Akutna anevrizma pri miokardnem infarktu

Srčna anevrizma je lokalizirana izboklina oslabljenega dela srca. Najpogosteje se razvije pri akutnih anevrizmah pri miokardnem infarktu, manj pogosto zaradi travme, okužbe, prirojenih anomalij. Pri večini bolnikov se težava pojavi kot zaplet pretežno transmuralnega infarkta srčne mišice. O akutni anevrizmi govorimo, če se je razvoj patologije pojavil v prvih 14 dneh od trenutka miokardnega infarkta .[1]

Epidemiologija

Miokardni infarkt se pogosteje pojavlja zjutraj. Napad pogosto spremlja hud duševni šok ali fizična preobremenitev, utrujenost ali zvišan krvni tlak. Akutna anevrizma spada v kategorijo zgodnjih posledic srčnega infarkta, lahko se razvije od prvih ur po začetku napada. Pogostost razvoja takšnega zapleta je 15-20% (po različnih podatkih - od 9 do 34%), najpogosteje je redčenje in izboklina levega prekata. Patologija je posledica obsežne poškodbe miokarda in je tesno povezana s stanjem ozadja telesa v prvih dneh po infarktu.

Na splošno svetovna statistika srčno-žilnih patologij ne daje optimizma: vsako leto zaradi bolezni srca umre približno sedemnajst milijonov ljudi. Do 50-60 let so bolni predvsem moški (5-7-krat pogosteje), po 60 letih pa se stanje izenači: moški in ženske zbolijo približno enako pogosto. Obsežnejše transmuralne infarkte opazimo pred 40. Letom starosti.

Smrtnost zaradi akutnih anevrizem pri miokardnem infarktu je zelo visoka in včasih doseže 80-85%. V ozadju konzervativnega zdravljenja v petletnem obdobju spremljanja je bila stopnja preživetja približno 15-20%.[2]

Vzroki Anevrizme pri miokardnem infarktu.

Glavni vzrok za nastanek akutne anevrizme je sam miokardni infarkt. Predispozicijski dejavniki so kršitve priporočenega režima od prvega dne bolezni, sočasno visok krvni tlak itd. Včasih lahko patološke spremembe tkiva povzročijo predhodno nastali vzroki:

• visok fizični napor v daljšem časovnem obdobju;
• Trajno, sistematično zvišanje vrednosti krvnega tlaka;
• okužbe, zlasti sifilis, kronični tonzilitis, mikrobni endokarditis;
• zunanji vplivi, travme, vključno z zmečkaninami prsnega koša, srčne poškodbe, padci z višine in prometne nesreče.

Najpogostejši vzrok srčnega infarkta je ateroskleroza in zamašitev koronarnih žil s krvnim strdkom ali aterosklerotično tvorbo (plak) . Redkeje sta »krivca« embolija ali žilni spazem.[3]

Dejavniki tveganja

Predispozicijski dejavniki za razvoj akutne anevrizme in miokardnega infarkta vključujejo:

• sistematično visok krvni tlak ;
• povišan holesterol v krvi ;
• kajenje, zasvojenost z drogami, alkoholizem;
• hipodinamija;
• sladkorna bolezen, visok krvni sladkor;
• prekomerna telesna teža, trebušna debelost;
• dedna nagnjenost;
• stres in huda čustvena stiska;
• pri ženskah menopavza;
• starost po 60 letih;
• nalezljive patologije (sifilis, stafilokokna in streptokokna okužba);
• z angino ;
• prehranske napake.

Patogeneza

Nastanek akutne postinfarktne ​​anevrizme se pojavi v akutnem obdobju miokardnega infarkta. Predispozicijski dejavniki so predvsem:

• pomanjkanje vedenja v mirovanju;
• zvišan krvni tlak v akutnem obdobju;
• uporaba kortikosteroidnih zdravil.

S patogenetskega vidika se razlikujejo takšne oblike anevrizme:

• Difuzno - predstavlja območje brazgotinjenja tkiva, ki postopoma napreduje do območja normalne srčne mišice.
• Mezenterična - ima vrat, ki se razširi in tvori mezenterično votlino.
• Disekcijska - nastane kot posledica poškodbe endokarda, ki jo spremlja nastanek burze v debelini srčne mišice pod epikardom.

V veliki večini primerov se akutna anevrizma oblikuje v sprednji ali anterolateralni steni levega prekata ali na vrhu levega prekata. V 40% primerov opazimo trombozo oblikovane votline. V stenah burze so vnetne spremembe v obliki tromboendokarditisa. V primeru dolgotrajne patologije se odkrijejo območja kalcinoze.[4]

Simptomi Anevrizme pri miokardnem infarktu.

Za akutno anevrizmo pri miokardnem infarktu so značilni naslednji simptomi:

• naraščajoča šibkost;
• bolezni dihal, kot je srčna astma ali pljučni edem;
• dolgotrajno vročino;
• povečano znojenje;
• nepravilen srčni ritem (skrajšanje, povišan srčni utrip, ekstrasistole, blokade, atrijske in ventrikularne fibrilacije).

Prve znake je pogosto težko določiti, saj se akutna anevrizma "skriva" za drugimi koronarnimi patologijami in jo spremlja splošna simptomatologija srčnih motenj. [5]Možno je, da se pojavi:

• bolečine v srcu ;
• nelagodje za prsnico;
• zasoplost , palpitacije;
• omotica , omedlevica;
• periferni edem;
• občutki pomanjkanja zraka.

Akutno anevrizmo pri miokardnem infarktu diagnosticira kardiolog.

Faze

Anevrizma pri miokardnem infarktu lahko poteka drugače, kar je odvisno od stopnje patološkega procesa:

• Akutno fazo definira obdobje 14 dni od začetka infarkta;
• Subakutno stopnjo definira obdobje od 15 do 42 dni po miokardnem infarktu, ki ga običajno spremlja nastanek brazgotinskega tkiva;
• Kronična stopnja ima določene težave v diagnostičnem načrtu, za katero so značilni znaki akutnega srčnega popuščanja.

Obrazci

Akutne anevrizme pri miokardnem infarktu se lahko razlikujejo po konfiguraciji:

• Mrežasta (zaobljena, s široko bazo srčne mišice).
• V obliki gobe (ima ozek vrat proti precej veliki izboklini).
• Disekcijska (za katero je značilno več izboklin na enem področju miokarda).
• Difuzna (opaziti je podolgovato izboklino in v njej podobna skodelica).

Strukturno razlikujejo:

• Prava akutna anevrizma, ki je širjenje brazgotinskega ali nekrotiziranega tkiva na steni miokarda;
• lažna anevrizma - okvara, ki nastane zaradi poškodbe miokarda;
• Funkcionalna anevrizma je spremenjen del normalnega miokarda.

Zapleti in posledice

Ker je miokardni infarkt sam po sebi patološki proces, ki povzroči neposredno poškodbo vitalnega organa, postane akutna anevrizma že zaplet. Med drugimi možnimi zapleti:

• možganska kap , ponavljajoči se srčni napad;
• odpoved srca;
• motnje srčnega ritma;
• zvišan krvni tlak;
• ventrikularna fibrilacija ;
• anevrizma je počila.

Ventrikularna fibrilacija in ruptura anevrizme v kratkem času lahko povzročita smrt bolnika, saj zahtevata nujno uporabo ventilatorja in električni udar.

Če se pojavijo drugi zapleti, je predpisana terapija z zdravili, ki pomaga obnoviti srčni ritem in krvni tlak. Zelo pomembno je, da se držite strogega počitka v postelji, ne dovolite duševnega stresa, dokler se stanje ne izboljša.

Akutna anevrizma pri miokardnem infarktu je najhujše stanje, ki lahko v kratkem času povzroči smrt bolnika. Sočasni razvoj drugih zapletov bistveno poslabša napoved preživetja.[6]

Diagnostika Anevrizme pri miokardnem infarktu.

Diagnozo akutne anevrizme pri miokardnem infarktu izvaja kardiolog. Diagnoza se opravi po pregledu bolnika in pridobitvi informacij po vseh laboratorijskih in instrumentalnih študijah. Pravočasno in kompetentno izvedeni diagnostični ukrepi se lahko izognejo najnevarnejšim zapletom, vključno s preprečevanjem smrtnega izida.

Glavne metode diagnosticiranja akutne anevrizme temeljijo na določitvi kliničnih in funkcionalnih znakov. Po zbiranju anamneze zdravnik predpiše splošne klinične preiskave krvi in ​​urina, ki omogočajo identifikacijo sočasnih patologij, ki lahko vplivajo na razvoj in potek akutne anevrizme.

Nato pacient potrebuje tradicionalno instrumentalno diagnostiko:

• elektrokardiografija - pomaga odkriti vzorec miokardnega infarkta;
• slikanje z magnetno resonanco - daje informacije o lokaciji in velikosti akutne anevrizme;
• ultrazvok - pomaga vizualno pregledati patološko spremenjena območja, ugotoviti konfiguracijo;
• EchoCG - omogoča določitev strukturnih značilnosti problematičnega območja, prepoznavanje trombov;
• Ventrikulografija - zagotavlja informacije o lokaciji in velikosti izbokline ter o prisotnosti ali odsotnosti kontrakcij v njej.

EKG slika je nespecifična: odkrijejo se vztrajni znaki akutnega transmuralnega miokardnega infarkta, možne so aritmije (pogosteje ventrikularna ekstrasistola) in prevodne motnje (blok levega snopa).

Stopnjo vitalnosti srčne mišice v predelu patološke izbokline lahko določimo s stres ehoCG in PET.

Kompleksen in celovit diagnostični pristop pomaga ugotoviti vse podrobnosti deformacije prizadetih tkiv in nato predpisati jasno in uspešno zdravljenje. Bolnik ne bi smel zavrniti diagnoze, ker ta patologija ne dopušča odlašanja: tveganje za zlom tanjše stene in kasnejši smrtni izid je preveliko.[7]

Diferencialna diagnoza

Razlikovati akutno anevrizmo pri miokardnem infarktu s takimi patologijami:

• Celomična perikardna cista - pogosto ima asimptomatski potek in se odkrije le med profilaktično fluorografijo; lahko spremljajo polimorfne nespecifične manifestacije.
• Mitralna srčna napaka - spremlja jo preobremenitev levega atrija in majhnega kroga krvnega obtoka, ki se kaže v dispneji.
• Mediastinalni tumor - se lahko maskira ne le kot anevrizma, ampak tudi kot bronhitis ali pljučnica, v prvih fazah pa je asimptomatičen. Odkrije se pri izvajanju fluoroskopije prsnega koša, CT ali MRI, pozitronske emisijske tomografije. Maligni tumorski procesi so nagnjeni k hitremu povečanju, širjenju metastaz, pogosto kažejo sliko stiskanja bližnjih organov in tkiv.

Zdravljenje Anevrizme pri miokardnem infarktu.

Konzervativne taktike se ne znebijo popolnoma akutnih anevrizem, zato se ob postavitvi takšne diagnoze nujno pojavi vprašanje kirurškega zdravljenja. Glavna tehnika je kirurška resekcija in šivanje poškodbe srčne stene. Nekaterim bolnikom je prikazana ojačitev tkiva s polimernimi vsadki.

V fazi priprave pacienta na operacijo predpisujejo zdravila, ki normalizirajo procese strjevanja krvi, srčne glikozide, sredstva za stabilizacijo krvnega tlaka, zdravljenje s kisikom, oksigenobaroterapijo. Vztrajajte pri najstrožjem počitku v postelji.[8]

Relativne kontraindikacije za kirurško zdravljenje lahko vključujejo:

• Nezmožnost dajanja potrebne anestezije pacientu;
• Odsotnost normalne srčne mišice zunaj anevrizme;
• nizek srčni indeks.

Kirurško zdravljenje

Absolutna indikacija za kirurški poseg je velika akutna anevrizma, ki presega 22% volumna levega prekata, kot tudi cirkulatorna odpoved I-IIA stopnje.

Glavni cilj operacije je izrez anevrizme in revaskularizacija srčne mišice. Poseg izvajamo z umetnim obtokom.

Operacija se izvaja v fazah:

1. Razrežite anevrizmatično izboklino in odprite votlino levega prekata.
2. Stene anevrizme se secirajo.
3. Votlina levega prekata se oblikuje z metodo cicatricialnega šiva.
4. Endokardialno šivanje.
5. Srčno steno zašijemo z neprekinjenimi šivi z uporabo tesnil.

Po končanih kirurških posegih se iz srčnih votlin odstrani zrak, z odstranitvijo aortne objemke se začne cirkulacija. Po nekaj minutah se srčna aktivnost obnovi. Poleg tega se lahko uporabijo vazopresorji in inotropna sredstva, intraaortna balonska kontrapulzacija.

Med najpogostejšimi zapleti po operaciji je sindrom nizkega iztisa. Težava se pojavi kot posledica zmanjšanja volumna votline levega prekata. Ventrikularne aritmije in pljučna insuficienca se razvijejo nekoliko redkeje. [9]Dejavniki visokega tveganja za razvoj pooperativnih zapletov:

• stara leta;
• nujna operacija;
• sočasna zamenjava mitralne zaklopke;
• sprva nezadovoljiva kontraktilna aktivnost srčne mišice (EF manj kot 30%);
• povečan intrapulmonalni tlak;
• odpoved ledvic.

Preprečevanje

Glavni preventivni ukrepi za preprečevanje razvoja akutnih srčnih anevrizem so preprečevanje samega miokardnega infarkta. Pomembne točke so nadzor ravni holesterola, krvnega tlaka in strjevanja krvi.

Druga enako pomembna načela vključujejo:

• prehranska korekcija s povečanjem deleža porabe rastlinskih izdelkov, morskih sadežev, izogibanje hitri hrani in pripravljeni hrani, slaščicam in klobasam, živalskim maščobam in velikim količinam soli;
• nadzor telesne teže;
• Opustitev kajenja, uživanja alkohola in drog;
• sistematski pregledi pri družinskem zdravniku;
• nadzor krvnega sladkorja;
• po 40 letih - profilaktično dajanje acetilsalicilne kisline (kot je predpisal zdravnik);
• zmanjšanje vpliva stresnih dejavnikov, zagotavljanje ustreznih režimov dela, spanja in počitka.

Akutna anevrizma pri miokardnem infarktu je resno nevarno stanje. Tudi po napadu, ko bolnik ostane živ, se njegova srčna funkcija izrazito poslabša, razvije se kronično srčno popuščanje. Le kompetenten pristop zdravnikov in korenita sprememba življenjskega sloga bosta preprečila nadaljnji razvoj neugodnih posledic.

Napoved

Napoved za bolnike z akutno anevrizmo pri miokardnem infarktu je dvoumna, saj je odvisna od splošnega zdravstvenega stanja bolnika, pravočasnosti in popolnosti postopkov zdravljenja. Če anevrizma poči, se prognoza znatno poslabša. Obstajajo podatki, da se je v zadnjih letih smrtnost zaradi te patologije nekoliko zmanjšala.

V prognostičnem smislu je veliko povezano tudi s kakovostjo kardiološke rehabilitacije, ki je namenjena izboljšanju delovanja srca in kakovosti življenja bolnika. Pomembno je pravilno usklajevanje telesne dejavnosti, nadzor holesterola in krvnega tlaka ter telesne teže, čim manjši vpliv stresa in drugih škodljivih dejavnikov. Mnogi bolniki se ne mudi, da bi se vključili v terapevtsko vadbo, saj so prepričani, da bo takšna aktivnost povzročila ponovitev težave. Vendar je treba razumeti, da je prenesena akutna anevrizma pri miokardnem infarktu indikacija za nujno potrebno, vendar odmerjeno telesno aktivnost. Hkrati je treba prenehati kaditi in piti alkohol, se držati posebne prehrane, jemati zdravila, ki jih je predpisal zdravnik. Takšna taktika bo pomagala preprečiti razvoj sekundarnih kardiovaskularnih patologij.