Nodozni periarteritis

Redko patologijo - nodularni periarteritis - spremlja lezija arterijskih žil srednjega in majhnega kalibra. V žilnih stenah pride do procesov dezorganizacije vezivnega tkiva, vnetne infiltracije in sklerotičnih sprememb, kar povzroči nastanek dobro definiranih anevrizem.[1]

Druga imena za bolezen: poliarteritis , nekrotizirajoči arteritis, panarteritis.

Epidemiologija

Periarteritis nodosa je sistemska patologija, nekrotizirajoči vaskulitis, ki poškoduje srednje in majhne arterijske žile mišičnega tipa. Najpogosteje se bolezen razširi na kožo, ledvice, mišice, sklepe, periferni živčni sistem, prebavni trakt, pa tudi druge organe, manj pogosto - pljuča. Patologija se običajno najprej kaže s splošnimi simptomi (zvišana telesna temperatura, splošno poslabšanje zdravja), nato pa se dodajo bolj specifični znaki.

Najpogostejši metodi za diagnosticiranje bolezni sta biopsija in arteriografija.

Najbolj sprejemljiva zdravila za zdravljenje so glukokortikoidi in imunosupresivi.

Incidenca nodularnega periarteritisa je od dva do trideset primerov na 1 milijon bolnikov.

Povprečna starost bolnikov je 45-60 let. Pogosteje zbolijo moški (6:1). Pri ženskah je bolezen pogosteje astmatična, z razvojem bronhialne astme in hipereozinofilije.

Pri približno 20% primerov diagnosticiranega nodularnega periarteritisa se ugotovi, da imajo bolniki hepatitis (B ali C).[2], [3]

Vzroki Nodozni periarteritis

Znanstveniki še niso odkrili jasnega vzroka za razvoj nodularnega periarteritisa. Vendar pa so glavni sprožilci bolezni opredeljeni na naslednji način:

• reakcija na jemanje zdravil;
• obstojnost virusne okužbe (hepatitis B).

Strokovnjaki so sestavili precej impresiven seznam zdravil, ki so vpletena v razvoj periarteritis nodosa. Med temi zdravili:

• beta-laktamski antibiotiki;
• makrolidna zdravila;
• sulfonamidna zdravila;
• kinoloni;
• protivirusna zdravila;
• serumi in cepiva;
• selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (fluoksetin);
• antikonvulzivi (fenitoin);
• Levodopa in karbidopa;
• tiazidi in diuretiki zanke;
• Hidralazin, propiltiouracil, minociklin itd.

Površinski antigen hepatitisa B (HBsAg) ali imunokomplekse z njim so odkrili pri vsakem tretjem do četrtem bolniku z nodoznim periarteritisom. Odkriti so bili tudi drugi antigeni hepatitisa B (HBeAg) in protitelesa proti antigenu HBcAg, ki nastanejo med replikacijo virusa. Omeniti velja, da se je pojavnost nodularnega periarteritisa v Franciji v zadnjih desetletjih znatno zmanjšala, zahvaljujoč razširjenemu cepljenju proti hepatitisu B.

Prav tako je pri približno enem od desetih bolnikov odkrit virus hepatitisa C, vendar znanstveniki še niso dokazali subtilnosti odnosa. »Pod sumom« so tudi druge virusne okužbe: virus humane imunske pomanjkljivosti, citomegalovirus, virusi rdečk in Epstein-Barr, T-limfotropni virus tipa I, parvovirus B-19 in druge.

Obstajajo vsi razlogi za domnevo, da sta cepljenje proti hepatitisu B in gripi vpletena v razvoj nodoznega periarteritisa.

Dodaten domnevni dejavnik naj bi bila genetska predispozicija, ki prav tako zahteva dokaze in nadaljnje študije.[4]

Dejavniki tveganja

Nodozni periarteritis je slabo poznana bolezen, vendar jo strokovnjaki že obravnavajo kot polietiološko, saj je lahko v njen nastanek vpletenih veliko vzrokov in dejavnikov. Pogosto se ugotovi, da je povezana z žariščnimi okužbami: streptokoknimi, stafilokoknimi, mikobakterijskimi, glivičnimi, virusnimi in drugimi. Pomembno vlogo igra preobčutljivost osebe za nekatera zdravila - na primer za antibiotike in sulfonamide. Vendar pa v mnogih primerih tudi s skrbno diagnozo ni mogoče ugotoviti etiološkega dejavnika.

To so dejavniki tveganja, ki jih zdravniki danes poznajo:

• starostna skupina nad 45 let in otroci od 0 do 7 let (genetski dejavnik);
• nenadne spremembe temperature, hipotermija;
• Prekomerna izpostavljenost ultravijolični svetlobi, pretirano sončenje;
• prekomerna fizična in duševna preobremenitev;
• kakršni koli škodljivi učinki, vključno s travmo ali operacijo;
• hepatitis in druge bolezni jeter;
• presnovne motnje, diabetes mellitus;
• hipertenzija;
• dajanje cepiva in obstojnost HbsAg v serumu.

Patogeneza

Patogeneza nodularnega periarteritisa je nastanek hiperalergičnega odziva telesa na vpliv etioloških dejavnikov, razvoj avtoimunske reakcije tipa antigen-protitelesa (zlasti na stene krvnih žil), nastanek imunokompleksi.

Ker so endotelne celice opremljene z receptorji za Fc-fragment IgG s prvo frakcijo komplementa Clq, so olajšani mehanizmi interakcije med imunokompleksi in žilnimi stenami. Opazimo odlaganje imunokompleksov v žilnih stenah, kar vodi do razvoja imunskega vnetnega procesa.

Nastali imunokompleksi stimulirajo komplement, kar povzroči poškodbo stene in nastanek kemotaktičnih komponent, ki pritegnejo nevtrofilce v območje poškodbe.[5]

Nevtrofilci opravljajo fagocitno funkcijo v odnosu do imunokompleksov, hkrati pa sproščajo lizosomske proteolitične encime, ki poškodujejo žilno steno. Poleg tega so nevtrofilci "prilepljeni" na endotelij in ob prisotnosti komplementa sproščajo aktivne kisikove radikale, ki izzovejo poškodbe žil. Hkrati se potencira endotelno sproščanje dejavnikov, ki spodbujajo povečano strjevanje krvi in ​​nastanek krvnih strdkov v prizadetih žilah.

Simptomi Nodozni periarteritis

Nodularni periarteritis se kaže s splošnimi nespecifičnimi manifestacijami: oseba ima stalno povišano telesno temperaturo, postopoma hujša, muči bolečine v mišicah in sklepih.

Vročina v obliki trdovratne vročine je značilna za 98-100% primerov: temperaturna krivulja je neenakomerna, ni odziva na antibiotično terapijo, vendar je kortikosteroidna terapija učinkovita. Temperatura se lahko kasneje normalizira v ozadju razvoja multiorganske patologije.

Izguba teže bolnikov je patognomonična. Nekateri bolniki v nekaj mesecih izgubijo 35-40 kg teže. Stopnja mršavosti je večja kot pri onkopatologijah.

Bolečine v mišicah in sklepih so še posebej značilne za začetno stopnjo nodularnega periarteritisa. Bolečina prizadene zlasti velike sklepe in mišice meč.[6]

Poliorganske patologije so razdeljene na več vrst, ki določajo simptomatologijo bolezni:

• Ko so prizadete ledvične žile (in to se zgodi pri večini bolnikov), pride do zvišanja krvnega tlaka. Hipertenzija je trdovratna, vztrajna in povzroča hudo stopnjo retinopatije. Možna je izguba vidne funkcije. Pri analizi urina se odkrije proteinurija (do 3 g / dan), mikro ali makrohematurija. V nekaterih primerih posoda, razširjena z anevrizmo, poči, nastane perirenalna krvavitev. Ledvična odpoved se razvije v prvih treh letih bolezni.
• Če so žile v trebušni votlini poškodovane, je simptomatologija očitna že v zgodnji fazi nodoznega periarteritisa. Glavni simptomi so bolečine v trebuhu, vztrajne in progresivne. Opažene so dispeptične motnje: driska s primesjo krvi do desetkrat na dan, izčrpanost, napadi slabosti in bruhanja. Če pride do perforacije razjede, se razvijejo znaki akutnega peritonitisa. Obstaja tveganje za krvavitev iz prebavil.
• Pri koronarnih lezijah srčna bolečina ni značilna. Pojavijo se infarkti, predvsem majhne žariščne narave. Hitro naraščajoči pojavi kardioskleroze, ki povzročajo pojav aritmij, znakov srčnega popuščanja.
• Ko je prizadet dihalni sistem, se odkrijejo bronhospazmi, hipereozinofilija, eozinofilni infiltrati v pljučih. Značilen je nastanek vaskularnega vnetja pljuč: bolezen spremlja kašelj, redko izločanje izpljunka, manj pogosto - hemoptiza, naraščajoči simptomi nezadostne dihalne funkcije. Rentgen vizualizira močno povečan vaskularni vzorec v obliki stagnirajočih pljuč, infiltracijo pljučnega tkiva (predvsem v predelu korenin).
• Ko je prizadet periferni živčni sistem, opazimo asimetrični poli in mononevritis. Pacienta moti huda bolečina, otrplost in včasih mišična oslabelost. Pogosteje so prizadete noge, manj pogosto roke. Nekateri bolniki oblikujejo polimieloradikuloneuritis, parezo stopal in rok. Pogosto najdemo svojevrstne nodule vzdolž debla žil, razjede in žarišča nekroze kože. Možna je nekroza mehkih tkiv in razvoj gangrenoznih zapletov.

Prvi znaki

Začetna klinična slika nodoznega periarteritisa se kaže s povišano telesno temperaturo, občutkom hude utrujenosti, povečanim nočnim potenjem, izgubo apetita in mršavostjo, mišično oslabelostjo (zlasti v okončinah). Mnogi bolniki razvijejo bolečine v mišicah, ki jih spremljajo žariščni ishemični miozitis in bolečine v sklepih. Prizadete mišice izgubijo moč, lahko se razvijejo vnetni procesi v sklepih.[7]

Resnost prvih znakov je različna, kar je v veliki meri odvisno od tega, kateri organ ali organski sistem je prizadet:

• Prizadetost perifernega živčnega sistema se kaže z motoričnimi in senzoričnimi motnjami ulnarnega, medianega in peronealnega živca; lahko se razvije tudi distalna simetrična polinevropatija;
• Centralni živčni sistem se odziva na patologijo z glavoboli, manj pogosto so možganske kapi (ishemične in hemoragične) v ozadju visokega krvnega tlaka;
• Okvara ledvic se kaže z arterijsko hipertenzijo, zmanjšanjem dnevne količine urina, uremijo, splošnimi spremembami urinskega sedimenta, pojavom krvi in ​​beljakovin v urinu ob odsotnosti celičnih cilindrov, bolečino v križu in v hujših primerih. - znaki odpovedi ledvic;
• Prebavni trakt povzroči bolečine v jetrih in trebuhu, slabost, bruhanje, drisko, simptome malabsorpcije, perforacijo črevesja in peritonitis;
• na strani srca morda ni patoloških znakov ali pa se pojavijo simptomi srčnega popuščanja;
• na koži opazimo mrežasto livedo, pordelost bolečih nodul, izpuščaj v obliki veziklov ali veziklov, območja nekroze in ulceroznih lezij;
• Orhitis prizadene genitalije, testisi postanejo boleči.

Poškodba ledvic pri nodoznem periarteritisu

Ledvice so prizadete pri več kot 60 % bolnikov z nodoznim periarteritisom. V več kot 40% primerov pride do odpovedi ledvic.

Verjetnost ledvičnih motenj je odvisna od spola in starostne kategorije bolnikov, od prisotnosti patologij skeletnih mišic, sistema srčnih zaklopk in perifernega živčnega sistema, od vrste poteka in faze bolezni, od prisotnosti antigena virusnega hepatitisa. In kardiovaskularne vrednosti.

Stopnja razvoja nefropatije je neposredno odvisna od ravni C-reaktivnega proteina in revmatoidnega faktorja v krvi.

Ledvične motnje pri nodularnem periarteritisu so posledica stenoze in pojava mikroanevrizem ledvičnih žil. Stopnja patoloških sprememb je v korelaciji z resnostjo motenj živčnega sistema. Treba je razumeti, da lezije ledvic močno zmanjšajo možnosti preživetja bolnikov. Vendar pa to vprašanje o vplivu nekaterih motenj ledvične funkcije na potek nodoznega periarteritisa ni dovolj raziskano.

Vnetni proces se običajno razširi na interlobularne arterijske žile in redkeje na arteriole. Verjetno je glomerulonefritis neznačilen za nodularni periarteritis in je opazen predvsem v ozadju mikroskopskega angiitisa.

Hitro poslabšanje ledvične odpovedi je posledica večkratnih infarktov v ledvicah.[8]

Poškodbe srca

Slika srčno-žilnih lezij je opažena v vsakem drugem primeru od desetih. Patologija se kaže v hipertrofičnih spremembah levega prekata, palpitacijah, motnjah srčnega ritma. Vnetje koronarnih žil pri nodularnem periarteritisu lahko povzroči nastanek angine pektoris in razvoj miokardnega infarkta.

V makro preparatih se v več kot 10% primerov odkrijejo nodularne zadebelitve, kot so zapestnice, s premerom od nekaj milimetrov do nekaj centimetrov (do 5,5 cm, če so prizadeta velika žilna debla). Rez pokaže anevrizmo, pogosto s trombotičnim polnjenjem. Končno diagnostično vlogo igra histologija. Značilna značilnost nodularnega periarteritisa je polimorfna vaskularna lezija. Opažena je kombinacija različnih vrst dezorganizacije vezivnega tkiva:[9]

• mukoidno otekanje, fibrinoidne spremembe z nadaljnjo sklerozo;
• zožitev žilnega lumena (do obliteracije), nastanek krvnih strdkov, anevrizme, v hudih primerih - ruptura krvnih žil.

Vaskularne spremembe postanejo sprožilni mehanizem pri razvoju nekroze, atrofičnih in sklerotičnih procesov, krvavitev. Pri nekaterih bolnikih opazimo flebitis.

Srce kaže atrofijo maščobne plasti epikarda, rjavo miokardno distrofijo in pri hipertenziji - hipertrofijo levega prekata. Pri koronarnih lezijah se razvije žariščna miokardna nekroza, distrofija in atrofija mišičnih vlaken. Miokardni infarkti so razmeroma redki – predvsem zaradi nastanka kolateralnega krvnega obtoka. Trombovaskulitis najdemo v deblih koronarnih arterij.[10]

Kožne manifestacije nodoznega periarteritisa

Kožne znake bolezni opazimo pri vsakem drugem bolniku z nodoznim periarteritisom. Pogosto pojav izpuščajev postane prvi ali eden od prvih znakov motnje. Tipični simptomi so:

• vezikularni in bulozni izpuščaj;
• vaskularna papulo-petehialna vijolična;
• včasih - pojav subkutanih nodularnih elementov.

Na splošno so kožne manifestacije nodularnega periarteritisa heterogene in raznolike. Pogosti znaki so lahko naslednji:

• izpuščaj je vnetljiv;
• izpuščaj je simetričen;
• Obstaja nagnjenost k otekanju, nekrotičnim spremembam in krvavitvam;
• V začetni fazi je izpuščaj lokaliziran na spodnjih okončinah;
• opažen je evolucijski polimorfizem;
• sledljiva povezava z že obstoječimi okužbami, zdravili, temperaturnimi spremembami, alergijskimi procesi, avtoimunskimi patologijami, okvarjenim venskim obtokom.

Kožne lezije so raznolike, od pik, vozličkov in purpur do nekroz, razjed in erozij.

Nodozni periarteritis pri otrocih

Juvenilni poliarteritis je oblika nodoznega poliarteritisa, ki jo najdemo predvsem pri pediatričnih bolnikih. To različico poteka bolezni odlikuje hiperergična komponenta, večina perifernih žil je poškodovana, obstaja veliko tveganje za trombangiotične zaplete v obliki nekroze suhega tkiva, gangrenoznih procesov. Visceralne motnje se manifestirajo relativno šibko in ne vplivajo na izid patologije, vendar obstaja nagnjenost k dolgotrajnemu poteku s periodičnimi recidivi.

Klasična oblika juvenilnega poliarteritisa ima hudo obliko: opazili so poškodbe ledvic, visok krvni tlak, abdominalno ishemijo, cerebralne krize, vnetje koronarnih žil, pljučni vaskulitis, večkratni mononevritis.

Med vzroki bolezni se štejejo predvsem alergijski in infekcijski dejavniki. Klasična oblika nodularnega periarteritisa je povezana z okužbo z virusom hepatitisa B. Pogosto je pojav bolezni opažen skupaj z akutnimi respiratornimi virusnimi okužbami, vnetjem srednjega ušesa in angino, nekoliko manj pogosto - z uvedbo cepiv ali zdravljenja z zdravili. Genetska predispozicija ni izključena: pogosto v neposrednih sorodnikih bolnega otroka najdemo revmatološke, alergijske ali žilne patologije.

Incidenca nodularnega periarteritisa v otroštvu ni znana: bolezen se diagnosticira zelo redko.

Patogeneza je pogosto posledica imunokompleksnih procesov s povečano aktivnostjo komplementa in kopičenjem levkocitov v območju fiksacije imunokompleksov. Vnetna reakcija nastane v stenah majhnih in srednje velikih arterijskih debel. Posledično se razvije proliferativno-destruktivni vaskulitis, žilna postelja se deformira, krvni obtok se zavira, reološke in koagulacijske lastnosti krvi so motene, opazimo trombozo in ishemijo tkiva. Postopoma nastane stenska fibroza, nastanejo anevrizme s premerom do 10 mm.

Faze

Nodularni periarteritis se lahko pojavi v akutnem, subakutnem in kroničnem ponavljajočem se stadiju.

• Za akutno fazo je značilno kratko začetno obdobje z intenzivno generalizacijo žilnih lezij. Potek bolezni je hud od trenutka njenega pojava. Bolnik ima visoko vročino tipa remitentne vročine, obilno potenje, izrazite bolečine v sklepih, mialgije, bolečine v trebuhu. Ko je prizadeta periferna cirkulacija, pride do hitrega nastanka širokih žarišč kožne nekroze, razvije se distalni gangrenozni proces. Ko so prizadeti notranji organi, opazimo intenzivne vaskularno-cerebralne krize, miokardni infarkt, polinevritis, črevesno nekrozo. Akutno obdobje lahko spremljamo 2-3 mesece ali več, do enega leta.
• Subakutna stopnja se začne postopoma, predvsem pri bolnikih s prevladujočo lokalizacijo patološkega procesa na področju notranjih organov. Več mesecev imajo bolniki subfebrilno temperaturo ali občasno narastejo do visokih temperatur. Obstaja progresivno poslabšanje, sklepni in glavoboli. Nato pride do akutnega razvoja cerebro-vaskularne krize, bodisi abdominalnega sindroma ali polinevritisa. Patologija ostane aktivna do tri leta.
• Kronično stopnjo lahko opazimo v akutnem in subakutnem procesu bolezni. Pri bolnikih se začnejo izmenjevati obdobja poslabšanja in izginotja simptomov. V prvih nekaj letih so recidivi opaženi vsakih šest mesecev, nadaljnje remisije se lahko podaljšajo.

Akutni potek nodoznega periarteritisa

Akutna faza nodoznega periarteritisa je običajno huda, saj so prizadeti nekateri vitalni organi. Poleg kliničnih manifestacij na oceno aktivnosti bolezni vplivajo tudi kazalniki laboratorijskih sprememb, ki pa niso dovolj specifični. Lahko pride do zvišanega COE, eozinofilije, levkocitoze, povečanega števila gama-globulina in CIC, zmanjšane ravni komplementa.

Za nodularni periarteritis je značilen bliskovit potek ali občasne akutne faze v ozadju stalnega napredovanja patologije. Smrtni izid se lahko pojavi skoraj v vsakem trenutku z razvojem ledvične ali kardiovaskularne odpovedi, poškodbe prebavnega trakta (zlasti vitalno nevaren perforacijski infarkt črevesja). Bolezni ledvic, srca in osrednjega živčnega sistema pogosto poslabša dolgotrajna arterijska hipertenzija, kar vodi do resnih poznih zapletov, ki so za bolnika lahko tudi usodni. Brez zdravljenja je ocenjena petletna stopnja preživetja približno 13 %.[11]

Zapleti in posledice

Resnost bolnikovega stanja in verjetnost zapletov sta posledica stalnega zvišanja krvnega tlaka do 220/110-240/170 mm Hg.

Aktivna stopnja bolezni se pogosto konča z motnjami krvnega obtoka v možganih. Napredovanje patologije vodi do dejstva, da hipertenzija postane maligna, pojavi se možganski edem, pri nekaterih bolnikih se razvije kronična odpoved ledvic, možganska krvavitev in ruptura ledvic.

Pogosto se oblikuje ledvični sindrom, razvije se jukstaglomerularna ishemija ledvic in mehanizem sistema renin-angiotenzin-aldosteron je moten.

V prebavnem traktu opazimo razvoj lokalnih in difuznih razjed, žarišč nekroze in gangrene črevesja, vnetje dodatka. Bolniki imajo sindrom intenzivne bolečine v trebuhu, lahko se razvijejo črevesne krvavitve, obstajajo znaki peritonealnega draženja. Intraintestinalne vnetne bolezni nimajo histoloških znakov ulceroznega kolitisa. Lahko se pojavi notranja krvavitev, pankreatitis s pankreonekrozo, infarkt vranice in jeter.

Poškodba živčnega sistema se lahko zaplete z razvojem cerebralne vaskularne krize, ki se pojavi nenadoma z glavobolom in bruhanjem. Nato pacient izgubi zavest, opazimo klonične in tonične konvulzije, nenadno hipertenzijo. Po napadu se pogosto pojavijo žarišča lezij v možganih, ki jih spremlja paraliza pogleda, diplopija, nistagmus, asimetrija obraza, motnje vida.

Na splošno je periarteritis nodosa življenjsko nevarna patologija in zahteva čim zgodnejšo diagnozo ter agresivno in neprekinjeno zdravljenje. Samo v takih pogojih je mogoče doseči stabilno remisijo in se izogniti razvoju resnih nevarnih posledic.

Posledice nodoznega periarteritisa

Več kot 70 % bolnikov z nodularnim periarteritisom ima v prvih 60 dneh po pojavu povišan krvni tlak in znake naraščajoče odpovedi ledvic. Lahko je prizadet živčni sistem, z ohranjeno občutljivostjo, vendar omejeno motorično aktivnostjo.

Trebušne žile se lahko vnamejo, kar povzroči hude bolečine v trebuhu. Nevarni zapleti so pogosto želodčne in črevesne razjede, nekroza žolčnika, perforacija in peritonitis.

Koronarne žile so manj pogosto prizadete, vendar je možen tudi izid: bolniki razvijejo miokardni infarkt. Možganska kap se pojavi, ko so možganske žile poškodovane.

V odsotnosti zdravljenja skoraj vsi bolniki umrejo v prvih nekaj letih od začetka patologije. Najpogostejše težave, ki vodijo do usodnega izida: obsežen arteritis, infekcijski procesi, srčni infarkt, možganska kap.

Diagnostika Nodozni periarteritis

Diagnostični ukrepi se začnejo z zbiranjem pritožb pacienta. Posebna pozornost je namenjena prisotnosti izpuščajev, nastanku nekrotičnih žarišč in ulcerativnih lezij na koži, bolečinam na območju izpuščaja, v sklepih, telesu, okončinah, mišicah, pa tudi splošni šibkosti.

Obvezno je treba opraviti zunanji pregled kože in sklepov, oceniti lokacijo izpuščaja in območja bolečine. Lezije se skrbno palpirajo.

Za oceno stopnje aktivnosti bolezni se izvajajo laboratorijski testi:

• splošna klinična krvna slika;
• splošna terapevtska biokemijska analiza krvi;
• Določanje ravni serumskega imunoglobulina v krvi;
• študija ravni komplementa s svojimi frakcijami v krvi;
• Vrednotenje vsebnosti koncentracije C-reaktivnega proteina v plazmi;
• določanje revmatoidnega faktorja;
• splošna analiza urina.

Pri nodularnem periarteritisu se v urinu odkrijejo hematurija, cilindrurija in proteinurija. Analiza krvi razkriva nevtrofilno levkocitozo, anemijo, trombocitozo. Biokemijsko sliko predstavlja povečanje frakcij γ in α2-globulina, fibrina, sialnih kislin, seromukoida, C-reaktivnega proteina.

Za pojasnitev diagnoze se izvaja instrumentalna diagnostika. Zlasti se izvaja biopsija kože in mišic: biomaterial, vzet iz spodnjega dela noge ali sprednje trebušne stene, razkrije vnetne infiltrate in območja nekroze v žilnih stenah.

Nodularni periarteritis pogosto spremljajo anevrizmatične vaskularne spremembe, vidne pri pregledu očesnega fundusa.

Ultrazvočna dopplerografija ledvičnih žil pomaga določiti njihovo stenozo. Pregledna radiografija prsnega koša vizualizira izboljšanje pljučnega vzorca in motnjo njegove konfiguracije. Elektrokardiogram in ultrazvok srca lahko odkrijeta kardiopatijo.

Mikro vzorec, ki ga lahko uporabimo za študijo, je mezenterična arterija v eksudativni ali proliferativni fazi arteritisa, podkožno tkivo, telečji živec in muskulatura. Vzorci, vzeti iz jeter in ledvic, lahko dajo lažno negativen rezultat, ki ga povzroči napaka pri vzorčenju. Poleg tega lahko takšne biopsije povzročijo krvavitev iz nediagnosticiranih mikroanevrizem.

Makropreparat v obliki seciranega patološko spremenjenega tkiva se fiksira v raztopini etanola, klorheksidina, formalina za nadaljnjo histološko študijo.

Biopsija tkiva, ki ga patologija ne prizadene, je neprimerna, saj ima nodozni periarteritis žariščni značaj. Zato se za biopsijo odvzame tkivo, katerega lezija je potrjena s kliničnim pregledom.

Če je klinična slika minimalna ali je ni, lahko z elektromiografijo in postopki ocenjevanja živčnega prevoda identificirajo področje nameravane biopsije. Pri kožnih lezijah je prednosten biomaterial iz globokih plasti ali PJC, razen površinskih plasti (ki kažejo na napačne izvide). Tudi biopsija mod je pogosto neprimerna.

Diagnostična merila

Diagnoza nodularnega periarteritisa temelji na anamnezi, značilnih simptomih in rezultatih laboratorijske diagnostike. Omeniti velja, da so spremembe laboratorijskih parametrov nespecifične, saj odražajo predvsem stopnjo aktivnosti patologije. Ob upoštevanju tega strokovnjaki razlikujejo takšna diagnostična merila bolezni:

• Bolečine v mišicah (zlasti v spodnjih okončinah), splošna šibkost. Difuzna mialgija, ki ne prizadene ledvenega in ramenskega področja.
• Sindrom bolečine v območju testisov, ki ni povezan z nalezljivimi procesi ali travmatskimi poškodbami.
• Neenakomerna lividnost na koži okončin in telesa v obliki mrežastega liveda.
• Izguba teže za več kot 4 kg, ki ni posledica diete ali drugih sprememb v prehrani.
• Polinevropatija ali mononevritis z vsemi nevrološkimi znaki.
• Zvišanje diastoličnega krvnega tlaka nad 90 mmHg.
• Povečana sečnina v krvi (več kot 14,4 mmol/liter - 40 mg%) in kreatinin (več kot 133 μmol/liter - 1,5 mg%), kar ni povezano z dehidracijo ali obstrukcijo sečil.
• Prisotnost HBsAg ali sorodnih protiteles v krvi (virusni hepatitis B).
• Vaskularne spremembe na arteriogramu v obliki anevrizme in okluzije visceralnih arterijskih žil, brez povezave z aterosklerotičnimi spremembami, fibromuskularnimi displastičnimi procesi in drugimi patologijami nevnetne narave.
• Odkrivanje granulocitne in mononuklearne celične infiltracije žilnih sten med morfološko diagnostiko biomateriala, vzetega iz arterijskih žil majhnega in srednjega kalibra.

Potrditev vsaj treh kriterijev omogoča diagnozo nodularnega periarteritisa.

Razvrstitev

Splošno sprejeta klasifikacija nodularnega periarteritisa ne obstaja. Strokovnjaki običajno sistematizirajo bolezen glede na etiološke in patogenetske značilnosti, histološke značilnosti, akutni potek, klinično sliko. Velika večina zdravnikov uporablja morfološko klasifikacijo na podlagi kliničnih sprememb tkiva, globine lokalizacije in kalibra poškodovanih žil.

Razlikujemo med temi kliničnimi oblikami bolezni:

• Klasična različica (renalno-visceralna, ledvično-polinevrična) - za katero je značilna poškodba ledvic, centralnega živčnega sistema, periceričnega živčnega sistema, srca in prebavnega trakta.
• Monoorganno-nodularna varianta je nizko izražena vrsta patologije, ki se kaže z visceropatijami.
• Dermato-trombagitična različica je počasi progresivna oblika, ki jo spremlja zvišanje krvnega tlaka, razvoj nevritisa in moten periferni pretok krvi zaradi pojava nodularnih tvorb vzdolž žilnega lumena.
• Pljučna (astmatična) različica - kaže se v spremembah v pljučih, bronhialni astmi.

Po mednarodni klasifikaciji ICD-10 nodularno vaskularno vnetje spada v razred M30 s to porazdelitvijo:

• M30.1 - alergijski tip s prizadetostjo pljuč.
• M30.2 je juvenilni tip.
• M30.3 - spremembe v sluznicah in ledvicah (Kawasakijev sindrom).
• M30.8 - druga stanja.

Glede na naravo poteka nodularnega periarteritisa so takšne oblike patologije razdeljene:

• Oblika strele je maligni proces, pri katerem so prizadete ledvice, pride do tromboze črevesnih žil, nekroze črevesnih zank. Prognoza je še posebej negativna, bolnik umre v enem letu od začetka bolezni.
• Hitra oblika ni zelo hitra, sicer pa ima veliko skupnega z bliskovito hitro obliko. Preživetje je slabo in bolniki pogosto umrejo zaradi nenadnega razpoka ledvične arterije.
• Za ponavljajočo se obliko je značilna ustavitev bolezni zaradi zdravljenja. Vendar pa se rast patologije nadaljuje, ko se odmerek zdravil zmanjša ali pod vplivom drugih provocirajočih dejavnikov - na primer v ozadju razvoja infekcijsko-vnetnega procesa.
• Počasna oblika je najpogosteje trombangitična. Širi se na periferne živce in vaskulaturo. Bolezen lahko postopoma narašča v ducatu let in celo več, če ni resnih zapletov. Bolnik postane invalid in potrebuje stalno zdravljenje.
• Benigna oblika velja za najblažjo različico nodularnega periarteritisa. Bolezen poteka izolirano, glavne manifestacije so le na koži, obstajajo dolga obdobja remisije. Stopnja preživetja bolnikov je razmeroma visoka - pod pogojem kompetentne in redne terapije.

Klinične smernice

Diagnozo nodoznega periarteritisa je treba utemeljiti z ustreznimi kliničnimi manifestacijami in laboratorijskimi izvidi. Za potrditev bolezni je pomembna pozitivna biopsija. Nujna je zgodnja diagnoza: začeti je treba z nujno agresivno terapijo, preden se patologija razširi na vitalne organe.

Za klinične simptome nodularnega periarteritisa je značilen izrazit polimorfizem. Znaki bolezni z in brez prisotnosti HBV so podobni. Najbolj akuten razvoj je značilen za patologijo geneze drog.

Pri bolnikih s sumom na nodularni periarteritis je priporočljiva histologija, ki razkrije tipično sliko žariščnega nekrotizirajočega arteritisa s celično infiltracijo mešanega tipa v žilni steni. Biopsija skeletnih mišic velja za najbolj informativno. Med biopsijo notranjih organov se znatno poveča tveganje za notranjo krvavitev.

Za določitev terapevtske taktike bolnikov z nodularnim periarteritisom je treba razdeliti glede na stopnjo resnosti patologije, pa tudi razlikovati med neodzivnim tipom poteka bolezni, za katerega ni značilen povratni simptomatski razvoj ali celo krepitev klinično aktivnost kot odgovor na izvedeno enoinpolmesečno klasično patogenetsko terapijo.

Diferencialna diagnoza

Nodularni periarteritis se razlikuje predvsem od drugih znanih sistemskih patologij, ki vključujejo vezivno tkivo.

• Mikroskopski poliarteritis je oblika nekrotizirajočega vaskulitisa, pri kateri so prizadete kapilarne žile, pa tudi venule in arteriole s tvorbo antinevtrofilnih protiteles. Za bolezen je značilen pojav glomerulonefritisa, kasneje postopno zvišanje krvnega tlaka, hitro naraščajoča odpoved ledvic, razvoj nekrotizirajočega alveolitisa in pljučne krvavitve.
• Wegenerjevo granulomatozo spremlja razvoj tkivno destruktivnih sprememb. Na sluznici nosne votline se pojavijo razjede, nosni pretin je predrt, pljučno tkivo razpade. Pogosto se odkrijejo protitelesa proti nevtrofilcem.
• Za revmatoidni vaskulitis je značilen pojav trofičnih ulcerativnih lezij na nogah, razvoj polinevropatije. Med diagnozo je nujno ocenjena stopnja sklepnega sindroma (prisotnost erozivnega poliartritisa s kršitvijo konfiguracije sklepov), odkritje revmatoidnega faktorja.

Poleg tega se kožne manifestacije, podobne periarteritis nodosa, pojavijo pri septični emboliji, miksomu levega atrija. Pred uporabo imunosupresivov za zdravljenje nodoznega periarteritisa je pomembno izključiti septična stanja.

Skupek simptomov, kot so polinevropatija, vročina in poliartritis, najdemo pri bolnikih z boreliozo (drugo ime za boreliozo). Da bi izključili bolezen, je treba slediti epidemiološki anamnezi. Trenutki, ki omogočajo sum na boreliozo, so naslednji:

• ugrizi klopov;
• obisk naravnih žarišč v obdobju posebne aktivnosti klopov (pozna pomlad - zgodnja jesen).

Za postavitev diagnoze se opravi preiskava krvi, s katero se preveri prisotnost protiteles proti boreliji.

Zdravljenje Nodozni periarteritis

Zdravljenje mora biti čim zgodnejše in dolgotrajnejše, s predpisovanjem individualnega terapevtskega režima glede na resnost kliničnih simptomov in stopnjo nodularnega periarteritisa.

V akutnem obdobju je obvezen počitek v postelji, kar je še posebej pomembno, če se patološka žarišča nodularnega periarteritisa nahajajo na spodnjih okončinah.

Pristop zdravljenja je vedno celovit, s priporočljivim dodatkom ciklofosfamida (2 mg/kg peroralno na dan), ki ugodno vpliva na pospešitev nastopa remisije in zmanjšanje pogostosti poslabšanj. Da bi se izognili nalezljivim zapletom, se ciklofosfamid uporablja le, če je prednizolon neučinkovit.

Na splošno je zdravljenje pogosto neučinkovito. Intenzivnost klinične slike je mogoče zmanjšati z zgodnjim dajanjem prednizolona vsaj 60 mg/dan peroralno. Pri pediatričnih bolnikih je primeren običajni imunoglobulin za intravensko dajanje.

Kakovost zdravljenja se ocenjuje ob prisotnosti pozitivne dinamike v kliničnem poteku, stabilizaciji laboratorijskih in imunoloških vrednosti ter zmanjšanju aktivnosti vnetnega odziva.

Priporočljiva je korekcija ali radikalna odprava sočasnih patologij, ki lahko negativno vplivajo na potek nodularnega periarteritisa. Takšne patologije vključujejo žarišča kroničnega vnetja, diabetes mellitus, maternične fibroide, kronično obliko venske insuficience itd.

Zunanje zdravljenje erozij in razjed vključuje uporabo 1-2% raztopin anilinskih barvil, epitelizirajočih mazil (Solcoseryl), hormonskih mazil, encimskih sredstev (Iruscol, Chymopsin), aplikatorske aplikacije Dimexide. Na vozlišča se nanese suha toplota.

Zdravila

Zdravila, ki so se izkazala za učinkovita pri zdravljenju nodoznega periarteritisa:

• Glukokortikoidi: prednizolon 1 mg/kg dvakrat na dan peroralno 2 meseca, z nadaljnjim zmanjšanjem odmerka na 5-10 mg/dan zjutraj (dan za dnem) do izginotja kliničnih simptomov. Možni stranski učinki: poslabšanje ali razvoj želodčnih in 12-perintestinalnih razjed, oslabitev imunosti, edemi, osteoporoza, oslabljeno izločanje spolnih hormonov, katarakta, glavkom.
• Imunosupresivi (če so glukokortikoidi neučinkoviti), citostatiki (azatioprin v aktivni fazi patologije 2-4 mg / kg na dan za en mesec, z nadaljnjim prehodom na vzdrževalni odmerek 50-100 mg / dan za leto in pol). Ali dve leti), ciklofosfamid peroralno po 1-2 mg / kg na dan 2 tedna z nadaljnjim postopnim zmanjševanjem odmerka. V primeru intenzivnega razvoja patološkega procesa - 4 mg / kg na dan tri dni, nato - 2 mg / kg na dan teden dni, s postopnim zmanjševanjem odmerka tri mesece. Skupno trajanje terapije - najmanj eno leto. Možni neželeni učinki: zatiranje hematopoetskega sistema, zmanjšana odpornost proti okužbam.
• Pulzna terapija v obliki metilprednizolona 1000 mg ali deksametazona 2 mg/kg na dan intravensko tri dni. Istočasno se prvi dan daje ciklofosfamid v odmerku 10-15 mg / kg na dan.

Upravičen je kombinirani režim zdravljenja z glukokortikoidi in citostatiki:

• eferentno zdravljenje v obliki plazmafereze, limfocitofereze, imunosorpcije;
• antikoagulantno zdravljenje (heparin 5 tisoč enot 4-krat na dan, enoksiparin 20 mg na dan subkutano, nadroparin 0,3 mg na dan subkutano);
• antiagregacijsko zdravljenje (pentoksifilin 200-600 mg na dan peroralno ali 200-300 mg na dan intravensko; dipiridamol 150-200 mg na dan; reopoliglukin 400 mg intravensko kapalno vsak drugi dan v količini 10 infuzij; klopidogrel 75 mg na dan);
• nesteroidna protivnetna zdravila - neselektivni zaviralci COX (diklofenak 50-150 mg na dan, ibuprofen 800-1200 mg na dan);
• selektivni zaviralci COX-2 (Meloxicam ali Movalis 7,5-15 mg na dan s hrano, Nimesulide ali Nimesil 100 mg dvakrat na dan, Celecoxib ali Celebrex 200 mg na dan);
• aminoholinska sredstva (hidroksiklorokin 0,2 g na dan);
• angioprotektorji (pamidin 0,25-0,75 mg trikrat na dan, ksantinol nikotinat 0,15 g trikrat na dan, en mesec);
• Encimski pripravki (Wobenzyme 5 tablet trikrat na dan 21 dni, nadalje - 3 tablete trikrat na dan dolgo časa);
• protivirusna in antibakterijska zdravila;
• simptomatska zdravila (zdravila za normalizacijo krvnega tlaka, za normalizacijo srčne aktivnosti itd.);
• vazodilatatorji in zaviralci kalcijevih kanalčkov (npr. Corinthar).

Zdravljenje s ciklofosfamidom se izvaja le, če obstajajo močne indikacije in ko so glukokortikosteroidi neučinkoviti. Možni neželeni učinki pri jemanju zdravila: mielotoksični in hepatotoksični učinki, anemija, sterilni hemoragični cistitis, huda navzea in bruhanje, sekundarna okužba.

Zdravljenje z imunosupresivi mora spremljati mesečno spremljanje krvnih parametrov (splošna krvna slika, število trombocitov, aktivnost serumskih jetrnih transaminaz, alkalne fosfataze in bilirubina).

Sistemski glukokortikosteroidi se jemljejo (aplicirajo) pretežno zjutraj, z obveznim postopnim zmanjševanjem odmerka in povečanjem intervala vnosa (dajanja).

Fizioterapevtsko zdravljenje

Fizikalna terapija je kontraindicirana pri nodularnem periarteritisu.

Zdravljenje z zelišči

Kljub dejstvu, da je nodularni periarteritis dokaj redka patologija, še vedno obstajajo ljudske metode zdravljenja te motnje. Vendar pa je treba možnost zdravljenja z zelišči vnaprej dogovoriti z lečečim zdravnikom, saj je treba upoštevati resnost bolezni in verjetnost razvoja neželenih stranskih učinkov.

V zgodnji fazi nodularnega periarteritisa je lahko upravičena uporaba zeliščnih pripravkov.

• Skozi mlin za meso prestavite tri srednje velike limone, 5 žlic. Nageljnovih žbic, zmešajte s 500 ml medu in prelijte 0,5 litra vodke. Vse dobro premešamo, vlijemo v kozarec, zapremo pokrov in pošljemo v hladilnik 14 dni. Nato tinkturo filtriramo in začnemo jemati 1 žlico. Trikrat na dan, pol ure pred obroki.
• Pripravite enakovredno zeliščno mešanico iz korenike smilja, smilja in divjega divjaka. Vzemite 1 žlico. Mešanice prelijemo s kozarcem vrele vode, vztrajamo pol ure. Vzemite 50 ml infuzije trikrat na dan pred obroki.
• Pripravite enakovredno mešanico posušenih cvetov vijolice, listov navadne jagode in posušenih jagod. Nalijte 2 žlici. Mešanice 0,5 litra vrele vode, vztrajajte, dokler se ne ohladi. Vzemite 50 ml 4-krat na dan med obroki.
• Zmešajte 1 žlico. Immortelle, pelin in elecampane, prelijemo 1 liter vrele vode, vztrajamo dve uri. Nato infuzijo filtriramo in vzamemo trikrat na dan za 100 ml.

Preprost in učinkovit način za krepitev žilnih sten pri nodularnem periarteritisu je redno uživanje zelenega čaja. Vsak dan bi morali popiti 3 skodelice napitka. Poleg tega lahko vzamete alkoholne tinkture vabe ali ginsenga, kar bo pomagalo znebiti neželenih manifestacij bolezni. Takšne tinkture lahko kupite v kateri koli lekarni.

Kirurško zdravljenje

Kirurško zdravljenje ni glavno zdravljenje nodoznega periarteritisa. Kirurški poseg je lahko indiciran le v kritičnih stenotičnih stanjih, ki jih klinično povzroča regionalna ishemija ali okluzija glavnih arterijskih debel (Takayasujev arteritis). Druge indikacije za operacijo so:

• obliteracijski trombangiitis;
• periferna gangrena in druge ireverzibilne spremembe tkiva;
• subfaringealna stenoza pri Wegenerjevi granulomatozi (mehanska dilatacija sapnika v kombinaciji z lokalno uporabo glukokortikosteroidov).

Nujna operacija je predpisana za abdominalne zaplete: črevesne perforacije, peritonitis, črevesni infarkt itd.

Preprečevanje

Jasnega koncepta preprečevanja nodularnega periarteritisa ni, saj pravi vzroki bolezni niso natančno znani. Vsekakor se je treba izogibati izpostavljenosti dejavnikom, ki lahko izzovejo razvoj patologije: izogibajte se hipotermiji, fizičnemu in psiho-čustvenemu preobremenitvi, vodite zdrav način življenja, jejte pravilno, zaščitite se pred bakterijskimi in virusnimi okužbami.

Če se pojavijo prvi sumljivi znaki bolezni, je treba čim prej obiskati zdravnika: v tem primeru se povečajo možnosti za diagnosticiranje in zdravljenje nodularnega periarteritisa v začetni fazi njegovega razvoja.

Preprečevanje poslabšanj bolezni pri bolnikih z remisijo nodularnega periarteritisa se zmanjša na redno dispanzersko opazovanje, sistematično podporno in krepilno zdravljenje, odpravo alergenov, izogibanje samozdravljenju in nenadzorovanemu jemanju zdravil. Bolnikom z vaskulitisom ali nodularnim periarteritisom ne smemo dajati nobenega seruma ali cepljenja.

Napoved

Če nodularnega periarteritisa ne zdravimo, bo 95 od sto bolnikov umrlo v petih letih. Hkrati se velika večina smrti bolnikov zgodi v prvih 90 dneh bolezni. To se lahko zgodi, če je patologija nepravilno ali nepravočasno diagnosticirana.

Glavni vzroki smrtnih izidov pri nodularnem periarteritisu so obsežno vaskularno vnetje, pridružitev nalezljivih patologij, srčni infarkt, možganska kap.[12]

Pravočasna uporaba glukokortikoidov poveča petletno preživetje za več kot polovico. Še boljši učinek ima kombinacija glukokortikosteroidov s citostatiki. Če dosežemo popolno izginotje simptomov bolezni, je verjetnost njenega poslabšanja ocenjena na približno 56-58%. Neugoden dejavnik za prognozo se šteje za poškodbe hrbteničnih struktur in možganov.[13]

Genetsko določen nodularni periarteritis v otroštvu je popolnoma ozdravljen v približno vsakem drugem primeru. Pri 30% otrok je bolezen označena z vztrajnim izginotjem simptomov ob stalni podpori zdravil. Smrtnost v zgodnji starosti je 4%: smrt je posledica poškodbe možganskih struktur, kranialnih živcev.[14]

Tudi ob ugodnem izidu nodozni periarteritis zahteva redno revmatološko kontrolo. [15]Da bi se izognili recidivom, se mora bolnik paziti nalezljivih bolezni, nenadnih temperaturnih sprememb, kakršnih koli variant samozdravljenja. V nekaterih primerih lahko recidive izzove nosečnost ali splav.