Prizadetost ledvic pri periarteritis nodosa

Nodularni poliarteritis je nekrotizirajoči vaskulitis s pretežno prizadetostjo srednje velikih arterij v patološkem procesu, ki se klinično kaže s hitro napredujočo vnetno in ishemično poškodbo mehkih tkiv in notranjih organov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vzroki periarteritis nodosa

Poliarteritis nodosa sta leta 1866 prvič opisala A. Kussmaul in R. Maier pri 27-letnem moškem kot smrtonosno sistemsko bolezen z vročino, sindromom bolečin v trebuhu, mišično oslabelostjo, polinevropatijo in okvaro ledvic. Poliarteritis nodosa se pri moških razvije 3–5-krat pogosteje kot pri ženskah, običajno med 30. in 50. letom starosti, čeprav se bolezen pojavlja tudi pri otrocih in starejših. Povprečna incidenca je 0,7 primera (0,2 do 1,0) na 100.000 prebivalcev. Okvara ledvic se razvije pri 64–80 % bolnikov z nodoznim poliarteritisom.

Okvara ledvic se razvije pri mnogih sistemskih vaskulitisih, vendar se njena pogostost, narava in resnost razlikujejo glede na stopnjo poškodbe ledvičnega žilja.

• Vaskulitisi velikih žil, kot sta temporalni arteritis ali Takayasujeva bolezen, redko povzročajo pomembno ledvično patologijo. Pri teh boleznih se zaradi poškodbe aorte v območju ustja ledvičnih arterij ali njihovih glavnih debel razvije renovaskularna arterijska hipertenzija, kar vodi v zoženje žilnega lumna in ledvično ishemijo.
• Vaskulitis srednje velikih žil (poliarteritis nodosa in Kawasakijeva bolezen) je značilen po nekrotizirajočem vnetju glavnih visceralnih arterij (mezenteričnih, jetrnih, koronarnih, ledvičnih). Za razliko od poliarteritisa nodosa, pri katerem je glavni simptom okvara ledvic, razvoj ledvične patologije ni značilen za Kawasakijevo bolezen. Pri poliarteritisu nodosa so praviloma lahko prizadete majhne intrarenalne arterije, vendar žile manjšega kalibra (arteriole, kapilare, venule) ostanejo nedotaknjene. Zato razvoj glomerulonefritisa ni značilen za ta sistemski vaskulitis.
• Razvoj glomerulonefritisa je značilen za vaskulitis majhnih žil (Wegenerjeva granulomatoza, mikroskopski poliangiitis, Henoch-Schönleinova purpura, krioglobulinemični vaskulitis). Pri tej vrsti vaskulitisa so prizadeti distalni deli arterij, ki prehajajo v arteriole (na primer veje arkuatnih in interlobularnih arterij), arteriole, kapilare in venule. Vaskulitis majhnih in velikih žil se lahko razširi na srednje velike arterije, pri vaskulitisu velikih in srednjih arterij pa niso prizadete žile manjšega kalibra kot arterije.

[ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Za poliarteritis nodosa je značilen razvoj segmentalnega nekrotizirajočega vaskulitisa arterij srednjega in majhnega kalibra. Za značilnosti žilne okvare velja pogosta prizadetost vseh treh plasti žilne stene (panvaskulitis), kar vodi do nastanka anevrizem zaradi transmuralne nekroze, in kombinacija akutnih vnetnih sprememb s kroničnimi (fibrinoidna nekroza in vnetna infiltracija žilne stene, proliferacija miointimalnih celic, fibroza, včasih z žilno okluzijo), kar odraža valovit potek procesa.

V veliki večini primerov ledvično patologijo predstavlja primarna žilna poškodba - vaskulitis intrarenalnih arterij srednjega kalibra (lok in njihove veje, interlobarne) z razvojem ishemije in ledvičnih infarktov. Poškodba glomerulov z razvojem glomerulonefritisa, vključno z nekrotizirajočim, ni značilna in jo opazimo le pri majhnem deležu bolnikov.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomi periarteritis nodosa

Okvara ledvic je najpogostejši in prognostično pomemben simptom poliarteritisa nodosa. Razvije se pri 60–80 % bolnikov, po mnenju nekaterih avtorjev pa pri vseh bolnikih s poliarteritisom nodosa brez izjeme.

Simptomi okvare ledvic so praviloma kombinirani s kliničnimi znaki okvare drugih organov, vendar so opisane tudi različice nodularnega poliarteritisa z izolirano okvaro ledvic.

Simptome nodoznega poliarteritisa zaznamuje pomemben polimorfizem. Bolezen se običajno začne postopoma. Akutni začetek je značilen za nodozni poliarteritis, ki ga povzročajo zdravila. Nodularni periarteritis se začne z nespecifičnimi simptomi: vročino, mialgijo, artralgijo, izgubo teže. Vročina je nepravilnega tipa, zdravljenje z antibakterijskimi zdravili je ne ublaži in lahko traja od nekaj tednov do 3-4 mesecev. Mialgija, ki je simptom ishemične poškodbe mišic, se najpogosteje pojavi v mečnih mišicah. Artikularni sindrom se razvije pri več kot polovici bolnikov z nodoznim poliarteritisom, običajno v kombinaciji z mialgijo. Najpogosteje bolnike moti artralgija velikih sklepov spodnjih okončin; prehodni artritis je opisan pri majhnem številu bolnikov. Izguba teže, ki jo opazimo pri večini bolnikov in v nekaterih primerih doseže stopnjo kaheksije, ni le pomemben diagnostični znak bolezni, temveč kaže tudi na njeno visoko aktivnost.

Diagnostika periarteritis nodosa

Diagnoza poliarteritisa nodosa ne povzroča težav na vrhuncu bolezni, ko gre za kombinacijo okvare ledvic z visoko arterijsko hipertenzijo z motnjami prebavil, srca in perifernega živčnega sistema. Težave pri diagnozi so možne v zgodnjih fazah pred razvojem okvare notranjih organov in v primeru monosindromskega poteka bolezni.

V primeru polisindromske narave bolezni pri bolnikih z vročino, mialgijo in znatno izgubo teže je treba izključiti nodularni poliarteritis, katerega diagnozo lahko morfološko potrdimo z biopsijo kožno-mišične lopute z odkrivanjem znakov nekrotizirajočega panvaskulitisa srednjih in majhnih žil; vendar pa zaradi žariščne narave procesa pozitiven rezultat opazimo pri največ 50 % bolnikov.

Izbira terapevtskega režima in odmerkov zdravil je odvisna od kliničnih in laboratorijskih znakov aktivnosti bolezni (vročina, izguba teže, disproteinemija, povečana sedimentacija eritrocitov), resnosti in hitrosti napredovanja poškodb notranjih organov (ledvice, živčni sistem, prebavila), resnosti arterijske hipertenzije in prisotnosti aktivne replikacije HBV.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje periarteritis nodosa

Za zdravljenje bolnikov s poliarteritisom nodosa je optimalna kombinacija glukokortikoidov in citostatikov.

• V akutnem obdobju bolezni, pred razvojem visceralnih lezij, se prednizolon predpiše v odmerku 30-40 mg/dan. Zdravljenje bolnikov s hudo poškodbo notranjih organov se mora začeti s pulzno terapijo z metilprednizolonom: 1000 mg intravensko enkrat na dan 3 dni. Nato se prednizolon predpiše peroralno v odmerku 1 mg/kg telesne teže na dan.
• Po doseganju kliničnega učinka: normalizacija telesne temperature, zmanjšanje mialgije, prenehanje hujšanja, zmanjšanje ESR (v povprečju v 4 tednih) - se odmerek prednizolona postopoma zmanjšuje (5 mg vsaka 2 tedna) do vzdrževalnega odmerka 5-10 mg/dan, ki ga je treba jemati 12 mesecev.
• V prisotnosti arterijske hipertenzije, zlasti maligne, je treba začetni odmerek prednizolona zmanjšati na 15-20 mg/dan in ga hitro zmanjševati.

Napoved

Prognoza je odvisna od narave poškodbe notranjih organov, časa nastopa in narave terapije. Pred uporabo imunosupresivov je bila povprečna pričakovana življenjska doba bolnikov 3 mesece, 5-letno preživetje pa 10 %. Potek bolezni je bil v večini primerov fulminenten. Po uporabi monoterapije z glukokortikoidi se je 5-letno preživetje povečalo na 55 %, po dodajanju citostatikov (azatioprin in ciklofosfamid) k zdravljenju pa na 80 %. Povprečna pričakovana življenjska doba bolnikov z nodularnim poliarteritisom trenutno presega 12 let.

Prognoza bolezni se poslabša ob prisotnosti okužbe z virusom HBV, pojavu bolezni v starosti nad 50 let, ob nepravočasni diagnozi. Med neugodne prognostične dejavnike, povezane z visoko umrljivostjo, spadajo proteinurija, ki presega 1 g/dan, odpoved ledvic z ravnijo kreatinina v krvi več kot 140 μmol/l, poškodbe srca, prebavil in osrednjega živčnega sistema.

Najvišja umrljivost je opažena v prvem letu bolezni, ko je aktivnost vaskulitisa visoka. Glavni vzroki smrti v tem obdobju so progresivna ledvična odpoved, zapleti maligne arterijske hipertenzije (akutna odpoved levega prekata, možganska kap), miokardni infarkt kot posledica koronarnega arteritisa, krvavitve v prebavilih. V kasnejši fazi je umrljivost povezana s progresivno kronično ledvično odpovedjo, odpovedjo krvnega obtoka zaradi okvare srca in hudo arterijsko hipertenzijo ter miokardnim infarktom.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]