškodbe se začne nemudoma v skladu s splošnimi načeli intenzivne nege (infuzijsko terapijo z zanesljivim žilnim dostopom, obnovo dihanja dihalnih poti, stabilizacijo hemodinamike). Povezane lezije, katerih zlomi so najpogosteje izpolnjeni, poškodbe glave in trebuha, so kombinirane narave in so bolj nevarni kot poškodbe prsnega koša. Zato je že od samega začetka potrebno določiti prednostne naloge v taktiki zdravljenja.

Po oživljanju (če so potrebni) in diagnozi so določeni taktiki zdravljenja. Za terapevtske taktike za poškodbe prsnega koša obstajajo tri možnosti - konzervativna terapija, drenaža plevralne votline in operacije. V večini primerov, ko je zaprta travma prsih in speljane skozi rane dovolj konzervativno zdravljenje (po literaturi do 80%), same ali v kombinaciji z več drenažnimi namestitev sili kirurgijo torakotomijo obsega ne presega 5%

Zdravila

Po sistematični pregled vzhodnega združenja za kirurgijo travme, ki se izvaja vir meta-analiza 91, podatkov Medline, Embase, PubMed, Cochrane in Skupnosti za obdobje od leta 1966 do leta 2005, so bili rezultati objavljeni v juniju 2006.

Raven dokazov I

• Noben vir informacij ni bil ugotovljen, da izpolnjuje to merilo.

Raven dokazov II

• Žrtve z poškodbami v prsnem košu (podplutje) pljuč podpirajo ustrezen volemični status. Zaradi pravilne volemične obremenitve je priporočljivo uporabiti kateter Swan-Hans za invazivno spremljanje hemodinamike.
• Uporaba anestezije in fizioterapije zmanjšuje verjetnost odpovedi dihal in poznejše podaljšano prezračevanje. Epiduralna analgezija je primeren način zagotavljanja anestezije v primeru hudih poškodb.
• Podpora dihal žrtvam se opravi z obveznim pogojem uporabe respiratorja v najkrajšem možnem času, PEEP / CPAP mora biti vključen v protokol prezračevanja.
• Steroidi se ne smejo uporabljati pri zdravljenju konture pljuč.

Raven dokazov III

• Uporaba neinvazivnega maskiranega pomožnega prezračevanja v režimu CPAP je izbira metode za tiste, ki so prizadeti v zavesti s hudo okvaro dihal.
• Enostransko prezračevanje se uporablja za hudo enostransko kontrakcijo pljuč, kadar je zaradi obsežnega neenakomernega prezračevanja nemogoče odpraviti operacijo obvoda na drug način.
• Diuretiki (furosemid) se uporabljajo za doseganje potrebnega vollemskega stanja pod nadzorom DZLK.
• Indikacije za izvajanje respiratorne terapije niso travma sami, ampak arterijska hipoksemija zaradi respiratorne odpovedi.

Glavne sestavine zdravljenja za žrtve s travmo do prsnega koša

• Analgetika in analgetiki. Neustrezna anestezija pogosto povzroča (do 65% pri starejših) razvoj pljučnih zapletov, medtem ko lahko stopnja smrtnosti doseže 15%. Za ustrezno analgezijo, če ne obstajajo kontraindikacije, opravite epiduralno analgezijo (raven dokazov I). Njena uporaba zmanjšuje bolnišnični dnevni ležaj (raven dokazov: II). Nekateri viri (raven dokazov I) kažejo, da paravertebralne blokade in izvlečna analgezija zmanjšajo subjektivno dojemanje bolečine in izboljšajo delovanje pljuč (raven dokazov II). Pri kombinirani uporabi epiduralne analgezije in intravenske injekcije narkotičnih zdravil (fentanila, morfina) se doseže največja analgezija. Zmanjšanje odmerka glede na vrsto sinergije zmanjša resnost neželenih učinkov vsakega zdravila (raven dokazov II),
• Anksiolitiki (benzodiazepini, haloperidol) imajo omejeno uporabo. Določite z anksioznostjo, razvojem psihotičnih stanj. Uporaba je vnaprej določena s protokolom sedacije in analgezije pri bolnikih v ICU,
• antibakterijska zdravila,
• mišični relaksanti so predpisani v primerih, ko je relaksacija potrebna na ozadju sedacije, da se zagotovi zadostno prezračevanje (zdravila priporočajo mišični relaksanti z nedepolarizirajočim delovanjem),
• dihalna terapija. Ni dokazano prednost pred izbiro določenega načina mehanične ventilacije pri bolnikih s travmo prsnega koša, z izjemo ARDS študijskega omrežja protokola v razvoju sindrom akutne respiratorne stiske (glej prilogo), so vplivale na to kategorijo uporabe hipovolemijo visoke ravni peep ne priporočamo (Raven D). Druge metode za korekcijo izmenjave plinov (z nagnjenostjo) imajo omejeno uporabo, zlasti pri bolnikih z nestabilnim torakom.

Za simptomatsko zdravljenje se uporabljajo druge skupine zdravil. Treba je opozoriti, da se mnogi mamil, ki se tradicionalno uporabljajo, niso izkazali za učinkovite pri raziskavah.

Vprašanja v zvezi s časom traheostomije in indikacijami za njegovo delovanje v različnih kategorijah žrtev s travmatsko poškodbo še niso rešeni.

Priporočila za antibiotično zdravljenje (Delovna skupina za smernice za vodenje vzhodne prakse)

Stopnja I

Razpoložljivi podatki (razred I in II) podatki priporočamo predoperativnega profilakso protibakterijskih učinkovin s širokim spektrom (za aerobne in anaerobov) kot standard za bolnike s prebojnimi poškodbami. V odsotnosti poškodb notranjih organov ni potrebe po nadaljnjem dajanju zdravil.

Na ravni II

Glede na razpoložljive dokaze (razreda I in II) so podatki priporočeni za profilaktično dajanje antibakterijskih zdravil za različne poškodbe notranjih organov v 24 urah.

Razred I je prospektivna, randomizirana, dvojno slepa študija. Razred II je bodoča, randomizirana, nenadzorovana študija. Retrospektivna raziskava kliničnih primerov ali metaanalize razreda III.

C stopnja III

Ni zadostnih informativnih kliničnih študij za razvoj načel za zmanjšanje tveganja okužbe pri bolnikih s hemoragičnim šokom. Zaradi vazospazma se spremeni normalna porazdelitev antibiotikov, kar zmanjša njihovo penetracijo v tkiva. Da bi rešili ta problem, se pred izločanjem krvavitev poveča odmerek antibiotika 2-3 krat. Pri doseganju hemostaze se za določen čas izberejo protibakterijska sredstva z visoko aktivnostjo za fakultativne anaerobne bakterije, odvisno od stopnje okužbe rane. V ta namen se uporabljajo aminoglikozidi, ki kažejo na suboptimalno aktivnost pri žrtvih s hudo travmo, kar je verjetno posledica farmakinetike zdravila.

Anestetiki

Anesteziološki dodatek se izvaja po vseh pravilih anesteziologije in upošteva merila varnosti in učinkovitosti. Priporocljivo je, da epiduralni kateter namestite na zahtevano raven (odvisno od lezije) za nadaljnjo analgezijo v pooperativnem obdobju.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Kirurško zdravljenje poškodb prsi

Izbira operativnega dostopa

S poškodbo srca in trupel se izvaja vzdolžna sternotomija. Prikladen in levo stranski anterolateralni dostop, rez se naredi v četrtem do petem medkostnem prostoru in (če je potrebno) razširjen bočno. Vendar je s takim dostopom težko dostopati do ustja glavnih plovil. Če škoda brachiocephalic prtljažnik proizvajajo sternotomijo je s prehodom na vratu ob sternokleidomastoidno mišice in ključnico. Z enostranskim celotnim hemotoksikonom se na strani lezije uporablja anterolateralna ali posterolateralna torakotomija. Na desni hemotoraks raje položaj bolnika na hrbtu, ker se položaj na levi strani oživljanja, če bo to potrebno, je zelo težko. Optimalna dostop do prsne aorte - levo posterolateralna torakotomija v četrtem medrebrni prostor (tam je običajno aortne lok). Če ni izključena spinalno poškodbo, uporaba anteriorno pristop, ter za odkrivanje torakalne aorte odstranimo z uporabo konico pljuč ali enojni lumen endotrahealno cev z bronhoblokatorom, v katerem je lahko velik premer Fogarty kateter.

Zaradi suma hemopericardium opravlja diagnostične subksifoidalnuyu pericardiotomy (kot samostojne intervencije ali med operacijo na trebušnih organov). V obravnavanem xiphoid Postopek po koži proizvajajo 5-7.5 cm dolgo incizijo in razstavimo fascie v trebušno belo črto xiphoid izrezali, odkrito olupljenega mediastinalni tkivo, in izpostavljanje odsek osrćnika jo zareže. Ko se kri v perikardialne votline preživijo sternotomijo, zaustavitev krvavitve, je rana zašite srce ali veliko posodo. Vse to je treba upoštevati pri pripravi na operacijo. Subksfoidni dostop se uporablja samo za diagnostične namene, se ne uporablja za specializirane postopke.

Indikacija za kirurški poseg:

Indikacije za operacijo poškodb prsnega koša:

• srčna tamponada,
• obsežna presečna rana prsne stene,
• penetrirajoče rane anteriornega in superiornega mediastinuma,
• preko rane medijev,
• stalno ali obilno krvavenje v plevralni votlini (odvajanje krvi z odtekanjem),
• odvajanje velike količine zraka,
• porušitev sapnika ali velikega bronhusa,
• zlom diafragme,
• razpadom aorte,
• perforacija požiralnika,
• tuja telesa prsne votline.

Življenjsko nevarne razmere, s katerimi se srečujejo s poškodbami prsnega koša, ki zahtevajo nujno nego:

• Tamponada srca kot posledica krvavitve v perikardialno votlino (poškodba, ruptura ali modrica srca, poškodba ust do glavne posode).
• Skupaj hemotoraks (pljuč ali poškodbe srca, glavni pretrganje plovilo, medrebrne plovila krvavitve, bolečine travma s krvavitvijo in škode na membrano v plevralni votlini).
• Napeta pneumotorax (ruptura pljuč, ekstremna poškodba bronhijev, poškodba sapnika).
• Ruptura aorte ali njene glavne veje (tupa travma kot posledica kapi s hudo inhibicijo, manj pogosto penetrirajo po poškodbah v prsnem košu).
• Končni zlom reber (ali zlom reber in prsnice) s flotacijo stene prsnega koša (pogosto spremlja dihalna odpoved in hemotoksika).
• Ruptura diafragme (tupa travma pogosto spremlja obsežna prekinitev diafragme z trebušno votlino, ki pada v prsno votlino in dihalne motnje).

Preprečevanje pljučnih zapletov (pljučnica in atekelaza)

Cilj je zagotoviti, da so dihalne poti prehodne iz molekule in globoko dihanje. Izvedite aspirat iz sputuma skozi trahealno cev, udarno in vibracijsko masažo, posturalno drenažo, spirotrenazher. Določite dihanje z navlaženim kisikom (ultrazvočni nebulizerji), ustrezno anestezijo (glejte zgoraj v tem poglavju). Vse te dejavnosti se štejejo za medsebojno izključujoče, a dopolnjujejo. V sanaciji dihalnega trakta iz sputuma in krvi po poškodbah je lahko veliko pomoč pri bronhoskopiji.

Napovedovanje poškodb prsnega koša

Po svetovnih podatkih se prognostična raven šteje za stopnjo rezultatov na lestvici TRISS. Stopnja invalidnosti, trajanje posteljnega dneva, bo določena neposredno zaradi narave poškodbe in razvoja zapletov, pljučnih in zunajpljučnih. Izvajanje ustreznega in pravočasnega zdravljenja je ključnega pomena za uspešno zdravljenje te kategorije žrtev.

[36], [37]