Torakoskopija

Torakoskopija je postopek, ki ga zdravnik uporablja za pregled prostora v prsih (zunaj pljuč). Torakoskopija je predpisana za strogo specifične indikacije, zlasti za zdravljenje spontanega pnevmotoraksa. Postopek je učinkovit tako v diagnostičnem kot v terapevtskem smislu. Je minimalno travmatičen in ga zelo redko spremljajo intraoperativni ali pooperativni zapleti.

Glavni "plus" torakoskopije je, da ni potrebe po velikih zarezih v tkivih, ki poškodujejo tkivo. Torakoskopija se izvaja skozi luknje v prsni steni s posebnimi endoskopskimi instrumenti. Danes je s pomočjo torakoskopije mogoče opraviti veliko torakalnih posegov. Postopek je primeren, če je potrebno diagnosticirati ali zdraviti pljučne in kardiovaskularne patologije, bolezni mediastinalnih organov in požiralnika, prsnega koša in plevre.

Indikacije za postopek

Torakoskopija je pogosto operacija izbora pri številnih patoloških stanjih, saj zanjo ni značilna intenzivna pooperativna bolečina, zapleti so redki, bolniku ni treba ostati v enoti intenzivne nege. Torakoskopija se lahko predpiše za naslednje patologije:

• kopičenje zraka v plevralni votlini ( spontani pnevmotoraks );
• vnetje pleure;
• poškodbe prsnega koša (zaprte, odprte);
• bulozni pljučni emfizem (tvorba zračnih cist v pljučih zaradi uničenja alveolov);
• Generalizirana oblika miastenije (izvedite torakoskopsko timektomijo);
• Hiperhidroza dlani (izvedite torakoskopsko simpatektomijo);
• Difuzne lezije pljuč (granulomatoza, alveolitis );
• benigne in maligne neoplazme v pljučih ;
• Rak dojke (izvedite parasternalno limfadenektomijo);
• tumorski procesi in divertikuli požiralnika .

Ločeno je treba omeniti torakoskopijo z uporabo kamere z optičnimi vlakni. Ta metoda ima visoko zmogljivost vizualizacije. Če je potrebno, je med postopkom mogoče odstraniti tekočino, nakopičeno v plevralni votlini ali pljučih, ter vzeti biološki material za nadaljnjo histološko analizo.

Torakoskopija, ki se uporablja v diagnostične namene, v 99,9% primerov omogoča pravilno diagnozo bolezni. Vendar pa je poseg predpisan le, če drugih diagnostičnih metod ni mogoče uporabiti iz kakršnega koli razloga ali nimajo zadostne učinkovitosti in informativnosti. Razlogov za to je več:

• potreba po splošni anesteziji;
• visoki stroški in travmatični diagnostični postopek;
• teoretična, vendar še vedno možnost okužbe.

Glede na te nianse strokovnjaki poskušajo ne uporabljati torakoskopije v profilaktične namene: operacija je predpisana le za stroge indikacije, zlasti:

• določiti stopnjo raka;[1]
• razjasniti vse točke pri bolnikih s plevritisom nejasnega izvora ter odvzeti biološki material ali odstraniti tekočino.

Torakoskopija je predpisana, če v določeni situaciji postane edini možni ali najbolj informativen način za pravilno diagnozo in določitev taktike nadaljnjega zdravljenja.

Spontani pnevmotoraks je pogosta indikacija za hospitalizacijo bolnikov s pljučnimi boleznimi, ki zahtevajo nujno medicinsko pomoč, v posebnih torakalnih kirurških ali kirurških ambulantah.[2]

Torakoskopija za pnevmotoraks je primerna:

• v primeru neučinkovitosti transtorakalne drenaže (puščanje pljuč s progresivnim ali ohranjenim pnevmotoraksom);
• za ponavljajoči se spontani pnevmotoraks;
• ko se razvije pnevmotoraks pri bolnikih, ki imajo v anamnezi pnevmotoraks na drugi strani;
• Če se pnevmotoraks ne razreši pri posameznikih s povečanim somatskim tveganjem za torakotomijo.

Po statističnih podatkih so najpogostejši vzroki spontanega pnevmotoraksa tumorski procesi v pljučih, tuberkuloza, pljučna sarkoidoza.

Torakoskopija pri tuberkulozi - zlasti pri eksudativnem plevritisu ali empiemu, povezanem s tuberkulozo - pomaga vizualno oceniti naravo lezije, opraviti ciljno biopsijo poprsnice za morfološko preverjanje patologije in izvesti lokalno sanacijo plevralne votline. Kirurg odpre posamezna otekla mesta, odstrani eksudat in fibrin, izpere votlino z antiseptičnimi in protituberkuloznimi raztopinami, zdravi pleuro z laserjem ali ultrazvokom, izvede delno plevroektomijo, drenaži plevralno votlino.

Priprava

Kljub dejstvu, da se torakoskopija nanaša na minimalno invazivne posege, je še vedno težka kirurška operacija, na katero se je treba ustrezno pripraviti. V predhodni fazi bolnik opravi potrebne teste in elektrokardiografijo.

Bolnik mora vnaprej povedati zdravnikom, če ima kakršne koli kronične patologije (vključno s srčnimi boleznimi), nagnjenost k alergijam. Pomembno je, da opozorite zdravnika, če pride do sistematičnega vnosa zdravil (pogosto so nekatera zdravila, ki zahtevajo redno jemanje, začasno preklicana, da bi se izognili razvoju zapletov).

Še posebej pomembno je poročanje o jemanju zdravil za redčenje krvi.

Če je zdravnik dovolil opustitev jutranjega jemanja katerega koli zdravila, ki je potrebno za nadaljnje zdravljenje, je najbolje, da tablete pogoltnete brez pitja tekočine. Dovoljena je uporaba najmanjšega možnega požirka vode.

Torakoskopijo izvajamo na prazen želodec: bolnik približno 12 ur pred operacijo ne sme jesti ali piti hrane ali pijače. To pomeni, da če je postopek načrtovan za prvo polovico dneva, je večer prej dovoljena le lahka večerja.

Prav tako se morate pred posegom izogibati pitju (tudi vode) in kajenju.

Obvezno je tuširanje, da kožo očistimo nečistoč, kar bo zmanjšalo možnost okužbe med posegom.

Če imate snemne proteze, jih je treba odstraniti. Enako velja za kontaktne leče, slušne aparate, nakit itd.

Osnovni niz predoperativnih preiskav vključuje postopke, kot so:

• splošne klinične preiskave krvi in ​​urina;
• določitev krvne skupine in Rh faktorja;
• biokemija krvi (določitev glukoze, skupnega in neposrednega bilirubina, beljakovin, kreatinina, ALT in AST, alkalne fosfataze itd.);
• krvni testi za RW, HIV, hepatitis B in C;
• koagulogram ;
• elektrokardiogram s prepisi ;
• Rentgenski žarki ( fluorografija ).

Vsi ti testi so obvezni pred torakoskopijo. Individualno, glede na indikacije, se lahko predpišejo tudi drugi postopki. Včasih je potrebno posvetovanje z zdravniki subspecialnosti.

Vse potrebne laboratorijske preiskave je treba opraviti največ 7-10 dni pred predvideno torakoskopijo.

Tehnika Torakoskopije

Torakoskopija se izvaja v splošni anesteziji, po potrebi se prizadeta pljuča "izklopijo" iz ventilacijskega procesa. Pacientov položaj na operacijski mizi leži na zdravi strani.

Po dajanju anestezije pacient zaspi. Kirurg s skalpelom naredi majhne zareze (v povprečju 2 cm), skozi katere nato uvede troakar, skozi njegov tulec pa torakoskop in dodatne instrumente. Rezi so lahko dva ali trije, natančna lokacija rezov je izbrana glede na lokacijo patološkega območja v prsni votlini.

Z uporabo torakoskopa specialist oceni stanje plevralne votline, opravi potrebne manipulacije (odvzame material za biopsijo, drenažo itd.).

Po končanem posegu v enega od rezov namestimo drenažo, ki odvaja nakopičeno plevralno tekočino in vzdržuje ustrezen intraplevralni tlak.

Na splošno obstaja več variant torakoskopije. Najbolj znana je Friedlova metoda, ki jo lahko izvajamo v splošni in lokalni anesteziji. [3]Skozi rez se v pleuro vstavi posebna igla s padajočim trnom, ki olajša pravilno izbiro smeri torakoskopskega kanala. Nato skozi rez uvedemo troakar s kratko bronhoskopsko cevko, skozi katero v notranjost votline napeljemo aspirator z mehko konico za sesanje gnojnega ali eksudativnega izločka. [4]Skupaj s kirurškimi instrumenti se v notranjost votline uvede optična naprava za vizualizacijo in slikanje plevre.

Če se izvaja torakoskopija z biopsijo, se biomaterial vzame v zadnji fazi operacije. To zahteva posebne klešče, povezane z optično napravo ali biopsijsko iglo. Pod teleskopskim opazovanjem se klešče pripeljejo na območje predlaganega zbiranja biomateriala, odprejo ščetke in odgriznejo potrebno količino tkiva. Za zaustavitev krvavitve se uporablja koagulator.

Torakoskopija plevralne votline se zaključi z uporabo globokih kožnih in mišičnih šivov v obliki črke U na mestu reza, razen reza, v katerega je nameščena silikonska drenaža, povezana z aspiracijskim aparatom za odstranitev ostankov tekočine, zraka in krvi.

Diagnostična torakoskopija običajno ne traja več kot 40 minut, terapevtska operacija pa lahko traja več ur (povprečno 1,5-2,5 ure).

Po posegu je bolnik pod nadzorom, da bi pravočasno odkrili morebitne zaplete.

Torakoskopijo pljuč opravi torakalni kirurg v intubacijski ali splošni anesteziji, o čemer se odloči glede na stanje, starost in druge individualne značilnosti bolnika. Pri otrocih, mladostnikih ali psihično nestabilnih osebah je indicirana samo splošna anestezija. V nekaterih primerih terapevtske torakoskopije je možna intraoperativna odklop enega pljuča.

Pri bolnikih s hudimi oblikami plevritisa nekaj dni pred endoskopijo opravimo plevralne punkcije , kar omogoča zmanjšanje stresnega učinka popolnega praznjenja plevralne votline s tekočino med torakoskopijo in preprečevanje ostrega premika mediastinuma ob vstavitvi torakoskopa.. Naprava je kovinska cev premera do 10 mm z dvema optičnima kanaloma. Skozi en kanal se svetloba dovaja v preiskovano votlino, skozi drugi kanal pa se slika prenaša na zaslon kamere in monitor.[5]

Torakoskopijo mediastinuma najpogosteje izvajamo v četrtem medrebrnem prostoru, nekoliko spredaj od srednje aksilarne linije. Na tem področju je razmeroma malo mišic in medrebrnih žil, kar zmanjšuje verjetnost poškodbe. Medtem je tukaj jasno viden plevralni prostor. Če so prisotni grobi švarti in odtečena tekočina, se torakocenteza izvede na območju skrajne bližine votline prsni steni. Pred operacijo je treba opraviti večosno fluoroskopijo, da se določi najprimernejša točka za torakocentezo.[6]

Kontraindikacije za postopek

Sama operacija torakoskopije ne predstavlja nevarnosti za bolnikovo življenje, zato so navedene kontraindikacije vedno relativne in so določene predvsem s stanjem telesa in njegovo sposobnostjo prenašanja splošne anestezije. Postopek se lahko prekliče, če je njegova kakovostna učinkovitost vprašljiva zaradi dekompenzacijskih stanj, predvsem na strani kardiovaskularnega in dihalnega sistema.

Kirurške kontraindikacije za torakoskopijo vključujejo:

• popolna fuzija (obliteracija) plevralne votline, ki onemogoča uporabo endoskopske naprave in poveča tveganje za poškodbe organov in krvavitev;
• Koagulopatija (motnja strjevanja krvi).

Večina torakalnih kirurgov kot kontraindikacije šteje znake okvare srca, glavnega ožilja, velikih bronhijev in sapnika ter nestabilno hemodinamiko.

Torakoskopija se ne izvaja v primeru miokardnega infarkta, možganske kapi, hude motnje možganskega obtoka in nekaterih drugih sočasnih bolezni, kar se določi individualno.

Zapleti po postopku

Torakoskopija je razmeroma varen poseg, ki ima vedno prednost pred kavitetnimi operacijami. Razvoj neželenih učinkov po torakoskopiji je redek, vendar jih ni mogoče popolnoma izključiti.

Takoj med operacijo je možna mehanska poškodba pljuč ali bližnjih organov, včasih so poškodovane žile, pride do krvavitve, čeprav to že spada v kategorijo kirurških zapletov. V pooperativnem obdobju obstaja tveganje za nalezljive procese, edeme, hemotoraks, pnevmotoraks.

Bolniki po torakoskopiji se lahko pritožujejo zaradi kašlja, bolečine v prsih. V večini primerov so to normalni simptomi, ki izginejo v 2-3 dneh, če upoštevate počitek v postelji in vsa zdravniška priporočila.

Zapleti se lahko pojavijo tako med torakoskopijo kot v pooperativnem obdobju.[7]

Če so instrumenti grobo in nepravilno vstavljeni, so možne poškodbe pljuč, krvavitve. Za odpravo težave se poškodovano območje zašije. Če je žilna poškodba majhna, se uporabi ligacija ali kauterizacija. Če je poškodovana velika žila, torakoskopijo prekinemo in opravimo urgentno torakotomijo.

Zaradi močnega padca krvnega tlaka, srčne disfunkcije, kolapsa pljuč med punkcijo prsnega koša se lahko razvije šok, ki zahteva nujne ukrepe oživljanja.

Motnje srčnega ritma lahko povzročijo neprevidne manipulacije med posegom, draženje miokarda. Pogosto ni mogoče ugotoviti vzroka aritmije.

Nekateri bolniki poročajo o dispneji po torakoskopiji. Za odpravo tega pojava se uporablja kisikova terapija.

Nezadostna obdelava instrumentov, kršitev sterilnosti med torakoskopijo lahko povzroči vstop okužbe v rano. Gnojno vnetje se kaže z bolečino v območju pooperativne rane, vročino, vročino, splošno šibkostjo.

Če pljučno tkivo ni ustrezno zašito, se lahko razvije pnevmotoraks, poškodba serozne membrane ali okužba pa lahko povzroči plevritis.

Omeniti velja, da so opisani zapleti po torakoskopiji izjemno redki.

Skrbi po postopku

Po torakoskopiji se bolnik zbudi v sobi za prebujanje. Če je bila vstavljena drenažna cev, bo povezana z drenažno napravo.

Pacienta pustimo na oddelku nekaj ur ali čez noč, nato ga premestimo v bolnišnično enoto.

Kajenje v pooperativnem obdobju je prepovedano.

Pogosto zdravnik priporoča, da se začnete gibati čim prej, občasno vstati, hoditi čim več. To bo preprečilo razvoj pljučnega vnetja in tromboze. Priporočljive so tudi dihalne vaje in posebne vaje za izboljšanje stanja dihalnega sistema.

Drenažna cev se odstrani po prenehanju izločanja. Po odstranitvi zdravnik namesti oblogo, ki jo lahko odstranimo najhitreje po 48 urah.

Tuširanje je dovoljeno 2 dni po odstranitvi drenaže. Če izcedka ni, po prhanju ni treba nanesti obloge: dovolj je, da mesta vreznin pobrišete s suho čisto brisačo.

Kopanje po torakoskopiji ni priporočljivo, dokler zdravnik tega ne odobri.

Priporočljiva je uravnotežena prehrana z visoko vsebnostjo beljakovin, zelenjave, sadja in celih zrn. Pomembno je, da pijete dovolj vode (razen če vam zdravnik ne svetuje drugače).

Ne načrtujte potovanja z letalom, pred tem se morate posvetovati z zdravnikom.

Mesec dni po torakoskopiji ni priporočljivo dvigovati uteži, težjih od 3-4 kg.

Pred odpustom bo specialist pregledal stanje kirurških rezov, dal potrebna priporočila o oskrbi ran. Šivi se odstranijo približno 7 dni.

Dolžina bivanja v bolnišnici je odvisna od številnih dejavnikov - predvsem od vrste in obsega opravljenega torakoskopskega posega, od začetne diagnoze in splošnega stanja bolnika.

Nujno obvestite svojega zdravnika:

• če se je težko dihanje razvilo in poslabšalo;
• če imate otekle prsi, vrat, obraz;
• če pride do nenadne spremembe glasu, tahikardije;
• če se temperatura dvigne nad 38 ° C, se pojavi izcedek iz ran (zlasti z neprijetnim vonjem, gosto konsistenco).

V večini primerov torakoskopijo ne spremljajo zapleti, okrevanje je razmeroma enostavno, če bolnik upošteva vsa zdravniška priporočila.