Zdravljenje osteoartritisa: uporaba glukokortikosteroidov

Sistemski kortikosteroidi za osteoartritis ni pokazale, intraartikularno in periartikularna injiciranje z dolgotrajnim delovanjem (depo) oblike kortikosteroidov zagotavljajo pomemben, čeprav začasno, simptomatsko učinek.

Raznolikost nesteroidnih protivnetnih zdravil na sodobnem farmacevtskem trgu in številne pogosto protislovne informacije o njihovi farmakodinamiki, učinkovitosti in varnosti otežujejo izbiro zdravila. Izsledke multicentrične kontrolirane študije učinkovitosti ni vedno mogoče ekstrapolirati pri določenem bolniku. Kot je bilo že omenjeno, glavni znak, po katerem se nesteroidna protivnetna zdravila med seboj razlikujejo, je njihova prenašanje.

Dokazi o prednosti nekaterih nesteroidnih protivnetnih zdravil nad drugimi glede na analgetične in protivnetne lastnosti niso prisotni. Nadalje, v luči nedavnih odkritij bolj zapleten mehanizmov vpletenosti COX-1 in COX-2 v patoloških in fizioloških procesov, je očitno, da so tudi selektivni in specifični (koksibi) inhibitorji COX-2 ni "idealne" NSAID. Da bi zagotovili učinkovito in varno zdravljenje, je najprej potreben temeljit pregled bolnika, da se odpravijo dejavniki tveganja za razvoj neželenih učinkov. Če ugotovimo tveganje za razvoj gastropatije, je smiselno predpisati selektivne ali specifične inhibitorje COX-2. Če določenega pacienta Neselektivni NSAID kažejo izrazit učinkovitosti lahko določimo v kombinaciji z misoprostolom, zaviralci protonske črpalke ali antagonisti H ₂ receptorjev.

Če obstajajo dokazi za ledvično insuficienco predpiše nesteroidna protivnetna zdravila nepraktične, vendar, če je namen nesteroidnih protivnetnih zdravil potrebno, je treba dati prednost posebne inhibitorje COX-2, je potrebno zdravljenje skrbno nadzorovati ravni kreatinina v serumu krvi. Bolniki s tveganjem za trombozo med zdravljenjem z zaviralci COX-2 morajo nadaljevati z jemanjem acetilsalicilne kisline z nizkim odmerkom in skrbno spremljati stanje prebavnega trakta.

Pri izbiri neselektivni NSAID iz skupine, starejših bolnikov je treba dati prednost derivate propionske kisline, povezane s kratkimi nesteroidnih protivnetnih zdravil (hitro absorbira in izloča), ki se ne kopičijo v nasprotju metabolnih procesih. Če bolnik ni izpostavljen neželenim učinkom, lahko zdravljenje začnemo z neselektivnim in selektivnim ali specifičnim zaviralcem COX-2. Če je treba spremeniti neučinkovitost ali nezadostno učinkovitost zdravila.

Osnovni preparati depotnih oblik kortikosteroidov

Zdravilo	Vsebnost aktivne snovi v 1 ml suspenzije
Kenalog 40	40 mg triamcinolon acetonida
Diprospan	2 mg natrijevega fosfata betametazon in 5 mg betametazona dipropionata
Depot-Medrol	40 mg metilprednizolon acetata

Značilnost kortikosteroidov, ki se uporabljajo za intraartikularno dajanje, je podaljšan protivnetni in analgetični učinek. Glede na trajanje učinka deportnih kortikosteroidov, lahko uredite v naslednjem vrstnem redu:

1. hidrokortizon acetat - se sprosti v obliki mikrokristalne suspenzije v 5 ml vialah (125 mg zdravila); kadar se intra-artikularna injekcija iz votline praktično ne absorbira, učinek traja od 3 do 7 dni; v povezavi s relativno šibkim in kratkim učinkom v zadnjem času je izjemno redka; 
2. triamcinolon acetonid - se sprošča v obliki vodne kristalinične suspenzije v ampulah 1 in 5 ml (40 mg / ml); protivnetni in analgetični učinek se pojavi 1-2 dni po injiciranju in traja 2-3 (redko 4) tedna; Glavna pomanjkljivost je pogost razvoj atrofije kože in podkožne maščobe, nekroza kač, vezic ali mišic na mestu injiciranja;
3. metilprednizolon acetat - se sprošča v obliki vodne suspenzije v ampulah 1, 2 in 5 ml (40 mg / ml); trajanje in resnost učinka se skoraj ne razlikuje od priprave triamcinolon acetonida; če se uporablja pri priporočenih odmerkih, je tveganje za atrofijo in nekrozo mehkih tkiv na mestu injiciranja minimalno; praktično nima aktivnosti mineralokortikoidov;
4. Kombiniran pripravek (blagovna znamka, registrirana v Ukrajini - Diprospan, Flosteron), ki vsebuje 2 mg betametazon Natrijev (močno topna bystrovsasyvayuschiysya etrom zagotavlja hitro učinek) in 5 mg betametazon dipropionat (slabo topen, počasi absorbent depo frakcija ima podaljšan učinek) se odvajajo v 1 ml ampule, zdravilo povzroči hitro (2-3 ur po intraartikularno dajanje) in podaljšan (3-4 tednov) učinke; Mikronizirana struktura suspenzijskih kristalov zagotavlja neboleče injekcije.

Lokalno intraventično dajanje triampinolon heksaketonida je povzročilo kratkoročno zmanjšanje bolečin v kolenih sklepih, ki jih je prizadel osteoartritis; rezultati zdravljenja so bili najboljši v primerih predhodnega aspiracije eksudata iz sklepne votline pred injiciranjem. R.A. Dieppe et al (1980) je pokazal, da lokalni intra-artikularni kortikosteroidi privedejo do izrazitejšega zmanjšanja bolečine kot pri placebu.

Glavne indikacije za uporabo kortikosteroidov v osteoartritis - vztrajnost sinovitis na ozadju konzervativno zdravljenje, kot tudi vztrajno vnetje periartikularne tkiv (tendinitis, burzitis, itd). Načrtovanje intraartikularno injekcijo depo kortikosteroidov, moramo vedeti, da se ta skupina zdravil kontraindicirana pri infekcijski artritis različnih etiologij, okužene kože in podkožne maščobe ali mišic injekcijsko cono, sepsa, hemarthrosis (hemofilija, travma itd), intraartikularno zlomov. Ko stalne bolečine in odsotnost sinovitis, ni obrezana konzervativno zdravljenje, kortikosteroidi, ne sme dajati v skupno, da je potrebno za vstop v periartikularne. Na odru je treba III-IV na Kellgren in Lawrence intraartikularno injekcijami kortikosteroidov uporabljati zelo previdno, le v primeru okvare konzervativnih ukrepov.

Pomembna zahteva za intraartikularne injekcije je skladnost z aseptičnimi pravili:

• roke zdravnika morajo biti čiste, po možnosti v kirurških rokavicah,
• Uporabljajo se samo brizge za enkratno uporabo,
• po klicanju zdravila v brizgo neposredno pred uvedbo igle spremenite v sterilno,
• evakuacijo intra-artikularne tekočine in dajanja zdravila moramo opraviti z različnimi brizgami,
• injekcijsko cono obdelamo s 5% alkoholno raztopino joda, nato 70% alkohola,
• po injiciranju je mesto injiciranja stisnjeno z vatirano palčko, namočeno v 70% alkohola in pritrjeno z zavojem ali povojcem vsaj 2 uri,
• Med izvajanjem manipulacije osebje in pacient ne smejo govoriti.

Po vstavitvi igle v skupno votlino potrebujejo za sesanje največjo količino sklepne tekočine, ki že prispeva k gotovo analgetik učinek (zmanjšan tlak intraartikularno, s sklepno tekočino odstrani iz votline mehaničnih in biokemijskih induktorjev vnetja), in prostor za kasnejšo dajanju zdravila.

Po mnenju HJ Krederja in soavtorjev (1994) je bil negativen učinek intra-artikularnih injekcij glukokortikosteroidov pri kuncih močnejši zaradi njihove motorične aktivnosti. Po intra-artikularni injekciji depotnih oblik glukokortikosteroidov je priporočljivo nekaj časa, da ne obremenjujemo sklepa, saj upoštevanje počitka po injekciji prispeva k bolj izrazitemu in dolgotrajnemu učinku.

Glede na to, da so študije, opravljene na živalih pokazali sposobnost glukokortikoidi, da poškodujejo sklepnega hrustanca in pogoste znotraj sklepne injekcije depojske pripravke kortikosteroidov je povezano z uničenjem injiciranje znotraj tkiva ni priporočljivo pogosteje kot 3-4 krat na leto. Vendar N.W. Balch et al (1977), ki je naknadno oceniti skupne rentgenske žarke po večkratnih injekcij več kot 4-15 let, je trdil, da je racionalna uporaba ponavljajočih injekcij teh zdravil ne vodi do hitrejše napredovanje bolezni vložena slikanje.

Komplikacije lokalne terapije glukokortikosteroidov lahko razdelimo na intraartikularne in ekstartikularne:

intraartikularni:

• neučinkovita intra-artikularna GCS-terapija zaradi odpornosti sklepnih tkiv na glukokortikosteroide opazimo pri 1-10% bolnikov. Menijo, da mehanizem tega procesa temelji na pomanjkanju receptorjev GC v vnetnem sinovialnem tkivu,
• povečana bolečina in otekanje sklepov opazimo pri 2-3% bolnikov, kar je povezano z razvojem fagocitoze kristalov hidrokortizona s sinovialno tekočino levkocitov;
• osteoporoza in uničenje kostnega hrustanca. JL Hollander, analiziranje rezultatov dolgotrajnem zdravljenju 200 bolnikov, skupaj z dobro klinično učinek opazili hitro napredovanje osteoporoze pri 16% bolnikov erozirovanie sklepnega hrustanca - 4% in povečajo razgradnjo kosti sklepnega površin - 3% bolnikov,
• hematropa; G.P. Matveenkov in soavtorji (1989) sta opazili dva primera hematrte s 19.000 skupnimi punkturo;
• okužba sklepne votline z nadaljnjim razvojem gnojnega artritisa; najpogostejša okužba se pojavi v kolenskem sklepu, praviloma se pojavijo znaki vnetja 3 dni po injiciranju.

vanartikularni:

• atrofija kože na mestu injiciranja pojavi v stik z drogo v ekstra-sklepne tkiv in s pridom označeno po injekcijo kortikosteroidov v malih sklepih: čeljusti, interfalangealnih, metacarpophalngeal; opisuje atrofijo kože po injekcijah v kolenski sklep;
• linearna hipopigmentacija s proksimalno proliferacijo iz sklepa;
• periartikularna kalcifikacija - se lahko pridružijo atrofiji kože preko sklepov,
• tkivne granulomatozne reakcije,
• rupture vezi in kite, patološke zlome kosti.