Anemija srčnih celic: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Anemija srčnih celic (hemoglobinopatija) je kronična hemolitična anemija, ki jo najdemo pretežno v črncih v Ameriki in Afriki zaradi homozigotne dediščine HbS. Kromosomi eritrocitov, ki povzročajo ishemijo organov. Občasno se razvijajo krize, ki jih spremlja bolečina. Zarodne zaplete, aplazijo kostnega mozga, pljučne zaplete (akutni respiratorni sindrom) lahko označimo z akutnim razvojem in smrtjo. Najbolj značilna je normocitična hemolitična anemija. Za diagnozo je potrebna izvedba elektroforeze hemoglobina in prikaz obraza eritrocitov v obliki sree v nepobarvanem kapljico krvi. Terapija kriz je sestavljena iz imenovanja analgetikov in vzdrževalnega zdravljenja. Včasih je potrebna transfuzijska terapija. Cepljenje proti bakterijskim okužbam, profilaktična uporaba antibiotikov in intenzivno zdravljenje infekcijskih zapletov podaljšujejo preživetje bolnikov. Hidroksiurea zmanjšuje pojav krize.

Pri homozigotih (približno 0,3% oseb v Negroidovi dirki) se bolezen pojavi kot huda hemolitična anemija, s heterozigotno obliko (od 8 do 13% črnih kožic), se ne pojavi anemija.

[1], [2], [3], [4]

Patogeneza

V hemoglobinu S glutaminsko kislino v šestem položaju beta verige nadomesti valin. Topnost deoksigeniramo hemoglobina S bistveno manj kot dezoksigenirano hemoglobin, kar vodi do tvorbe poltrdnega gela in srpastih eritrocitov deformacij pod nizko pO ₂. Deformirani, neelastični eritrociti se držijo vaskularnega endotelija in zapirajo majhne arteriole in kapilare, kar vodi do ishemije. Venski agregati eritrocitov predizvorijo na razvoj tromboze. Ker so kromosomi eritrocitov povečali krhkost, mehanske travme povzročajo hemolizo. Kronična kompenzacijska hiperplazija kostnega mozga povzroča deformacijo kosti.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Simptomi anemija srpastih celic

Akutne poslabšanje (krize) se pojavljajo občasno, pogosto brez očitnega razloga. V nekaterih primerih povišana telesna temperatura, virusna okužba, lokalna travma prispevajo k poslabšanju bolezni. Najpogostejša vrsta poslabšanja bolezni je boleča kriza, ki jo povzroča ishemija in srčni napad kosti, lahko pa se pojavlja tudi v vranici, pljučih, ledvicah. Aplastična kriza se pojavi v primerih upočasnitve eritropoeze kostnega mozga v obdobju akutne okužbe (zlasti virusne okužbe), če se lahko pokaže akutna eritroblastopenija.

Večina simptomov se pojavlja pri homozigotih in je posledica okluzije anemije in krvi, kar vodi do ishemije tkiva in srčnega napada. Anemija je ponavadi huda, a se zelo razlikuje med bolniki. Tipični znaki so blaga zlatenica in bledica.

Bolniki so lahko slabo razviti in imajo pogosto relativno kratko telo z dolgimi udi in lobanjo oblike "stolpa". Hepatosplenomegalija je tipična za otroke, vendar zaradi pogostih srčnih napadov in posledičnih fibrotičnih sprememb (avtosplenektomija) je vranica pri odraslih običajno zelo majhna. Pogosto označena kardiomegalija in sistolični izlivni hrup, pa tudi holelitiaza in kronični črevesni črevesji.

Boleče krize povzročajo hude bolečine v cevastih kosteh (npr. Golenice), rokah, rokah in nogah (sindrom "ščetka-stop"), sklepov. Značilno je pojav hemartroze in nekroze glave stegnenice. Hude bolečine v trebuhu se lahko pojavijo s slabostjo ali brez navzee, in če jih povzročajo eritrociti v obliki srpa, ki jih običajno spremljajo bolečine v hrbtu ali v sklepih. Pri otrocih se lahko anemija poslabša zaradi akutnega uničenja srčastih eritrocitov v vranici.

Akutni "prsni" sindrom zaradi mikrovaskularne okluzije je vodilni vzrok smrti in se pojavi pri 10% bolnikov. Sindrom se pojavlja v kateri koli starosti, vendar je najbolj značilen za otroke. Značajen zaradi nenadne zvišane telesne temperature, bolečine v prsnem košu in pojava pljučnih infiltratov. Infiltrati se pojavijo v spodnjih delih, v 1/3 primerov z obeh strani, in jih lahko spremlja plevralni izliv. Nato se lahko razvije bakterijska pljučnica, ki hitro razvija hipoksemijo. Ponavljajoče se epizode povzročajo razvoj kronične pljučne hipertenzije.

Priapizem je resen zaplet, ki lahko povzroči erektilno disfunkcijo in je pogostejši pri mladih moških. Možen razvoj ishemičnih možganskih kapusov in žilnih poškodb centralnega živčnega sistema.

Kadar heterozigotna oblika (HbAS) ne razvije hemolize, bolečih kriz ali trombotičnih komplikacij, razen možnih hipoksičnih stanj (na primer pri plezanju v gore). Rabdomioliza in nenadna smrt se lahko razvijejo v obdobju izrazitega fizičnega napora. Motivnost koncentracije urina (hipostenurija) je tipičen zaplet. Enostranska hematurija (neznane narave in navadno leve ledvice) se lahko pojavi pri polovici bolnikov. Včasih je diagnosticirana papilarna nekroza ledvic, vendar je bolj značilna za homozygotes.

Zapleti in posledice

Kasnejši zapleti se kažejo v zaostajanju rasti in razvoja. Obstaja tudi povečana občutljivost za okužbe, zlasti pnevmokokne in salmonele (vključno z osteomielitisom, ki jih povzroča Salmonella). Te okužbe so še posebej značilne za zgodnje otroštvo in so lahko smrtne. Drugi zapleti lahko vključujejo avaskularno nekrozo glave stegnenice, kršitev koncentrirane funkcije ledvic, odpoved ledvic in pljučna fibroza.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnostika anemija srpastih celic

Bolnike z družinsko anamnezo, vendar brez znakov bolezni, preišče hitra epruveta, ki je odvisna od različne topnosti HbS.

Bolnike s simptomi ali znaki bolezni ali zapletov (npr, zastoj v rasti, akutna nepojasnjene bolečine v kosteh, aseptična nekroza femoralne glave) in saje s normocitna anemija (zlasti v prisotnosti hemolize), ki potrebujejo laboratorijske študije za hemolitične anemije, hemoglobina elektroforezo in študije eritrocitov za prisotnost srpasto oblike. Število rdečih krvnih celic je običajno približno 2-3 milijonov l s sorazmerno zmanjšanje hemoglobina, običajno definirane normocytes (medtem microcytes kažejo na prisotnost talasemijo). Kriza pogosto vsebuje nukleirane rdeče krvne celice, retikulocitoza> 10%. Raven levkocitov je povišana, pogosto s premikom na levo med krizo ali bakterijsko okužbo. Število trombocitov se običajno poveča. Serumski bilirubin pogosto večja od običajne (npr 34-68 mol / l), v urinu urobilinogen. Sušene razmaza lahko vsebujejo le majhno količino srpasto eritrocitov (v obliki polmeseca s konicami ali raztegnjena). Pathognomonic merilo za vse S-hemoglobinopathies previs v nepobarvana kaplje krvi, ki ščitijo pred izsušitvijo ali obdelamo z konzerviranje reagenta (npr natrijev metabisulfit). Camber lahko povzroči tudi z O zmanjšanje napetosti ₂. Takšni pogoji zagotavljajo tesnjenje kapljice krvi pod pokrovnim steklom z oljnim gelom.

Preiskava kostnega mozga, po potrebi diferencialna diagnoza z drugo anemijo, kaže hiperplazijo s prevalenco normoblastov v primeru krize ali hude okužbe, se lahko določi aplazija. ESR v primeru merjenja, da bi izključili druge bolezni (na primer juvenilni revmatoidni artritis, ki povzroča bolečine v rokah in nogah) je nizek. Naključna ugotovitev v radiografiji kosti je lahko določitev razširitve diplopskih prostorov v kosteh lobanje s strukturo v obliki "sončnih žarkov". V cevastih kosteh pogosto odkrivamo tanjšanje kortikalne plasti, neenakomerno gostoto in nove oblike kosti v medularnem kanalu.

Homozigotno stanje se razlikuje od drugih snopov hemoglobinopatij z zaznavanjem samo HbS s spremenljivo količino HbF med elektroforezo. Heterozigosno obliko določimo z detekcijo več HbA kot HbS med elektroforezo. HbS je treba razlikovati od drugih hemoglobinov, ki imajo podoben vzorec elektroforeze, tako da razkrijejo patognomonsko morfologijo rdečih krvnih celic. Diagnoza je pomembna za nadaljnje genetske študije. Občutljivost prenatalne diagnoze je mogoče močno izboljšati s tehnologijo PCR.

Pri bolnikih z anemijo srpastih celic v obdobju poslabšanja, skupaj z bolečino, zvišano telesno temperaturo, simptomi okužbe, se upošteva možnost aplastične krize, izvedejo se študije hemoglobina in retikulociti. Pri bolnikih z bolečinami v prsnem košu in težko dihanjem se upošteva možnost akutnega prsnega sindroma in pljučne embolije; je treba opraviti pljučni rentgenski pregled in ovrednotiti arterijsko oksigenacijo. Hipoksemija ali prisotnost infiltratov v radiografiji pljuč kažejo nastanek akutnega "prsnega" sindroma ali pljučnice. S hipoksemijo brez prisotnosti infiltratov v pljučih je treba razmisliti o pljučni emboliji. Pri bolnikih z zvišano telesno temperaturo, okužbo ali akutnim torakalnim sindromom, pridelki in drugi ustrezni diagnostični testi. Z nepojasnjeno hematurijo, tudi če bolnik ni osumljen srpanjske anemije, je treba razmisliti o možnosti bolezni.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Zdravljenje anemija srpastih celic

Učinkovitih zdravil za zdravljenje srpastocelične anemije ni, splenektomija je tudi neučinkovita. V primeru zapletov se izvaja simptomatsko zdravljenje. Med krizo so predpisani analgetiki, po možnosti opioidi. Stalno intravensko dajanje morfina je učinkovita in varna metoda; obenem pa se je treba izogibati imenovanjem meperidina. Medtem ko je dehidracija spodbuja razvoj bolezni in lahko povzroči krizo, učinkovitost hidracija je tudi jasno. Kljub temu je vzdrževanje normalnega intravaskularnega volumna osnova za zdravljenje bolezni. V času krize bolečina in zvišana telesna temperatura lahko traja do 5 dni.

Indikacija za hospitalizacijo je sum, da ima resno (vključno s sistemsko) okužbo, aplastično krizo, akutni "prsni" sindrom, vztrajno bolečino ali potrebo po transfuziji krvi. Bolniki s sumom na resno bakterijsko okužbo ali akutni "prsni" sindrom zahtevajo takojšnjo uporabo antibiotikov širokega spektra.

Pri anemiji srpastih celic je indicirana transfuzijska terapija, vendar je v večini primerov njegova učinkovitost nizka. Kljub temu, dolgotrajno zdravljenje transfuzije je za preprečitev ponovitve cerebralne tromboze, posebno pri otrocih, mlajših od 18 let. Transfuzije so prikazane tudi s hemoglobinom manj kot 50 g / l. Posebni znaki so potreba za obnovitev krvnega volumna (npr pri akutnem sekvestracijo v vranici), aplastična krize, kardiopulmonalno sindroma (npr nezadostna srčna izhod, hipoksija s PO ₂ <65 mm Hg. V.), pred operacijo, priapizem, smrtno nevarne pogoji, ki se lahko izboljša z večjim oksigenacijo tkiva (npr sepsa, hude okužbe, akutni prsni sindrom, kap, akutna ishemija orgle). Terapija Trasnfuzionnaya je neučinkovita pri nezapleteno boleče krize, vendar pa se lahko prekine cikel na začetku koncu boleče krize. Transfuzije so lahko prikazane med nosečnostjo.

Transfuzijo z delno zamenjavo na splošno bolj prednostno od običajnih transfuziji, če obstaja potreba po dolgotrajnih več transfuziji. Delne nadomestne transfuzije zmanjšajo kopičenje železa ali povečajo viskoznost krvi. So izvedemo pri odraslih, kot sledi: 500 ml exfusion izdeluje ga flebotomija infuziruya 300 ml fiziološke raztopine, 500 ml naslednjo eksfuziruyut s flebotomijo in nato infundiramo od 4 do 5 odmerkov eritrocitih. Hematokrit je treba vzdrževati pri manj kot 46% in HbS manj kot 60%.

Pri dolgotrajnem zdravljenju je potrebno cepljenje proti pnevmokoknim, Haemophilus influenzae in meningokoknim okužbam zgodnjo diagnozo in zdravljenje resnih bakterijskih okužb; preventivno dajanje antibiotikov, vključno z dolgoročno profilakso s penicilinskimi zdravili od 4 do 6 let, kar zmanjšuje smrtnost, zlasti v otroštvu.

Pogosto predpisujejo folno kislino 1 mg / dan v notranjosti. Hidroksiurea povečuje nivo hemoglobina plodu, s čimer se zmanjša previs, zmanjša pogostost bolečih kriz (50%) in zmanjša pogostnost akutnega "torakalne" sindrom in potrebo po transfuziji. Odmerek hidroksiuree se spreminja in je izbran za povečanje ravni HbF. Hidroksiurea lahko bolj učinkoviti v kombinaciji z eritropoetinom (npr 40 000-60 000 ie na teden).

S pomočjo transplantacije matičnih celic je mogoče zdraviti majhno število bolnikov, vendar s tem načinom zdravljenja smrtnost znaša 5-10%, zato ta metoda ni našla široke uporabe. Genska terapija ima lahko dobre možnosti.

Napoved

Povprečna pričakovana življenjska doba homozigotnih bolnikov stalno presega 50 let. Najpogostejši vzroki smrti so akutni "prsni" sindrom, medtokne okužbe, pljučna embolija, srčni utripi vitalnih organov in ledvična odpoved.

[29], [30], [31]