Arterijska anevrizma

Nekatere bolezni ali poškodbe lahko povzročijo oslabitev in lokalno razširitev arterij, kar povzroči nastanek arterijske anevrizme. Ko se ta širitev poveča, lahko žilna stena poči, kar ogroža obsežno notranjo krvavitev in smrt. Na splošno se izraz arterijska anevrizma nanaša na izboklino ali balonasto "izboklino" arterijske stene zaradi njene šibkosti in stanjšanja. [ 1 ]

Epidemiologija

Tveganje za arterijske anevrizme se s starostjo znatno poveča. Tako se patološke razširitve pogosteje odkrijejo pri bolnikih, starejših od 45–50 let, pogostejše pa so pri moških. Med drugimi pomembnimi dejavniki tveganja strokovnjaki navajajo kajenje in pogosto zvišanje krvnega tlaka.

Večina bolnikov je asimptomatskih, zato se o anevrizmi pogosto govori kot o "časovni bombi". Bolnik se morda več let ali desetletij ne zaveda, da ima težavo, in zanjo izve po naključju med rutinsko preventivno diagnostiko. Toda v mnogih primerih obstoj patologije postane znan po pojavu zapletov.

Ta diagnoza je bila usodna za številne znane ljudi - Alberta Einsteina, Charlesa de Gaulla, Roberta Kocha, Andreja Mironova.

Arterijska razširitev ima lahko različne značilnosti in velikosti. Tako je lahko spremenjeni diametralni lumen aorte neznaten - do 3 cm, srednji - od 5 do 7 cm in velikanski - 8-10-krat presega premer infrarenalnega aortnega dela.

Edina radikalna metoda za odpravo patologije je kirurški poseg.

Vzroki arterijska anevrizma

Znanstvenikom še vedno ni znano, zakaj se arterijska anevrizma pri nekaterih ljudeh razvije ob prisotnosti istih dejavnikov, pri drugih pa ne. Vendar pa je bilo še vedno mogoče ugotoviti najverjetnejše razloge za pojav patologije. Strokovnjaki tako opozarjajo na vpletenost genetsko pogojenih žilnih napak, različnih srčno-žilnih bolezni, hipertenzije, prirojenih patologij vezivnega tkiva, malignih in aterosklerotičnih procesov ter travm.

Oteževalni dejavniki lahko vključujejo:

• Odvisnost od nikotina, drog in alkohola;
• Visok holesterol v krvi;
• Pogost ali hud psihoemocionalni stres;
• Nalezljive in vnetne bolezni (mikrobnega, glivičnega, virusnega izvora).

Nekateri strokovnjaki govorijo o provokativnem učinku dolgotrajne uporabe določenih zdravil - zlasti hormonskih zdravil, peroralnih kontraceptivov.

Dejavniki tveganja

Pojav arterijskih anevrizem je povezan z izgubo elastičnosti in trdnosti žilne stene. Oslabitev arterije je lahko povezana z dvema kategorijama dejavnikov:

• Dejavniki, ki prispevajo k nastanku arterijskih anevrizem:
  • Neugodne nianse dednosti, prirojene anomalije, ki vplivajo na arterijsko mišičje (pomanjkanje kolagena tipa III), predvsem na mestih žilnih ovinkov, bifurkacij, vej;
  • Travmatske žilne poškodbe;
  • Bakterijske okužbe, mikoze, tumorji, ki povzročajo razvoj embolije;
  • Izpostavljenost sevanju;
  • Aterosklerotični procesi, vaskularna hialinoza.
• Neposredni dejavniki, ki postanejo sprožilec za nastanek patološke dilatacije - zlasti visok krvni tlak.

Patogeneza

Najpogostejši dejavnik pri razvoju arterijskih anevrizem velja za aterosklerozo zaradi presnovnih motenj, sprememb v pretvorbi lipidnih frakcij, neravnovesja maščob. Ti patološki procesi imajo lahko prirojen, genetsko pogojen ali pridobljen izvor - zlasti so včasih posledica okvare jeter, endokrinega sistema in tako naprej. Pri mnogih bolnikih je težava posledica prehranskih motenj, ki so sestavljene iz nepravilne in neracionalne prehrane.

Poleg lipidnega neravnovesja in razvoja ateroskleroze je pomembna tudi poškodba arterijske stene, ki jo lahko povežemo s kajenjem, zlorabo alkohola, visokim krvnim tlakom, sladkorno boleznijo.

Pomembno se je zavedati, da na razvoj arterijskih anevrizem lahko vplivajo različne sočasne patologije in dejavniki – vključno z nezadostno telesno aktivnostjo, nizkim delovanjem ščitnice.

Arterijska anevrizma se lahko razvije na skoraj kateri koli arteriji, zato se patologija lahko izrazi v leziji koronarnih, možganskih, ledvičnih in perifernih žil. V nekaterih primerih se patologija ne nahaja na eni žili, temveč prizadene več arterijskih smeri.

Struktura arterijske anevrizme

Anevrizma je omejeno območje patološko povečane arterije, katere stene se tanjšajo. Možno je pospešeno nastajanje vestibularne trome, tveganje za rupturo plasti žile z razvojem hude krvavitve pa se znatno poveča.

Struktura segmenta anevrizme je razdeljena na več delov: vrat, telo in kupolo. Vrat je sestavljen iz treh plasti, zato je njegova ruptura skoraj nemogoča: vrat je najmočnejši del arterijske anevrizme. Kupola pa je najšibkejši in najbolj ranljiv del, saj vključuje le eno plast vezivnega tkiva, ki je precej tanka.

Normalna arterijska stena je sestavljena iz treh plasti. To so notranja endotelijska stena (intima), gladkomišična plast (medija) in zunanja vezivnotkivna plast (adventitia). Med anevrizmalnim oslabitvijo in širjenjem žilnega segmenta se število plasti zmanjša: notranja gladkomišična membrana se stanjša ali izgine, endotelij pa se podvrže subintimalni celični proliferaciji.

Lažna arterijska anevrizma

Izraz lažna arterijska anevrizma se v bistvu nanaša na hematom oziroma omejeno območje krvavitve v perivaskularnem prostoru, ki nastane kot posledica mikropoškodbe arterije. Okoli hematoma se oblikuje gosta vezivnotkivna kapsula, ki je podobna nadaljevanju žilne stene.

V večini primerov ima lažna izboklina travmatičen izvor (pojavi se kot posledica tope travme, dislokacij, zaprtih zlomov, medicinskih manipulacij), lahko pa se pojavi tudi na ozadju obstoječe prave anevrizme.

"Lažna" patologija nikakor ne zmanjšuje stopnje njene nevarnosti. Bolniki z lažnimi anevrizmami pogosto razvijejo trombembolične zaplete.

Simptomi arterijska anevrizma

Velika večina primerov arterijske anevrizme je asimptomatska, patologija pa se odkrije naključno. Med pregledom lahko zdravnik specialist zazna pulzirajočo tvorbo ali med avskultacijo posluša specifične zvoke. Toda pri večini bolnikov se arterijske anevrizme diagnosticirajo med instrumentalnimi preiskavami - na primer z računalniško tomografijo, magnetno resonanco ali ultrazvokom.

Prvi znaki anevrizme koronarnih arterij: [ 2 ]

• Bolečina v prsih (podobna angini pektoris);
• Zasoplost pri telesni aktivnosti;
• Motnje srčnega ritma;
• Otekanje spodnjega dela telesa.

Intrakranialne arterijske anevrizme [ 3 ] se kažejo:

• Glavoboliin omotica;
• Slab spomin in koncentracija;
• Duševna zaostalost;
• Miselna zaostalost, spremembe osebnosti, zmanjšana inteligenca.

Znaki arterijskih anevrizem spodnjih okončin: [ 4 ]

• Bolečina pri hoji, stanju;
• Občutek mraza v okončinah;
• Bledica, sivkastost stopal, spastično trzanje mišic.

Anevrizmo možganskih arterij spremljajo naslednji simptomi:

• Oslabljen tonus obraznih mišic (predvsem enostranski);
• Ostri glavoboli;
• Razširitev zenic;
• Boleče občutke v očeh, pojav plašča pred očmi (pred enim očesom);
• Območja otrplosti;
• Dvojni vid;
• Slabost, včasih z bruhanjem;
• Zamegljenost zavesti;
• Fotofobija.

Anevrizma pljučnega arterijskega debla se kaže: [ 5 ]

• Težave z dihanjem, zlasti pri telesni aktivnosti;
• Bolečine v prsih;
• Kašelj brez očitnega razloga;
• Z nenadno hripavostjo;
• Splošna šibkost, letargija, pretirana utrujenost, zmanjšana delovna sposobnost.

Razumeti je treba, da so arterijske anevrizme še vedno pogosteje asimptomatske. Poleg tega je v nekaterih primerih primarna simptomatologija posledica osnovne patologije, ki je povzročila anevrizmo. Pri večini bolnikov je potek bolezni latenten in se odkrije le med rutinsko ali osnovno diagnostiko.

Faze

Arterijska anevrizmalna dilatacija v svojem razvoju poteka skozi več stopenj:

1. Stadij je asimptomatski (neboleč).
2. Faza bolečine.
3. Faza razvoja zapletov.

Tretja zapletena faza je nato razdeljena na podfaze:

• Faza ogroženega razpada;
• Disekcija ali arterijska embolizacija;
• Arterijska solza.

Potek velikanskih arterijskih anevrizem

Velikanske anevrizme so opredeljene, ko območje nenormalne razširitve postane tako veliko, da preseže velikost 25 mm za možganske žile in 70 mm za aorto. Večji kot je premer razširjenega območja, tanjše so žilne stene in večje je tveganje za rupturo. Velikanske anevrizme so relativno redke, vendar vedno zahtevajo nujno kirurško intervencijo, saj tveganje za rupturo doseže in celo preseže 80-85 %. Poleg tega je v primeru takšne rupture skoraj nesmiselno govoriti o reševanju bolnika.

Resekcija velikanske izbokline je tehnično zahtevna, saj obstaja tveganje za veliko izgubo krvi. V operacijo naj bi bili vključeni le visoko usposobljeni strokovnjaki z bogatimi izkušnjami pri izvajanju takšnih posegov. Pomembno vlogo igra razpoložljivost ustrezne podpore, opreme in izkušenih anesteziologov.

Zapleti in posledice

Zapleti arterijskih anevrizem vključujejo celo vrsto nevarnih bolezni in akutnih stanj. Odlom in ruptura arterije s poznejšo obsežno notranjo krvavitvijo veljata za najbolj nevarno med njimi. Bolniki z zapleti so v hudem šoku odpeljani v bolnišnice. Žal je v večini primerov nemogoče rešiti bolnika z rupturirano arterijsko anevrizmo – do 70–80 % bolnikov umre. Zaradi tako razočarajoče statistike zdravniki vztrajajo pri kirurškem zdravljenju patologije pred nastopom življenjsko nevarnih zapletov.

Vendar je zahrbtno to, da se patologija do trenutka odcepitve in/ali rupture arterijske anevrizme pogosto nikakor ne zazna in oseba morda sploh ne ve za obstoj težave. Ko se bolezen zaplete, se pojavijo ostre, hude iradiirajoče bolečine, padec krvnega tlaka, huda šibkost, hladen znoj, možna je zamegljenost in izguba zavesti. V takšni situaciji so možnosti za ugoden izid že izjemno majhne in pomaga lahko le nujna kirurška intervencija, ki jo opravijo usposobljeni specialisti.

Diagnostika arterijska anevrizma

Za odkrivanje arterijskih anevrizem in izbiro pravilne terapevtske taktike mora zdravnik zagotoviti popolno diagnozo bolnika, z obvezno računalniško tomografijo, slikanjem z magnetno resonanco in rentgensko kontrastno angiografijo. Rezultati študij bodo nevrologu in angiokirurgu pomagali določiti optimalno metodo zdravljenja.

Instrumentalna diagnostika v obliki CT in MRI omogoča hitro oceno verjetnosti rupture patološkega nastavka. Rezultate je mogoče dobiti v le nekaj minutah, kar je zelo pomembno za odločanje in nujno medicinsko oskrbo pacienta. Slika MRI običajno prikaže vzrok, ki je lahko privedel do sprememb v žilni strukturi.

Angiografija pomaga natančno določiti lokacijo in obseg arterijske poškodbe ter razumeti, ali obstaja potreba po kirurškem posegu. Verjetne "slabosti" te metode so določena kompleksnost pri izvajanju postopka, visoka pogostost alergij zaradi vnosa kontrastnega sredstva.

Preiskave so predpisane v okviru splošne klinične laboratorijske diagnostike (splošna analiza urina, splošna analiza krvi, biokemijska analiza krvi). Poleg tega je po potrebi možno preučiti kazalnike presnove lipidov: skupni holesterol, LDL-C, HDL-C, apoprotein B, trigliceridi, kalij, kalcij, magnezij. Če obstaja sum na anevrizmo koronarnih arterij, je priporočljivo oceniti označevalce, kot so troponin, mioglobin, kreatin fosfokinaza, laktat dehidrogenaza, C-reaktivni protein, kazalniki sistema strjevanja krvi (protrombin, fibrinogen, D-dimer, antitrombin III, INR, ACTH).

Diferencialna diagnoza

Pri aortnih anevrizmah sta bolečina v prsih in težave z dihanjem pogosto glavna simptoma. Ta slika se pogosto zmotno dojema kot simptomatologija angine pektoris. Vendar pa je bolečina pri arterijski anevrizmi, za razliko od miokardne ishemije, povezana z raztezanjem živčnih vlaken: je manj intenzivna kot pri angini pektoris, vendar daljša in ne izgine po zaužitju nitroglicerina. Pogosto se takšne težave pojavljajo skupaj s kašljem, hripavostjo glasu in nelagodjem pri požiranju.

Na infarkt običajno pomislimo že ob disekciji torakalne anevrizme, ko se pojavijo ostre, naraščajoče bolečine v prsih, ki so kombinirane z visokim krvnim tlakom. Lahko se razvije akutna arterijska insuficienca z naraščajočim srčnim popuščanjem.

Za namene diferencialne diagnoze je primerno izvesti:

• EKG (zaznane so nespecifične spremembe v segmentu T in ST);
• Ehokardiografija (pri arterijski anevrizmi je razširjena žilna čebulica, povečana debelina zadnje in sprednje stene aorte, v arterijskem lumnu je mobilni element notranje ovojnice);
• Radiografija (pregled prsnega koša pokaže razširjen zgornji mediastinum, pomanjkanje jasnosti kontur ali razširitev premera aortnega loka, podvojitev aortne konture, spremembe položaja sapnika, razširitev srčnih kontur).

Končno diagnozo bi morali postaviti rezultati magnetne resonance in računalniške tomografije.

Zdravljenje arterijska anevrizma

Terapevtski ukrepi za arterijske anevrizme so lahko zdravilni in nezdravilni. Paleta uporabljenih zdravil, čeprav široka, ni namenjena odpravi patologije kot celote, temveč zaviranju nadaljnjega razvoja anevrizmalne ekspanzije, preprečevanju nastanka zapletov in lajšanju bolnikovega počutja. Takšna terapija je mogoča le v zgodnjih fazah razvoja anevrizme, če ni nevarnosti neugodne dinamike. Bolnikom se nenehno spremljajo kazalniki lipidograma in strjevanja krvi ter označevalci delovanja jeter. Poleg zdravil se nujno dodajo še sprememba prehrane, normalizacija telesne teže, optimizacija telesne aktivnosti in opustitev slabih navad.

Indicirano je jemanje zdravil, ki vplivajo na procese strjevanja krvi in krvni tlak. Pri akutni rupturi patološko razširjene žile se uspešno uporablja epsilonaminokaprojska kislina, ki zavira fibrinolitično sposobnost krvi, kar zmanjša verjetnost ponovne krvavitve. Toda edini radikalni način za odpravo arterijskih anevrizem je kirurški poseg.

Kirurško zdravljenje

Arterijske anevrizme je mogoče popolnoma popraviti le s kirurškim posegom. Absolutne indikacije za operacijo vključujejo:

• Prisotnost širokega vratu ali odsotnost vratu anevrizme (vrečaste, vrečaste, mehurjaste arterijske anevrizme);
• Hude aterosklerotične spremembe na patološko razširjenem območju ali znaki tromboze;
• Preusmeritev vitalnih arterijskih žil stran od območja anevrizmalne širitve;
• Znaki disekcije, velikanske arterijske anevrizme;
• Lokalizacija patološkega mesta v vertebrobazilarnem bazenu, kavernoznem ali klinoidnem delu notranje karotidne arterije, oftalmološkem delu notranje karotidne arterije;
• Nezadostna kolateralna cirkulacija na območju eferentnih vej;
• "Kirurški" izvor anevrizme.

Kirurški poseg velja za edino učinkovito metodo popravila arterijske anevrizme. Kirurg se s pacientom predhodno pogovori o najverjetnejših tveganjih in zapletih patologije ter določi optimalno vrsto operacije, odvisno od indikacij. Najpogosteje govorimo o teh vrstah kirurških posegov:

• Obrezovanje. Operacija vključuje uvedbo posebne sponke, s katero se poškodovani segment arterije stisne. Postopek je učinkovit, vendar ne ščiti pred morebitno ponovitvijo patologije.
• Embolizacija. Metoda je sestavljena iz blokiranja pretoka krvi na območju arterijske anevrizme z zapolnjevanjem lumna s posebno spiralo: posledično poškodovani segment postopoma zaraste.

Preprečevanje

Profilaktična priporočila za preprečevanje razvoja arterijskih anevrizem vključujejo:

• Popolna abstinenca od slabih navad (kajenje, alkohol in droge);
• Normalizacija telesne teže (prekomerna telesna teža prispeva k razvoju žilnih zapletov, ki jih spremljajo presnovne motnje in zmanjšana telesna aktivnost);
• Popravek prehrane (potrebno je uživati jedi z nizko vsebnostjo soli in živalskih maščob, s prevlado zelenjave, žit, rastlinskih olj, oreščkov, zelenjave, fermentiranih mlečnih izdelkov, morskih sadežev);
• Popravek telesne dejavnosti (s telesno dejavnostjo je treba začeti previdno, glede na splošno zdravstveno stanje in starostne kazalnike, v začetnih fazah pa dati prednost hoji in plavanju).

Prav tako je pomembno redno obiskovati zdravnike in izvajati diagnostične preventivne ukrepe (fizični pregledi, laboratorijske preiskave).

Napoved

Da bi preprečili razvoj zapletov, se bolnikom z arterijskimi anevrizmami priporočajo redni pregledi pri specialistih, kot so kardiolog, nevrolog, terapevt in endokrinolog. Pomembno je, da vodijo zdrav način življenja, prilagodijo prehrano in telesno aktivnost, nadzorujejo vrednosti holesterola in glukoze v krvi ter popolnoma opustijo slabe navade.

Ignoriranje problema, pomanjkanje potrebnega celovitega zdravljenja znatno poslabša prognozo arterijskih anevrizem. Tveganja za rupturo patološke ekspanzije ali pojav trombotičnih zapletov se znatno povečajo. Če se anevrizma odkrije pravočasno in se izvede operacija za njeno odstranitev, postane izid patologije veliko bolj optimističen.

Arterijska anevrizma je nevarna patologija, ki se lahko zaplete dobesedno v vsakem trenutku. Da bi to preprečili, je treba upoštevati vsa zdravniška priporočila in, če je indicirano, ne zavrniti kirurškega posega.