Tromboza kavernoznega sinusa

Če pride do vaskularne blokade s trombom na območju kavernoznega sinusa, ki se nahaja na straneh sella turcica, potem govorijo o trombozi kavernoznega sinusa. Patologija se razvije kot posledica vnetne reakcije - na primer z različnimi okužbami. Tromboza kavernoznega sinusa velja za redko bolezen, hkrati pa za precej nevarno, saj obstaja velika nevarnost širjenja vnetja na področje možganskih struktur. Bolezen spremlja poslabšanje krvnega obtoka v možganih in če ni zagotovljena zdravstvena oskrba, lahko bolnik umre. [1]

Zgodnje prepoznavanje tromboze kavernoznega sinusa, ki se pogosto kaže z zvišano telesno temperaturo, glavobolom, okvarami vida, kot sta periorbitalni edem in oftalmoplegija, je ključnega pomena za dober izid. Kljub sodobnemu zdravljenju z antibiotiki in antikoagulanti ostaja tveganje dolgoročnih učinkov, kot so vid, diplopija in možganska kap, veliko. [2], [3]

Epidemiologija

Tromboza kavernoznega sinusa kot patologija je znana že dolgo. Bolezen je naenkrat opisalo več znanstvenikov iz različnih časov: v 18. Stoletju je to storil irski kirurg-anatom William Deese, v 19. Stoletju pa škotski zdravnik profesor Andrew Duncan.

Bolezen velja za redko: med odraslimi bolniki je porazdelitev približno 3-4 primerov na milijon prebivalstva, med pediatričnimi bolniki (otroci in mladostniki) pa približno 7 primerov na milijon.

Tromboza kavernoznega sinusa je najpogostejša pri ljudeh, starih 20-40 let, pogosteje pri ženskah. [4]

Smrtni izid je opazen v 5-25% primerov. [5]

Vzroki tromboza kavernoznega sinusa

Tromboza kavernoznega sinusa se vedno razvije kot posledica kakšnega drugega patološkega procesa. Pri izvoru bolezni lahko več motenj hkrati postane primarni vir. Nekateri strokovnjaki menijo, da se tromboza kavernoznega sinusa lahko pojavi sama od sebe, vendar so mnogi znanstveniki prepričani, da v vseh primerih obstaja vzrok, ki ga preprosto ni mogoče določiti. [6]

Različni nalezljivi organizmi lahko povzročijo trombozo kavernoznega sinusa, čeprav je večina bakterijskih. Staphylococcus aureus lahko predstavlja dve tretjini primerov, zato je treba upoštevati odpornost na meticilin. Drugi tipični organizmi so vrste Streptococcus (približno 20% primerov), pnevmokoki (5%), gram-negativne vrste, kot so Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides, in gram-pozitivne vrste, kot so Corynebacterium in Actinomyces. Nekateri od njih (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) so anaerobni. Gljivična okužba pri trombozi kavernoznega sinusa je manj pogosta, lahko pa vključuje aspergilozo (najpogosteje), zigomikozo (npr. Mukormikozo) ali kokcidioidomikozo pri osebah z oslabljenim imunskim sistemom. Redki dejavniki, ki povzročajo trombozo kavernoznega sinusa, so lahko paraziti, kot so toksoplazmoza, malarija in trihineloza, pa tudi virusni vzroki, kot so herpes simpleks, citomegalovirus, ošpice in hepatitis.

Najpogosteje je bolezen povezana z naslednjimi vzroki:

• Nalezljive in vnetne reakcije - zlasti nalezljive lezije zgornjih dihal in organov vida (orbitalni flegmon, furuncle, retrobulbarni absces, vnetje srednjega ušesa različnih oblik, sinusitis, meningoencefalitis, mastoiditis). V nekaterih primerih ARVI, glivična okužba in splošna zastrupitev s krvjo postanejo "krivec".
• Neinfekcijske bolezni osrednjega živčevja, ki jih spremljajo lokalne poškodbe možganskega tkiva in venskih sinusov - zlasti po nevrokirurških posegih, s travmatsko možgansko poškodbo, tumorskimi procesi (vključno z metastatskimi).
• Hemodinamične motnje, lezije venske postelje - na primer huda dehidracija, srčna insuficienca, antifosfolipidni sindrom, dolgotrajna kateterizacija z nastankom tromba v osrednji venski posodi, tromboflebitis lokalizacije glave.
• Patologije vezivnega tkiva (sistemski eritematozni lupus, sindrom "suhega", sistemski vaskulitis).
• Hormonsko neravnovesje, vključno s tistimi, povezanimi s dolgotrajno uporabo peroralnih kontraceptivov, nosečnostjo itd.
• Trombofilija, ki jo povzročajo prirojene mutacije ali spremembe vsebnosti koagulacijskih faktorjev V, C in S-proteinskih snovi, protrombina in antitrombina, homocisteina, pa tudi pomanjkanje plazminogena ali faktorja XIII. [7],  [8],  [9], [10]

Dejavniki tveganja

Naslednji dejavniki prispevajo k razvoju tromboze kavernoznega sinusa:

• avtoimunski procesi v telesu (sistemski eritematozni lupus, revmatoidni artritis itd.);
• dedna nagnjenost k nastanku krvnih strdkov v žilah;
• diabetes mellitus, zlasti v poznih fazah;
• tumorske tvorbe različne etiologije v sinusoidni možganski coni;
• nalezljive in vnetne patologije obraza in glave (parodontitis, sinusitis, vnetje srednjega ušesa, mezotimpanitis itd.);
• bolezni srca in ožilja (motnje srčnega ritma, koronarna bolezen srca, srčni napadi);
• kraniocerebralne travme, ki jih spremlja stisnjen sinus. [11]

Patogeneza

Razvoj tromboze kavernoznega sinusa je posledica anatomskih značilnosti venskega možganskega mehanizma: možganske žile nimajo mišične stene in ventilskega sistema. Poleg tega je za možganske žile značilno "razvejanje". Obstaja veliko anastomoz in ena venska posoda lahko prehaja skozi kri, ki prihaja iz več arterijskih bazenov.

Možganske vene so površne in globoke, tečejo v sinuse dura mater. V tem primeru površinsko omrežje teče predvsem v zgornji sagitalni sinus, globoko pa v veliko veno možganov in ravni sinus.

Tromboza kavernoznega sinusa se razvije po dveh mehanizmih, ki določata klinično sliko lezije. Po prvem mehanizmu pride do zamašitve venskih žil možganov, kar vodi v možganski edem in moten pretok venske krvi. Druga stopnja je zvišanje intrakranialnega tlaka zaradi blokade velikih venskih sinusov. Pri zdravi osebi cerebrospinalna tekočina prehaja iz možganskih prekatov skozi subarahnoidni prostor spodnje in zgornje stranske površine možganske poloble, se absorbira v arahnoidnih pleksusih in teče v zgornji sagitalni sinus. S trombozo kavernoznega sinusa se venski tlak poveča: posledično se moti pretok cerebrospinalne tekočine, pride do povečanja intrakranialnega tlaka. [12]

Simptomi tromboza kavernoznega sinusa

Stopnja manifestacije klinične slike pri trombozi kavernoznega sinusa je različna, odvisno od temeljnega vzroka patologije, stopnje povečanja motenj krvnega obtoka, starosti in splošnega zdravstvenega stanja pacienta. [13]

Pri večini bolnikov je prvi "zvonec" bolečina v glavi: ostra ali rastoča, žariščna ali razpršena, boleča ali občasna, včasih s slabostjo (do bruhanja). Nalezljivo obliko tromboze spremlja povečanje glavobola v ležečem položaju (na primer ponoči), zvišanje telesne temperature in drugi znaki zastrupitve.

Patološka slika očesa se kaže z oteklino, bolečino pri pritisku na periorbitalno regijo, splošnimi bolečimi občutki v očesu. Obstaja edem veznice, eksoftalmus različne intenzivnosti (običajno dvostranski). Bolniki se pritožujejo zaradi nenadnega zamegljenega vida. [14] V nekaterih primerih je mogoče s palpacijo določiti venske žice v zgornji veki. Glavni zunanji znaki: pordelost ali cianoza kože, otekanje na čelu in templjih, lica in nazolabialni trikotnik. Značilen simptom je otekanje mastoidnega območja temporalne kosti.

Splošno zdravje je lahko poslabšano, od tinitusa do kome. Pri nekaterih bolnikih opazimo psiho-motorično vznemirjenost, kar je še posebej značilno za bolnike s srčnimi napadi in možgansko kapjo. V prihodnosti se pokaže žariščna nevrološka slika, ki jo predstavljajo motorično občutljiva afazija, pareza in paraliza ter konvulzivni napadi. [15],  [16] Meningealne manifestacije so manj pogoste.

Lokalna nevrološka slika je povešena zgornja veka, motorična omejitev zrkla, poslabšanje površinske občutljivosti pri inervaciji poškodovanih živcev. V nekaterih primerih opazimo strabizem.

Faze

Pri tem tromboza kavernoznega sinusa prehaja stopnjo neposrednih (prvih) in sekundarnih (posrednih) znakov.

Prvi znaki vključujejo:

• nenadno poslabšanje vida do vključno njegove izgube;
• izboklina zrkla spredaj z nadaljnjim premikom;
• otekanje vidnega živca in vek;
• močne bolečine v vratu, omejitev gibanja v tem delu;
• Močan glavobol. [17], [18]
• Posredni znaki so lahko naslednji:
• slabost do bruhanja;
• visoka telesna temperatura;
• nehoteno trzanje mišic, predvsem v zgornjih okončinah in obrazu;
• kršitve miselnega procesa, zmedenost. [19]

Ko se pojavijo posredni znaki, obstaja nevarnost razvoja predkome in kome. Zato je na drugi stopnji izredno pomembno, da se pacientu zagotovi nujna medicinska pomoč.

Obrazci

Patogenetsko razlikujemo aseptično (neinfekcijsko) trombozo kavernoznega sinusa in infekcijsko (septično) trombozo. [20]

Aseptična oblika v klinični praksi je nekoliko pogostejša in je posledica:

• travmatska poškodba možganov;
• zapleti med kirurškimi (nevrokirurškimi) posegi;
• tumorski procesi v možganih;
• kršitev prehodnosti notranje vratne vene;
• zapleti spinalne in epiduralne anestezije;
• hormonsko neravnovesje;
• srčna insuficienca, aritmije, srčne napake;
• nefrotski sindrom; [21]
• huda dehidracija;
• bolezni mehanizma strjevanja krvi;
• trombofilija;
• bolezni jeter (ciroza) itd.

Nalezljiva oblika pa je mikrobna, virusna, glivična. Takšno patologijo lahko izzovejo takšne kršitve:

• intrakranialni abscesi;
• mikrobne, virusne, glivične okužbe;
• parazitske bolezni.

Zapleti in posledice

Tromboza kavernoznega sinusa lahko povzroči številne zaplete. Upoštevati je treba, da prej ko bolnik poišče zdravnika in se začne zdraviti, manj verjetno je, da bodo posledice škodljive. Zgodnje posledice vključujejo srčni napad, možganski edem in žariščne napade. [22] Med dolgoročnimi posledicami se najpogosteje pojavijo naslednje:

• serozno vnetje arahnoidnih možganskih ovojnic (arahnoiditis);
• poslabšanje vida;
• anizokorija (zenice različnih velikosti);
• paraliza abducensnega živca, ki je odgovoren za krčenje lateralne rektusne mišice, ki sodeluje pri zunanji rotaciji očesa;
• povešanje veke;
• cerebrovaskularna nesreča, kap;
• hormonske motnje iz mehanizma hipotalamus-hipofiza. [23]

Posebna nevarnost je tromboza kavernoznega sinusa v otroštvu, saj lahko povzroči oslabljen intelektualni razvoj in različne živčne motnje. Pogosto takšna odstopanja pomembno vplivajo na nadaljnjo kakovost življenja otroka. [24], [25]

Incidenca smrti zaradi tromboze kavernoznega sinusa je približno 20%.

Verjetnost ponovnega razvoja tromboze je odvisna od številnih dejavnikov - zlasti od popolnosti obdobja okrevanja, od izvajanja vseh zdravniških priporočil. Obdobje rehabilitacije je običajno dolgo in traja več mesecev. Po zaključku glavnega tečaja zdravljenja in prehodu bolnika na ambulantno zdravljenje je pomembno upoštevati največji počitek, ne obremeniti telesa s telesno aktivnostjo, ne prenajedati, kaditi  [26] ali piti alkohola. Podporo zdravil na tej stopnji zdravnik predpiše individualno. [27]

Diagnostika tromboza kavernoznega sinusa

Diagnozo tromboze kavernoznega sinusa lahko imenujemo težka, predvsem zaradi odsotnosti posebnih znakov patologije. Pogosto na prvo mesto postavljamo diferencialno diagnozo, domnevno diagnozo pa sklepamo z izključitvijo drugih možnih patologij.

Diagnostična shema za sum tromboze kavernoznega sinusa je sestavljena iz naslednjih postopkov:

• Zbiranje podatkov o bolezni, pregled in zaslišanje pacienta. Primarno raziskavo opravi nevropatolog: natančno preuči pritožbe, določi čas nastopa neprijetnih simptomov, ugotovi prisotnost drugih simptomov in spremljajočih patologij. Po tem opravi fizično diagnostiko, da ugotovi zunanje znake kršitve.
• Preverjanje nevrološkega stanja. Pri mnogih bolnikih s trombozo kavernoznega sinusa se zavirajo zenicni in roženicni refleksi, prihaja do zmanjšanja ali izgube občutljivosti v predelu vek, premika očesnega jabolka naprej (izboklina), paralize očesnih mišic, strabizma. Širjenje vnetnega procesa na strukture možganov se kaže kot bulbarne motnje, centralna pareza in paraliza ter pozitivni meningealni znaki.
• Pregled pri oftalmologu. Pregled včasih odkrije hud edem veznice, izgubo vidnih polj v obliki delne slepote (hemianopsija). Oftalmolog določi nejasne konture glave optičnega živca, razširjene žile fundusa. [28]

Poleg tega bolnik opravi laboratorijske teste:

• splošni krvni test (za trombozo kavernoznega sinusa, nevtrofilno levkocitozo, povečano ESR, nizko raven hemoglobina, zmerno vrsto limfopenije, redkeje značilno trombocitopenijo);
• splošna analiza urina;
• pregled cerebrospinalne tekočine (s trombozo kavernoznega sinusa je povečana raven beljakovin, prisotnost krvnih celic, manj pogosto - cerebrospinalna tekočina je nespremenjena).

Instrumentalno diagnostiko najpogosteje predstavljajo rentgenska [29] slika,  računalniška tomografija in slikanje z magnetno resonanco. [30]

MRI v načinu T1 vizualizira tromb kot območje z intenzivnostjo možganskega parenhima, v načinu T2 pa kot hipointenzivno območje. Pri subakutnem poteku vsi načini kažejo povečanje signala magnetne resonance v tromboziranem območju. [31]

Tromboza kavernoznega sinusa na CT ima videz območja s povečano gostoto. Najdejo se hepodense žarišča, zožene možganske cisterne in prekati. V ozadju uporabe kontrastnega slikanja je viden tromb kavernoznega sinusa in simptom "prazne delte", za katerega je značilno odsotnost kopičenja kontrasta v blokiranem območju venskega sinusa. [32], [33]

Diferencialna diagnoza

Če obstaja sum na trombozo kavernoznega sinusa, je potrebna diferencialna diagnoza s splošnimi in očesnimi boleznimi, zlasti z naslednjim:

• Septično stanje, ki poteka neodvisno od primarnega žarišča. Bolnika pregledajo na bakteremijo.
• Tromboza sigmoidnega sinusa, ki postane zaplet otogenih bolezni.
• Tromboflebitis možganskih venskih žil s tipičnimi ponavljajočimi se napadi, podobnimi intutu, migracija žariščnih lezij, hitro izginotje nevroloških simptomov. Značilne so tudi ostre bolečine v glavi, bruhanje, bradikardija, stagnacija optičnih diskov, hrbtenična hipertenzija z lokalnimi konvulzivnimi napadi. 
• Orbitalne patologije, vključno s flegmonom orbite, retrobulbarno krvavitvijo, sarkomom in drugimi motnjami, ki jih spremlja eksoftalmos. Prisotnost okužbe in nevrološki znaki kažejo na trombozo kavernoznega sinusa. Z oteklino in bolečino v očesnem predelu, zmanjšanim vidom lahko sumimo na flegmon orbite. Poleg tega se izvaja rentgenska diagnostika.

Tipičen znak tromboflebitisa kavernoznega sinusa je dvostranski eksoftalmos z nepremičnostjo zrkla.

Zdravljenje tromboza kavernoznega sinusa

Terapevtski postopki za trombozo kavernoznega sinusa so lahko različni, odvisno od starosti pacienta in intenzivnosti patoloških manifestacij ter osnovnega vzroka bolezni. Če je zdravljenje z zdravili neučinkovito, je predpisana operacija z nadaljnjimi rehabilitacijskimi ukrepi. [34]

Glavni poudarek zdravljenja je obnoviti prehodnost kavernoznega sinusa. Obstajajo znana dejstva o uspešni uporabi trombolize, vendar se glede na njeno ozadje tveganje za nastanek krvavitev znatno poveča. Do danes so v ospredju načrta zdravljenja antikoagulanti, na primer nizkomolekularni heparini. [35] Kot poudarjajo strokovnjaki, uporaba neposrednih antikoagulantov v akutni fazi tromboze bistveno optimizira prognozo in zmanjša odstotek umrljivosti in invalidnosti med bolniki. [36],

V primeru infekcijske tromboze kavernoznega sinusa je predpisana antibiotična terapija v velikih odmerkih z uporabo zdravil z obsežnim antibakterijskim delovanjem - zlasti cefalosporinov:

• Ceftriakson v količini 2 g na dan v obliki intravenske infuzije;
• Meropenem, ceftazidin 6 g na dan kot intravenska infuzija;
• Vankomicin 2 g na dan intravensko.

Ne pozabite pregledati primarnega nalezljivega žarišča in ukrepati po potrebi: po potrebi se obrnite na kirurško pomoč (operacija ne sme biti pred zdravljenjem z antibiotiki). [37]

Po akutni stopnji tromboze kavernoznega sinusa so predpisani posredni peroralni antikoagulanti (varfarin, acenokumarol) z usmeritvijo INR v razponu 2-3. Priporočljivo je uporabljati neposredne antikoagulante, dokler niso doseženi takšni kazalniki mednarodnega normaliziranega razmerja. [38]

Pri aseptični obliki patologije se heparin uporablja v količini 2,5-5 tisoč enot v obliki intravenskih ali podkožnih injekcij. Odmerek se postopoma povečuje na 70 tisoč enot na dan. Terapijo nadaljujemo, dokler ne dosežemo pozitivne simptomatske dinamike.

Poleg glavnega zdravljenja se izvajajo tudi ukrepi za preprečevanje razvoja zapletov - na primer epileptičnih napadov ali povečanega intrakranialnega tlaka. V ta namen se uporabljajo antikonvulzivi, izvede se umetno prezračevanje pljuč (hiperventilacija z (+) ekspiracijskim tlakom), predpišejo se osmotski diuretiki. Pri jemanju diuretikov je treba upoštevati, da lahko prekomerno izločanje tekočine negativno vpliva na reološke lastnosti krvi, kar lahko poslabša nastanek krvnih strdkov. [39]

V nekaterih primerih - zlasti pri možganskem edemu - se uporabljajo glukokortikoidi, čeprav je njihova učinkovitost še vedno vprašljiva.

Pri posebej hudem poteku tromboze kavernoznega sinusa, s stiskanjem možganskih struktur se po indikacijah izvede dekompresija v obliki hemicraniotomije. [40]

Preprečevanje

Glavna točka preprečevanja tromboze kavernoznega sinusa je pravočasno zdravljenje vseh infekcijskih in vnetnih procesov v telesu, še posebej tistih, ki prizadenejo dihalni sistem. Ljudje s pogostimi boleznimi dihal, kroničnimi patologijami dihal morajo vsaj enkrat na 6 mesecev obiskati zdravnika v preventivne namene.

Treba je sprejeti ukrepe za krepitev žilne stene. Pomembno je jesti zdravo, naravno hrano, dnevno piti dovolj tekočine, občasno jemati multivitamine po presoji zdravnika.

Eden od provokativnih dejavnikov tromboze so nalezljivi procesi v telesu. Zlasti lahko postanejo nevarne virusne, bakterijske in glivične okužbe. Z razvojem bolezni je pomembno pravočasno in polnopravno zdravljenje ob upoštevanju vseh priporočil zdravnika. V nobenem primeru ne smete zaključiti zdravljenja, ne da bi ga zaključili, še bolj pa - samostojno predpišite in prekličite zdravila, spremenite odmerke, ki jih je predpisal zdravnik.

Napoved

Najbolj ugodna prognoza je za primere tromboze kavernoznega sinusa, odkrite v zgodnjih fazah razvoja, pod pogojem pristojnega pravočasnega zdravljenja. Terapija z zdravili lahko ustavi vnetni proces, odpravi krvni strdek in obnovi normalen krvni obtok. Prepozna diagnoza zahteva imenovanje resnejših terapevtskih ukrepov. [41]

Najpogostejši zapleti tromboze so srčni napadi in možganske krvavitve, možganski edem. Takšne težave se pojavijo pri skoraj vsakem drugem bolniku. Med redkejšimi zapleti so epileptični status, pljučna embolija. Zaradi infekcijskega vnetja se včasih razvijejo abscesi (vključno z jetri, pljuči, možgani), gnojni meningitis in vnetni procesi v pljučih. [42], [43]

Tromboza kavernoznega sinusa je nevarna tudi zato, ker se patološko žarišče nahaja v neposredni bližini struktur možganov. Zato je pomembno, da čim prej poiščete zdravniško pomoč, da preprečite širjenje vnetne reakcije na možganska tkiva in krvne žile. [44] Pravočasna diagnoza in zdravljenje bosta pomagala obnoviti zdravje in preprečila razvoj škodljivih zapletov.