Vzroki za anevrizmo

Arterijske anevrizme možganov so eden najpogostejših vzrokov za netravmatične intrakranialne krvavitve. Po V.V. Lebedeva et al. (1996) se pojavnost spontane subarahnoidne krvavitve giblje od 12 do 19 primerov na 100 000 prebivalcev na leto. Od teh je 55% posledica rupture arterijskih anevrizmov. Znano je, da približno 60% bolnikov s puknjenimi arterijskimi anevrizmi v možganih umre na 1-7 dan po krvavitvi, tj. V akutnem obdobju subarahnoidne krvavitve. S ponavljajočo se anevrizmalno krvavitvijo, ki se lahko pojavi kadar koli, vendar najpogosteje v 7-14. In 20-25. Dneh, smrtnost doseže 80% ali več.

Arterijske anevrizme so pogosteje zlomljene pri ljudeh, starih od 20 do 40 let. Razmerje med frekvenco subarahnoidne krvavitve pri ženskah in moških je 6: 4 (WU Weitbrecht 1992).

Aneurizmi arterij možganov so bili znani v antičnih časih. V XIV stoletju. BC. E. Stari Egipčani so se srečali z boleznimi, ki se trenutno obravnavajo kot "sistemske anevrizme" (Stehbens W. E.1958). Po R. Heidrichu (1952, 1972) so prva poročila anevrizme naredila Rufusa iz Efeza okoli 117 pr. Kr. E., R. Wiseman (1696) in T. Bonet (1679) sta predlagala, da je vzrok subarahnoidne krvavitve lahko intrakranialna anevrizma. Leta 1725 je JDMorgagni na obdukciji odkril dilatacijo obeh zadaj možganskih arterij, ki so ga interpretirali kot anevrizmo. Prvi opis neeksplodirane anevrizme je podal F. Biumi leta 1765, leta 1814 pa je J. Blackall najprej opisal primer eksplodirane anevrizme terminalnega dela bazilarne arterije.

Diagnoza arterijskih možganskih anevrizmov je po uvedbi Egaz Moniza iz cerebralne angiografije leta 1927 prejel kakovostno nove možnosti. Leta 1935 je W. Tonnis najprej poročal o karotidni angiografiji anteriorne anevrizme anteriorne vezne arterije. Kljub dolgi zgodovini preučevanja tega problema se je aktivna operacija arterijskih anevrizmov začela razvijati šele v 30-ih letih. Leta 1931 je W. Dott naredil prvo uspešno operacijo za porušeno anevrizmo segmenta. Leta 1973 je Geoffrey Hounsfield razvil in izvedel računalniško tomografsko tehniko, ki je močno olajšala diagnozo in zdravljenje subarahnoidnih krvavitev katere koli etiologije.

Več kot šestdeset let se je doktrina anevrizmov večkrat spremenila in je zdaj dosegla določeno popolnost. Aneurysm operacija je tako razvita, da je omogočila zmanjšanje smrtnosti pri kirurškem zdravljenju s 40-55% na 0,2-2%. Tako je glavna naloga v tem trenutku pravočasna diagnoza te patologije, zagotavljanje nujnega specializiranega pregleda in zdravljenja bolnikov.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Teorije, ki pojasnjujejo vzroke anevrizme

Najbolj sprejeta teorija pojasnjuje vzroke anevrizme je Dandy-Paget teorija, po kateri je anevrizma razvija zaradi nepravilne nastanek arterijske stene med embrionalnega obdobja. Značilen morfološka struktura anevrizem je pomanjkanje normalnega troslojno strukturo spremenjenega odseka stene posode - odsotnost mišično plast in elastične membrane (ali hipoplazija). V večini primerov, anevrizme tvorjen z 15-18 let in je vrečka komunicira z lumnu arterije, ki razlikujejo vratu (najbolj ozek del), telo (najbolj razširjen odsek) in dno (najbolj del razredčen). Vrečko vedno vodi krvni tok na glavnem impulzu impulznega valovanja. Zaradi tega arterijske je anevrizma neprestano napeta, povečanje velikosti, njegova stena postane tanjša in sčasoma zlomi. Obstajajo tudi drugi dejavniki, ki vodijo k razvoju anevrizem - degenerativne človeške bolezni, hipertenzije, prirojene okvare, aterosklerotične lezije arterijske stene, sistemski vaskulitis, glivične okužbe, travmatska poškodba možganov, ki je v skupni račun za 5-10%. V 10-12% primerov vzroka bolezni ni mogoče ugotoviti.

W. Forbus je leta 1930 opisal tako imenovane pomanjkljivosti medijev. V svoji interpretaciji predstavljajo prirojene malformacije mišične membrane v obliki njene odsotnosti na majhnem segmentu arterije, le v razvejalni regiji. Vendar se je kmalu izkazalo, da medijske napake najdemo v skoraj vseh ljudeh in skoraj v vseh arterialnih vilicah, medtem ko se aneurizme pojavijo neizmerno manj.

V zadnjih letih je skupina znanstvenikov ruskega nevrokirurškega inštituta. A. Polenov (Jurij Medvedjev et al.) Je pokazala, da imajo pomembno vlogo pri izvoru anevrizmične vrečko segmentih (metamerična) mišično strukturo cerebralne arterijske kroga naprave. Segmenti so povezani s pomočjo specializiranega ligamentnega aparata, ki ga predstavlja vlaknasti elastični obroč. Anevrizma se oblikuje na podlagi raztezanja artikulacije segmentov zaradi hemodinamskih vzrokov, kar kaže na njihovo pridobljeno naravo. Stopnja formacije anevrizme ni znana.

Število anevrizm se deli na enkratno in večkratno (9-11%). V velikosti - miliarno (2-3 mm), srednje (4-20 mm), velik (2-2,5 cm) in velikan (več kot 2,5 cm). Glede na obliko anevrizme so proovidne, sakularne, v obliki podaljšanega podaljška arterijske stene, v obliki vretena. Primarna lokalizacija arterijskih anevrizmov je prednji del vilisskega kroga (do 87%).

Vzroki za razvoj arteriovenskih malformacij

Posebnosti patomorfologije arteriovenskih malformacij so razložene s kršitvijo cerebralne vaskularne embriogeneze v najzgodnejših fazah razvoja ploda (4 tedne). Na začetku se tvori samo kapilarni sistem. Potem se del kapilar raztopi, ostali pod vplivom hemodinamskih in genetskih dejavnikov pa se pretvorijo v arterije in žile. Razvoj plovil se pojavi kapilarno-fugalno, t.j. V eni smeri arterije rastejo iz kapilare in v nasprotni smeri žile. V tej fazi se oblikujejo AVM. Nekateri od njih izhajajo iz kapilar, ki jih je treba resorbirati, vendar iz kakršnega koli razloga ohranili. Od teh se razvije tangl patoloških posod, ki le oddaljeni od arterij in ven. Druge arteriovenske malformacije nastanejo zaradi ageneze kapilarnega sistema ali zakasnitve neposredno premodnih povezav med arterijami in venami. Predstavljajo jih predvsem arteriovenske fistule, ki so lahko enojne ali večkratne. Obe opisani procesi se lahko kombinirajo, kar daje široko paleto AVM.

Tako so možne tri različice morfogeneze:

1. ohranjanje embrionalnih kapilar, iz katerih se razvija prepletanje patoloških posod (plexiform AVM);
2. popolno uničenje kapilar z ohranjanjem povezave med arterijo in veno daje nastanek fistularnega AVM;
3. delno uničenje kapilar povzroči nastanek mešanega AVM (plexiform s prisotnostjo arteriovenskih fistul).

Slednja vrsta se pojavlja najpogosteje. Iz zgoraj navedenega lahko vse AVM označimo kot lokalne nabore številnih metamorfnih plovil, ki so nepravilni po številu, strukturi in funkcijah.

Razlikujejo se naslednje morfološke različice malformacij:

1. Pravzaprav AVM je zaplet patoloških posod z veliko fistulami, ki imajo obliko pajka ali klina. Med zankami plovil in okoli njih se nahajajo gliazno možgansko tkivo. So lokalizirani v kateremkoli sloju možganov in kjerkoli. Klinasto oblikovani ali konični AVM vedno kažejo na možgane v možganih s svojim vrhom. Imenujejo se tudi spužve. V 10% primerov so povezani z arterijskimi anevrizmi. Ločeno se izolirajo fistularni AVM ali racemni izolati. Imajo obliko vaskularnih zank, ki prebijajo možgansko snov.
2. Venske malformacije nastanejo zaradi ageneze veznega venskega segmenta. Izgledajo kot dežnik, meduz ali gobe. Žile obkrožajo normalno možgansko tkivo. Pogosteje so takšne malformacije lokalizirane v skorji možganskih hemisfer ali možganov.
3. Kavernozne malformacije (kaverno) se pojavijo kot posledica sinusoidnih sprememb v kapilarno-venskem sistemu. Zunaj spominja na satja, murva ali malino. V razširjenih votlinah lahko kri kroži in lahko praktično miruje. V notranjosti možganske votline ni nobene cerebralne snovi, toda okoliško možgansko tkivo je podvrženo gliozi in lahko vsebuje hemosiderin zaradi diapedeze nastalih krvnih elementov.
4. Teleangiectasias nastanejo zaradi širjenja kapilar. Najpogosteje lociramo v spremenljivem mostu, ki makroskopsko spominja na petehije.

Poleg tega nekateri avtorji kot različico arterijske malformacije razmišljajo o bolezni Moya-Moya (v prevodu iz japonščine - "cigaretni dim"). Ta patologija je prirojena večkratna stenoza glavnih arterij na osnovi lobanje in možganov z razvojem različnih patoloških patoloških posod, ki imajo obliko spirale različnih premerov na angiogramu.

Pravzaprav AVM makroskopsko predstavlja vaskularne tuljave različnih velikosti. Nastanejo zaradi neurejenega prepletanja posod z različnim premerom (od 0,1 cm do 1-1,5 cm). Debelina sten teh plovil se tudi zelo razlikuje. Nekateri so varikozni, tvorijo lacune. Vsa plovila AVM imajo podobnost z arterijami in venami, vendar jih ni mogoče pripisati bodisi drugim.

AVM je razvrščen glede na lokacijo, velikost in hemodinamično aktivnost.

Z lokalizacijo AVM so razvrščeni glede na anatomske delitve možganov, v katerih se nahajajo. V tem primeru se lahko vsi razdelijo v dve skupini: površni in globoki. Prva skupina vključuje malformacije, ki se nahajajo v možganski skorji in bele snovi pred njo. Druga skupina - AVM, ki se nahaja v globinah možganskih gyri, v kortikalni gangliji, v komorah in v prsnem košu.

Glede na velikost so razločeni mikro računalniki (do 0,5 cm), majhni (1-2 cm v premeru), medij (2-4 cm), veliki (4-6 cm) in velikan (več kot 6 cm v premeru). AVM je mogoče izračunati kot volumen elipsoida (v = (4/3) 7i * a * b * c, pri čemer so a, b, c polmeri elipse). Nato imajo majhni AVM-ji prostornino - do 5 cm ³, srednje do 20 cm ³, velikih do 100 cm ³ in velikanskih ali razširjenih - nad 100 cm ³.

Obstaja AVM v hemodinamični aktivnosti. Aktivni MMA so mešani in fistulozni. Neaktivna - kapilarna, kapilarna, venska in posamezna vrsta kaverne.

Hemodinamično aktivni AVM so dobro kontrastirani na angiogramih in ne smejo biti zaznani med normalnim angiografijo.

Z vidika možnosti radikalno kirurško odstranitev deleža za lokalizacijo AVM tihih predelih možganov, so funkcionalno pomembna področja možganov in srednjo črto, ki vključuje AVM iz korteksa gangliji, plašč iz možganov, pons in podaljšana hrbtenjača. Glede na možganih, kosti in školjk je bila njegova lobanja izoliran možganske AVM, extracerebral (AVM dura in lobanje AVM mehko listov) izvensodnih in možganska.